Laporan Kasus

TROMBEKTOMI MEKANIKAL PADA STROKE ISKEMIK

DENGAN AWITAN KURANG DARI 6 JAM
MECHANICAL THROMBECTOMY IN ISCHEMIC STROKE LESS THAN
6 HOURS ONSET

Rakhmad Hidayat,* Affan Priyambodho,** Reyhan Eddy Yunus,*** Taufik Mesiano,* Mohammad Kurniawan,*
Al Rasyid,* Freddy Sitorus,* Salim Harris,* Teguh Assad Suhatno Ranakusuma*

ABSTRACT
We report a case of acute stroke within 3 hour onset admitted to the emergency room Cipto Mangunkusumo Hospital
(RSCM), Jakarta. The RSCM Code Stroke protocol was then initiated which included clinical examination and neuroim-
aging. Head CT scan showed no intracranial hemorrhage. The patient received intravenous thrombolysis therapy using
alteplase 0.6mg/kg body weight. Mechanical thrombectomy was subsequently performed to retrieve the blood clot within
the left medial cerebral artery. The patient was monitored for 24 hours after the procedure to ensure optimal blood pressure
and other metabolic parameters. The patient experienced significant improvement during hospitalization. The NIHSS score
was improved from 15 at admission to 8 at the time of discharge, without intracranial bleeding complication. 
Keywords: Code Stroke, ischemic stroke, mechanical thrombectomy 

ABSTRAK
Satu kasus stroke iskemik akut dengan onset 3 jam di Instalasi Gawat Darurat (IGD) RSUPN Dr. Cipto Mangunku-
sumo (RSCM), Jakarta. Pasien dimasukkan ke dalam protokol Code Stroke RSCM, Jakarta, segera dilakukan pemeriksaan
klinis dan neuroimajing. Hasil computed tomography scan (CT scan) tidak menunjukkan adanya perdarahan. Pasien diber-
ikan terapi trombolisis intravena menggunakan alteplase 0,6mg/kg BB. Kemudian dilakukan trombektomi mekanik untuk
mengambil bekuan darah di arteri serebral media kiri. Dilakukan monitoring ketat selama 24 jam untuk mengendalikan
tekanan darah dan parameter metabolik lain. Pasien mengalami perbaikan klinis selama perawatan. Nilai NIHSS=8 saat
dipulangkan, membaik dibandingkan nilai saat masuk (NIHSS=15), tanpa komplikasi perdarahan intrakranial.
Kata kunci: Code stroke, stroke iskemik, trombektomi mekanik

*Departemen Neurologi FK Universitas Indonesia/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta; **Departemen Bedah Saraf FK Uni-
versitas Indonesia/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta; ***Departemen Radiologi FK Universitas Indonesia/RSUPN Dr. Cipto
Mangunkusumo, Jakarta. Korespondensi: rhidayat.md@gmail.com

PENDAHULUAN bekuan darah di arteri besar bagian proksimal. Selain

Trombolisis intravena (IV) menggunakan
recombinant tissue plasminogen activator (rTPA)
sudah disetujui oleh American Heart Association dan
American Stroke Association (AHA/ASA) sebagai
terapi definitif stroke iskemik sejak tahun 1995/1996.
Namun dalam pelaksanaannya di lapangan hanya
4,7-21,4% yang mendapatkan terapi tersebut1 dan
sebanyak 10-30% pasien dengan sumbatan di arteri
besar seperti arteri serebri media (middle cerebral
artery/MCA) ataupun Carotid T yang menghasilkan
klinis perbaikan.2
Keluaran klinis pasca-trombolisis IV kurang
baik pada kasus oklusi proksimal dari arteri serebri
media dibandingkan pada kasus oklusi yang lebih
distal.3 Hal ini disebabkan oleh angka rekanalisasi
awal pasca-trombolisis IV yang rendah ketika terjadi
itu terdapat faktor-faktor yang dapat mengeksklusi
pasien mendapatkan terapi definitif, walaupun pasien
masih dalam rentang waktu yang memungkinkan untuk
terapi tersebut. Oleh karena itu, perlu tata laksana
yang dapat menjangkau emboli atau trombus tepat di
arteri yang dioklusinya.
Tata laksana endovaskuler untuk mengobati
stroke di fase akut sebenarnya sudah dilakukan
tidak berbeda jauh dengan rTPA IV, tetapi baru
pada tahun 2012 muncul tiga penelitian randomized
controlled trial (RCT) tentang trombolisis intraarterial
(SYNTHESIS Expansion [Intra-arterial Versus Systemic
Thrombolysis for Acute Ischemic Stroke], IMS III
dan MR RESCUE) yang sayangnya mengecewakan
karena menunjukkan keuntungan yang tidak berbeda
dibandingkan dengan terapi rTPA IV.4

185 Neurona Vol. 34 No. 3 Juni 2017


Pada Desember 2014 muncul 4 penelitian
randomized controlled trial (RCT) sekaligus dalam
waktu berdekatan, bahkan pada April 2015 muncul
hasil penelitian RCT ke-5 yang menjawab teka-teki
yang membingungkan dalam 20 tahun terakhir ini.
Hasil dari kelima penelitian inilah yang membuat
AHA/ASA mengeluarkan pedoman tatalaksana
neurointervensi baru pada kasus stroke iskemik
akut.4
RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo (RSCM)
telah mengimplementasikan Code Stroke untuk
protokol pelayanan stroke akut awitan kurang dari
6 jam yang terintegrasi antara Neurologi, Radiologi,
Ilmu Penyakit Dalam, Bedah Saraf, dan Bedah
Vaskuler, serta dokter triage emergensi, perawat
emergensi dan instalasi farmasi yang disebut sebagai
protokol Code Stroke RSCM. Selama 2 tahun lebih,
penatalaksaan pasien stroke iskemik akut awitan
dibawah 6 jam dilakukan dengan rTPA intra vena dan
intra arterial.5
Berikut ini laporan kasus stroke iskemik perdana
yang berhasil ditatalaksana dengan trombektomi
Gambar 1. Tanda Hiperdensitas MCA di Sisi Kiri (A) dan Perubahan Iskemik Awal di Sisi Kiri (B dan C)
mekanik menggunakan protokol Code Stroke RSCM.
Diharapkan laporan kasus ini dapat menambah
pengetahuan strategi aplikasi trombektomi mekanik pada
praktek sehari-hari, sehingga dapat mengoptimalkan
penatalaksanaan kasus stroke iskemik akut.
KASUS
Laki-laki, umur 58 tahun, datang ke Instalasi
Gawat Darurat (IGD) dengan keluhan kelemahan
lengan dan tungkai kanan mendadak 3 jam sebelum
masuk RS. Terdapat riwayat hipertensi, diabetes melitus
Neurona Vol. 34 No. 3 Juni 2017
Laporan Kasus
(DM), dan atrial fibrilasi dengan terapi warfarin 2mg
setiap hari.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan
darah 110/70mmHg, frekuensi nadi 110x/menit
-irreguler, berat badan (BB) 82kg, Skala Koma
Glasgow (SKG) E4M6V afasia global, dan hemiplegia
sisi kanan dengan skor National Institute of Health
Stroke Scale (NIHSS) 15. Elektrokardiografi (EKG)
didapatkan kesan atrial fibrilasi rapid response (AFRR).
Pasien terindikasi trombolisis IV dan Code Stroke
diaktifkan.
Pada pemeriksaan CT scan tidak ditemukan
perdarahan dan terdapat tanda hiperdensitas pada
MCA kiri dan tanda perubahan iskemi awal di kiri
(Gambar 1). Skor Alberta Stroke Program Early CT
(ASPECT) dalam kisaran 9 dan nilai INR 1,29.
Berdasarkan gejala klinis dan pencitraan, diduga
terdapat emboli pada pembuluh darah MCA. Pasien
diberikan alteplase dengan dosis 0,6mg/kgBB,
yaitu 49,2mg, berupa dosis loading 10% (4,92mg),
diikuti istirahat 15 menit, dilanjutkan sisanya
(90%) didrip selama 45 menit. Saat dalam terapi
rumatan tersebut, pasien menjalani persiapan digital
subtraction angiography (DSA) di kamar kateterisasi
(catheterization laboratory).
Pasien menjalani DSA dan didapatkan oklusi
arteri serebral media (middle cerebral artery/MCA)
kiri di M1 (Gambar 2a). Pasien diputuskan untuk
menjalani trombektomi dalam sedasi ringan.
Dilakukan pemasangan guiding catheter ConveyorTM
6fr, dimasukkan mikrokateter RebarTM 27 dibantu
dengan microwire Sterling SilverTM Selanjutnya
186
Laporan Kasus
stent retriever dimasukkan, kemudian ujung
stent dikembangkan pada M1-M2 junction di arteri
serebri media dan didiamkan selama 5 menit hingga
mengembang sempurna (Gambar 2b). Ketika stent
ditarik, seluruh emboli/trombus dapat ditarik
sempurna tanpa meninggalkan sisa emboli/trombus
yang baru ke arah distal. Setelah itu, stent ditarik dan
dikeluarkan.
Pasien menjalani pemeriksaan angiografi ulang
dan didapatkan oklusi MCA kiri telah terbuka.
Pada pasien ini terjadi rekanalisasi dengan skala
thrombolysis in cerebral infarction (TICI) perfusion
scale 2b/3 (Gambar 2c). Pada stent retriever yang
telah ditarik, didapatkan bekuan darah emboli yang
sudah dievakuasi (Gambar 3).
Pasca-tindakan pasien dirawat di ruang rawat
intensif Pada hari kedua, terdapat perbaikan NIHSS
menjadi 10. Pada hari ke 10, pasien dilakukan brain
CT scan dan tidak ditemukan perdarahan. Pasien
dipulangkan dengan skor NIHSS 8.
PEMBAHASAN
Teknik neurointervensi untuk tatalaksana stroke
iskemik akut telah berevolusi maju sejak dilakukannya
Gambar 2. Gambaran DSA Pasien Saat Tindakan Trombektomi.
Oklusi Arteri Serebral Media (MCA) Kiri di M1 (2a&b), Stent Retriever (SolitaireTM) pada M1-M2 Junction di MCA (Tanda
Panah, 2c), Pemeriksaan Angiografi Ulang Menunjukkan Rekanalisasi MCA (2d&e). (Sumber: Dokumen pribadi).
187
penelitian trombolisis intraarterial PROACT pasca-
persetujuan Food Drug Association (FDA) terhadap
trombolisis intravena. Berbagai pendekatan metode
telah dilakukan, dimulai dari fibrinolisis intraarterial
pada PROACT II, kemudian dilanjutkan dengan
EKOS, yaitu meletakkan transducer ultrasound di
ujung kateter yang dilakukan simultan bersamaan
dengan r-TPA IV (Gambar 4). Setelah itu berkembang
teknik retriever dengan koil yaitu MERCI® dan
PENUMBRA®. Walaupun hasil penelitiannya tidak
spektakuler, FDA menyetujui pemakaian alat ini.
Penelitian paling akhir dilakukan dengan stent
retriever, yang dilakukan secara multisenter di seluruh
dunia menunjukkan hasil yang menggembirakan,
sehingga AHA/ASA mengeluarkan rekomendasi
terbaru (2015) yang menyarankan pemakaian stent
retriever untuk trombektomi mekanik pada stroke
iskemik akut dan meninggalkan teknologi-teknologi
sebelumnya.6
Pasien dalam kasus ini berumur 58 tahun, datang
dengan keluhan lemah sesisi kanan 3 jam sebelum
masuk RS. Dari usia dan waktu kedatangan, pasien
masih masuk dalam kriteria inklusi trombolisis
Neurona Vol. 34 No. 3 Juni 2017

Gambar 3. Bekuan Darah (Emboli) (Kiri) yang Sudah Dievakuasi pada Stent Retriever (Kanan).
intra vena, sehingga otomatis masuk dalam kriteria
inklusi trombektomi mekanik. Pasien dilakukan CT
scan yang berdasarkan diskusi anggota tim Code
Stroke RSCM, terlihat gambaran hiperdens yang
menandakan adanya oklusi di MCA kiri. Diputuskan
untuk dilakukan trombolisis IV menggunakan
alteplase dengan dosis yang dipakai di RSCM 0,6mg/
kgBB berdasarkan studi Studi Japan Alteplase Clinical
Trial (J-ACT) pada tahun 20065 dan diperkirakan
akan dibutuhkan tindakan trombektomi.
Pasien dengan riwayat penyakit atrial fibrilasi,
telah diberikan obat antikoagulan warfarin. Nilai
INR pasien adalah 1,29 yang berarti dibawah batas
nilai kriteria eksklusi 1,7; sehingga tidak menjadi
kontraindikasi trombolisis intravena (kontraindikasi
bila INR>1,7).8
Oleh karena ada kecurigaan oklusi arteri MCA
kiri, direncanakan diagnostik tambahan berupa CT
angiografi. Namun CT scan berada di luar IGD dan
memakan waktu, sedangkan golden periode 6 jam
sudah hampir terlewati, maka diputuskan untuk
dilakukan DSA dan jika terdapat oklusi arteri besar
atau MCA kiri sebagaimana diduga sebelumnya,
maka dapat dilanjutkan trombektomi mekanik.
Jika memang pasien dipertimbangkan untuk
dilakukan trombektomi, maka disarankan dengan kuat
untuk melakukan angiografi dengan CT angiografi
atau MR angiografi agar mempermudah rencana
pelaksanaan kateterisasi dan strategi trombektomi
(Class I; Level of Evidence A). Oleh karena itu,
Neurona Vol. 34 No. 3 Juni 2017
Laporan Kasus
seharusnya pada pasien stroke akut >4,5 jam, dibuat
juga permintaan CT angiografi bersama CT scan
rutin jika diperkirakan akan dilakukan trombektomi.
Untuk menghemat waktu, trombolisis bolus 10% dapat
dilakukan pada saat jeda antara CT scan dan CT
angiografi.6
Selain itu, jika terdapat kontra indikasi ber-
dasarkan imaging, yaitu ASPECT SCORE <6 jam
atau yang datang >6 jam, maka dapat digunakan CT
perfusi atau MR perfusi untuk membantu melihat
core infark, serta status flow kolateral dan penumbra
untuk menseleksi pasien mana yang dapat dilakukan
trombektomi.6,9
Indikasi trombektomi berdasarkan kriteria
AHA/ASA adalah skor modified Ranking Scale
(mRS) prestroke 0 sampai 1, stroke iskemik akut
yang telah menerima menerima terapi trombolisis
intravena dalam waktu 4,5 jam setelah onset, stroke
yang disebabkan karena oklusi pada arteri karotis
interna atau MCA cabang proksimal, usia ≥18
tahun, terapi dapat dimulai (puncture) dalam 6 jam
setelah onset stroke, skor NIHSS pasca-pemberian
rTPAintravena ≥6 dan skor ASPECT ≥6. Pasien ini
memiliki mRS 0, menerima r-TPA dalam waktu 4,5
jam, oklusi arteri serebri media kiri di M1-M2, usia
58 tahun, puncture dilakukan pada 6 jam awitan,
NIHSS 15, dan skor ASPECT pada CT scan 9.6
Keputusan melakukan DSA yang dilanjutkan
trombektomi mekanik tanpa menunggu perbaikan
kondisi pasien ini merujuk pada hasil penelitian
188
Laporan Kasus

Gambar 4. Perjalanan Evolusi Teknik Interventional Neurologi dan Penelitiannya untuk Tata Laksana Stroke
Iskemik Akut.7

MR CLEAN, bahwa adanya jeda 2 jam antara Dari catatan waktu yang ada, antara awitan
terapi IV rTPA dengan trombektomi mekanik akan stroke hingga dilakukan rTPA adalah 4,5 jam (90
menghasilkan keluaran lebih buruk dibandingkan menit dari pasien masuk ke rTPA), awitan menuju
penelitian lain yang tidak memiliki jeda dalam puncture untuk melakukan DSA adalah 6 jam (180
menunggu hasil rTPA. Oleh karena itu, Code Stroke menit dari pasien masuk ke puncture), dan awitan
RSCM mengacu pada rekomendasi AHA/ASA 2015, menuju rekanalisasi yaitu 7 jam 30 menit (270
membuat guideline tersendiri bahwa pasien yang datang menit dari pasien masuk ke rekanalisasi). Terdapat
>6 jam dengan skor NIHSS > 10 (mengacu pada perbandingan waktu kelima penelitian trombektomi
Qureshi) yang mendapatkan trombolisis IV segera di (Tabel 2).10
bawa ke kamar kateterisasi untuk dilakukan DSA.10-11 Pasien ini sebagai pasien pertama yang dilakukan
Pasien ini dilakukan trombolisis IV sebelum trombektomi masih belum dapat memenuhi standar
trombektomi mengacu pada penelitian EXTEND dari nilai rerata penelitian pada Tabel 2 dalam hal
IA dan SWIFT PRIME yang menunjukkan 86% dan memulai puncture ataupun awitan ke rekanalisasi.
88% rekanalisasi setelah dilakukan trombolisis IV Hal ini disebabkan oleh masalah administrasi untuk
sebelum trombektomi mekanik. Hal ini merupakan memulai tindakan sebagai kasus pertama di RSCM.
hasil rekanalisasi tertinggi dibandingkan penelitian Namun wakt dari puncture ke rekanalisasi kasus
lain (Tabel 1).10 ini adalah 90 menit, mendekati hasil keluaran studi
Tabel 1. Perbandingan Hasil 5 Penelitian Trombektomi7
r-TPA mRS 0-2 pasca-
Penelitian NIHSS 90 hari sICH Mortalitas TICI % stent
IV
IAT/CTL 2B/3 retriever
CTL IAT CTL IAT CTL IAT CTL IAT
MR CLEAN 18 17 90% 19% 33% 6,4% 7,7% 22% 21% 59% 97,4
500 (233/267) (14-21) (14-22)
ESCAPE 17 16 76% 29% 53% 2,7% 3,6% 19% 10% 72% 86,1
315 (165/150) (12-20) (13-20)
EXTEND IA 13 (9- 17 100% 40% 71% 6% 0% 20% 9% 86% 100
70 (35/35) 19) (13-20)
SWIFTPRIME 17 17 96% 36% 60% 3% 0% 12% 9% 88% 100
196(98/98) (13-19) (13-20)
REVASCAT 17 17 73% 28% 44% 1,9% 1,9% 16% 18% 66% NA
206 (103/103) (12-19) (14-20)
IAT: Intra-arterial trombektomi, CTL: Kontrol, NIHSS: National Institut Health Stroke Scale, mRS: modified Rankin Scale, r-TPA IV:
Recombinant tissue plasminogen activator intravena, sICH: Simptomatic intra-cerebral hemorrhagic, TICI : Thrombolysis in cerebral
infarction grading scale.

189 Neurona Vol. 34 No. 3 Juni 2017


Tabel 2. Perbandingan Waktu 5 Penelitian Trombektomi Onset Hingga Rekanalisasi7
Waktu MR CLEAN ESCAPE
Onset - IV rTPA 85 110
Onset – Puncture 260 185
CT - Puncture NA 51
Onset – rekanalisasi NA 241
Angka dalam menit.
REVASCAT yang melakukan dalam waktu 86 menit.
Kasus ini menggunakan stent retriever untuk
trombektomi mekanik berdasarkan rekomendasi
AHA/ASA.4 Satu-satunya stent retriever yang
ada di pasaran Indonesia adalah SolitaireTM yang
telah menunjukkan hasil pemakaian yang baik.
Pada pasien ini, SolitaireTM dikembangkan pada
MCA dan didiamkan selama 5 menit berdasarkan
rekomendasi dari pabrik. Pada percobaan pertama,
SolitaireTM didiamkan selama 3 menit sebelum
ditarik, ternyata stent tersebut tidak dapat menarik
bekuan darah dengan sempurna. Saat percobaan
kedua dilakukan, didiamkan selama 5 menit baru
SolitaireTM mengembang sempurna hingga mencapai
batas dinding pembuluh darah.
Hasil angiografi pasca-tindakan menunjukkan
rekanalisasi di distal MCA nyaris sempurna dengan
kriteria TIMI/TICI 2b/3. TIMI/TICI adalah sistem
grading yang menilai respon rekanalisasi pembuluh
darah yang tersumbat pada stroke iskemik yang
dideskripsikan pertama kali oleh Higashida dkk pada
tahun 2003.12 TIMI/TICI 2b berarti terdapat pengisian
komplit teritori vaskularisasi yang diharapkan ter-
visualisasi, tetapi pengisiannya berjalan lebih lambat
dari normal. Sedangkan TIMI/TICI 3 berarti terdapat
Gambar 5. CT scan 10 Hari Pasca-stroke Iskemik
Neurona Vol. 34 No. 3 Juni 2017
Laporan Kasus
EXTEND IA SWIFT PRIME REVASCAT
127 111 117,5
210 224 269
93 58 NA
248 213 355
rekanalisasi komplit.12 Grade TIMI/TICI 2b/3
adalah standar baku emas kesuksesan dari tindakan
trombektomi/trombolisis.6 Secara teori, rekanalisasi
sudah terjadi. Maka pekerjaan berikutnya adalah
membuat rekanalisasi tersebut sama dengan
reperfusi pada jaringan otak. Pasca-tindakan,
terdapat perbaikan NIHSS dari 15 menjadi 10 dan
pada hari ke-3 kekuatan motorik lengan menjadi 2
dan tungkai menjadi 3 dibanding sebelum tindakan.
Di DSA pasca-prosedur ditemukan stenosis pada
MCA, namun diputuskan tidak melakukan tindakan
tambahan karena keterbatasan alat dan biaya.
Pasca-tindakan pasien dilakukan obeservasi
di ICU, untuk pemantauan ketat kondisi pasien dan
kemungkinan komplikasi berupa perdarahan dan re-
oklusi kembali. Selain itu pasien juga memiliki atrial
fibrilasi jantung, sehingga risiko stroke berulang tinggi.6
Pasien tidak diberikan terapi antitrombotik/
antikoagulan selama 24 jam pertama sesuai dengan
guideline yang tidak merekomendasikan pemberian
antitrombotik/antikoagulan apapun 24 jam pertama
pasca-rTPA. APTT 12 jam pasca-tindakan meningkat
4 kali dari normal, mengindikasikan belum diperlukan
antikoagulan/antitrombotik sebagai prevensi sekunder.5
190
Laporan Kasus
CT scan pasca-tindakan dilakukan 10 hari
pasca-tindakan, tidak ditemukan perdarahan (Gambar
5). Seharusnya CT scan dapat dilakukan segera setelah
tindakan, untuk melihat komplikasi perdarahan.6
SARAN
Dalam mempersiapkan tindakan trombektomi
mekanik ini, seharusnya keputusan merencanakan
trombektomi harus sejak awal berdasarkan kriteria
AHA/ASA, yaitu jika ada kecurigaan lokasi oklusi
adalah arteri besar. Untuk itu, sensitivitas kebutuhan
tindakan trombektomi harus diperbesar.7,13-14 Koneksitas
IGD dengan kamar kateterisasi sangat penting dalam
mensukseskan trombektomi mekanik. Di beberapa
RS pemerintah kamar kateterisasi yang belum jadi
milik bersama akan merasakan kesulitan transfer
pasien dari IGD ke kamar kateterisasi.
Selain itu, ketersediaan alat sangatlah penting.
Mengingat harga stent retriever SolitaireTM yang
sangat mahal, diharapkan terdapat alat yang disimpan
untuk berjaga-jaga saat diperlukan. Hal ini bisa
dilakukan pada RS yang memiliki jumlah pasien
yang cukup sering untuk trombektomi. Pada kasus
ini, kami meminta vendor alat untuk datang karena
persediaan SolitaireTM belum ada di RSCM.
Terakhir, ketersediaan operator untuk mengerjakan
tindakan, yaitu yang sudah mengikuti fellowship
intervensi neurologi, yang jumlahnya tidak banyak.
Pasien ini datang dalam waktu jam kerja, sehingga
ahli intervensi neurologi tersedia dan tindakan bisa
dilakukan segera.
KESIMPULAN
Trombektomi mekanika sebagai salah satu
pilihan tata laksana definitif stroke iskemik, sudah
dapat dilakukan di RSCM dengan hasil keluaran
pasien yang baik dari segi klinis dan dibuktikan
dengan gambaran DSA. University Press. 2011. h. 1-481.
DAFTAR PUSTAKA
1. Paul CL, Ryan A, Rose S, Attia JR, Kerr E, Koller C,
dkk. How can we improve stroke thrombolysis rates?
A review of health system factors and approaches
associated with thrombolysis administration rates
in acute stroke care. Implementation Science.
2015;11(1):51.
2. Tomkins AJ, Hood RJ, Pepperall D, Null CL, Levi
CR, Spratt NJ. Thrombolytic recanalization of
191
carotid arteries is highly dependent on degree of
stenosis, despite sonothrombolysis. Journal of the
American Heart Association: Cardiovascular and
Cerebrovascular Disease. 2016;5(2):e002716.
3. Smith WS, Furlan AJ. Brief history of endovascular
acute ischemic stroke treatment. Stroke.
2016;47(2):e23-6.
4. Usman FS. Neurointervensi; Penatalaksanaan Stroke
Iskemik Fase Akut Terkini. Neurona. 2016;33(2):88-
93
5. Kurniawan M, Zairinal RA, Mesiano T, Hidayat
R, Harris S, Ranakusuma TAS. Terapi trombolisis
intravena pada pasien stroke iskemik dengan awitan
kurang dari 6 jam. Neurona. 2014;32(1):53-59.
6. Powers WJ, Derdeyn CP, Biller J, Coffey CS, Hoh
BL, Jauch EC, dkk. 2015 AHA/ASA focused update
of the 2013 guidelines for the early management
of patients with acute ischemic stroke regarding
endovascular treatment. Stroke. 2015;46:3020-35.
7. Pierot L, Soize S, Benaissa A, Wakhloo AK.
Techniques for Endovascular Treatment of Acute
Ischemic Stroke. Stroke. 2015;46(3):909-14.
8. Demaerschalk BM, Kleindorfer DO, Adeoye OM,
Demchuk AM, Fugate JE, Grotta JC, dkk. Scientific
rationale for the inclusion and exclusion criteria
for intravenous alteplase in acute ischemic stroke
a statement for healthcare professionals from the
American Heart Association/American Stroke
Association. Stroke. 2016;47(2):581-641.
9. Saliou G, Theaudin M, Join-Lambert Vincent
C, Souillard-Scemama, R. Practical guide to
neurovascular emergencies. New York: Springer;
2014.
10. Hidayat R, Harris S. Tatalaksana endovaskular pada
code stroke. Dalam: Kurniawan M, Harris S. Code
Stroke panduan implementasi terapi reperfusi stroke
iskemik di indonesia. Jakarta: Departemen Neurologi
Fakultas Kedokteran universitas indonesia Rumah
Sakit Cipto Mangunkusumo. 2016. h. 84-102.
11. Qureshi AI, Georgiadis AL. Textbook of interventional
neurology. Cambridge: United Kingdom of the
12. Higashida RT, Furlan AJ, Roberts H, Tomsick T,
Connors B, Barr J, dkk. Trial design and reporting
standards for intraarterial cerebral thrombolysis for
acute ischemic stroke. Stroke 2003;34(8):e109-37
13. Grotta JC, Hacke W. Stroke neurologist’s perspective on
the new endovascular trials. Stroke. 2015:(6):1447-52.
14. Pierot L, Derdeyn C. Interventionalist perspective on the
new endovascular trials. Stroke. 2015;46(6):1440-6.
Neurona Vol. 34 No. 3 Juni 2017