Pendekatan dan Instrumen dalam Promosi Kesehatan dan Pencegahan Penyakit

Abstrak
Instrumen kebijakan tidak hanya mengungkapkan bagaimana pembuat kebijakan
mengharapkan warga negara atau pelaku korporasi berperilaku. Implementasi
kebijakan instrumen juga mempengaruhi warga negara dan pelaku korporasi secara
langsung dan tidak langsung. Bab ini menyatukan wacana kesehatan masyarakat,
konsep dan wawasan dari ilmu politik pada instrumen kebijakan. Ini
menyempurnakan tipologi instrumen untuk memahami pengaruh wawasan perilaku
terhadap instrumen kebijakan. Bab ini menjelaskan bagaimana instrumen "klasik"
dapat diinformasikan oleh ilmu perilaku dan dalam situasi apa wawasan perilaku
menawarkan kesempatan untuk mengubah lingkungan sosial dan perilaku individu
yang terjadi di lingkungan itu, dengan berfokus pada membangun arsitektur pilihan
yang mempromosikan perilaku yang lebih sehat .

Pengantar
Instrumen kebijakan tidak hanya mengungkapkan bagaimana pembuat
kebijakan mengharapkan warga negara atau pelaku korporasi berperilaku.
Penerapan instrumen kebijakan juga mempengaruhi warga dan pelaku korporasi
secara langsung dan tidak langsung. Bayangkan situasi di mana zat tertentu, yang
secara teratur dikonsumsi orang dan produsen menghasilkan uang, dilarang. Baik
produsen maupun konsumen akan dipengaruhi oleh proses politik, karena pembuat
kebijakan memutuskan jenis instrumen atau campuran instrumen yang diterapkan,
tingkat pemaksaan, dan ruang lingkup penerapan. Keputusan ini biasanya mengikuti
berbagai bentuk tawar-menawar antara pembuat kebijakan dan pemangku
kepentingan. Meskipun demikian, jelas terlihat bahwa masalah “instrumen
kebijakan” merupakan topik inti dalam ilmu politik dan dapat diterapkan pada
beberapa bidang pembuatan kebijakan. Tetapi instrumen kebijakan memainkan
peran yang sangat penting dalam kesehatan masyarakat. Mempromosikan
kesehatan masyarakat dan mengurangi kesehatan yang buruk memerlukan strategi
yang tepat. Unsur konstituen dari strategi tersebut adalah instrumen, meskipun
literatur kesehatan masyarakat sering mengacu pada “kebijakan” ketika instrumen
dimaksud. Ada kebutuhan untuk mempertemukan wacana dan konsep kesehatan
masyarakat serta wawasan dari ilmu politik pada instrumen kebijakan. Bab ini akan
melakukan persis seperti itu, menggabungkan instrumen wacana yang digunakan
dalam ilmu politik dengan spektrum luas masalah dan konsep yang digunakan dalam
kesehatan masyarakat, yang telah berubah seiring waktu.
Selain penggabungan wacana kesehatan masyarakat dan ilmu politik, juga
berguna untuk mengintegrasikan gagasan dan konsep dari ilmu perilaku saat
membahas instrumen kebijakan. Pertumbuhan eksplosif dalam "dorongan" (Thaler
dan Sunstein 2008) dan alat lainnya yang berasal dari penelitian perilaku
menginspirasi perdebatan tentang kesehatan masyarakat, tetapi juga menimbulkan
kontroversi dan kesalahpahaman. Oleh karena itu, bab ini akan menyajikan gagasan
tentang bagaimana menangani bentuk-bentuk baru pembuatan kebijakan /
kebijakan baru yang (terutama) didasarkan pada ilmu perilaku. Hal ini berkaitan erat
dengan bab Ewert tentang asumsi yang mendasari yang penting untuk memahami
konteks pembuatan kebijakan dalam kesehatan masyarakat. Tetapi instrumen juga
berhubungan langsung dengan bab berikutnya tentang contoh pembuatan
kebijakan, karena Pykett menunjukkan jenis instrumen (perilaku) apa yang
diterapkan secara efektif di berbagai negara. Untuk memahami kepentingan mana
yang berperan ketika instrumen tertentu dipilih, digabungkan, dan diterapkan, bab
Loer dan Strassheim memberikan wawasan lebih lanjut. Semua ini dapat lebih
dipahami jika kita secara sistematis membedakan berbagai jenis instrumen dan
merefleksikan batasan dan kondisi penerapannya.
Karena instrumen terkait erat dengan masalah politik atau struktur masalah,
garis besar masalah kesehatan masyarakat akan diberikan terlebih dahulu.
Penelitian kesehatan masyarakat telah menunjukkan bagaimana kesehatan diakui
dan bagaimana pengakuan ini berubah seiring waktu. Meskipun kita dapat
mengamati waktu dari perspektif kesehatan berbasis teknologi dan model biomedis
kesehatan (de Leeuw 2017, 330), ada juga gagasan tentang “masyarakat sehat” dan
karakteristiknya dijelaskan dari perspektif sosiologis (Kickbusch 2007). Apa yang kita
pelajari dari literatur ini adalah bahwa kesehatan diciptakan dalam lingkungan sosial
dan fisik dan “di luar sektor kesehatan” (de Leeuw 2017, 330). Dengan demikian,
kesehatan masyarakat harus menerapkan metode keterlibatan politik di seluruh
tingkatan (de Leeuw 2017, 341).
Meskipun kesehatan masyarakat modern harus mengikuti ide-ide
keterlibatan lintas sektoral, debat kebijakan seringkali dipersempit menjadi isu-isu
berikut: (1) memerangi penyakit menular (CD), (2) mengembangkan pendekatan
berbasis populasi untuk mempromosikan kesehatan dan pencegahan penyakit dan
(3) menyediakan layanan medis atau layanan kesehatan pribadi dalam kasus-kasus
yang tidak tercakup oleh sistem perawatan kesehatan nasional (Asch et al. 2005,
533). Sementara beberapa perubahan telah terjadi dalam kaitannya dengan misi
ketiga dan ini terkait erat dengan spesifikasi sistem kesehatan nasional, dua misi
pertama bergantung pada berbagai faktor. CD telah menjadi tantangan utama
dalam sejarah kesehatan masyarakat: perbaikan dalam sanitasi dan perumahan,
kebersihan dan penelitian (ilmiah) tentang bagaimana mencegah epidemi (seperti
cacar, difteri, malaria, kusta, wabah) tetap menjadi agenda selama berabad-abad
( Rosen 2015). Pembuat kebijakan memastikan pembangunan infrastruktur
kesehatan: rumah sakit muncul, dan standar higiene dan sanitasi diperkenalkan dan
menghasilkan lebih sedikit infeksi dan penurunan angka kematian (Evans et al. 1994,
10). Faktor penentu kesehatan sosial dan lingkungan memainkan peran penting
dalam menjaga kesehatan masyarakat dan ditangani. Tindakan kesehatan
masyarakat sering kali menyiratkan peraturan yang ketat (misalnya larangan,
tindakan legislatif) tetapi juga kampanye informasi (misalnya untuk mempromosikan
standar kebersihan yang lebih baik). Dalam kasus CD, debat politik difokuskan pada
tugas negara untuk melindungi warga dari ancaman utama yang muncul akibat
urbanisasi dan industrialisasi. Meskipun masih ada perdebatan hangat tentang
vaksinasi (misalnya Verweij dan Houweling 2014) dan tentang bagaimana mengatasi
epidemi (meskipun jarang terjadi di negara-negara industri), CD sebagian besar telah
digantikan oleh penyakit tidak menular (NCDs) dalam hal penyakit utama. ancaman
kesehatan yang dihadapi di negara maju (dan, hari ini, di negara berkembang juga).
NCD termasuk berbagai "kondisi kronis" yang mungkin lebih parah atau
tingkat yang lebih rendah terkait dengan perilaku individu. Industrialisasi
menyebabkan peningkatan kondisi kesehatan kronis karena cedera yang dideritanya
di tempat kerja — baik karena kondisi kerja yang buruk dan standar keselamatan
dan / atau kelalaian pribadi — atau karena polusi (Milio 1981, 15). Morbiditas terkait
kecelakaan akibat mobil dan kecelakaan lalu lintas (termasuk, misalnya pengendara
sepeda) adalah contoh serupa. Namun, statistik kesehatan internasional dan debat
utama nasional dan internasional tentang kesehatan masyarakat mengungkapkan
bahwa pembuat kebijakan cenderung berfokus pada PTM yang terkait dengan
perilaku pribadi daripada faktor penentu sosial: makan berlebihan, gizi buruk,
konsumsi alkohol, merokok, penggunaan narkoba (Milio 1981, 16f) .) adalah semua
area fokus utama. Tanpa memutuskan siapa yang paling bertanggung jawab atas
munculnya NCD, kami menyadari bahwa faktor penentu individu dan sosial sama-
sama relevan dengan kesehatan. Namun, kebijakan publik untuk kesehatan semakin
tampak menunjukkan ketegangan yang saling mempengaruhi dan kompleks antara
pendekatan dan instrumen yang berfokus pada perilaku individu, dengan intervensi
yang berfokus pada individu, seperti intervensi yang bertujuan untuk memfasilitasi
pilihan yang lebih sehat, mendapatkan perhatian paling banyak, sedangkan sosial
intervensi yang berfokus pada faktor penentu kesehatan sosial dan lingkungan (yaitu
faktor politik, spasial dan sosial yang membentuk perilaku kesehatan dan kesehatan)
sering diabaikan. Sebagai Purnell et al. katakanlah, “agenda kebijakan di bidang ini
masih terbelakang” (Purnell et al. 2016). Salah satu alasannya bisa jadi karena
dinamika yang melekat pada proses kebijakan, hubungan kekuasaan, dan dinamika
atau kelembaman kelembagaan. Sebelum membahas aspek-aspek ini dan dinamika
proses-kebijakan dan hubungan kekuasaan (lihat bab-bab berikut dari buku ini), ada
baiknya untuk mengeksplorasi jenis-jenis instrumen kebijakan yang relevan dengan
kesehatan masyarakat.
Berbagai dimensi memainkan peran ketika memeriksa instrumen dalam
pembuatan kebijakan: Kita akan mempertimbangkan tipologi yang berguna sebelum
menjadi lebih spesifik. Kami akan mengkonseptualisasikan target atau penerima
kebijakan yang sering terlewatkan dalam perdebatan tentang instrumen kebijakan.
Dan kita akan mempertimbangkan apakah instrumen kebijakan harus
diklasifikasikan sebagai lembaga populasi tinggi atau rendah, yang pada dasarnya
sesuai dengan tingkat koersifitas yang terlibat. Juga berguna untuk lebih
mempertimbangkan perbedaan antara target kebijakan. Dan terakhir, kami akan
menjawab pertanyaan umum tentang instrumen mana yang diterapkan dan di
bidang kesehatan masyarakat mana, bagaimana instrumen spesifik digunakan dan
bagaimana wawasan perilaku (dapat) mengubah instrumen kebijakan dalam
kesehatan masyarakat.

Tipologi Instrumen: Apa Artinya Ini dalam Kesehatan Masyarakat?

Kesehatan masyarakat melibatkan masalah yang sangat kompleks dan luas
dan pembuat kebijakan dapat memilih dari berbagai macam pilihan. Namun
pembuatan kebijakan di bidang kesehatan masyarakat tidak hanya berorientasi pada
solusi spesifik yang perlu ditemukan untuk permasalahan tertentu. Bab ini
didasarkan pada asumsi bahwa tidak ada hubungan-solusi-masalah yang berbeda
atau korelasi yang ketat antara isu-isu / masalah dan instrumen kebijakan. Ini
mengikuti gagasan beberapa aliran (Kingdon 1995) yang sudah diterapkan pada
kebijakan kesehatan masyarakat (misalnya de Leeuw et al. 2016, de Leeuw 2017;
berbeda dengan gagasan — menyesatkan — tentang "siklus kebijakan", misalnya
dalam Jann dan Wegrich 2007). Masalah mana yang secara efektif masuk ke dalam
agenda akan selalu sangat bergantung pada instrumen kebijakan mana yang
tersedia, dan sebaliknya, tetapi institusi, keyakinan dan kepentingan aktor serta
elemen situasional juga memainkan peran utama (Böcher dan Töller 2016).
Sekalipun tekanan dari masyarakat sipil atau guncangan luar biasa terhadap jaringan
kebijakan mempengaruhi penetapan agenda, ketersediaan instrumen kebijakan
akan menjadi faktor penentu. Dengan demikian, pemilihan instrumen merupakan
bagian dari proses politik yang umumnya tidak mengikuti konsep fungsional masalah
dan solusi. Selain itu, kami melihat perubahan dari waktu ke waktu, tidak hanya
terkait dengan isu-isu yang menjadi agenda, tetapi juga dalam hal instrumen yang
digunakan.
Ilmuwan politik dan sarjana hukum telah mengembangkan berbagai tipologi
instrumen kebijakan. Mereka berkisar dari yang dibatasi pada tiga jenis (Lowi 1972)
hingga tipologi yang terdiri hingga 40 atau lebih instrumen (misalnya Kirschen 1969).
Tipologi ini, beberapa di antaranya sangat kompleks, tidak mungkin menghasilkan
analisis yang masuk akal dan dapat dipahami tentang bagaimana perubahan perilaku
digerakkan. Sampai sekarang, pengaruh wawasan perilaku belum terintegrasi secara
sistematis ke dalam perdebatan tentang instrumen kebijakan (untuk pendekatan
pertama pada tipologi instrumen yang mengintegrasikan wawasan perilaku, lihat
Loer 2018). Ketika memperdebatkan heuristik baru untuk instrumen kebijakan,
prinsip Occam's Razor akan berfungsi sebagai pedoman untuk menjaga agar ini tetap
sederhana dan membatasi jumlah jenis instrumen. Setelah membandingkan
berbagai tipologi dan menyaring ide-ide penting, bab ini akan menjelaskan empat
jenis instrumen kebijakan yang berbeda dan menjelaskan perannya dalam
pembuatan kebijakan kesehatan masyarakat. Bagian berikut akan memberikan
perspektif ilmu politik tentang instrumen tersebut, memperkenalkan tipologi dari
empat instrumen sebagai dasar dan kemudian melanjutkan untuk menunjukkan
bagaimana wawasan perilaku mempengaruhi instrumen tersebut.
Setiap instrumen akan dibahas secara singkat dengan menjawab pertanyaan-
pertanyaan berikut: apa ciri utamanya dan apa ciri khasnya? Dapatkah beberapa alat
dikelompokkan? Mekanisme dasar apa yang dapat diidentifikasi dalam instrumen?
Peran apa yang dimainkan negara saat menerapkan instrumen-instrumen ini? Apa
"batas dan koin" (Hood 1983 memperkenalkan kategori istilah untuk batas
instrumen dan koin yang dipahami dalam arti kiasan sebagai tidak hanya biaya atau
pengeluaran finansial) yang dapat diharapkan sehubungan dengan penggunaan
instrumen masing-masing? Batasan suatu instrumen tercapai ketika efek negatif dari
penggunaannya melebihi keuntungan yang diharapkan. "Koin" dari suatu instrumen
adalah batasan yang harus dipertimbangkan oleh pembuat kebijakan saat
menggunakan instrumen, dan berkaitan dengan biaya instrumen (dan tidak hanya
dalam istilah finansial).
Secara umum, ilmuwan politik memahami instrumen sebagai "seperangkat
teknik yang digunakan otoritas pemerintah untuk menggunakan kekuatan mereka
dalam upaya untuk memastikan dukungan dan efek (atau mencegah) perubahan
sosial" (Vedung 2003, 21). Apakah tujuan ini dapat dicapai atau tidak tergantung
pada keefektifan instrumen, yang pada gilirannya berkaitan dengan kesesuaian
antara karakter instrumen dan mekanismenya, asalkan pihak yang dituju responsif
terhadap karakteristik ini — faktor yang sangat relevan terutama di depan umum.
kesehatan.
Pemahaman yang lebih baik tentang aspek-aspek ini akan membantu
menganalisis instrumen dan campuran instrumen dengan lebih baik, dan
menjelaskan kekurangannya. Selain itu, pemahaman yang lebih baik tentang
instrumen harus mencakup jawaban atas pertanyaan tentang bagaimana wawasan
perilaku diterapkan dalam pembuatan kebijakan dan bagaimana wawasan tersebut
dapat memengaruhi instrumen. Pertanyaan ini mengikuti klasifikasi awal
"dorongan" sebagai "pelengkap instrumen kebijakan tradisional" atau kombinasinya
(misalnya Lehner et al. 2015, 166). Ini tidak bertentangan dengan gagasan Sunstein
bahwa "Dorongan adalah inisiatif pribadi atau publik yang mengarahkan orang ke
arah tertentu tetapi juga memungkinkan mereka untuk menempuh jalan mereka
sendiri" (Sunstein 2017). Namun, para peneliti ilmu politik belum dapat
menunjukkan bagaimana dorongan dapat menjadi konseptual secara konkret dan
menyelaraskannya dengan tipologi instrumen klasik ilmu politik.
 Gambar 3.1 Instrumen — Varietas pelabelan. (Ilustrasi berdasarkan literatur
yang berhubungan dengan instrumen kebijakan)

Terlepas dari beberapa perbedaan semantik, istilah tipologis yang digunakan

oleh para sarjana selama 30 tahun terakhir ternyata sangat mirip. Literatur
mengungkapkan beberapa istilah yang digunakan untuk mengklasifikasikan keempat
jenis instrumen ini:
• Instrumen otoritatif seperti "perintah dan kendali" dikenal sebagai otoritas
(Schneider dan Ingram 1990; C. C. Hood 1983) tetapi juga sebagai "tongkat"
(Vedung 2003) atau peraturan / regulasi (misalnya Böcher 2012);
• Instrumen insentif diklasifikasikan sebagai harta karun (C. C. Hood 1983), insentif
(Schneider dan Ingram 1990), wortel (Vedung 2003), instrumen ekonomi (Böcher
2012) atau pengeluaran (Howlett 1991);
• instrumen yang berfokus pada peningkatan kapasitas disebut sebagai: nodality
(Hood 1983), kapasitas (Schneider dan Ingram 1990), khotbah (Vedung 2003),
instrumen persuasif (Böcher 2012), nasihat (Howlett 1991);
• Instrumen koperasi dan organisasi termasuk dalam kategori yang lebih luas:
organisasi disajikan sebagai kategori berbeda yang berarti administrasi birokrasi
atau menjalankan perusahaan publik. Howlett mengikuti ide serupa dengan
"kepemilikan publik" (Howlett 1991 dalam adaptasi Doern dan Phidd 1983). Dari
perspektif yang berbeda, jenis instrumen lain diklasifikasikan sebagai "kooperatif"
 (Böcher 2012) dengan maksud untuk kesepakatan sukarela, meja bundar,
mediasi, dll.

Istilah "nodality" dan "harta karun" mungkin diperkenalkan oleh Hood (Hood
1983) untuk menghasilkan akronim yang elegan: tipologi "NATO". Namun, di balik
akronim elegan ini, istilah "nodality" dan "harta karun" sebagian besar kurang
memiliki definisi yang tepat. Terlepas dari kenyataan bahwa akronim berpotensi
membingungkan dengan akronim “besar” nya, “Organisasi Perjanjian Atlantik
Utara”, akronim tersebut biasanya lebih disukai daripada istilah individu dan
digunakan secara luas dalam konteks ilmu politik. Bab ini akan terus menggunakan
istilah tipologi "otoritas", "insentif", "kapasitas" dan "organisasi" (AICO).
Untuk lebih memahami karakteristik masing-masing instrumen, paragraf
berikut akan membahas empat jenis instrumen dalam konteks contoh empiris dari
kesehatan masyarakat dan, pada langkah kedua, akan menekankan satu contoh
spesifik untuk digunakan ketika membahas wawasan perilaku nanti. Pengendalian
tembakau dipilih sebagai kasus empiris spesifik: tujuan dari kebijakan ini adalah
untuk menjawab pertanyaan politik tentang cara terbaik untuk mengurangi
penggunaan tembakau untuk melindungi kesehatan individu dan kesehatan
masyarakat. Ada lima alasan utama mengapa contoh regulasi tembakau cocok:
(1) penggunaan instrumen pengaturan (produksi dan penggunaan) tembakau
memiliki sejarah yang panjang;
(2) kebutuhan medis untuk mengurangi konsumsi tembakau individu untuk
mencegah penyakit tertentu (misalnya kanker, penyakit kardiovaskular, dll.)
Tidak lagi diperdebatkan (secara politik);
(3) tembakau merupakan masalah pembuatan kebijakan di banyak negara di
seluruh dunia;
(4) telah ditargetkan tidak hanya oleh pemerintah tetapi juga oleh organisasi
internasional dan supranasional (UE, WHO, dll.); dan
(5) instrumen yang berbeda telah dan digunakan terkait dengan regulasi
tembakau.
Contoh ini dapat ditransfer ke masalah mendesak lainnya dalam kesehatan
masyarakat kontemporer yang berkaitan dengan zat seperti konsumsi gula atau
alkohol yang berlebihan, misalnya; Namun, perlu diketahui tidak hanya bahwa setiap
zat memerlukan pendekatan spesifiknya sendiri dalam hal detail peraturan, tetapi
juga bahwa bukti medis dari efek kesehatan yang merugikan masih kontroversial,
yang berdampak pada pembuatan kebijakan.
Pada bagian berikut, setiap instrumen yang dibahas dikonseptualisasikan
sebagai kategori instrumen yang berbeda. Deskripsi tersebut tidak hanya
memetakan karakteristik umum instrumen, batasan dan koinnya (yaitu sumber daya
yang diperlukan untuk mengimplementasikan instrumen), dan tingkat
koersivitasnya, tetapi juga menguraikan konsep penerima untuk memahami
mekanisme mana yang dipicu oleh instrumen. Selama ini literatur tentang tipologi
instrumen tidak secara sistematis menunjukkan bahwa yang dituju adalah konsep
yang relevan. Hanya Howlett yang menyarankan untuk memperkenalkan apa yang
dia sebut "Target Behavior Pre-Requisite" dan menyajikan empat aspek yang
relevan: kesediaan untuk (a) "dimanipulasi dengan paksa" (otoritas) atau (b)
"dimanipulasi oleh keuntungan / kerugian" (insentif) atau (c) "info percaya"
(informasi) atau (d) "menerima barang dan jasa dari pemerintah" (Howlett 2016,
17f.). Bagian berikut mengembangkan ide serupa tetapi menyarankan konsep
penerima tertentu, yang agak berbeda dari "Prasyarat Perilaku Target".
Wewenang
Tingkat paksaan tertinggi dicapai ketika otoritas digunakan, yaitu ketika
pembuat kebijakan membuat keputusan dengan cara perintah-dan-kontrol.
Larangan atau perintah (aturan preskriptif) memerlukan intervensi paling berat
terhadap kebebasan individu atau pelaku perusahaan. Selain itu, harus ada sistem
observasi dan sanksi yang efektif untuk mencapai tingkat efektivitas. Jika penerima
yakin akan aturan tersebut, dia kemungkinan besar akan mematuhinya. Tetapi
sebaliknya, sanksi jera diperlukan untuk mendorongnya ke perilaku yang diinginkan.
Meskipun secara teoritis mungkin untuk sepenuhnya melarang penggunaan
tembakau, batasan politik dari larangan tersebut terlihat jelas dalam hal regulasi
tembakau. Perbedaan yang jelas perlu dibuat antara anak-anak, remaja dan dewasa.
Larangan penggunaan tembakau untuk anak-anak dan remaja umumnya tidak
kontroversial. Pembatasan yang diterapkan baru-baru ini pada penggunaan
tembakau di tempat umum (seperti bar dan restoran) kini telah diterima secara luas
di mana pun diberlakukan. Selama 10–15 tahun terakhir, banyak negara telah
menerapkan pembatasan tembakau, sebuah tren yang dimulai di negara bagian AS
pada 1970-an dan 1980-an. Akan tetapi, peraturan yang lebih ekstensif dan
memaksa akan tampak berisiko secara politik karena kepentingan perokok, industri
tembakau (Brownell dan Warner 2009; Nathanson 1999; Richardson 2015) dan
pemerintah sendiri (yang mendapat keuntungan dari pendapatan pajak). Contoh
tembakau menunjukkan bahwa regulasi dapat diarahkan kepada konsumen atau
produsen, tetapi memerlukan konsensus politik dan sosial yang luas di antara para
pemilih, kepentingan terorganisir dan pelaku pasar agar dapat diterima. Jika
konsensus seperti itu tidak ada, para aktor politik akan dihukum di kotak suara
setelah memberlakukan larangan tembakau total, misalnya. Namun, jika diterima,
penggunaan otoritas dapat meletakkan dasar untuk lapangan bermain yang setara
karena aturan yang sama diterapkan untuk semua warga negara atau perusahaan di
sektor tertentu. Ini dapat diklasifikasikan sebagai pendekatan “agen populasi
rendah”, tetapi pada akhirnya ini tergantung pada cukup penerima (warga negara)
yang bersedia untuk mematuhi aturan baru. Untuk alasan ini, intervensi yang
bertujuan untuk membatasi konsumsi individu atas produk tertentu, atau melarang
konsumsi sama sekali, harus selalu dipertimbangkan dengan hati-hati (untuk ikhtisar
wacana politik di bidang ini lihat Brownell dan Warner 2009; Nathanson 1999;
Richardson 2015). Efek politik serupa dapat diamati dalam hal regulasi (er) vaksinasi
yang ketat, misalnya. Pengamanan mutlak terhadap semua penyakit menular yang
sudah ada vaksinnya hanya bisa ada jika negara memberlakukannya
vaksinasi wajib dan menegakkan kewajiban ini dengan kemampuan
terbaiknya. Pada saat yang sama, vaksinasi memengaruhi hak dasar individu atas
integritas fisik, yaitu hak untuk menentukan nasib sendiri dalam hal-hal yang
berkaitan dengan tubuh. Hal ini menciptakan kebutuhan akan legitimasi negara.
Namun, penggunaan otoritas — jika keputusan untuk bertindak dibuat — dapat
dilegitimasi sebagai hasil dari prosedur pengambilan keputusan yang demokratis.
Secara teoritis, setiap orang bisa mengamati proses politik. Transparan dan
berdasarkan wacana politik. Saat menggunakan instrumen "otoritas", konsep
berbeda diadopsi dari penerima yang — untuk alasan apa pun — mematuhi aturan.
Asalkan penerima patuh, negara akan menahan diri dari menjatuhkan sanksi.
Insentif
Penerapan pajak atau subsidi didasarkan pada asumsi bahwa insentif
ekonomi memiliki efek pengarah. Hal yang sama juga terjadi pada insentif non-
ekonomi, yaitu alat yang meningkatkan reputasi, penghargaan dan penghargaan,
dan sebagainya. Kerusakan kesehatan yang disebabkan oleh konsumsi tembakau
dan biaya terkait memungkinkan pembenaran pajak atas pembelian tembakau
dalam retorika politik. Insentif ekonomi yang berbeda ini telah digunakan di banyak
negara selama bertahun-tahun dan masih sangat didukung oleh WHO sebagai
“pendekatan paling efektif untuk mengendalikan penyebaran penggunaan
tembakau” (http://www.who.int/tobacco/economics/taxation / en /), dan
merupakan bagian dari Konvensi Kerangka Kerja WHO tentang Pengendalian
Tembakau (Pasal 6). Jika pemerintah memutuskan untuk tidak melarang produk
atau zat tertentu, bagaimana mereka dapat mencapai tujuan untuk mengurangi
penggunaannya (atau zat lain yang merugikan kesehatan manusia)? Pemerintah
dapat memperkenalkan berbagai insentif ekonomi: pajak atas produk atau produksi,
harga minimum atau insentif yang terkait dengan hasil penggunaan tembakau: tarif
asuransi yang lebih tinggi untuk perokok, misalnya. Semua jenis insentif, dan
terutama jenis keuangannya, didasarkan pada asumsi rasionalitas ekonomi dan
penerima bantuan sebagai pelaku rasional. Batasan instrumen ini jelas, namun: jika
pajak yang ditargetkan atau insentif keuangan lainnya tidak cukup tinggi,
pengaruhnya akan kecil; dengan demikian, subsidi, hibah, atau dukungan keuangan
secara harfiah adalah koin dari instrumen ini karena sumber daya keuangan
diperlukan. Namun, pajak yang lebih tinggi juga bisa mahal secara politik, karena
tarif pajak harus tetap masuk akal. Pajak membatasi kebebasan produsen untuk
sepenuhnya mengeksploitasi permintaan pasar dan membatasi kemampuan atau
kecenderungan konsumen untuk mengonsumsi suatu produk, bergantung pada
anggaran masing-masing. “Koin” literal dari instrumen ini adalah uang, yaitu
penggunaan pajak dan subsidi. Pajak dan subsidi adalah pelembagaan dari tujuan
politik, dan terlihat oleh konsumen dan produsen. Sama halnya dengan “otoritas”,
penggunaan pajak — jika dipilih — mendapatkan legitimasinya dari prosedur
pengambilan keputusan politik dan didasarkan pada debat politik yang konkrit dan
transparan tentang penerapan pajak, yang biasanya disertai dengan liputan media .
Insentif ekonomi mengasumsikan rasionalitas ekonomi dalam bentuknya yang paling
murni. Insentif non-keuangan juga didasarkan pada asumsi bahwa penerima akan
mengikuti rasionalitas tertentu: dia lebih suka untuk tidak kehilangan reputasi sosial
atau akan mengambil kesempatan untuk meningkatkan reputasinya. Jika “insentif”
dipilih sebagai instrumen kebijakan, para aktor politik menganggap pihak yang dituju
sangat rasional.
Kapasitas
Mengingat keterbatasan otoritas dan insentif, pemerintah akan bijaksana
untuk menggunakan alat informasional. Informasi diperlukan untuk meyakinkan
orang untuk mengubah kebiasaan mereka atau membuat pilihan gaya hidup yang
"benar". Pelatihan, pendidikan, dan ketentuan lainnya dapat memastikan bahwa
individu memiliki semua informasi yang relevan. Secara umum diasumsikan bahwa
orang akan membuat pilihan terbaik untuk diri mereka sendiri dan lingkungan
mereka jika mereka mendapat informasi yang baik. Jelas, pemerintah tidak akan rugi
banyak dari kampanye publisitas atau kegiatan informasional lainnya. Kasus
tembakau adalah contoh populer dari alat pengembangan kapasitas, tetapi
penggunaan alat ini dapat dengan mudah ditransfer ke zat atau pola perilaku lain
(misalnya mendorong orang untuk berolahraga lebih banyak). Inisiatif pemerintah
untuk menginformasikan dan mendidik masyarakat dimulai dari asumsi bahwa
inisiatif tersebut tidak tergantung pada kepentingan ekonomi dan berdasarkan bukti
dari studi ilmiah, para ahli dan sebagainya. Oleh karena itu, instrumen
pengembangan kapasitas ini diperkuat oleh asumsi netralitas, reputasi dan keahlian
negara, yang bertindak secara institusional dan transparan dalam prosesnya.
Namun, langkah-langkah tersebut bergantung pada konsumen yang memahami
informasi yang diberikan dan yang menerjemahkannya ke dalam perilaku yang
sebenarnya. Dasar dari pengembangan kapasitas dan instrumen informasional
adalah keyakinan bahwa warga negara sebagai penerima akan bertindak secara
wajar dan, pada tingkat tertentu, secara cerdas. Tapi itu juga membutuhkan negara
untuk diakui kredibel. Kasus kasus tembakau sangat cocok untuk penilaian
keefektifan alat peningkatan kapasitas karena meskipun kampanye informasi
sekarang memiliki sejarah yang panjang, masyarakat masih mengkonsumsi
tembakau. Ini juga berlaku untuk kampanye untuk mempromosikan aktivitas fisik,
mengubah kebiasaan makan orang, atau meyakinkan mereka untuk mengurangi
minum alkohol. Meskipun orang (sering) sadar akan dampak buruk gaya hidup
mereka terhadap kesehatan dan bahkan mungkin telah mempertimbangkan untuk
berhenti merokok, melakukan lebih banyak olahraga, mengubah pola makan, atau
mengurangi asupan alkohol, mereka belum tentu bertindak sesuai dan terus
memiliki gaya hidup yang kurang optimal dalam hal kesehatan. Namun, alat
pengembangan kapasitas diterima secara umum karena mereka memandang warga
negara sebagai konsumen yang bertanggung jawab. Namun, pada saat yang sama,
jenis instrumen ini menantang kelemahan konsumen dalam hal kebiasaan dan
praktik yang sudah mapan. Seperti "otoritas" dan "insentif", mereka didasarkan
pada komunikasi yang konkrit dan transparan: karena instrumen ini didasarkan pada
penerima yang setuju dengan informasi, itu juga didasarkan pada komunikasi
(Lascoumes dan Le Galès 2007).
Organisasi
Kategori "organisasi" mencakup berbagai jenis alat. Paling tidak koersif,
negara bisa memulai regulasi sukarela, yang berarti bahwa organisasi, asosiasi atau
perusahaan bersatu untuk menyepakati kebijakan di bidang tertentu. Pembuat
kebijakan terkadang mengoordinasikan perjanjian sukarela; ini sering dapat
diklasifikasikan sebagai cara bagi aktor non-negara untuk mencegah regulasi atau
regulasi yang lebih ketat. Ilmuwan politik menunjukkan fenomena ini sebagai proses
yang terjadi dalam "bayangan hierarki" (untuk studi menyeluruh dalam kebijakan
lingkungan dan kasus spesifik industri farmasi lihat Töller 2013, 2017). Selain itu,
sedikit lebih banyak intervensi negara dapat diamati dalam kasus-kasus di mana
negara memulai meja bundar atau bentuk kerja sama lain antara aktor negara dan
non-negara. Demikian pula, masyarakat sipil dapat dilibatkan dan karena itu
termotivasi untuk bertindak dengan cara tertentu atau untuk membuat keputusan
yang diharapkan oleh pembuat kebijakan. Versi lain dari instrumen organisasi adalah
kepemilikan publik atau penyampaian layanan publik. Menawarkan infrastruktur
atau layanan publik secara langsung memungkinkan negara untuk mempengaruhi
pasokan yang dapat dikonsumsi masyarakat, dan dengan demikian menyusun proses
pengambilan keputusan. Organisasi dapat diamati dalam kasus kepemilikan publik
(yaitu perusahaan negara) yang secara tradisional digunakan di sejumlah negara
sebagai cara untuk mencapai berbagai tujuan kebijakan. Dalam kasus alkohol
misalnya, kepemilikan negara digunakan (dan masih menjadi norma di Kanada)
sebagai cara untuk melengkapi regulasi dengan tujuan membatasi konsumsi dan /
atau membatasi akses oleh kelompok rentan seperti kaum muda. Kasus sektor
tembakau Jerman melibatkan perjanjian sukarela dimana industri telah mengadopsi
perjanjian sukarela untuk mencegah peraturan periklanan yang lebih ketat atau
larangan penuh atas iklan tembakau. Kasus tembakau menunjukkan bahwa
peraturan tentang iklan dan kampanye promosi menjadi semakin ketat, terutama
didorong oleh Uni Eropa, dan instrumen organisasi seringkali menjadi pendahulu
dari peraturan yang lebih ketat (otoritas dan insentif). Kadang-kadang, hal yang
sama berlaku untuk inisiatif untuk komite, meja bundar, atau panel yang dipimpin
negara: mereka dapat berfungsi sebagai langkah pertama menuju penggunaan satu
atau lebih instrumen lainnya. Bagaimanapun, itu adalah “negara pengorganisasian”
yang berusaha untuk tidak terlalu intervensionis dan mempromosikan partisipasi,
dengan harapan pihak yang dituju koperasi. Berkenaan dengan penerima ini,
penting untuk ditekankan bahwa mereka hanya akan kooperatif jika mereka
mengakui nilai tambah, misalnya, jika mereka mengharapkan pengurangan biaya
transaksi atau jika mereka melihat peluang untuk mencegah bentuk peraturan yang
lebih ketat.
Hasil Pertama
 Kasus tembakau menunjukkan bahwa keempat instrumen sedang digunakan.
Berkenaan dengan bidang lain dari regulasi kesehatan masyarakat, pemerintah
terkadang menggabungkan dua atau lebih instrumen bersama-sama untuk
mencapai tujuan kebijakan mereka secara lebih efektif. Tetapi semua instrumen ini,
bahkan jika digabungkan, memiliki batasan dan keefektifannya terbatas. Fakta
bahwa masyarakat masih kecanduan merokok dan generasi muda masih mulai
merokok menunjukkan bahwa peraturan tentang tembakau belum sepenuhnya
efektif. Gambaran tersebut menjadi jauh lebih rumit ketika kita memperluas
perspektif kita untuk memasukkan zat dan aktivitas lain yang memiliki efek buruk
bagi kesehatan dan dalam beberapa kasus menjadi ancaman utama bagi kesehatan
masyarakat: gizi buruk, perilaku menetap, kecanduan narkoba, perjudian dan
sejenisnya. Namun demikian, contoh menunjukkan bahwa fokus pada penerima
adalah kuncinya.
Terlepas dari pilihan instrumen yang konkret, keempat jenis instrumen —
otoritas, insentif, kapasitas, dan organisasi — didasarkan pada gagasan — kurang
lebih — penerima yang rasional. Namun mereka tidak memasukkan ide-ide dari ilmu
perilaku. Instrumen juga gagal untuk memasukkan aspek-aspek seperti tekanan atau
pola sosial serta dimensi perilaku non-kognitif. Kesamaan dari semua instrumen itu
adalah berbasis pada tindakan komunikatif dan melibatkan institusi negara yang
dapat diamati oleh publik dan pada akhirnya dimintai pertanggungjawaban secara
demokratis. Dengan demikian, mereka berdiri untuk jenis hubungan tertentu antara
negara dan warganya: “Instrumen kebijakan publik merupakan perangkat yang
bersifat teknis dan sosial, yang mengatur hubungan sosial tertentu antara negara
dan yang dituju, menurut representasi dan makna yang dibawanya. Ini adalah jenis
institusi tertentu, perangkat teknis dengan tujuan umum membawa konsep konkret
dari hubungan politik / masyarakat dan ditopang oleh konsep regulasi ”(Lascoumes
dan Le Galès 2007, 4). Warga negara adalah penerima informasi (dalam arti luas,
termasuk informasi tentang larangan, kewajiban, pajak, dll.) Dan negara
menyediakan alat di mana aturan setara dengan otoritas, pajak sama dengan
insentif; kampanye sama dengan kapasitas; dan infrastruktur sama dengan
organisasi. Tindakan komunikatif harus dianggap sebagai kunci ketika pemerintah
menerapkan instrumen — bagaimanapun juga, mereka harus mengkomunikasikan
apa yang mereka harapkan dilakukan oleh penerima (Hood dan Margetts 2007; John
2013; Lascoumes dan Le Galès 2007). Hal ini sering terjadi ketika para pembuat
kebijakan menerapkan strategi untuk “pencegahan NCD”. Namun pertimbangan
pembuat kebijakan gagal untuk mengatasi parameter situasional di mana seseorang
membuat keputusan; atau dengan kata lain, dan mengacu pada Sunstein dan Thaler
(Thaler dan Sunstein 2009), desain arsitektur pilihan. Pertimbangan seperti ini,
bagaimanapun, adalah relevan dan sangat penting jika kita ingin meningkatkan
keefektifan instrumen, terutama dalam hal perilaku individu.
Lebih lanjut, semua instrumen ini mengikuti paradigma rasionalitas
neoklasik, yang menurutnya aktor yang patuh (instrumen perintah-dan-kontrol)
menghitung larangan dan sanksi, dan di mana aktor penghitung (instrumen insentif)
mungkin adalah contoh paling murni dari aktor rasional. , dan di mana aktor yang
masuk akal dan cerdas (instrumen informasi / kapasitas) bertindak setelah
merasionalisasi efek individu atau kolektif dari ketidakpatuhan sedangkan aktor
kooperatif (instrumen organisasi) memutuskan untuk berkolaborasi dengan orang
lain ketika ini untuk kepentingan terbaiknya. Pandangan paradigmatik ini terutama
terlihat dalam kebijakan konsumen dan bidang kebijakan yang berdampak pada
kesehatan (kebiasaan makan, perilaku mobilitas, dll.). Dalam area ini, pembuat
kebijakan sering kali bertindak berdasarkan asumsi bahwa konsumen "berdaulat"
dan hanya membutuhkan informasi yang cukup jelas dan rinci untuk membuat
keputusan yang sesuai dengan kepentingan terbaiknya. Namun, Reisch dan Zhao
menunjukkan bagaimana pandangan tradisional pembuatan kebijakan ini
bertentangan dengan temuan ilmu perilaku (Reisch dan Zhao 2017, 192). Penting
untuk dipahami bahwa ilmu perilaku tidak menyatakan penerima sebagai "irasional"
(sebagai lawan bersikap rasional) seperti itu, tetapi ini menunjukkan bahwa
"heuristik dan bias serta ketergantungan situasional" memainkan peran dalam hal
pengambilan keputusan - pembuatan (Reisch dan Zhao 2017, 192).
Instrumen kebijakan tidak selalu diklasifikasikan ke dalam empat kelompok
yang disebutkan; terkadang instrumen tambahan disajikan untuk memperluas
tipologi ini. Dalam kasus tindakan pemerintah yang berusaha mempengaruhi
perilaku individu, Howlett (1991) menyarankan untuk memperluas tipologi dengan
menambahkan kategori yang dia sebut sebagai "model pilihan instrumen kontinum".
Jenis instrumen ini mendefinisikan "swa-regulasi" sebagai instrumen yang
menargetkan "perilaku pribadi" (Howlett 1991, 12), yang merupakan tipikal dari
strategi kesehatan masyarakat kontemporer di semua tingkat kebijakan. Karena ini
juga merupakan tujuan dari peraturan, insentif dan instrumen pengembangan
kapasitas, orang mungkin bertanya apakah itu benar-benar mewakili kategori
instrumen tambahan tertentu. Mengikuti argumen yang dikemukakan dalam
paragraf di atas, bab ini akan menyarankan bahwa pengaturan sendiri adalah bagian
yang melekat dari instrumen yang disajikan. Yang cukup menarik, pandangan ini
menunjukkan bahwa Howlett pada tahun 1991 telah mempertimbangkan fakta
bahwa swa-regulasi sedang atau mungkin menjadi fokus pembuatan kebijakan dan
itu membawa kita pada perdebatan terkini tentang wawasan perilaku, yang telah
menjadi begitu penting dalam kesehatan masyarakat. Namun, tujuan memperkuat
"swa-regulasi" juga penting ketika memutuskan untuk menggabungkan instrumen
atau mencari fitur baru yang dapat memperkuat instrumen yang sudah mapan.
Sesuai dengan ide Howlett tentang pengaturan diri (Howlett 1991) dan komentarnya
kemudian tentang instrumen yang "secara langsung mempengaruhi sifat, jenis,
jumlah dan distribusi barang dan jasa yang disediakan dalam masyarakat" (Howlett
2000, 415), itu berguna untuk melihat perbedaan potensial antara instrumen yang
berfokus pada individu, di satu sisi, dan, di sisi lain, mereka yang mencoba untuk
mengarahkan organisasi (korporat), seperti perusahaan dan kelompok kepentingan
— aspek yang juga ditunjukkan Weaver ketika dia membedakan antara orang
sebagai individu, orang sebagai kelompok dan pelaku lain seperti perusahaan
(Weaver 2016). Tetapi pengaturan diri dan fokus pada instrumen bukan satu-
satunya aspek yang dibahas dalam literatur.
Pada tahun 2007 — satu tahun sebelum Thaler dan Sunstein menerbitkan
“Nudging” dan perdebatan tentang konsep mereka dan pembuatan kebijakan yang
diilhami oleh perilaku dimulai — Hood dan Margetts menulis bagian yang luar biasa
dalam buku mereka “The Tools of Government in the Digital Age”:
Selanjutnya […] skema yang ditawarkan di sini menarik perhatian ke
beberapa instrumen yang tidak mudah diklasifikasikan di bawah judul 'wortel,
tongkat dan khotbah' [...] Salah satu contoh penting dari jenis instrumen yang tidak
cocok dengan mudah ke dalam 'wortel , tipologi tongkat dan khotbah (CSS) adalah
kasus di mana lingkungan secara fisik terstruktur sehingga membentuk perilaku, […]
memagari untuk membentuk perilaku kerumunan, misalnya di acara olahraga atau
di dekat penyeberangan pejalan kaki di jalan. Rangkaian aktivitas ini - terkadang
disebut 'arsitektur' […] tidak dapat benar-benar dipaksa ke dalam trikotomi 'CSS'.
(C.C.Hood dan Margetts 2007, 176).

Menariknya, mereka mengacu pada Bentham dan Foucault (pemerintahan)

dan menjelaskan bahwa pemerintah telah mencari alat semacam itu di luar "CSS".
Teknologi era digital dapat membantu membangun lingkungan dan arsitektur
(pilihan) seperti itu. Belakangan, Hood dan Margetts menunjukkan bahwa "era
digital dapat secara dramatis mengubah biaya dan kepraktisan berbagai mode
tindakan". Buku ini diakhiri dengan diagnosis bahwa “pada saat penulisan, era digital
masih pada tahap yang relatif awal” (C. C. Hood dan Margetts 2007, 202). Namun,
mereka sudah menjelaskan potensi teknik digital bagi pemerintah dalam
mengumpulkan dan mendistribusikan informasi. Ini adalah dasar untuk kegiatan
pemerintah yang mengamati bagaimana orang berperilaku, menjalankan uji coba
("uji coba terkontrol secara acak", RCT) dan menyimpulkan masukan kebijakan dari
analisis sistematis perilaku manusia (menguji, belajar, beradaptasi, berbagi) —
kegiatan yang, misalnya , Tim Wawasan Perilaku Inggris (BIT) secara teratur berlaku.
Kegiatan tersebut akan memberikan dasar untuk "kebijakan kesehatan masyarakat
berbasis bukti", yang telah dibahas sebagai tren (masa depan) (Brownson et al.
2009; Erwin dan Brownson 2017), tetapi pada saat yang sama disertai dengan
perdebatan kritis tentang sifat dan batasan dari "kebijakan berbasis bukti" tersebut.
Banyak orang berpartisipasi dalam pengamatan semacam itu secara sukarela
(misalnya perangkat yang dapat dikenakan, pelacak kesehatan). Meskipun belum
(belum) menjadi bagian dari strategi pemerintah, mereka meletakkan dasar untuk
pengumpulan data yang sistematis.
Analisis sistematis perilaku terkait dengan psikologi dan sejalan dengan John,
yang menempatkan psikologi dan komunikasi di pusat kontribusinya pada
perdebatan. John berpendapat bahwa "semua alat sekarang menjadi informasi"
(lihat judul artikel dan Yohanes 2013, 616) dan menekankan bahwa "mengingat sifat
yang mengakar dari perilaku yang ingin diubah oleh pemerintah, seperti kebiasaan
makan, mengemudi mobil dan energi digunakan, penggunaan default dan isyarat
informasi sendiri mungkin tidak cukup untuk mengubah perilaku dan hasil ”(John
2013, 612). John mengklasifikasikan "nudging" sebagai pelengkap instrumen
kebijakan konvensional dan menekankan kaburnya garis di antara instrumen-
instrumen ini. Akhirnya, dia menunjukkan bahwa bagaimana kebijakan
mempengaruhi penyampaiannya adalah pertanyaan komunikasi dan dia mengacu
pada "berbagai teknik psikologis" untuk mencapai hasil yang lebih baik dalam
pembuatan kebijakan (John 2013, 616). Selanjutnya, aspek "komunikasi" adalah titik
fokus dari argumennya, saat ia menyimpulkan: "lebih masuk akal untuk menganggap
alat sebagai serumpun dalam cara mereka mengkomunikasikan bentuk perilaku
yang disukai" (John 2013, 616). Kami setuju dengan argumen bahwa instrumen yang
diilhami perilaku, terutama dorongan, didasarkan terutama pada informasi. Oleh
karena itu, pemerintah mengamati dan bereksperimen untuk menemukan cara baru
untuk mendorong atau memengaruhi perilaku orang. Peran pemerintah sebagai
"pendeteksi" (C. C. Hood dan Margetts 2007) menjadi semakin penting, tetapi dalam
konteks buku ini kami berpendapat bahwa mendeteksi perilaku penerima adalah
kuncinya. Wawasan perilaku menambahkan putaran baru dalam kebijakan publik
(dijelaskan sebagai "efek enzimatis", lihat Loer 2018), yang memungkinkan pembuat
kebijakan untuk meningkatkan efektivitas instrumen kebijakan.
Dengan cara ini, diskusi tentang penggunaan wawasan perilaku dalam
pembuatan kebijakan mengubah pandangan penerima karena membahas secara
langsung pertanyaan tentang bagaimana orang yang dituju berperilaku dan
bagaimana perilaku dan kebiasaan dapat dipengaruhi. Penggunaan dorongan dan
wawasan perilaku dengan cara yang menyarankan jenis intervensi baru berdampak
pada instrumen tradisional itu sendiri. Lebih jauh, bab ini berpendapat bahwa ini
membawa putaran perilaku tertentu, daripada harus merupakan kategori instrumen
yang baru, berbeda dan terpisah. Pandangan baru tentang pembuatan kebijakan
seperti itu, yang dimulai dari pemahaman yang lebih baik tentang perilaku
masyarakat, tampaknya penting untuk mengatasi tantangan masa depan dalam
kebijakan kesehatan masyarakat. Beberapa contoh dari kesehatan masyarakat
menunjukkan apa yang dapat terjadi pada instrumen ketika mereka diresapi dengan
wawasan perilaku dan diberi putaran perilaku.
Kesimpulan dan Perspektif (Masa Depan): Apakah Wawasan Perilaku Kunci
Masalah Jahat dalam Kesehatan Masyarakat?

Mengingat kompleksitas masalah kesehatan masyarakat yang menyita

perhatian pembuat kebijakan di banyak negara dan organisasi internasional
(misalnya WHO, OECD), dan mempertimbangkan batasan dan koin instrumen
kebijakan, pembuat kebijakan dapat putus asa atau mencari solusi inovatif dan
mencari jalan baru. Cara baru seperti itu berarti melepaskan pemikiran kausal linier
dan pembuatan kebijakan dari atas ke bawah. Sebaliknya pembuat kebijakan akan
mengakui paradigma kompleksitas sains (Braithwaite et al. 2018). Mengikuti
perspektif ini menantang tidak hanya wacana ilmu politik tentang instrumen, tetapi
bahkan lebih banyak lagi praktik politik dalam kesehatan masyarakat: instrumen
kebijakan dan kombinasinya — yang dilengkapi dengan wawasan perilaku atau tidak
— harus disiapkan sebagai "pendekatan yang diinformasikan tentang kompleksitas"
(Braithwaite et al. 2018, 8) dan menjauh dari model saluran pipa yang idealis.
Ketika sampai pada NCD dan penyebab kompleksnya serta faktor yang
mempengaruhinya, setidaknya instrumen "klasik" — yang mengikuti model saluran
pipa — telah mengalami hambatan karena ancaman utama (misalnya obesitas,
kondisi jantung) tetap ada atau bahkan terus meningkat. Sebenarnya, sebab (di sini:
kebijakan) dan akibat (di sini: naik atau turunnya angka-angka epidemiologi) tidak
pasti terkait dan kesehatan masyarakat merupakan bagian dari sistem multidimensi.
Tidak mungkin untuk mengevaluasi bagaimana kesehatan masyarakat akan
berkembang tanpa kebijakan yang diterapkan (misalnya pendidikan) atau
sebaliknya. Namun demikian, pembuat kebijakan mencari alat yang tidak akan
memancing terlalu banyak oposisi politik. Dalam demokrasi liberal, orang tidak
hanya ingin memutuskan diet dan gaya hidup mereka sendiri, mereka juga ingin
bebas mengakses zat yang dapat menyebabkan efek kesehatan yang merugikan
("dosis membuat racun"). Dan dalam demokrasi liberal, perusahaan menginginkan
hak untuk mempertahankan pasar dan pendapatan mereka, dan terdapat hambatan
politik yang besar untuk melakukan intervensi di pasar.
Solusi apa yang mungkin tersedia untuk demokrasi liberal yang — secara
umum — ingin mempertahankan kebebasan memilih? Ilmu perilaku menghasilkan
wawasan yang dapat membantu pembuat kebijakan untuk menjawab pertanyaan
tersebut sambil mengakui kondisi masyarakat pasar liberal— “senggolan” mungkin
merupakan salah satu cara untuk mengatasi tantangan politik. “Subsidi bukanlah
dorongan; pajak bukanlah dorongan; denda atau hukuman penjara bukanlah
dorongan. Untuk menghitung seperti itu, dorongan harus menjaga kebebasan
memilih ”(Sunstein 2017, 1). Mulai dari definisi ini, dan mempelajari kasus-kasus
yang dihadirkan Sunstein dan lainnya (lihat Sunstein 2014 untuk kumpulan contoh
yang indah), kita dapat mempelajari bahwa “dorongan” terkait, setidaknya, dengan
“kapasitas” dan “organisasi”. Pengembangan kapasitas adalah bagian dari banyak
contoh dari portofolio "dorongan", tetapi ini sangat berbeda dari pendekatan
"kapasitas" (informasi) sebelumnya dan yang sudah dikenal yang biasanya
mengabaikan bagaimana orang biasanya berperilaku dan faktor mana yang terlibat
dalam perilaku dan keputusan -membuat. Pemerintah AS, misalnya,
memperkenalkan “myplate. gov ”yang membantu orang untuk mendiversifikasi
makanan harian mereka sesuai dengan pedoman nutrisi modern (Sunstein 2014,
76). Lempeng Makanan USDA ini menggantikan “Piramida Makanan”, yang
digunakan untuk panduan informasi umum tetapi menyebabkan kesalahpahaman
dan kebingungan (Sunstein 2014, 75). Perbedaan antara keduanya adalah hasil dari
penelitian sistematis dan mutakhir tentang perilaku manusia. Menariknya, hal itu
dapat dengan mudah diubah lagi jika penelitian selanjutnya menyimpulkan bahwa
pembagian gizi yang berbeda akan lebih sehat. Singkatnya, ilmu perilaku
menghasilkan wawasan yang membuat keputusan orang lebih mudah. Seluruh
contoh mengacu pada persyaratan pengungkapan, yang bisa sangat efektif, seperti
secara rutin memberi tahu orang tua tentang BMI anaknya, disertai dengan
informasi tentang hubungan antara BMI dan status kesehatan. Merujuk pada
pekerjaan OIRA di bawah pemerintahan Obama, Sunstein juga menyebutkan
"kemitraan publik-swasta" dan promosi "kerja sama regulasi internasional".
“Kemitraan publik-swasta” mendapatkan perhatian saat berhubungan dengan
program seperti “Ayo bergerak”, “Program Makan Siang Sekolah Nasional” atau
inisiatif lain yang diterapkan di sekolah dan lembaga publik lainnya. Perusahaan yang
memasang mesin penjual otomatis di sekolah memiliki dampak langsung pada
kebiasaan makan sehari-hari siswa karena apa yang mereka tawarkan dapat
menggoda mereka untuk makan terlalu banyak gula dan / atau lemak, atau — jika
mesin ini dilengkapi dengan produk yang lebih sehat — dapat mempromosikan
alternatif yang lebih sehat. Pengaturan default cerdas adalah konsep
terdokumentasi lebih lanjut yang mendapat keuntungan dari ilmu perilaku.
Secara keseluruhan, kami setuju dengan Loewenstein dan Chater, yang
melihat dorongan sebagai "ilustrasi konkret dan kuat dari berbagai alat kebijakan
yang diinformasikan secara perilaku yang jauh lebih luas" (Loewenstein dan Chater
2017, 28), tetapi kami akan menambahkan dorongan itu mencakup berbagai alat
yang berbeda, seperti yang terlihat pada contoh di atas. Sampai batas tertentu,
debat tentang dorongan dan wawasan perilaku membantu kita untuk
menyelesaikan masalah struktural "menyalahkan" individu atas kekurangan mereka,
karena dorongan pada umumnya merupakan upaya untuk menciptakan arsitektur
pilihan yang dengannya orang dapat membuat pilihan yang lebih baik untuk diri
mereka sendiri. Ini mungkin berguna untuk kesehatan masyarakat jika rancangan
instrumen dimulai dengan pertanyaan tentang apa yang terbaik bagi warga jika
pemerintah mengharapkan mereka untuk memutuskan dengan cara tertentu.
Dimungkinkan untuk menghubungkan penelitian mapan yang memberikan
penjelasan untuk munculnya masalah kesehatan tertentu dengan pilihan instrumen,
dan dengan demikian menggabungkan dimensi struktural dan individu. Ini tidak
berarti bahwa regulator harus menutup mata terhadap “akar penyebab masalah
struktural” (Loewenstein dan Chater 2017, 33). Meskipun hambatan politik mungkin
signifikan, kesehatan masyarakat masih perlu mempertimbangkan bentuk peraturan
yang ketat dan memaksa saat menangani faktor penentu sosial kesehatan. Karena
kebiasaan makan adalah masalah utama dalam memerangi NCD, kami akan
menerima argumen dari Loewenstein dan Chater: "Yang kami butuhkan adalah
peraturan atau pajak dan subsidi yang menyelaraskan kembali insentif industri
makanan sehingga bisnis menginternalisasi konsekuensi kesehatannya. membantu
menyebarluaskan dalam kaitannya dengan individu dan masyarakat (misalnya
meningkatnya biaya perawatan kesehatan). Dihadapkan dengan insentif yang lebih
selaras dengan minat pelanggan mereka, dan dengan masyarakat secara
keseluruhan, industri makanan dapat memutuskan untuk menyalurkan
kreativitasnya yang cukup besar untuk menawarkan produk yang sehat dan enak
”(Loewenstein dan Chater 2017, 37). Dalam beberapa publikasi, Sunstein
menunjukkan bagaimana kita dapat mencapai tujuan penyaluran kegiatan industri
makanan ke arah yang lebih sehat dan bagaimana memulai bentuk kerja sama yang
cerdas (cp. Berbagai kampanye di AS, dan kegiatan BIT, misalnya "LazyTown" ).
Namun, tentu saja, ada batasan dan koin yang terkait dengan instrumen
informasi perilaku dalam kesehatan masyarakat, dan cukup mudah untuk
mengidentifikasi keuntungan dan kerugian untuk setiap instrumen atau campuran
instrumen. Perjanjian atau komitmen sukarela, misalnya, memiliki batasan (untuk
contoh pengurangan asam lemak trans lihat Knai dkk. 2017) dan membutuhkan
kondisi khusus agar efektif. Namun bila digabungkan dengan instrumen "klasik",
instrumen tersebut menawarkan kesempatan untuk mengubah lingkungan sosial
dan perilaku individu yang terjadi di lingkungan tersebut, dengan berfokus pada
membangun arsitektur pilihan yang mendorong perilaku yang lebih sehat.