SEBAGAI SUATU KEBANGKITAN BAGI PENDAPAT TENTANG PENCARIAN SOSIAL

Kata pengantar

Kerangka konseptual dalam konteks kesehatan publik harus di dunia terbaik melayani dua tujuan yang
sama pentingnya: membimbing kerja empiris untuk meningkatkan pemahaman kita tentang determinan
dan mekanisme dan memandu pembuatan kebijakan untuk menerangi titik masuk untuk intervensi dan
kebijakan. Pengaruh determinan sosial pada kesehatan populasi dan ketidaksetaraan kesehatan
dicirikan dengan bekerja melalui rantai penyebab faktor mediasi yang panjang. Banyak dari faktor-faktor
ini cenderung mengelompok di antara individu yang hidup dalam kondisi kurang beruntung dan
berinteraksi satu sama lain. Epidemiologi dan biostatistik oleh karenanya menghadapi beberapa
tantangan baru tentang bagaimana memperkirakan mekanisme ini. Komisi Penentu Sosial Kesehatan
membuatnya sangat jelas bahwa kebijakan untuk pemerataan kesehatan melibatkan sektor yang sangat
berbeda dengan tugas inti yang sangat berbeda dan tradisi ilmiah yang sangat berbeda. Kebijakan untuk
pendidikan, pasar tenaga kerja, lalu lintas dan pertanian tidak terutama digunakan untuk tujuan
kesehatan. Kerangka kerja konseptual tidak hanya akan memperjelas jenis tindakan apa yang diperlukan
untuk meningkatkan "efek samping" mereka pada kesehatan, tetapi juga melakukannya sedemikian
rupa sehingga sektor-sektor ini dengan tradisi ilmiah yang berbeda menemukan itu relevan dan
berguna.

Makalah ini mengupas diskusi yang sangat baik dan komprehensif tentang kerangka kerja konseptual
untuk ilmu pengetahuan dan kebijakan untuk pemerataan kesehatan, dan dengan demikian, membawa
masalah ini jauh lebih jauh.

Finn Diderichsen MD, PhD Profesor, Universitas Kopenhagen Oktober, 2010

4. executive summary

Kompleksitas mendefinisikan kesehatan. Sekarang, lebih dari sebelumnya, di zaman globalisasi,

begitulah. Komisi Penentu Sosial Kesehatan (CSDH) didirikan oleh Organisasi Kesehatan Dunia (WHO)
untuk mencapai pusat kompleksitas ini. Mereka ditugasi untuk meringkas bukti tentang bagaimana
struktur masyarakat, melalui banyak interaksi sosial, norma dan institusi, mempengaruhi kesehatan
penduduk, dan apa yang dapat dilakukan oleh pemerintah dan kesehatan masyarakat tentang hal itu.
Untuk memandu Komisi dalam tugasnya yang besar, Sekretariat WHO melakukan tinjauan dan ringkasan
berbagai kerangka kerja untuk memahami determinan sosial kesehatan. Tinjauan ini dirangkum dan
disintesis menjadi satu kerangka kerja konseptual tunggal untuk tindakan pada determinan sosial
kesehatan yang diusulkan dan, sebagian besar, diterima oleh, CSDH untuk mengorientasikan pekerjaan
mereka. Tujuan utama dari kerangka ini adalah untuk menyoroti perbedaan antara tingkat sebab-akibat,
membedakan antara mekanisme yang dengannya hirarki sosial dibuat, dan kondisi kehidupan sehari-
hari yang kemudian dihasilkan. Makalah ini menjelaskan tinjauan, bagaimana kerangka kerja konseptual
yang diusulkan dikembangkan, dan mengidentifikasi unsur-unsur arah kebijakan untuk tindakan yang
tersirat oleh kerangka kerja konseptual yang diusulkan dan analisis pendekatan kebijakan.

Pelajaran penting dari sejarah (termasuk hasil dari makalah "historis" sebelumnya - lihat Makalah Diskusi
1 dalam Seri ini), adalah bahwa agenda kesehatan internasional cenderung terombang-ambing antara:
fokus pada perawatan medis berbasis teknologi dan intervensi kesehatan masyarakat, dan pemahaman
tentang kesehatan sebagai suatu fenomena sosial, yang membutuhkan bentuk-bentuk tindakan
kebijakan lintas sektoral yang lebih kompleks. Dalam konteks ini, tujuan Komisi adalah untuk
menghidupkan kembali pemahaman yang terakhir dan di dalamnya komitmen konstitusional WHO
untuk pemerataan kesehatan dan keadilan sosial.

Memiliki kesehatan yang dibingkai sebagai fenomena sosial menekankan kesehatan sebagai topik
keadilan sosial secara lebih luas. Akibatnya, pemerataan kesehatan (dijelaskan oleh tidak adanya
perbedaan yang tidak sehat dan dapat dihindari atau diperbaiki dalam kesehatan di antara kelompok-
kelompok sosial) menjadi kriteria penuntun atau prinsip. Selain itu, kerangka keadilan sosial dan
kesetaraan kesehatan, menunjuk pada penerapan kerangka hak asasi manusia yang terkait sebagai
sarana untuk memungkinkan terwujudnya kesetaraan kesehatan, di mana negara merupakan
pengemban tugas utama yang bertanggung jawab. Terlepas dari hak asasi manusia yang telah
ditafsirkan dalam istilah individualistik dalam beberapa tradisi intelektual dan hukum, terutama Anglo-
Saxon, kerangka kerja dan instrumen yang terkait dengan jaminan hak asasi manusia juga mampu
membentuk dasar untuk memastikan kesejahteraan kolektif kelompok-kelompok sosial. . Setelah
dikaitkan dengan perjuangan historis untuk solidaritas dan pemberdayaan mereka yang dirampas,
mereka membentuk kerangka kerja operasional yang kuat untuk mengartikulasikan prinsip keadilan
kesehatan.

Teori tentang produksi sosial kesehatan dan penyakit

Dengan kerangka umum ini dalam pikiran, mengembangkan kerangka kerja konseptual pada determinan
sosial kesehatan (SDH) untuk CSDH perlu memperhatikan teori spesifik dari produksi sosial kesehatan.
Tiga penjelasan teoritis utama yang tidak saling dipertentangkan dibahas: (1) pendekatan psikososial; (2)
produksi sosial penyakit / ekonomi politik kesehatan; dan (3) kerangka kerja eko-sosial.

Ketiga tradisi teoritis ini, menggunakan jalur dan mekanisme utama berikut untuk menjelaskan sebab-
akibat: (1) "pemilihan sosial", atau mobilitas sosial; (2) "sebab-akibat sosial"; dan (3) perspektif
kehidupan. Masing-masing teori ini dan jalur dan mekanisme yang terkait sangat menekankan konsep
"posisi sosial", yang ditemukan memainkan peran sentral dalam determinan sosial ketidakadilan
kesehatan.

Sebuah laporan yang sangat persuasif tentang bagaimana perbedaan dalam akun posisi sosial untuk
ketidakadilan kesehatan ditemukan dalam model "mekanisme ketidaksetaraan kesehatan" Diderichsen.
Karya Didierichsen mengidentifikasi bagaimana mekanisme berikut ini menentukan hasil kesehatan: ∏
Konteks sosial, yang mencakup struktur masyarakat atau hubungan sosial dalam masyarakat,
menciptakan stratifikasi sosial dan menetapkan individu untuk posisi sosial yang berbeda. ∏ Stratifikasi
sosial pada gilirannya menimbulkan paparan diferensial terhadap kondisi yang merusak kesehatan dan
kerentanan diferensial, dalam hal kondisi kesehatan dan ketersediaan sumber daya material. ∏
Stratifikasi sosial juga menentukan konsekuensi yang berbeda dari kesehatan yang buruk untuk
kelompok yang lebih dan kurang beruntung (termasuk konsekuensi ekonomi dan sosial, serta hasil
kesehatan yang berbeda per se).

Peran posisi sosial dalam menghasilkan ketidakadilan kesehatan memerlukan peran sentral untuk dua
klarifikasi konseptual lebih lanjut. Pertama, peran sentral kekuasaan. Sementara konseptualisasi
kekuasaan yang klasik menyamakan kekuasaan dengan dominasi, ini juga dapat dilengkapi dengan
pembacaan alternatif yang menekankan aspek-aspek yang lebih positif, kreatif dari kekuasaan,
berdasarkan tindakan kolektif sebagaimana yang diwujudkan dalam setelan-setelan kelas sistem hukum.
Dalam konteks ini, hak asasi manusia mewujudkan tuntutan dari pihak masyarakat yang tertindas dan
terpinggirkan untuk mengekspresikan kekuatan sosial kolektif mereka. Peran sentral kekuasaan dalam
memahami jalur dan mekanisme sosial berarti bahwa mengatasi determinan sosial ketidakadilan
kesehatan adalah proses politik yang melibatkan baik lembaga masyarakat yang kurang beruntung dan
tanggung jawab negara. Kedua, penting untuk memperjelas perbedaan konseptual dan praktis antara
penyebab sosial kesehatan dan faktor-faktor sosial yang menentukan distribusi penyebab-penyebab di
antara kelompok-kelompok yang lebih dan kurang beruntung. Kerangka CSDH membuat titik untuk
memperjelas perbedaan ini.

Pada poin klarifikasi kedua ini, menyatukan determinan sosial kesehatan dan proses sosial yang
membentuk distribusi penentu ketidaksetaraan ini dapat secara serius menyesatkan kebijakan. Selama
beberapa dekade terakhir, kebijakan sosial dan ekonomi yang dikaitkan dengan tren agregat positif
dalam kesehatan menentukan faktor sosial (misalnya pendapatan dan pencapaian pendidikan) juga
dikaitkan dengan ketidaksetaraan yang persisten dalam distribusi faktor-faktor ini di seluruh kelompok
populasi. Selanjutnya, tujuan kebijakan didefinisikan sangat berbeda, tergantung pada apakah tujuannya
adalah untuk mengatasi faktor penentu kesehatan atau faktor penentu ketidakadilan kesehatan.

Kerangka Konseptual CSDH

Membawa berbagai elemen ini bersama-sama, kerangka CSDH, dirangkum dalam Gambar A,
menunjukkan bagaimana mekanisme sosial, ekonomi dan politik memunculkan serangkaian posisi sosial
ekonomi, di mana populasi dikelompokkan berdasarkan pendapatan, pendidikan, pekerjaan, jenis
kelamin, ras / etnis dan faktor lain; posisi sosial ekonomi ini pada gilirannya membentuk determinan
tertentu dari status kesehatan (penentu perantara) yang mencerminkan posisi orang dalam hierarki
sosial; berdasarkan status sosial mereka masing-masing, individu mengalami perbedaan dalam paparan
dan kerentanan terhadap kondisi-kondisi yang mengorbankan kesehatan. Penyakit dapat "memberi
umpan balik" pada posisi sosial individu tertentu, misalnya dengan mengorbankan peluang kerja dan
mengurangi penghasilan; penyakit epidemi tertentu dapat sama "memberi makan kembali" untuk
mempengaruhi fungsi institusi sosial, ekonomi dan politik.

"Konteks" secara luas didefinisikan untuk memasukkan semua mekanisme sosial dan politik yang
menghasilkan, mengkonfigurasi dan memelihara hirarki sosial, termasuk: pasar tenaga kerja; sistem
pendidikan, institusi politik dan nilai-nilai budaya dan sosial lainnya. Di antara faktor-faktor kontekstual
yang paling mempengaruhi kesehatan adalah negara kesejahteraan dan kebijakan redistributifnya (atau
tidak adanya kebijakan semacam itu). Dalam kerangka CSDH, mekanisme struktural adalah mereka yang
menghasilkan stratifikasi dan pembagian kelas sosial dalam masyarakat dan yang menentukan posisi
sosioekonomi individu dalam hirarki kekuasaan, prestise dan akses ke sumber daya. Mekanisme
struktural berakar pada lembaga-lembaga kunci dan proses konteks sosioekonomi dan politik.

Stratifiers struktural yang paling penting dan indikator proksi mereka meliputi: Pendapatan, Pendidikan,
Pekerjaan, Kelas Sosial, Jenis Kelamin, Ras / etnis.

Bersama-sama, konteks, mekanisme struktural dan posisi sosial ekonomi yang dihasilkan individu adalah
"determinan struktural" dan pada dasarnya itu adalah faktor penentu yang kita sebut sebagai
"determinan sosial ketidakadilan kesehatan." Penentu sosial yang mendasari ketidakadilan kesehatan
beroperasi melalui satu set penentu perantara kesehatan untuk membentuk hasil kesehatan. Kosakata
"determinan struktural" dan "penentu perantara" menggarisbawahi prioritas kausal faktor struktural.
Kategori utama penentu perantara kesehatan adalah: keadaan material; keadaan psikososial; faktor
perilaku dan / atau biologis; dan sistem kesehatan itu sendiri sebagai penentu sosial. ∏ Keadaan
material termasuk faktor-faktor seperti perumahan dan kualitas lingkungan, potensi konsumsi (misalnya
sarana keuangan untuk membeli makanan sehat, pakaian hangat, dll.), Dan lingkungan kerja fisik. ∏
Keadaan psikososial termasuk stres psikososial, situasi dan hubungan hidup yang penuh tekanan, serta
dukungan sosial dan gaya mengatasi (atau ketiadaan). ∏ Faktor perilaku dan biologis termasuk gizi,
aktivitas fisik, konsumsi tembakau dan konsumsi alkohol, yang didistribusikan secara berbeda di antara
kelompok sosial yang berbeda. Faktor biologis juga termasuk faktor genetik.

Kerangka CSDH berangkat dari banyak model sebelumnya dengan mengonseptualisasikan sistem
kesehatan itu sendiri sebagai penentu sosial kesehatan (SDH). Peran sistem kesehatan menjadi sangat
relevan melalui isu akses, yang menggabungkan perbedaan dalam paparan dan kerentanan, dan melalui
tindakan lintas sektoral yang berasal dari dalam sektor kesehatan. Sistem kesehatan memainkan peran
penting dalam memediasi berbagai konsekuensi penyakit dalam kehidupan orang-orang.

Figure A

Konsep kohesi sosial dan modal sosial menempati tempat yang mencolok (dan diperdebatkan) dalam
diskusi SDH. Modal sosial melintasi dimensi struktural dan menengah, dengan fitur-fitur yang
menghubungkannya dengan keduanya. Namun fokus pada modal sosial, tergantung pada interpretasi,
risiko memperkuat pendekatan depolitisasi untuk kesehatan masyarakat dan SDH, ketika sifat politik
dari upaya harus menjadi bagian eksplisit dari setiap strategi untuk mengatasi SDH. Interpretasi tertentu
tidak mendepolitisasi modal sosial, terutama gagasan "menghubungkan modal sosial", yang telah
memunculkan pemikiran baru tentang peran negara dalam mempromosikan kesetaraan, di mana tugas
utama untuk politik kesehatan adalah memelihara hubungan kooperatif antara warga dan lembaga.
Menurut pustaka ini, negara harus bertanggung jawab untuk mengembangkan sistem fleksibel yang
memfasilitasi akses dan partisipasi dari warga negara.

Policy action/Tindakan kebijakan

Akhirnya, dalam beralih ke tindakan kebijakan tentang ketidakadilan SDH, tiga pendekatan luas untuk
mengurangi ketidakadilan kesehatan dapat diidentifikasi. Ini mungkin didasarkan pada: (1) program
yang ditargetkan untuk populasi yang kurang beruntung; (2) menutup kesenjangan kesehatan antara
kelompok yang lebih miskin dan yang lebih kaya; dan (3) mengatasi gradien kesehatan sosial di seluruh
populasi. Pendekatan berbasis ekuitas yang konsisten untuk SDH akhirnya harus mengarah pada fokus
gradien. Namun, strategi yang didasarkan pada penanggulangan kerugian kesehatan, kesenjangan
kesehatan dan gradien tidak saling eksklusif. Mereka dapat saling melengkapi dan membangun satu
sama lain.

Kerangka kerja pengembangan kebijakan dapat membantu analis dan pembuat kebijakan untuk
mengidentifikasi tingkat intervensi dan titik masuk untuk tindakan di SDH, mulai dari kebijakan yang
menangani determinan struktural yang mendasarinya hingga pendekatan yang berfokus pada sistem
kesehatan dan mengurangi ketidakadilan dalam konsekuensi kesehatan yang buruk yang dialami oleh
kelompok sosial yang berbeda. Tinjauan ini menunjukkan kerangka kerja yang Diderichsen dan rekannya
usulkan- tipologi atau pemetaan titik masuk untuk tindakan kebijakan pada ketidaksetaraan SDH - untuk
menjadi sangat berguna dalam cara ini sangat erat terkait dengan teori sebab-akibat. Mereka
mengidentifikasi tindakan yang terkait dengan: stratifikasi sosial; paparan diferensial / kerentanan
diferensial; konsekuensi diferensial dan kondisi sosial makro.

Pertimbangan kerangka kerja tindakan kebijakan ini mengarah pada diskusi tentang tiga arah strategis
utama untuk kerja kebijakan untuk menangani SDH, dengan penekanan khusus pada penanganan
ketidakadilan kesehatan: (1) kebutuhan untuk strategi untuk mengatasi konteks; (2) aksi lintas sektoral;
dan (3) partisipasi sosial dan pemberdayaan.

Tantangan tindakan kebijakan untuk CSDH

Arguably pelajaran paling signifikan dari kerangka konseptual CSDH adalah bahwa intervensi dan
kebijakan untuk mengurangi kesenjangan kesehatan tidak boleh membatasi diri mereka sendiri pada
penentu perantara, tetapi harus mencakup kebijakan yang secara khusus dibuat untuk menangani
mekanisme sosial yang secara sistematis menghasilkan distribusi yang tidak adil dari faktor penentu
kesehatan. di antara kelompok populasi (lihat Gambar B). Untuk mengatasi faktor struktural, serta
perantara, determinan memerlukan pendekatan kebijakan lintas sektoral.