Kompleksitas mendefinisikan kesehatan.

Sekarang, lebih dari sebelumnya, di

era globalisasi, hal ini begitu. Itu
Komisi Sosial Penentu Kesehatan (CSDH) didirikan oleh World Health
Organisasi (WHO) untuk mendapatkan ke jantung kompleksitas ini. Mereka
bertugas dengan meringkas
bukti tentang bagaimana struktur masyarakat, melalui berbagai interaksi
sosial, norma dan
lembaga, yang mempengaruhi kesehatan penduduk, dan apa yang pemerintah dan
kesehatan masyarakat dapat lakukan
saya t. Untuk memandu Komisi dalam tugas raksasa, Sekretariat WHO dilakukan
review dan
Ringkasan dari kerangka kerja yang berbeda untuk memahami faktor-faktor
penentu sosial dari kesehatan. Ulasan ini adalah
diringkas dan disintesis menjadi kerangka konseptual tunggal untuk tindakan
pada faktor sosial
kesehatan yang diusulkan untuk dan, sebagian besar, diterima oleh, yang
CSDH untuk orientasi pekerjaan mereka. kunci
Tujuan dari kerangka kerja ini adalah untuk menyoroti perbedaan antara
tingkat sebab-akibat, membedakan antara
mekanisme yang hierarki sosial diciptakan, dan kondisi kehidupan sehari-
hari yang kemudian
hasil. Makalah ini menjelaskan review, bagaimana kerangka kerja konseptual
yang diusulkan dikembangkan, dan
mengidentifikasi unsur arah kebijakan untuk tindakan tersirat oleh kerangka
kerja konseptual yang diusulkan dan
analisis pendekatan kebijakan.
Sebuah pelajaran penting dari sejarah (termasuk hasil dari "sejarah" kertas
sebelumnya - lihat Diskusi
Kertas 1 di Seri ini), adalah bahwa agenda kesehatan internasional
cenderung berosilasi antara: fokus
pada teknologi berbasis perawatan medis dan intervensi kesehatan
masyarakat, dan pemahaman tentang kesehatan sebagai
fenomena sosial, yang membutuhkan bentuk yang lebih kompleks tindakan
kebijakan lintas sektoral. Dalam hal ini,
Tujuan Komisi adalah untuk menghidupkan kembali pemahaman terakhir dan di
dalamnya WHO konstitusional
komitmen untuk kesetaraan kesehatan dan keadilan sosial.
Setelah kesehatan dibingkai sebagai fenomena sosial menekankan kesehatan
sebagai topik keadilan sosial yang lebih luas.
Akibatnya, kesetaraan kesehatan (dijelaskan oleh tidak adanya perbedaan
yang tidak adil dan dapat dihindari atau diatasi
kesehatan antara kelompok-kelompok sosial) menjadi kriteria membimbing atau
prinsip. Selain itu, framing sosial
keadilan dan kesetaraan kesehatan, menunjuk ke arah adopsi kerangka hak
asasi manusia terkait sebagai kendaraan
untuk memungkinkan realisasi kesetaraan kesehatan, dimana negara adalah
utama yang bertanggung jawab tugas pembawa.
Meskipun hak asasi manusia yang telah ditafsirkan dalam hal individualistis
dalam beberapa intelektual dan hukum
tradisi, terutama Anglo-Saxon, kerangka dan instrumen yang terkait dengan
hak asasi manusia
jaminan juga dapat membentuk dasar untuk menjamin kesejahteraan bersama
kelompok-kelompok sosial. memiliki
dikaitkan dengan perjuangan historis untuk solidaritas dan pemberdayaan
dirampas mereka membentuk
kerangka operasional yang kuat untuk mengartikulasikan prinsip kesetaraan
kesehatan.

Teori tentang produksi sosial kesehatan dan penyakit

Dengan framing umum ini dalam pikiran, mengembangkan kerangka konseptual
tentang determinan sosial kesehatan
(SDH) untuk CSDH perlu mencatat teori tertentu dari produksi sosial
kesehatan. Tiga
penjelasan non-eksklusif utama teoritis ditinjau: (1) pendekatan
psikososial; (2)
produksi sosial dari penyakit / ekonomi politik kesehatan; dan (3) kerangka
eco-sosial.
Ketiga tradisi teoritis, gunakan jalur utama berikut dan mekanisme untuk menjelaskan
penyebab: (1) "seleksi sosial", atau mobilitas sosial; (2) "sebab-akibat sosial"; dan (3) saja hidup
perspektif.
Setiap teori ini dan jalur terkait dan mekanisme sangat menekankan konsep
"Posisi sosial", yang ditemukan untuk memainkan peran sentral dalam penentu sosial dari
ketidaksetaraan kesehatan.
Sebuah account sangat persuasif perbedaan bagaimana di akun posisi sosial untuk ketidakadilan
kesehatan ditemukan
dalam model Diderichsen tentang "mekanisme ketidaksetaraan kesehatan". kerja Didierichsen ini
mengidentifikasi bagaimana
mekanisme berikut hasil kesehatan mengelompokkan:
Sosial konteks, yang meliputi struktur masyarakat atau hubungan sosial dalam masyarakat, buat
stratifikasi sosial dan individu menetapkan posisi sosial yang berbeda.
Stratifikasi sosial pada gilirannya menimbulkan paparan diferensial dengan kondisi yang merusak
kesehatan
dan kerentanan diferensial, dalam hal kondisi kesehatan dan ketersediaan sumber daya material.
Sosial stratifikasi juga menentukan konsekuensi diferensial kesehatan yang buruk untuk lebih dan
kelompok yang kurang beruntung (termasuk konsekuensi ekonomi dan sosial, kesehatan serta
diferensial
hasil per se).
Peran posisi sosial dalam menghasilkan ketidaksetaraan kesehatan memerlukan peran sentral untuk
dua lanjut
klarifikasi konseptual. Pertama, peran pusat kekuasaan. Sementara konseptualisasi klasik kekuasaan
menyamakan kekuasaan dengan dominasi, ini juga dapat dilengkapi dengan bacaan alternatif yang
menekankan
lebih positif, aspek kreatif kekuasaan, berdasarkan tindakan kolektif sebagaimana yang termaktub
dalam setelan kelas sistem hukum.
Dalam konteks ini, hak asasi manusia mewujudkan permintaan dari pihak masyarakat tertindas dan
terpinggirkan
untuk ekspresi kekuatan sosial kolektif mereka. Peran sentral kekuasaan dalam pemahaman
jalur sosial dan mekanisme berarti bahwa mengatasi faktor-faktor penentu sosial dari
ketidaksetaraan kesehatan adalah
proses politik yang melibatkan kedua lembaga masyarakat yang kurang beruntung dan tanggung
jawab
negara. Kedua, adalah penting untuk memperjelas perbedaan konseptual dan praktis antara sosial
penyebab kesehatan dan faktor-faktor sosial menentukan distribusi dari penyebab ini antara lebih
dan kurang
kelompok yang diuntungkan. Kerangka CSDH membuat titik membuat jelas perbedaan ini.
Pada poin kedua ini klarifikasi, conflating faktor penentu sosial dari kesehatan dan proses sosial
bahwa bentuk faktor penentu 'distribusi yang tidak merata serius bisa menyesatkan kebijakan.
Selama beberapa dekade terakhir,
kebijakan sosial dan ekonomi yang telah dikaitkan dengan tren agregat positif di healthdetermining
faktor sosial (mis pendapatan dan pencapaian pendidikan) juga telah dikaitkan dengan
ketidaksetaraan gigih dalam distribusi faktor-faktor ini seluruh kelompok penduduk. Selanjutnya,
kebijakan
tujuan didefinisikan cukup berbeda, tergantung pada apakah tujuannya adalah untuk mengatasi
faktor-faktor penentu
kesehatan atau faktor penentu ketidaksetaraan kesehatan.
The CSDH Kerangka Konseptual
Membawa berbagai elemen bersama-sama, kerangka CSDH, diringkas dalam Gambar A,
menunjukkan bagaimana
mekanisme sosial, ekonomi dan politik menimbulkan serangkaian posisi sosial ekonomi, dimana
populasi yang dikelompokkan berdasarkan pendapatan, pendidikan, pekerjaan, jenis kelamin, ras /
etnis dan lainnya
faktor; ini posisi sosial ekonomi di penentu spesifik bentuk pergantian status kesehatan (perantara
determinan) reflektif tempat orang dalam hierarki sosial; berdasarkan status sosial masing-masing,
individu mengalami perbedaan dalam paparan dan kerentanan terhadap kondisi kesehatan-
kompromi.
Penyakit dapat "feed back" pada posisi sosial individu tertentu, mis oleh kerja mengorbankan
peluang dan mengurangi pendapatan; wabah penyakit tertentu sama dapat "memberi makan
kembali" untuk mempengaruhi
berfungsi lembaga sosial, ekonomi dan politik.
"Konteks" secara luas didefinisikan untuk mencakup semua mekanisme sosial dan politik yang
menghasilkan, mengkonfigurasi dan
mempertahankan hierarki sosial, termasuk: pasar tenaga kerja; sistem pendidikan, lembaga-lembaga
politik
dan nilai-nilai budaya dan sosial lainnya. Di antara faktor-faktor kontekstual yang paling kuat
mempengaruhi kesehatan
adalah negara kesejahteraan dan kebijakan redistributif (atau tidak adanya kebijakan tersebut). Di
CSDH yang
kerangka, mekanisme struktural adalah mereka yang menghasilkan stratifikasi dan kelas sosial divisi
di
masyarakat dan posisi sosial ekonomi menentukan individu dalam hierarki kekuasaan, prestise
dan akses ke sumber daya. mekanisme struktural berakar di lembaga-lembaga kunci dan proses dari
sosial ekonomi dan politik konteks.

The stratifiers struktural yang paling penting dan indikator proksi mereka termasuk: Pendapatan,
Pendidikan,
Pekerjaan, Kelas Sosial, Gender, Ras / etnis.
Bersama-sama, konteks, mekanisme struktural dan posisi sosial ekonomi yang dihasilkan dari
individu
"Penentu struktural" dan berlaku itu adalah faktor penentu yang kita sebut sebagai "penentu sosial
dari ketidaksetaraan kesehatan. "Para penentu sosial yang mendasari ketidaksetaraan kesehatan
beroperasi melalui set
penentu perantara kesehatan untuk membentuk hasil kesehatan. Kosakata "struktural
penentu "dan" penentu perantara "menggarisbawahi prioritas kausal faktor struktural.
Kategori utama penentu perantara kesehatan adalah: keadaan material; psikososial
keadaan; faktor perilaku dan / atau biologis; dan sistem kesehatan itu sendiri sebagai penentu sosial.
keadaan Bahan termasuk faktor-faktor seperti perumahan dan kualitas lingkungan, konsumsi
potensial (misalnya sarana keuangan untuk membeli makanan sehat, pakaian hangat, dll), dan fisik
lingkungan kerja.
keadaan psikososial termasuk stressor psikososial, keadaan hidup stres dan
hubungan, dan dukungan sosial dan mengatasi gaya (atau kekurangan daripadanya).
Perilaku dan faktor biologis termasuk nutrisi, aktivitas fisik, konsumsi tembakau dan
konsumsi alkohol, yang didistribusikan secara berbeda antara kelompok-kelompok sosial yang
berbeda. Biologis
Faktor ini juga mencakup faktor genetik.
Kerangka CSDH berangkat dari banyak model sebelumnya dengan konseptualisasi sistem kesehatan
itu sendiri
sebagai penentu sosial kesehatan (SDH). Peran sistem kesehatan menjadi sangat relevan
melalui masalah akses, yang menggabungkan perbedaan paparan dan kerentanan, dan melalui
Tindakan lintas sektoral yang dipimpin dari dalam sektor kesehatan. Sistem kesehatan memainkan
peran penting dalam
mediasi konsekuensi diferensial penyakit dalam kehidupan manusia

Konsep kohesi sosial dan modal sosial menempati tempat yang mencolok (dan diperebutkan) di
diskusi dari SDH. Modal sosial melintasi dimensi struktural dan perantara, dengan fitur-fitur
yang menghubungkannya dengan baik. Namun fokus pada modal sosial, tergantung pada
interpretasi, risiko memperkuat terdepolitisasi
pendekatan untuk kesehatan masyarakat dan SDH, ketika sifat politik usaha perlu menjadi
bagian yang eksplisit dari strategi untuk mengatasi SDH. interpretasi tertentu belum terdepolitisasi
sosial
modal, terutama gagasan "yang menghubungkan modal sosial", yang telah memacu pemikiran baru
tentang peran
negara dalam mempromosikan ekuitas, dimana tugas utama bagi politik kesehatan memelihara
hubungan kerjasama
antara warga dan lembaga. Menurut literatur ini, negara harus mengambil tanggung jawab untuk
mengembangkan sistem fleksibel yang memfasilitasi akses dan partisipasi dari pihak warga.
aksi kebijakan
Akhirnya, dalam mengubah tindakan kebijakan ketidakadilan SDH, tiga pendekatan yang luas untuk
mengurangi kesehatan
ketidakadilan dapat diidentifikasi. Ini mungkin didasarkan pada: program (1) ditargetkan untuk yang
kurang beruntung
populasi; (2) kesenjangan kesehatan penutupan antara buruk-off dan kelompok yang lebih baik-off;
dan (3) menyikapi
gradien kesehatan sosial bagi seluruh populasi. Pendekatan ekuitas berbasis konsisten untuk SDH
keharusan
akhirnya menyebabkan fokus gradien. Namun, strategi berdasarkan menanggulangi kerugian
kesehatan, kesehatan
kesenjangan dan gradien tidak saling eksklusif. Mereka dapat melengkapi dan membangun satu sama
lain.
kerangka kebijakan pembangunan dapat membantu analis dan pembuat kebijakan untuk
mengidentifikasi tingkat intervensi dan
entri poin untuk tindakan di SDH, mulai dari kebijakan menanggulangi penentu struktural yang
mendasari untuk
pendekatan berfokus pada sistem kesehatan dan mengurangi ketidakadilan dalam konsekuensi
kesehatan yang buruk yang diderita
oleh kelompok-kelompok sosial yang berbeda. Ulasan menunjukkan kerangka yang Diderichsen dan
rekan proposed- a
tipologi atau pemetaan titik masuk untuk tindakan kebijakan ketidakadilan SDH - sangat berguna di
jalan
itu sangat berkaitan erat dengan teori sebab-akibat. Mereka mengidentifikasi tindakan yang
berkaitan dengan: stratifikasi sosial;
diferensial kerentanan paparan / diferensial; konsekuensi diferensial dan kondisi sosial makro.
Pertimbangan dari kerangka kerja aksi kebijakan ini menyebabkan pembahasan tiga arah strategis
untuk
kerja kebijakan untuk mengatasi SDH, dengan penekanan khusus pada penanganan ketidakadilan
kesehatan: (1) kebutuhan untuk
strategi untuk mengatasi konteks; (2) tindakan lintas sektoral; dan (3) partisipasi sosial dan
pemberdayaan.
tindakan kebijakan menantang untuk CSDH yang
Bisa dibilang pelajaran yang paling signifikan dari CSDH kerangka konseptual adalah bahwa intervensi
dan kebijakan untuk mengurangi kesenjangan kesehatan tidak harus membatasi diri untuk penentu
perantara, tapi
harus mencakup kebijakan khusus dibuat untuk mengatasi mekanisme sosial yang sistematis
menghasilkan
distribusi adil dari faktor penentu kesehatan antara kelompok populasi (lihat Gambar B). Untuk
mengatasi struktural, serta intermediasi, penentu membutuhkan pendekatan kebijakan lintas
sektoral.

Tugas utama bagi CSDH akan:

1 untuk mengidentifikasi contoh sukses dari aksi lintas di SDH di yurisdiksi dengan yang berbeda
tingkat sumber daya dan kapasitas administratif; dan untuk mengkarakterisasi secara rinci politik dan
mekanisme manajemen yang memungkinkan program lintas sektoral yang efektif berfungsi
lestari.
2 untuk menunjukkan bagaimana partisipasi masyarakat sipil dan masyarakat yang terkena dampak
dalam desain
dan pelaksanaan kebijakan untuk mengatasi SDH adalah penting untuk keberhasilan.
memberdayakan sosial
Partisipasi memberikan baik legitimasi etika dan dasar berkelanjutan untuk mengambil agenda SDH
meneruskan setelah Komisi telah menyelesaikan pekerjaannya.
3 Akhirnya, kebijakan SDH harus dibuat dengan memperhatikan secara seksama kekhususan
kontekstual, yang
harus ketat ditandai menggunakan metodologi yang dikembangkan oleh ilmu sosial dan politik.

3 Mendefinisikan nilai-nilai inti:

kesetaraan kesehatan, hak asasi manusia,
dan distribusi kekuasaan

pilihan kebijakan dipandu oleh nilai-nilai, yang mungkin

implisit atau eksplisit. Konsep e th kesehatan
ekuitas adalah dasar etika eksplisit
kerja Komisi, sementara hak asasi manusia
menyediakan kerangka kerja bagi mobilisasi sosial dan
pengaruh politik untuk memajukan agenda ekuitas.
Menyadari ekuitas kesehatan membutuhkan pemberdayaan
orang, khususnya kelompok yang kurang beruntung secara sosial,
untuk melakukan kontrol kolektif meningkat selama
faktor yang membentuk kesehatan mereka.
WHO Sekretariat (yang (kemudian) Departemen Ekuitas,
Kemiskinan dan Penentu Sosial Kesehatan) defi ned
kesetaraan kesehatan (juga disebut sebagai sosial ekonomi
kesetaraan kesehatan) sebagai "tidak adanya adil dan
dihindari atau disembuhkan diff Erences dalam kesehatan antara
kelompok populasi Defi ned sosial, ekonomi,
demografis atau geografis "25. Pada dasarnya,
ketidaksetaraan kesehatan perbedaan kesehatan yang
sosial diproduksi, sistematis dalam distribusi mereka
di populasi, dan tidak adil 26. Mengidentifikasi
diff kesehatan erence tidak adil bukanlah tujuan
deskripsi, tapi tentu menyiratkan banding ke
norma-norma etika 27.
tanggung jawab utama untuk melindungi dan meningkatkan
kesetaraan kesehatan terletak pada contoh pertama dengan nasional
pemerintah. Sebuah benang penting dari kontemporer
filsafat moral dan politik dibangun di atas
karya Amartya Sen untuk menghubungkan konsep
kesetaraan kesehatan dan badan dan membuat eksplisit
implikasi untuk hanya tata 28. Bergabung Sen,
Anand menekankan bahwa kesehatan adalah "khusus yang baik" yang
manfaat pemerataan perhatian khusus
dari otoritas politik. Ada dua pokok
alasan mengenai kesehatan sebagai baik khusus: (1)
kesehatan langsung konstitutif seseorang kesejahteraan;
dan (2) kesehatan memungkinkan seseorang untuk berfungsi sebagai
agen 29. Ketimpangan dalam kesehatan sehingga diakui
sebagai "kesenjangan dalam kemampuan orang untuk berfungsi"

yang mendalam kompromi kebebasan. ketika tersebut

ketidaksetaraan timbul sistematis sebagai konsekuensi dari
posisi sosial individu, pemerintahan telah gagal
di salah satu tanggung jawab utama, yaitu memastikan
akses yang adil terhadap barang dasar dan peluang yang
kebebasan kondisi rakyat untuk memilih antara lifeplans
mereka memiliki alasan untuk menghargai 30. Ruger berpendapat
sama untuk pentingnya kesetaraan kesehatan sebagai
Tujuan dari kebijakan publik, berdasarkan "pentingnya
kesehatan untuk agen individu "31. Meskipun demikian,
hubungan sebab akibat antara kesehatan dan lembaga yang
tidak uni-directional. Kesehatan merupakan prasyarat untuk full
agen individu dan kebebasan; namun pada saat yang sama,
kondisi sosial yang memberikan orang dengan yang lebih besar
lembaga dan kontrol atas pekerjaan dan kehidupan mereka
terkait dengan kesehatan yang lebih baik capaian 32. Satu kaleng
mengatakan bahwa kesehatan memungkinkan lembaga, tapi badan lebih besar
dan kebebasan juga menghasilkan kesehatan yang lebih baik. Th e saling
memperkuat sifat hubungan ini memiliki penting
konsekuensi bagi pembuatan kebijakan.
Th e kerangka kerja hak asasi manusia internasional adalah
struktur konseptual yang tepat di mana untuk
maju menuju kesetaraan kesehatan melalui tindakan
SDH. e kerangka th didasarkan pada 1948 Universal
Deklarasi Hak Asasi Manusia (DUHAM). Th e UDHR
menyatakan bahwa 'Setiap orang berhak atas taraf
hidup yang memadai untuk kesehatan dan kesejahteraan
dirinya dan keluarganya, termasuk makanan, pakaian,
perumahan dan perawatan medis dan diperlukan sosial
jasa '(Art. 25) 33, dan tambahan bahwa' Semua orang
berhak atas ketertiban sosial dan internasional di mana
hak dan kebebasan yang tercantum dalam Deklarasi ini
dapat sepenuhnya direalisasikan '(Art. 28). Th e HAM
aspek kesehatan, dan koneksi tertentu
antara hak atas kesehatan dan sosial dan ekonomi
kondisi, yang klarifi ed di 1966 International
Kovenan Internasional tentang Hak Ekonomi, Sosial dan Budaya
(ICESCR). Dalam ICESCR Pasal 12, Negara-negara penandatangan
mengakui "hak setiap orang untuk kenikmatan

dari standar tertinggi dari fisik dan

kesehatan mental"; dan mereka berkomitmen untuk
langkah-langkah khusus untuk mengejar tujuan ini, termasuk
perawatan medis ditingkatkan dan juga kesehatan memungkinkan
langkah-langkah di luar bidang medis per se seperti
"Perbaikan semua aspek lingkungan dan
kebersihan industri "34.
Th e Komentar Umum tentang Hak Asasi Manusia untuk Kesehatan
dirilis pada tahun 2000 oleh Komite PBB Ekonomi,
Sosial dan Budaya eksplisit Affi rms yang
hak atas kesehatan harus ditafsirkan secara luas untuk
merangkul penentu kesehatan utama termasuk (namun
tidak terbatas) "pangan dan gizi, perumahan, akses
ke air bersih dan minum dan sanitasi yang memadai,
aman dan sehat kondisi kerja, dan sehat
lingkungan "Komentar gema 35. Umum
WHO Konstitusi dan 1978 Deklarasi
Alma-Ata dalam menegaskan tanggung jawab pemerintah
untuk mengatasi faktor sosial dan lingkungan di
Untuk fulfi hak l warga negara untuk dapat dicapai tertinggi
standar kesehatan.
HAM menawarkan lebih dari konseptual
angker kesehatan menghubungkan, kondisi sosial dan
prinsip-prinsip tata kelola yang luas. konsep hak dan
standar menyediakan alat untuk mengubah penggunaan diff
tuntutan sosial dalam tuntutan hukum dan politik terfokus,
serta seperangkat kriteria yang digunakan untuk mengevaluasi
kinerja otoritas politik dalam mempromosikan
orang kesejahteraan dan menciptakan kondisi untuk
kenikmatan merata hasil pembangunan 36.
Sebagai BRAVEMAN dan Gruskin berpendapat,
"Sebuah perspektif hak asasi manusia
menghilangkan tindakan untuk mengurangi kemiskinan
dan memastikan ekuitas dari sukarela
ranah amal ... untuk domain
hukum". Sektor kesehatan dapat menggunakan
yang "diakui secara internasional
mekanisme HAM untuk
akuntabilitas hukum "untuk mendorong
kebijakan sosial yang agresif untuk mengatasi
ketidaksetaraan kesehatan, karena internasional
instrumen hak asasi manusia "memberikan
tidak hanya kerangka tetapi juga
kewajiban hukum untuk kebijakan terhadap
mencapai kesempatan yang sama untuk menjadi
sehat, kewajiban yang harus
membutuhkan pertimbangan kemiskinan dan
Kerugian sosial "37.

Selama beberapa tahun terakhir, karya PBB

Pelapor Khusus tentang Hak Kesehatan memiliki
berperan dalam memajukan politik
agenda sekitar hak atas kesehatan di tingkat nasional dan
tingkat global yang 38.
Sementara hak asasi manusia telah sering en ditafsirkan
dalam hal individualistis dalam beberapa intelektual dan
tradisi hukum, terutama Anglo-Saxon, manusia
jaminan hak juga menyangkut kolektif
kesejahteraan kelompok sosial dan dengan demikian dapat berfungsi untuk
mengartikulasikan dan fokus klaim bersama dan penegasan
martabat kolektif pada bagian dari terpinggirkan
masyarakat. Dalam hal ini, hak asasi manusia
prinsip sangat erat terikat dengan nilai-nilai
solidaritas dan dengan perjuangan historis untuk
pemberdayaan yang kurang beruntung 21, 39.
Alicia Yamin dan lain-lain telah menunjukkan bahwa
pemberdayaan merupakan pusat operasionalisasi
hak atas kesehatan dan membuatnya relevan dengan masyarakat
hidup. "Sebuah hak kesehatan berdasarkan pemberdayaan"
menyiratkan fundamental bahwa "lokus pengambilan keputusan
tentang kesehatan pergeseran s kepada orang-orang yang
status kesehatan yang menjadi masalah ". Untuk Yamin, bergema Sen,
ekspresi penuh pemberdayaan adalah masyarakat
kebebasan efektif eff untuk "memutuskan apa artinya
hidup mereka akan ". Dalam hal ini, hak untuk
kesehatan bertujuan penciptaan kondisi sosial
di mana sebelumnya dirugikan dan
kelompok berdaya diaktifkan untuk "mencapai
kontrol mungkin terbesar atas ... mereka
kesehatan". Meningkatkan kontrol atas faktor utama
yang infl pengaruh kesehatan mereka adalah sangat diperlukan
komponen individu dan masyarakat
kapasitas yang lebih luas untuk membuat keputusan tentang bagaimana
mereka ingin hidup 40.
PESAN KUNCI BAGIAN INI:
p The membimbing prinsip etis untuk CSDH adalah kesetaraan kesehatan, defi ned sebagai
tidak adanya perbedaan yang tidak adil dan dapat dihindari atau disembuhkan dalam kesehatan
antara
kelompok sosial.
p Tanggung jawab utama untuk melindungi kesetaraan kesehatan terletak pada pemerintah.
p Kerangka hak asasi manusia internasional adalah sesuai konseptual dan
struktur hukum di mana untuk maju menuju kesetaraan kesehatan melalui tindakan
SDH.
p Realisasi hak manusia untuk kesehatan menyiratkan pemberdayaan
masyarakat dirampas untuk latihan kontrol kemungkinan terbesar atas faktor
yang menentukan kesehatan mereka.

4.2.1 perspektif pilihan Sosial

Perspektif pilihan sosial menyiratkan bahwa kesehatan
menentukan posisi sosial ekonomi, bukan
dari sosial ekonomi posisi menentukan kesehatan

Dasar dari seleksi ini adalah bahwa kesehatan memberikan sebuah

efek yang kuat pada pencapaian posisi sosial,
menghasilkan pola mobilitas sosial melalui
mana individu sehat melayang turun sosial
gradien dan sehat bergerak ke atas. mobilitas sosial
mengacu pada gagasan bahwa individu sosial
Posisi dapat berubah dalam seumur hidup, dibandingkan
baik dengan status sosial-nya orang tua '(antar generasi
mobilitas) atau dengan dirinya sendiri / dirinya sendiri pada
Titik awal waktu (mobilitas intra-generasi). Saya t
Penting untuk membedakan antara antar dan intragenerational
Temukan kesehatan, meskipun beberapa studi
yang tersedia yang memeriksa pilihan di kedua cara.
Literatur tentang kesehatan dan mobilitas sosial menunjukkan
bahwa, secara umum, status kesehatan mempengaruhi berikutnya
mobilitas sosial 56, 57, namun bukti yang tambal sulam dan tidak
sepenuhnya konsisten di seluruh tahap kehidupan yang berbeda. Juga,
ada telah dibatasi dan bukti meyakinkan tentang
efek ini bisa saja pada gradien kesehatan
58, 59, 60. Baru-baru ini, diusulkan bahwa kesehatan terkait
mobilitas sosial tidak melebar kesehatan ketidaksetaraan 61.
Interpretasi ini, orang-orang yang ke bawah
seluler karena kesehatan mereka masih memiliki yang lebih baik
kesehatan daripada orang-orang di kelas tujuan,
upgrade kelas ini. Demikian pula, ponsel upwardly
orang tetap akan menurunkan kesehatan berarti di
kelas sosial-ekonomi yang lebih tinggi ke mana mereka
menjadi dimasukkan 62, 57. Sekali lagi, bukti
ini tidak konsisten, dengan beberapa studi menunjukkan
bahwa seleksi kesehatan bertindak untuk mengurangi besarnya
ketidaksetaraan 63, 64, 65, 66, 67, sedangkan yang lainnya tidak 68.
Beberapa penelitian menyimpulkan bahwa seleksi kesehatan tidak bisa
dianggap sebagai penjelasan dominan untuk
kesehatan ketidaksetaraan 69, 70.
Pendekatan untuk kesehatan mempelajari
pilihan
Beberapa pendekatan telah digunakan untuk mempelajari
Peran dan besarnya seleksi kesehatan di
gradien sosial. Salah satu pendekatan berfokus pada efek
mobilitas sosial, itu semua mobilitas sosial dan
tidak hanya berkenaan dengan status kesehatan, kesehatan atau
gradien kesehatan 71, 72. Pendekatan kedua berfokus
tentang pengaruh status kesehatan di kehidupan sebelumnya
tahap dalam kaitannya dengan gradien kesehatan di kemudian hari 73. A
Pendekatan ketiga telah disarankan untuk mengatasi
kesulitan-kesulitan ini dengan berfokus pada kedua kesehatan sebelum
status dan mobilitas sosial 74, 75. Telah dikemukakan
bahwa seleksi kesehatan akan memiliki efek yang lebih kuat
sekitar saat masuk pasar tenaga kerja, ketika
kemungkinan mobilitas sosial paling besar 57.
Mungkin bermanfaat untuk membedakan antara saat
penyakit mempengaruhi alokasi individu
ke posisi sosial ekonomi ( "pemilihan langsung")
dan ketika sakit-kesehatan memiliki konsekuensi ekonomi

karena berbagai kelayakan untuk dan cakupan oleh

asuransi sosial atau mekanisme yang serupa (misalnya
"seleksi tidak langsung"). Blane dan Manor berpendapat bahwa
efek dari "pemilihan langsung" Mekanisme di
gradien sosial kecil, dan, karena itu, langsung sosial
mobilitas tidak dapat dianggap sebagai penjelasan utama
untuk ketidaksetaraan dalam kesehatan. Lebih umum sosial
mobilitas dianggap selektif pada determinan
kesehatan (maka "tidak langsung pilihan"), bukan pada
kesehatan itu sendiri 58. Hal ini juga penting untuk memperhitungkan
rekening bahwa penentu kesehatan yang
Temukan tidak langsung terjadi bisa sendiri
timbul dari keadaan hidup dari tahap awal
hidup. Temukan tidak langsung maka akan menjadi bagian dari
mekanisme akumulasi kerugian atas
kehidupan saja. Proses seleksi kesehatan mungkin,
Oleh karena itu, kontribusi pada efek kumulatif
Kerugian sosial di seluruh rentang kehidupan, tapi, untuk
tanggal, masuknya seleksi kesehatan ke dalam studi
hubungan tentu saja kehidupan langka.
4.2.2 perspektif penyebab Sosial
Dari perspektif ini, posisi sosial menentukan
kesehatan melalui faktor perantara. Membujur
studi di mana status sosial ekonomi telah
diukur sebelum masalah kesehatan yang hadir,
dan di mana kejadian masalah kesehatan
telah diukur selama masa tindak lanjut, acara
risiko lebih tinggi terkena masalah kesehatan di
lebih rendah kelompok sosial ekonomi, dan menyarankan
"Sebab-akibat sosial" sebagai penjelasan utama untuk
ketidaksetaraan sosial ekonomi dalam kesehatan 15. Ini
efek kausal dari status sosial ekonomi terhadap kesehatan
cenderung terutama tidak langsung, melalui nomor
penentu kesehatan yang lebih spesifik yang
berbeda didistribusikan di sosial ekonomi
kelompok. perbedaan kesehatan sosial ekonomi terjadi
ketika kualitas faktor-faktor perantara
yang tidak merata antara berbeda
kelas sosial ekonomi: status sosial ekonomi
menentukan kondisi perilaku, kehidupan seseorang,
dll, dan faktor penentu mendorong lebih tinggi atau
prevalensi lebih rendah dari masalah kesehatan. utama
kelompok faktor yang telah diidentifikasi sebagai
memainkan bagian penting dalam penjelasan
kesenjangan kesehatan adalah bahan, psikososial, dan
faktor perilaku dan / atau biologi.
faktor materi terkait dengan kondisi
dari kesulitan ekonomi, serta healthdamaging
kondisi lingkungan fisik,
misalnya perumahan, kondisi kerja fisik, dll
Bagi peneliti yang menekankan aspek ini,
ketidaksetaraan kesehatan hasil dari diferensial yang
akumulasi eksposur dan pengalaman

yang memiliki sumber mereka dalam dunia materi.

Sementara itu, faktor material dan sosial (dis)
keuntungan diduga jalin, sehingga
"Orang yang memiliki lebih banyak sumber daya dalam hal
pengetahuan, uang, kekuasaan, prestise, dan sosial
koneksi lebih mampu menghindari risiko ... dan untuk
mengadopsi strategi pelindung yang tersedia di
waktu tertentu dan tempat tertentu "76.
faktor psikososial yang disorot
dengan teori psikososial yang dijelaskan di atas.
Faktor-faktor yang relevan termasuk stres (mis negatif
hidup peristiwa), keadaan hidup stres, kurangnya
dukungan sosial, dll Para peneliti menekankan
pendekatan ini berpendapat bahwa sosial ekonomi
ketidaksetaraan dalam morbiditas dan mortalitas tidak bisa
sepenuhnya dijelaskan oleh perilaku terkenal
atau faktor risiko bahan penyakit. Sebagai contoh,
dalam hasil penyakit jantung, faktor risiko
seperti merokok, kolesterol serum yang tinggi dan
Tekanan darah dapat menjelaskan kurang dari setengah dari
gradien sosial ekonomi mortalitas. Marmut,
Shipley dan Rose 142 berpendapat bahwa kesamaan
gradien risiko untuk berbagai penyakit bisa
menunjukkan operasi faktor yang mempengaruhi umum
kerentanan. Sementara itu, hubungan terbalik
antara tinggi dan kematian menunjukkan bahwa faktor
beroperasi dari kehidupan awal dapat mempengaruhi kematian orang dewasa
tarif 77.
faktor perilaku, seperti merokok, diet,
konsumsi alkohol dan latihan fisik,
merupakan penentu tentu penting dari
kesehatan. Selain itu, karena mereka dapat merata
didistribusikan antara berbagai sosial ekonomi
posisi, mereka mungkin tampak memiliki penting
berat badan sebagai faktor penentu kesenjangan kesehatan.
Namun hipotesis ini kontroversial dalam terang
bukti yang tersedia. Pola berbeda secara signifikan
dari satu negara ke negara lain. Sebagai contoh,
merokok umumnya lebih umum di kalangan rendah
kelompok sosial ekonomi; Namun, di Southern
Eropa, tingkat merokok yang lebih tinggi di antara lebih tinggi
kelompok pendapatan, dan khususnya di kalangan perempuan.
Kontribusi diet, konsumsi alkohol dan
kegiatan fisik untuk ketidaksetaraan dalam kesehatan kurang
jelas dan tidak selalu konsisten. Namun, ada
prevalensi lebih tinggi dari obesitas dan alkohol yang berlebihan
konsumsi pada kelompok sosial ekonomi rendah,
khususnya di negara-negara kaya 19, 78, 79.
Sistem kesehatan itu sendiri merupakan suatu
tambahan faktor perantara yang relevan, meskipun
salah satu yang sering tidak menerima memadai
perhatian dalam literatur. Kami akan membahas ini
topik secara rinci dalam bagian berikutnya dari kertas.

perspektif saja 4.2.3 Hidup

Sebuah perspektif saja hidup secara eksplisit mengakui
pentingnya waktu dan waktu dalam pemahaman
hubungan kausal antara eksposur dan hasil
dalam kursus kehidupan individu, seluruh generasi,
dan penyakit tren tingkat populasi. mengadopsi
perspektif saja hidup mengarahkan perhatian pada bagaimana
determinan sosial kesehatan beroperasi pada setiap tingkat
masa pembangunan awal, anak-anak,
remaja dan dewasa-baik untuk segera
mempengaruhi kesehatan dan untuk memberikan dasar bagi kesehatan
atau penyakit di kemudian hari. Perjalanan hidup perspektif
mencoba untuk memahami bagaimana seperti duniawi
proses di perjalanan hidup satu kelompok yang
terkait dengan kohort sebelumnya dan berikutnya dan
diwujudkan dalam tren penyakit diamati dari waktu ke waktu di
tingkat populasi. Waktu tertinggal antara paparan,
inisiasi penyakit dan pengakuan klinis (latency
periode) menunjukkan bahwa eksposur awal dalam hidup
yang terlibat dalam memulai proses penyakit sebelum
manifestasi klinis; Namun, pengakuan
dari awal kehidupan pengaruh pada penyakit kronis tidak
menyiratkan proses deterministik yang meniadakan utilitas
intervensi kemudian kehidupan.
Dalam tabel yang dihasilkan oleh Ben-Shlomo dan Kuh 80
penulis mengusulkan hanya klasifikasi
model saja hidup potensi kesehatan. dua utama
mekanisme diidentifikasi.
The "periode kritis" model adalah ketika
paparan akting selama jangka waktu tertentu telah berlangsung
atau efek seumur hidup pada struktur atau fungsi
organ, jaringan dan sistem tubuh yang tidak
dimodifikasi dengan cara dramatis oleh pengalaman kemudian.
Hal ini juga dikenal sebagai "pemrograman biologis",
dan itu kadang-kadang disebut sebagai "latency"
model. konsepsi ini adalah dasar dari hipotesis
tentang asal-usul janin dari penyakit orang dewasa. Pendekatan ini
tidak menyadari pentingnya efek kehidupan selanjutnya
pengubah (misalnya di keterkaitan jantung koroner
penyakit, tekanan darah tinggi dan resistensi insulin
dengan berat badan lahir rendah) 81.
The "akumulasi risiko" model menunjukkan
bahwa faktor-faktor yang meningkatkan risiko penyakit atau mempromosikan
kesehatan yang baik dapat terakumulasi secara bertahap selama
Tentu saja kehidupan, walaupun mungkin ada perkembangan
periode ketika efek mereka memiliki dampak yang lebih besar pada
kesehatan paling lambat faktor yang beroperasi pada waktu lain.
Ide ini melengkapi gagasan bahwa sebagai
intensitas, jumlah dan / atau durasi eksposur
meningkat, ada peningkatan kerusakan kumulatif
untuk sistem biologis. Memahami kesehatan

Efek dari kelas sosial masa kanak-kanak dengan mengidentifikasi

aspek-aspek tertentu dari fisik awal atau psikososial
lingkungan (seperti paparan polusi udara atau
konflik keluarga) atau mekanisme mungkin (seperti
gizi, infeksi atau stress) yang terkait
dengan penyakit orang dewasa akan memberikan etiologi lanjut
wawasan. Keadaan di awal kehidupan dipandang sebagai
Tahap awal dalam jalur untuk kesehatan orang dewasa tetapi dengan
efek tidak langsung, mempengaruhi kesehatan orang dewasa melalui
lintasan sosial, seperti membatasi pendidikan
peluang, sehingga mempengaruhi sosial ekonomi
keadaan dan kesehatan di kemudian hari. Faktor risiko
cenderung mengelompok dengan cara bermotif sosial, untuk
Misalnya, mereka yang tinggal di masa kanak-kanak yang merugikan sosial
keadaan yang lebih mungkin lahir rendah
berat badan, dan terkena pola makan yang buruk, anak-anak
infeksi dan merokok pasif. eksposur tersebut
dapat meningkatkan risiko penyakit pernapasan dewasa,
mungkin melalui rantai risiko atau jalur atas
waktu di mana salah satu yang merugikan (atau pelindung) Pengalaman
akan cenderung mengarah ke samping lain (pelindung)
Pengalaman dengan cara kumulatif.
Ben-Shlomo dan Kuh 80 berpendapat bahwa perjalanan hidup
Pendekatan tidak terbatas pada individu dalam
Generasi tunggal tetapi harus jalin biologi
dan transmisi sosial risiko lintas generasi.
Ini harus mengontekstualisasikan terpapar baik di dalam
struktur hirarkis serta dalam kaitannya dengan
perbedaan geografis dan sekuler, yang mungkin
unik untuk bahwa kelompok individu. Baru saja
potensi untuk pendekatan saja hidup untuk membantu
pemahaman variasi dalam kesehatan dan
Penyakit populasi dari waktu ke waktu, di negara-negara
dan antara kelompok-kelompok sosial yang telah diberikan lebih
perhatian. Davey Smith 70 dan rekan-rekannya menyarankan
bahwa penjelasan untuk kesenjangan sosial di causespecific
lie kematian orang dewasa di sosial-bermotif
eksposur pada berbagai tahap perjalanan hidup.

PESAN KUNCI BAGIAN INI:

p Dalam epidemiologi sosial kontemporer, tiga penjelasan teoritis utama
distribusi penyakit adalah: (1) pendekatan psikososial; (2) produksi sosial
penyakit / ekonomi politik kesehatan; dan (3) eco-sosial dan lainnya yang muncul
multi-level kerangka. Semua merupakan teori yang menganggap tetapi tidak bisa
dikurangi menjadi teori mekanisme berorientasi sebab-akibat penyakit.
p Jalur sosial utama dan mekanisme melalui mana faktor sosial
mempengaruhi kesehatan masyarakat berguna dapat dilihat melalui tiga perspektif: (1)
"Seleksi sosial", atau mobilitas sosial; (2) "sebab-akibat sosial"; dan (3) program hidup
perspektif.
p ini kerangka / arah dan perspektif tidak saling eksklusif. Di
Sebaliknya, mereka saling melengkapi.
p Beberapa kerangka kerja ini telah membayar belum memadai memperhatikan politik
variabel. Kerangka CSDH sistematis akan menggabungkan faktor-faktor ini.