Nama : Umur : Pendidikan : NO PERNYATAAN STP TP CP P SP 1 Jumlah gaji yang diterima dibandinkan dengan pekerjaan yang dilakukan 2 System penggajian ditempat anda bekerja 3 Jumlah gaji yang anda terima dibandingkan pendidikan anda 4 Pemberian intensif tambahan atausuat prestasi atau kerja keras 5 Tersedianya peralatan dan perlengkapan yang mendukung pekerjaan 6 Tersedianya fasilitas pendukung seperti kantin, kamar mandi 7 Kondisi ruangan tempat bekerja terutama ventilasi udara, kebersihan dan kebisingan 8 Adanya jaminan atas kesehatan dan keselamatan kerja 9 Perhatian institusi terhadap anda 10 Hubungan antar karyawan dan kelompok kerja 11 Kemampuan bekerjasama antar karyawan 12 Sikap teman-teman kerja terhadap anda 13 Kesesuaian antara pekerjaan dan latar belakang pendidikan anda 14 Kemampuan menggunakan waktu bekerja dengan penugasan yang diberikan 15 Kemampuan supervise/pengawas dalam membuat keputusan 16 Perlakuan atasan kepada anda selama bekerja disini 17 kebebasan dalam melakukan metode sendiri dalam melakukan pekerjaan 18 Kesempatan dalam meningkatkan kemampuan kerja melalui pelatihan dan pendidikan tambahan 19 Kesempatan untuk mendapatkan posisi yang lebih tinggi 20 Kesempatan untuk membuat suatu prestasi atau mendapatkan kenaikan pangkat
Keterangan STP : Sangat Tidak Puas TP : Tidak Puas CP : Cukup Puas P : Puas SP ; Sangat Puas