Definisi

Prolaps rektum adalah protrusi seluruh lapisan rektum secara sirkumferensial

melalui anus atau keadaan dimana dinding rektum terlepas dari tempat
perlekatannya menuju ke arah bawah, sehingga terlihat dari lubang anus.(Jaime,
2019)

Gambar Anatomi Prolaps Recti

Epidemiologi

Pada anak-anak, insiden lebih tinggi selama tahun pertama kehidupan,

setelah itu menjadi semakin jarang. Prolaps Rectum sedikit lebih umum pada anak
laki-laki daripada pada anak perempuan dan biasanya terjadi antara bayi dan usia 4
tahun.(Jaime, 2019) Prolaps pada anak mungkin disebabkan oleh kelemahan otot
otot levator panggul dan longgarnya perlekatan submukosa rectal ke otot yang
mendasarinya. (Ashcraft, 2019)
Pada populasi anak, prevalensi kejadian prolaps seimbang antara pasien pria
dan wanita. Insiden tertinggi terjadi pada usia 1 hingga 3tahun. Kejadian ini lebih
sering rejadi pada Underdeveloped Country dengan penyebab umum termasuk
parasite, malnutrisi, dan diare. Di amerika serikat umumnya berhubungan dengan
konstipasi. (Segal et Al, 2020)

Etiologi

Populasi anak cenderung lebih mungkin terjadi prolaps rektal karena

perbedaan anatomi pada anak usia dini. Pada anak anak, rectum cenderung vertical
mengikuti sacrum dan coccyx, posisi rectum sendiri relative lebih rendah
dibandingkan organ panggul lainnya. Rektum juga memiliki mukosa berlebih yang
melekat longgar atau renggang pada otot yang mendasarinya. Dibandingkan dengan
orang dewasa, colon sigmoid memiliki mobilitas lebih tinggi dan otot levator ani yang
menawarkan dukungan lebih. Katup Houston, yang memberikan integritas structural
pada rectum, belum sepenuhnya berkembang pada Sebagian bayi usia kurang dari
1 tahun.
Selain itu prolaps juga disebabkan oleh peningkatan motilitas usus,
peningkatan tekanan abdomen, dan kondisi bawaan. Peningkatan motilitas usus
seringkali terjadi karena diare yang disebabkan oleh Amebiasis, Giardiasis,
Trichuriasis, Salmonella, Shigella, dan Eschericia coli. Kolitis ulseratif dan
penggunaan obat laxative yang tidak tepat juga dapat menyebabkan peningkatan
motilitas usus. Peningkatan tekanan abdomen umumnya disebabkan oleh konstipasi
kronis, batuk berlarut larut, muntah berlebihan, atau mengejan saat buang air kecil
karena obstruksi outlet. Terakhir kondisi bawaan seperti Cystic Fibrosis,
Myelomeningocele, Hirschprung Disease, Spina Bifida, Hipotiroidisme Kongenital.
Penyebab lain termasuk malnutrisi dan cacat anatomi seperti polip mukosa atau
tumor dan post operasi anus imperforate.(Rentea, 2018)

Klasifikasi

Terdapat 2 jenis prolaps rectum yaitu False Procidentia dan True Procidentia.
Tipe 1, yang merupakan prolaps parsial atau mukosa, menghasilkan lipatan radial
pada kulit anus. Jenis ini biasanya melibatkan 2 cm prolaps dan hanya mukosanya
saja yang prolaps. Tipe 2 atau True,disebut prolaps lengkap karena ditandai dengan
ektrusi lengkap dari ketebalana penuh dinding rectum. Lipatan konsentris terlihat
pada mukasa prolaps. Tipe prolaps ini, mirip dengan intususepsi secara fungsional,
yang dibagi menjadi derajat 1, 2 dan 3. Derajat 1, prolaps tipe 2 yaitu prolaps
menonjol lebih dari 5 cm dari ambang anus dan termasuk Mucocutaneuous
junction. Derajat 2 yaitu menonjol hanya 2 0 5 cm dari ambang anus. Dan terakhir,
derajat 3 adalah prolaps internal dan dengan demikian tidak menonjol melalui
ambang anus. (Rentea, 2018)
 Gambar Partial Prolaps Recti(Tipe 1)

Gambar Full-Thickness Prolaps Recti(Tipe 2)

Diagnosis
Anamnesis dan Pemeriskaan fisik
Dokter pada pelayanan primer harus memahami prolaps sebagai suatu gejala
daripada suatu entitas penyakit tertentu dan harus mencari gangguan yang
mendasari prolaps itu sendiri. (Jaime, 2019) Penilaian anak dengan prolaps rectal
harus mencakup Riwayat umum, dan pemeriksaan fisik untuk mengeksklusi faktor
etiologi lain seperti polip rectal, yang mana polip dapat bertindak sebagai Leading
Point dari intususepsi. Investigasi awal harus mencakup tes keringat atau
pemeriksaan gen untuk mengecualikan Cystic Fibrosis. Analisis Tinja juga biasanya
dilakukan. (Choudhury, 2018)
Pemeriksaan klinis penting dilakukan, tetapi tetap mungkin tidak
mengungkapkan terjadinya prolaps. Teknologi modern memungkinkan dokumentasi
yang sering dilakukan orang tua. Umum terjadi prolaps tidak lengkap, terbatas pada
2 – 3 cm menonjol dari anus dan secara klasik menunjukkan lipatan radial. Prolaps
lengkap atau penuh lebih jarang ditemukan, dalam hal ini lipatan mukosa melingkar.
(Choudhury, 2018)

Gambar Prolaps Recti lama dengan edema

Prolaps dapat tereduksi spontan ataupun memerlukan reduksi manual. Ketika

prolaps terjadi selama beberapa jam, mukosa menjadi edema, halus, dan tidak
berfitur. Hanya ukuran dan ketebalan dinding yang dapat membedakan ke 2 jenis
prolaps. Jarang terjadi anak dengan prolaps datang ke IGD dengan pendarahan
mukosa.(Choudhury, 2018).

Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Sweat Chloride
Karena konsekunsi yang berbahaya dari misdiagnosis dari cystic
fibrosis, dan karena peningkatan prognosis yang terkait dengan
diagnosis dini dan institusi pngobatan, maka tes Sweat Chloride
 ditujukkan kepada seluruh pasien yang datang dengan prolaps recti
tanpa kelainan anatomi yang mendasari. Pada skrining bayi baru lahir
untuk cystic fibrosis, 3.6 % pasien dengan prolaps recti memiliki cystic
fibrosis, dan sebaliknya 3.5% pasien cystic fibrosis mengalami prolaps
recti. Penelitian sebelumnya mengutip insiden lebih tinggi pada prolaps
recti dengan cystic fibrosis, sering terjadi pada sekitar 20% kassus,
umumnya antara usia 6 bulan dan 3 tahun. (Jaime, 2019)
2. Pemeriksaan Feses
Prolaps recti dikaitkan dengan infeksi E. Coli, colitis terkait antibiotik,
infeksi entamoeba hystolitica, infeksi giardia, salmonella, shigella, dan
cacing trichuris. Pertimbangkan workup sesuai indikasi setting klinis.
(Jaime, 2019)

Tatalaksana
Tujuan manajemen utama untuk prolaps recti adalah untuk mendiagnosis dan
mengobati kondisi predisposisi. Reduksi manual harus dilakukan segera mungkin,
apabila reduksi spontan tidak terjadi dan menyebabkan prolaps akan semakin sulit
untuk direduksi. Meskipun reduksi manual tampaknya intuitif, beberapa poin
termasuk pemberian sedasi ringan, posisi anak Knee-Chest diatas meja
pemeriksaan atau pangkuan orangtua. Prolaps harus direduksi dalam 5 hingga 10
menit. Gula dapat diaplikasikan apabila sulit, dimana dapat mengurangi edem
dengan pergeseran cairan osmotic. Setelah direduksi, segera tempelkan perekat
pada bokong anak untuk menghindari rekurensi prolaps sementara. Orang tua dan
pasien dapat diajarkan cara mereduksi prolaps secara manual apabila kambuh.
Pasien harus dipulangkan dengan regimen usus yang terdiri dari obat laxative untuk
konstipasi, atau penyesuaian enzim pankreatik pada anak dengan cystic fibrosis
untuk mengobati penyebab yang diduga mendasari prolaps. Menghindari
ketegangan berkepanjangan bersamaan dengan emberian laxative adalah
perawatan yang cukup untuk Sebagian besar anak anak. Rejimen usus harus
berlanjut sampai anak dapat buang air besar secara regular selama beberapa bulan
tanpa prolaps recti. Penting untuk mencapai hal ini lebih awal, karena semakin
banuak episode prolaps recti, terutama pada kasus kasus yang tidak dapat tereduksi
spontan dan memiliki kesulitan reduksi, semakin sedikit respon mereka terhadap
manajemen konservatif. (Rentea, 2018)
1. Reduksi Manual
Ketika prolaps hadir pada saat pemeriksaan, Reduksi harus segera
dilakukan sebelum timbulnya edema. Orang tua harus memiliki sarung tangan
dan pelumas di rumah, dan harus diajarkan cara mereduksi prolaps di rumah
segera.

Rectum yang prolaps dapat digenggam dengan jari-jari bersarung yang

dilumasi dan didorong kembali dengan tekanan stabil yang lembut. Jika usus
telah menjadi edematous, tekanan stabil yang kuat selama beberapa menit
mungkin diperlukan untuk mengurangi pembengkakan dan memungkinkan
dilakukannya reduksi. Digital Rectal Examination harus selalu mengikuti
prosedur ini untuk memverifikasi reduksi lengkap. Jika prolaps kambuh
kembali dengan segera, dapat direduksi lagi dan bokong ditempelkan
bersama selama beberapa jam.

Reduksi cepat sangat penting, karena mukosa dapat berkembang

menjadi edematous sebagai akibat dari obstruksi limfatik. Jika proses tidak
dibalik pada tahap ini, obstruksi yang mengerikan terjadi, memperburuk
edema (lihat gambar di bawah) akhirnya mengarah ke obstruksi arteri dengan
nekrosis berikutnya. Setelah usus menjadi nekrotik, reseksi bedah darurat
diperlukan. Prolaps akut terstrangulasi harus ditutupi dengan handuk lembab
hangat, dan pasien harus segera dibawa ke departemen gawat darurat.
(Jaime, 2019)
 Gambar Edema parah dengan mucosa

Ketika reduksi sulit dilakukan oleh karena edema, gula topikal dapat
digunakan sebagai bantuan osmotik untuk membantu mengurangi edema dan
memfasilitasi reduksi, sehingga melenyapkan intervensi bedah darurat. Hal ini
memungkinkan pasien untuk dirawat secara elektif dalam kondisi stabil. Gula
memberikan kekuatan osmotik ringan di atas mukosa yang prolaps,
membantu edema untuk perlahan-lahan berkurang, yang memungkinkan
reduksi nontraumatik dan mencegah komplikasi.

Gula tidak mengiritasi mukosa seperti zat lain (misalnya, garam).

Jaime, 2018 telah menggunakan gula untuk mereduksi prolapse dem pada 12
pasien. Edema berkurang sebanyak 50% dalam 30-90 menit. Seluruh
mukosa yang prolaps harus ditutup dengan gula, dan prosesnya dapat
diulang hingga 3 kali. Ini juga meningkatkan mikrosirkulasi di segmen yang
terkena, membuatnya lebih menguntungkan untuk prosedur bedah apa
pun(Jaime, 2019)

2. Manajemen Konservatif
Manajemen konservatif harus menjadi pendekatan pertama karena
mungkin terbukti berguna pada lebih dari 90% anak-anak. Ini ditujukan untuk
mengobati penyebabnya dan mengurangi ketegangan. Ini harus dicoba
selama satu tahun sebelum manajemen bedah dipilih.
 Pada pasien dengan diare dan sembelit, prolaps biasanya membaik
ketika pola tinja kembali normal. Oleh karena itu, sembelit harus dikelola
secara agresif. Sembelit diperlakukan dengan modifikasi diet (dosis total per
hari adalah 5 g serat ditambah tambahan 1 g untuk setiap tahun usia; dosis
untuk orang dewasa adalah 20 g sekali atau dua kali sehari) dan pelembut
tinja (misalnya, polietilena glikol) untuk mengurangi ketegangan, atau
pencahar osmotik. Ini telah terbukti mencegah rekurensi. Asupan cairan yang
memadai harus dipastikan.
Diare menular atau infestasi parasit harus diobati dengan tepat.
Manajemen lebih lanjut harus fokus pada komplians dan edukasi orang tua.
Instruksi tentang cara mereduksi prolaps dapat mencegah presentasi
berulang ke departemen gawat darurat.
Jenis toilet yang digunakan anak juga penting; penggunaan toilet
dewasa berkontribusi pada prolaps karena bokong berada dalam posisi
tergantung dan kaki tidak didukung. Menggunakan toilet anak khusus atau
menggunakan Footstep untuk mendukung kaki bisa menjadi opsi tambahan
yang berguna untuk perawatan. Pada beberapa pasien, beralih dari kursi
"potty" ke komoditas dewasa dapat membantu mencegah kekambuhan.
Waktu yang dihabiskan di toilet juga harus dibatasi untuk meminimalkan
ketegangan.
Pelatihan biofeedback dapat digunakan untuk mengajar anak-anak
bagaimana mengencangkan dan mengendurkan otot perianal mereka untuk
melatih gerakan usus lebih efisien, namun, tidak ada bukti bahwa pelatihan
biofeedback menambah manfaat untuk perawatan konvensional dalam
manajemen sembelit masa kanak-kanak. Harus dipertimbangkan ketika anak
memiliki karakteristik disynergia halus selama buang air besar. (Jamie, 2019).