TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT

1. Proses pelayanan di
Proses Unit Laboratorium
laboratorium
1. Instrumen akreditasi Puskesmas 3.1.1
2. Instrumen akreditasi Puskesmas 3.1.6
3. Instrumen akreditasi Puskesmas 8.1.1
4. Instrumen akreditasi Puskesmas 8.1.2
Kriteria Audit 5. Instrumen akreditasi Puskesmas 8.1.4
6. Instrumen akreditasi Puskesmas 8.1.5
7. Instrumen akreditasi Puskesmas 8.1.6
8. Instrumen akreditasi Puskesmas 8.1.7
9. Instrumen akreditasi Puskesmas 9.1.1
Bagian I : Detail Ketidaksesuaian
Uraian
Bukti-bukti Objektif Metode Audit
Ketidaksesuaian
Tidak ditemukan SK penetapan jenis
pelayanan di laboratorium 1. Crosscheck
Jenis layanan
dokumen
laboratorium
Berdasarkan kriteria 8.1.1 harus ditetapkan jenis-jenis 2. Observasi
belum ditetapkan layanan laboratorium, sedangkan didapati belum
ditetapkan jenis-jenis layanan laboratorium.Berdasarkan langsung
kriteria
Tidak ada SOP pelayanan laboratorium
Tidak tersedia 1. Crosscheck
Berdasarkan Instrumen Akreditasi FKTP Kriteria 8.1.2 yang
prosedur (SOP) menyatakan bahwa setiap tindakan layanan harus dokumen
terkait ditetapkan kebijakan dan prosedur, tetapi ditemukan 2. Observasi
laboratorium bahwa di ruangan laboratorium tidak diletakkan SOP-SOP- langsung
nya sehingga petugas tidak melakukan tindakan sesuai
prosedur.
1. Ditemukannya reagen BTA yang
Tidak kadaluarsa
dilaksanakannya 2. Penempatan reagen di lantai Observasi
pengelolaan langsung
Berdasarkan Instrumen Akreditasi FKTP Kriteria 8.1.5
reagen
tentang pengelolaan reagen, terdapat ketidaksesuaian
pengelolaan reagen yang dilakukan.
Tidak ditemukan daftar rentang nilai
1. Wawancara
normal/rujukan hasil pemeriksaan
dengan
Rentang nilai hasil laboratorium
petugas
pemeriksaan
2. Observasi
laboratorium Berdasarkan Instrumen Akreditasi FKTP Kriteria 8.1.6
tentang Penetapan Nilai Normal dan Rentang Nilai hasil langsung
belum ditetapkan
pemeriksaan laboratorium, terdapat ketidaksesuaian 3. Crosscheck
karena belum ditetapkannya daftar rentang nilai dan nilai dokumen
normal hasil pemeriksaan laboratorium.
Belum Tidak ditemukan ukuran kinerja yang 1. Wawancara
ditetapkannya telah ditetapkan dengan
 Sesuai dengan Instrumen Akreditasi FKTP Bab.3, Standar
3.1, Kriteria 3.1.1, bahwa perlu disusun Pedoman petugas
Peningkatan Mutu dan Kinerja dan Kriteria 3.1.6 tentang 2. Observasi
adanya Kebijakan tentang Indikator Mutu dan Kinerja,
ukuran kinerja ditemukan adanya ketidaksesuaian, dimana belum
langsung
ditetapkan pedoman dan indikator mutu dan kinerja. 3. Crosscheck
Point ini juga tercantum dalam Kriteria 9.1.1 tentang dokumen
indicator mutu klinis

Tidak ada bukti pelaksanaan kalibrasi 1. Wawancara

dan validasi dengan
Belum dilakukan
petugas
kalibrasi dan Berdasarkan Instrumen Akreditasi FKTP Bab.8, Standar 2. Observasi
validasi alat di 8.1, Kriteria 8.1.7 tentang Kalibrasi dan Validasi, maka
langsung
laboratorium ditemukan juga ketidaksesuaian dengan standar ini karena
belum pernah dilakukan validasi dan kalibrasi alat di 3. Crosscheck
laboratorium dokumen
Ditemukan spesimen yang tidak diberi
Spesimen yang
label identitas
diambil tidak diberi
Observasi
identitas yang Berdasarkan Instrumen Akreditasi FKTP Bab.8, Standar langsung
jelas. 8.1, Kriteria 8.1.2 tentang penerimaan dan pengelolaan
spesimen, terdapat ketidaksesuaian dimana belum
dilakukan identifkasi spesimen dengan baik dan jelas.
Bagian 2 : Rencana Tindak Lanjut
Analisis Akar Permasalahan
METHODS
1. Tidak pernah diadakan rapat yang membahas unit laboratorium secara
terperinci (membahas penetapan jenis-jenis pelayanan di laboratorium,
standar operasional prosedur laboratorium maupun penetapan rentang nilai
hasil pemeriksaan laboratorium)
2. Tidak pernah diadakan rapat untuk membahas penetapan SK terkait
laboratorium
3. Tidak pernah diadakan rapat untuk menentukan penyusunan indikator
kinerja ruang laboratorium
4. Tidak ada prosedur pengelolaan reagen (baik dari pelabelan hingga
pengelolaan reagen kadaluarsa)
5. Tidak ada check list untuk memonitor reagen dan masa kadaluarsanya
6. Tidak ada rapat yang membahas penyusunan rencana untuk kalibrasi dan
validasi alat
7. Tidak ada sosialisasi mengenai SOP laboratorium kepada petugas terkait
8. Tidak ada identifikasi spesimen dengan baik dan secara spesifik sehingga
terjadi kesalahan

MAN
1. Tenaga analis kurang berkompeten dalam bidangnya
 2. Tenaga analis tidak mengerti tupoksi dan tanggung jawabnya
3. Tenaga analis kurang teliti dalam bekerja

MONEY
1. Tidak ada dana untuk kalibrasi dan validasi peralatan laboratorium
2. Tidak ada dana untuk pengadaan lemari penyimpanan reagen

MACHINE
1. Peralatan laboratorium tidak pernah dikalibrasi
2. Peralatan laboratorium tidak pernah divalidasi

MATERIALS
1. Tidak ada tempat meletakkan reagen
2. Reagen yang ada tidak diberi label identitas yang lengkap

ENVIRONMENT
1. Suasana kerja di laboratorium yang kurang kondusif
Tindakan Perbaikan dan Waktu Penyelesaian
METHODS
1. Melakukan rapat yang membahas unit laboratorium secara terperinci
(membahas penetapan jenis-jenis pelayanan di laboratorium, standar
operasional prosedur laboratorium maupun penetapan rentang nilai hasil
pemeriksaan laboratorium) sehinngga dapat menetapkan SOP pelayanan
laboratorium dan menetapkan rentang nilai hasil pemeriksaan laboratorium.
2. Melakukan rapat untuk membahas penetapan SK terkait jenis pelayanan di
laboratorium sehingga dapat menetapkan SK jenis pelayanan di
laboratorium.
3. Melakukan rapat untuk menentukan penyusunan indikator kinerja ruang
laboratorium sehingga dapat menetapkan indicator kinerja ruang
laboratorium serta menyusun pedoman peningkatan mutu dan kinerja.
4. Menetapkan prosedur pengelolaan reagen (baik dari pelabelan hingga
pengelolaan reagen kadaluarsa).
5. Menetapkan check list untuk memonitor reagen dan masa kadaluarsanya
serta melakukan evaluasi.
6. Melakukan rapat yang membahas penyusunan rencana untuk kalibrasi dan
validasi alat sehingga ada output rencana kalibrasi dan validasi alat.
7. Melakukan sosialisasi mengenai SOP laboratorium kepada petugas terkait
8. Melakukan identifikasi spesimen dengan baik dan secara spesifik sehingga
tidak terjadi kesalahan, yaitu dengan pemberian label untuk setiap
spesimen yang diambil.

MAN
1. Dilakukan peningkatan kompetensi tenaga analis
MONEY
1. Menganggarkan dana untuk biaya validasi dan kalibrasi alat

MACHINE
1. Melakukan validasi dan kalibrasi alat

MATERIALS
1. Membeli lemari penyimpanan reagen
2. Reagen yang ada harus diberi label identitas yang lengkap

ENVIRONMENT
1. Menciptakan suasana kerja di laboratorium yang kurang kondusif
Tindakan Pencegahan (Preventif)

1. Dilakukan pemantauan berkala terhadap pelaksanaan prosedur

2. Melakukan identifikasi resiko dan menyusun serta melaksaanaakan upaya
minimalisasi resiko agar kegagalan dapat diminimalisir
Unit Kerja : Auditor : Audit

Laboratorium Black widow UKP

Tanggal
Bagian 3 : Verifikasi Auditor Tentang Rencana Kegiatan

Penanggung Jawab Manajemen Mutu Kepala Puskesmas

Iron man Hulk

 ANALISIS FAKTOR RISIKO/PENYEBEB MUNCULNYA MASALAH UPAYA PROMKES DENGAN MENGGUNAKAN DIAGRAM FISHBONE
Diagram 1. Analisis Faktor Risiko/Penyebab Munculnya Masalah “Audit Pelayanan Laboratorium”
Dengan Menggunakan Diagram Fish Bone
1. Tidak pernah diadakan rapat yang membahas unit laboratorium secara
terperinci (membahas penetapan jenis-jenis pelayanan di
Methods laboratorium, standar operasional prosedur laboratorium maupun
Man penetapan rentang nilai hasil pemeriksaan laboratorium)
2. Tidak pernah diadakan rapat untuk membahas penetapan SK terkait
laboratorium
3. Tidak pernah diadakan rapat untuk menentukan penyusunan indikator
kinerja ruang laboratorium
Tenaga analis kurang
4. Tidak ada prosedur pengelolaan reagen (baik dari pelabelan hingga
berkompeten dalam pengelolaan reagen kadaluarsa)
bidangnya 5. Tidak ada check list untuk memonitor reagen dan masa kadaluarsanya
6. Tidak ada rapat yang membahas penyusunan rencana untuk kalibrasi
dan validasi alat
7. Tidak ada sosialisasi mengenai SOP laboratorium kepada petugas
terkai
Tenaga analis kurang teliti 8. Tidak ada identifikasi spesimen dengan baik dan secara spesifik
dalam bekerja sehingga terjadi kesalahan

Tenaga analis tidak

mengerti tupoksi dan
tanggung jawabnya
Audit
Tidak ada dana untuk Pelayanan
melakukan kalibrasi
Tidak ada kalibrasi
Tidak ada lemari untuk dan validasi alat Laboratorium
alat
meletakkan reagen

Reagen yang ada

tidak diberi label
Tidak ada validasi
dan identitas yang Tidak ada dana untuk
alat jelas
membeli lemari Suasana kerja di laboratorium
penyimpanan reagen yang kuang kondusif

Machine Materials Money Environment