FORM SKRINING KEK PADA WANITA USIA SUBUR

NAMA :

USIA :

TANGGAL LAHIR :

BERAT BADAN :

TINGGI BADAN :

PERTANYAAN jawaban skor

Responden mengerti tentang arti KEK secara garis besar
Skor 0 bila mengerti dan 1 bila tidak mengerti
Menu makan memenuhi kaidah gizi (terdiri dari karbohidrat,
lemak, protein, serat)
Skor 1 bila lengkap dan 0 bila tidak lengkap
Responden tidak memiliki gangguan kesehatan akut
Skor 1 bila ya dan 0 bila tidak
Memiliki kepercayaan atau pantangan terhadap suatu
makanan
Skor 1 bila tidak dan 0 bila ya
Memiliki IMT < 18 kg/m2
Skor 1 bila ya dan 0 bila tidak
Total skor

Hasil skrining

Total 0 = resiko KEK rendah

Total skor 1-2 = resiko KEK sedang

Total skor > 3 = resiko KEK tinggi