Ismet Somad

LSP LSK-K3 ICCOSH – BADAN NASIONAL SERTIFIKASI

PROFESI

LOG BOOK
PEMEGANG SERTIFIKAT

Nama : No. Reg. SAK Jenis Sertifikasi :

Safetyman Thn : 2017

Beltway Office Park, Building Annex 1,2nd  Floor Jl. Ampera Raya No. 9-10, Jakarta 12550
 LOG BOOK PEMEGANG SERTIFIKAT

IDENTITAS PEMEGANG LOG BOOK

Nama :

Kode Sertifikat :

Nomor :

No. Reg. SAK :

Tanggal Masa Berlaku : … Mei 2017

Tanggal Masa Berakhir : … Mei 2020

Nama LSP yang lama : LSP LSK K3 ICCOSH

Alamat Koresponden :

E-mail :

No. Telepon :

Pemegang,

…………………..
 LOG BOOK PEMEGANG SERTIFIKAT

JUDUL UNIT KOMPETENSI

No. Kode Unit Judul Unit

B.060018.001.02 Menerapkan Peraturan dan Perundangan K3 di

1
Industri Migas
2 B.060018.002.02 Menerapkan K3 di Tempat Kerja di Industri Migas

3 B.060018.005.02 Menggunakan Alat Pelindung Diri di Industri Migas

4 B.060018.006.02 Melakukan Pemadaman Kebakaran di Industri Migas

B.060018.023.02 Melakukan Pertolongan Pertama Pada Korban

5
Kecelakaan Kerja
B.060018.013.02 Menerapkan Safety Permit di Tempat Kerja di Industri
6
Migas
 LOG BOOK PEMEGANG SERTIFIKAT

REKAMAN KINERJA PEMEGANG SERTIFIKAT

Nama :
Jabatan :
Perusahaan :

JOB SELAMA
KEGIATAN YANG TELAH DI KERJAKAN
No TANGGAL MEMEGANG KETERANGAN
SELAMA MEMEGANG SERTIFIKAT
SERTIFIKAT
1

10

11

12
 LOG BOOK PEMEGANG SERTIFIKAT

13

14

15

16

17

18

19

20

*) LAMPIRKAN DOKUMEN/REKAMAN BUKTI KEGIATAN (SURAT TUGAS, BERITA ACARA KEGIATAN)

 LOG BOOK PEMEGANG SERTIFIKAT

PERNYATAAN INTERGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :

Nomor Reg. : SAK

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Memenuhi kebutuhan perpanjangan sertifikat.

2. Menyatakan bahwa sertifikat hanya berlaku untuk ruang lingkup sertifikasi yang
diberikan.

3. Tidak menyalahgunakan sertifikasi yang dapat merugikan LSP/BNSP dan tidak

memberikan persyaratan yang berkaitan dengan sertifikasi yang menurut
LSP/BNSP dianggap dapat menyesatkan atau tidak sah.

4. Menghentikan penggunaan semua pernyataan yang berhubungan dengan

sertifikasi yang memuat acuan BNSP setelah dibekukan atau dicabut
sertifikasinya serta mengembalikan sertifikat kepada BNSP yang
menerbitkannya, dan

5. Tidak menyalahgunakan sertifikat

6. Bersedia menerima peringatan atau sanksi jika melanggar etik, aturan dan
regulasi yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimmana

mestinya..

Palembang, .. November 2020

………………..
LOG BOOK PEMEGANG SERTIFIKAT