PANDUAN

KEPERAWATAN DASAR PROFESIONAL

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAAN

UNIVERSITAS CENDERAWASIH

JAYAPURA

2021
 PANDUAAN PROGRAM PENDIDIKAN
PROFESI NERS KEPERWATAN DASAR
PROFESIOAL

A. DESKRIPSI MATA AJAR

Praktek Klinik merupakan proses pembelajaran yang dilaksanakan baik
yang berada di setting klinik maupun di komunitas agar mahasiswa mempunyai
pengalaman nyata dan berlatih menghadapi klien sebagai individu, keluarga
serta sebagai anggota di masyarakat. Ilmu keperawatan dasar berfokus pada
ketrampilan dasar yang diperlukan untuk memenuhi kebutuhan dasar manusia
dengan menggunakan proses keperawatan, konsep dasar dan teori model
keperawatan sebagai pendekatan.
Keperawatan Dasar Profesional adalah bagian dari rangkaian proses
program profesi pendidikan keperawatan yang wajib diikuti oleh seluruh
mahasiswa program profesi di Fakultas Kedokteraan Universitas Cenderawasih.
Praktek ini dilakukan pada awal program profesi di beberapa rumah sakit
jejaring. Kemampuan yang dicapai mahasiswa selama menjalankan
Keperawatan Dasar Profesional ini akan menjadi dasar untuk melaksanakan
praktek profesi pada stase selanjutnya.

B. TUJUAN INSTRUKSIONAL UMUM

Setelah menjalankan Keperawatan Dasar Profesional, mahasiswa
diharapkan mampu menentukan masalah kebutuhan dasar yang terjadi pada klien
dan melaksanakan tindakantindakan dasar keperawatan untuk memenuhi
kebutuhan klien dan keluarga. Mahasiswa juga diharapkan mampu menggunakan
pendekatan berpikir kritis dan proses keperawatan sebagai dasar analisis kegiatan
yang dilakukan di setiap tindakan.

C. TUJUAN INSTRUKSIONAL KHUSUS

Pada akhir pelaksanaan tahap Keperawatan Dasar Profesional, mahasiswa mampu:
1. Kognitif
a. Mengaplikasikan asuhan keperawatan pada klien dengan masalah –
masalah pemenuhan kebutuhan dasar Bio-Psiko-Sosiospiritual dengan
menggunakan pendekatan proses keperawatan
b. Menjelaskan konsep kebutuhan dasar Bio-psiko sosiospiritual.
2. Psikomotor
a. Melakukan pengkajian pada klien dengan masalah kebutuhan dasar baik
bio, psiko, sosio, cultural dan spiritual
b. Merumuskan diagnose keperawatan klien dengan masalah kebutuhan
 dasar manusia
c. Menyusun perencanaan keperawatan klien dengan masalah kebutuhan
dasar manusia
d. Melaksanakan prosedur keperawatan guna membantu klien mengatasi
masalah kebutuhan dasar
e. Melakukan evaluasi asuhan keperawatan yang telah dilakukan pada
klien dengan masalah kebutuhan dasar manusia
f. Melakukan dokumentasi asuhan keperawatan pada klien dengan
masalah kebutuhan dasar.
3. Afektif
a. Menunjukkan sikap caring di setiap asuhan keperawatan yang diberikan
b. Menggunakan komunikasi terapeutik dengan klien dan keluarga
c. Menerapkan tindakan universal precaution di setiap asuhan keperawatan
yang diberikan.

D. TEMPAT PRAKTIK
Pada Stase Keperawatan Dasar Profesional ini mahasiswa akan melaksanakan
pembelajaran klinik di Rumah Sakit, tetapi akibat masa pandemi Covid-19 ini
Keperawatan Dasar Profesional dilakukan secara Online.

E. LAMA PRAKTIK KLINIK

Mahasiswa akan melaksanakan pembelajaraan klinik stase Keperawatan Dasar
Profesional dengan beban studi 2 sks dengan waktu 2 minggu.

F. PEMBIMBING
1. Pembimbing akademik
Adalah pembimbing yang berasal dari Akademik kampus yaitu dosen
pembimbing yang bertanggung jawab memberikan bimbingan pada
mahasiswa di unit perawatan yang dipergunakan. Adapun dosen
pembimbing yang terlibat antara lain:
1. Fransisca B. Baticaca, S.Pd.,S.Kep.,M.,Kep.,Ns.,Sp.Kep.Kom
2. Nazrah Ramli, S.Kep.,Ns.,M.Kep
3. Sulistyani, S.Kep.,Ns.,M.,Kep
4. Naomi F. Jober, S.Kep.,Ns.,MPH

2. Instruktur Klinik/ Clinical Instruktur (CI)

Pada setiap ruang perawatan yang dipergunakan sebagai tempat
 pembelajaran klinik keperawatan akan ditunjuk seorang fasilitator yang
bertugas untuk memfasilitasi mahasiswa dalam mencapai target kompetensi
yang telah ditetapkan untuk Keperawatan Dasar.

G. METODE PEMBELAJARAAN KLINIK

Mekanisme bimbingan akan dibagi menjadi tiga fase, yaitu: fase
persiapan, fase pelaksanaan dan fase evaluasi. Pada setiap fase tersebut
pembimbing dan mahasiswa diharapkan melakukan interaksi sesuai fase yang
dilalui. Berikut adalah uraian mekanisme bimbingan berdasarkan fase-fase
secara umum tersebut:
1. Fase Persiapan
1) Tugas pembimbing
a. Memberikan informasi tentang klien yang meliputi nama, umur,
diagnosa medis, pembahasan medis secara umum.
b. Memberikan gambaran tentang Kebutuhan Dasar Manusia yang akan
dibahas oleh mahasiswa.
c. Melakukan pre conference.
d. Mengevaluasi pemahaman mahasiswa.
2) Tugas mahasiswa
a. Membuat dan memahami laporan pendahuluan.
b. Mengikuti pre conference.
c. Membaca informasi tentang klien dalam status rekam medis yang
terkait dengan masalah klien.
d. Menentukan Kebutuhan Dasar Manusia yang akan dipenuhi pada
pasien kelolaannya.
e. Membuat persiapan untuk melakukan pengkajian pada klien.
f. Mempersiapkan seminar kasus dan seminar jurnal
g. Mempersiapkan ronde keperawatan secara berkelompok
2. Fase Pelaksanaan
1) Tugas pembimbing
a. Mengobservasi mahasiswa.
b. Memberikan umpan balik.
c. Memberikan bimbingan untuk menumbuhkan kemampuan
intelektual, teknikal, dan interpersonal.
d. Mendampingi mahasiswa melakukan pengkajian keperawatan.
 e. Melakukan bed side teaching.
f. Melakukan post conference.
g. Mendampingi seminar kasus dan seminar jurnal
h. Mendampingi ronde keperawatan
2) Tugas mahasiswa
a. Memperkenalkan diri kepada klien.
b. Memberikan asuhan keperawatan dasar pada klien mulai dari
pengkajian sampai evaluasi.
c. Mengikuti bed side teaching.
d. Mengikuti post conference.
e. Mengikuti seminar kasus dan seminar jurnal
f. Mengikuti ronde keperawatan

3. Fase Evaluasi
1) Tugas pembimbing
a. Melakukan bimbingan dan observasi tentang kemampuan
interpersonal.
b. Menerima laporan hasil asuhan keperawatan dari mahasiswa.
c. Memeriksa laporan asuhan keperawatan dari mahasiswa.
d. Mengevaluasi laporan.
e. Mengevaluasi kemajuan ketrampilan klinik mahasiswa.
f. Memberikan umpan balik.
g. Memberikan peneliaan Askep, DOPS dan Evaluasi Mini C-Ex.
2) Tugas mahasiswa
a. Menyimpulkan hasil yang dicapai selama proses asuhan keperawatan
dengan klien.
b. Menampilkan kemajuan klinik yang diperoleh.
c. Membuat laporan tentang asuhan keperawatan yang telah dijalankan.
d. Menyerahkan laporan kepada pembimbing.
e. Menerima hasil evaluasi dan umpan balik dari pembimbing.
f. Melaksanakan DOPS dan evaluasi Mini C-Ex
 Peran Pembimbing Akademik dan pembimbing klinik:

Kegiatan Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

Serah terima  Menyerahkan mahasiswa ke  Menerima mahasiswa di
mahasiswa lahan praktek ruangan tempat pembimbing
dari institusi klinik bertugas
pendidikan ke  Mengorientasikan
lahan praktek mahasiswa di ruangan
 Menciptakan lingkungan praktek
yang nyaman untuk mahasiswa
Jadwal  Menentukan jadwal  Menerima informasi jadwal dinas
dinas dinas mahasiswa dari pembimbing akademik
mahasiswa  Menginformasikan jadwal  Memonitor pelaksanaan
dinas mahasiswa pada dinas mahasiswa
pembimbing klinik  Menginformasikan pada
 Menerima pemberitahuan pembimbing akademik bila ada
dari mahasiswa yang ijin mahasiswa yang tidak dinas/
sakit atau cuti dinas tidak sesuai aturan
 Menentukan apakah  Menerima pemberitahuan
mahasiswa dapat mengambil dari mahasiswa yang
cuti/tidak sakit/cuti
 Memberi teguran pada  Memonitor penggantian dinas
mahasiswa yang dilakukan oleh mahasiswa
 Memberi sanksi pada  Tidak menerima mahasiswa
mahasiswa yang dalam berdinas tidak
sesuai dengan jadwal yang telah
ditentukan
Proses  Melaksanakan bimbingan:  Melaksanakan kegiatan
bimbinga presentasi jurnal dan bimbingan bimbingan:
n seminar kasus, konsultasi conference, bedside teaching,
individual konsultasi individual
 Memonitor pencapaian  Mendampingi mahasiswa
target kompetensi dalam melakukan
 Memberikan reinforcement ketrampilan klinik
atas pencapaian target  Memonitor penacapaian
kompetensi target kompetensi
 Memberikan sanksi pada  Memberikan reinforcement
mahasiswa yang bertindak atas pencapaian target
tidak sesuai dengan aturan kompetensi
 Mengetahui pasien  Memfasilitasi mahasiswa saat
kelolaan mahasiswa memberikan asuhan
 Mengecek dokumentasi di status keperawatan kepada pasien
  Membimbing mahasiswa  Mengetahuai pasien
dalam memberikan asuhan kelolaan mahasiswa
keperawatan

Kegiatan Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

kepada pasien  Mengecek dokumentasi di
 Mengesahkan pencapaian status klien
target kompetensi mahasiswa  Melibatkan mahasiswa
dalam kegiatan ruangan
 Memfasilitasi mahasiswa
untuk mencapai target
kompetensi
 Mengesahkan pencapaian
target kompetensi mahasiswa
Proses evaluasi  Memberikan penilaian atas  Mendampingi dan menilai
semua penugasan yang mahasiswa saat melakukan
diberikan kepada mahasiswa kegiatan Mini C-Ex dan DOPS
 Menentukan nilai akhir  Melakukan penilaian sikap
yang diperoleh masing-
masing mahasiswa
Pelaporan  Menerima laporan tertulis  Memberikan informasi tentang
dari mahasiswa pasien kelolaan mahasiswa pada
 Memberikan penilaian pembimbing akademik
secara objektif  Menerima salinan laporan
pendahuluan dan resume
keperawatan dari mahasiswa

H. SISTEM MONITORING DAN EVALUASI

1. Sistem monitoring:
a. Hal-hal yang dimonitoring adalah pelaporan, presensi dilakukan setiap
hari pada setiap ruang dengan diketahui oleh pembimbing klinik.
b. Monitoring dilakukan oleh pembimbing klinik dan pembimbing akademik.
c. Evaluasi peserta didik dilakukan pada setiap akhir rotasi ruangan.
2. Sistem evaluasi:
a. Evaluasi yang dilakukan adalah evaluasi formatif.
b. Evaluasi dilakukan untuk setiap akhir unit keperawatan.
c. Evaluasi dilakukan oleh pembimbing akademik dan pembimbing klinik
 d. Ada 3 ranah kompetensi yang akan dievaluasi:
1) kognitif
2) afektif
3) psikomotor

I. PENUGASAAN
1. Tugas Individu
a. Laporan Pendahuluan
Laporan pendahuluan dibuat mahasiswa empat buah selama praktek dan
dikumpulkan pada pembimbing pada awal minggu (satu laporan tiap
minggu). Laporan pendahuluan berupa tulisan tangan. Laporan
pendahuluan dihubungkan dengan Kebutuhan Dasar Manusia
b. Laporan Asuhan Keperawatan Kasus Kelolaan
Mahasiswa mengelola satu orang pasien minimal selama 3 hari setiap
minggu sesuai dengan laporan pendahuluan yang telah dibuat. Kasus
kelolaan ditentukan oleh pembimbing. Laporan asuhan keperawatan
berupa tulisan tangan.
c. Mengikuti Pre dan Post Conference
d. Mencapai kompetensi ketrampilan yang telah ditargetkan
e. Mengikuti DOPS empat kali selama praktek (seminggu satu kali)
f. Membuat laporan asuhan keperawatan seminggu satu kasus
g. Melakukan presentasi kasus dan presentasi jurnal (masing-masing satu
kali selama praktik)
h. Ujian akhir stase (Mini C-ex)
2. Tugas kelompok
Kelompok melakukan ronde keperawatan pada satu pasien selama praktik.
Penentuan pasien disepakati oleh clinical instructor.

J. MEKANISME UJIAN AKHIR STASE

1. Ujian dilakukan diakhir stase atau sesuai keadaan klien
2. Masing masing mahasiswa akan diuji oleh CI dan atau pembimbing lahan
3. Kasus ujian ditentukan oleh CI bekerjasama dengan pembimbing lahan dan
ditentukan pada saat akan ujian
 4. Setelah mendapat kasus ujian mahasiswa kemudian melakukan asuhan
keperawatan dengan pembagian waktu sebagai berikut :
a. 1 jam untuk pengkajian
b. 1 – 1,5 jam untuk tindakan keperawatan
c. 0,5 jam untuk dokumentasi
d. 1 – 2 jam untuk response

K. EVALUASI
Pre dan post conference 5%

Laporan pendahuluan dan asuhan 15%

keperawatan

Bed side teaching 10%

Presentasi jurnal 10%

Presentasi kasus 10%

Attitude Condite 10%

DOPS 15%

Mini C-Ex 20%

L. TATA TERTIB
1. Mahasiswa wajib mengenakan seragam yang telah ditetapkan dari institusi
(kampus) yaitu seragam warna biru
2. Bagi mahasiswi, memakai jilbab sesuai dengan warna seragam
3. Bagi mahasiswa, rambut tidak boleh dicat/diwarnai dan rapi
4. Mahasiswa wajib mengikuti peraturan yang berlaku di lahan praktek.
5. Mahasiswa wajib membawa nursing kit.
6. Mahasiswa dilarang memakai perhiasan yang mencolok dan berlebihan kecuali
jam tangan.
7. Mahasiswa wajib datang 15 menit sebelum pergantian jaga dan pulang tepat
pada waktu yang ditentukan oleh instansi/lahan praktik.
8. Kehadiran mahasiswa harus 100%.
9. Mahasiswa harus menyerahkan laporan pendahuluan dan laporan hasil tepat
waktu kepada pembimbing akademik.
10. Mahasiswa mengisi dan menyerahkan lembar kompetensi kepada pembimbing
akademik.
11. Mengisi presensi pada setiap ruangan yang harus
ditandatangani/diketahui pembimbing klinik. Presensi ditinggalkan untuk
pembimbing klinik.
12. Pada hari libur nasional kegiatan Program Pendidikan profesi Stase
Keperawatan Dasar Profesi tetap dilaksanakan sesuai jadwal.
13. Mengajukan surat permohonan cuti untuk mahasiswa yang mempunyai
keperluaan libur/cuti sesuai dengan format.
14. Apabila mahasiswa menghendaki ijin/mengganti jadwal dinas karena ada
keperluan, mahasiswa diharapkan mengisi formulir pergantiaan dinas yang
ditandatangani koordinator profesi.
15. Apabila ketentuan no. 14 dan 15 tidak diindahkan maka mahasiswa yang
bersangkutan dianggap belum mengganti jadwal dinas.
16. Jika tidak hadir tanpa ijin CI maka mahasiswa wajib mengganti dua kali lipat
dari jumlah ketidakhadiran.
17. Apabila mahasiswa tidak membuat laporan pendahuluan, maka mahasiswa
tersebut tidak diperbolehkan untuk mengikuti praktek dan diwajibkan untuk
mengganti jadwal dinas.
18. Mahasiswa diwajibkan untuk menghadiri seminar kasus kelompok.
19. Wajib menjaga nama baik almamater dan lahan.
20. Hal-hal yang belum diatur akan diatur kemudian.

M. PANDUAAN PEMBUATAN LAPORAAN

Mahasiswa membuat laporan pendahuluan dihubungkan dengan
Kebutuhan Dasar Manusia terkait 9 Basic Promoting Physiology of Health.
Mahasiswa membahas salah satu dari 9 Basic Promoting Physiology of Health
dalam setiap ruang praktek.

Basic Promoting Physiology of Health meliputi:

1. Aktivitas dan latihan

2. Tidur dan istirahat
3. Hygiene dan nyeri
4. Nutrisi
5. Cairan, elektrolit dan asam basa
 6. Oksigenasi
7. Eliminasi fekal
8. Eliminasi urin
9. Sensori, persepsi dan kognitif.

N. FORMAT LAPORAAN PENDAHULUAAN

1. Pengertian
2. Fisiologi/pengaturan
3. Nilai-nilai normal dan cara perhitungannya (jika ada)
4. Faktor-faktor yang mempengaruhi
5. Jenis gangguan
6. Pengkajian
7. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul dengan adanya masalah pada
basic promoting physiology of health (minimal tiga dan buat diagnosa
berdasarkan NANDA)
8. Rencana keperawatan (NOC dan NIC beserta rasionalnya)
9. Daftar pustaka
Keterangan: Laporan Pendahuluan Harus Ditulis Tangan

O. FORMAT MAKALAH SEMINAR

1. BAB I : PENDAHULUAN
a. Latar Belakang
b. Tujuan Umum dan Khusus

2. BAB II: TINJAUAN TEORI (KASUS PENYAKIT)

a. Definisi
b. Etiologi
c. Manifestasi Klinis
d. Patofisiologi
e. Pathway
 f. Pemeriksaan Penunjang
g. Komplikasi
h. Penatalaksanaan Medis dan Keperawatan
i. Basic Promoting Physiology Of Health (pilih satu dari sembilan)
1) Pengertian
2) Fisiologi/Pengaturan
3) Faktor-faktor yang mempengaruhi
4) Nilai-Nilai Normal dan Cara Perhitungannya (jika ada)
5) Jenis Gangguan
j. Pengkajian keperawatan
k. Diagnosa Keperawatan
l. Rencana Keperawatan
3. BAB III: ASUHAN KEPERAWATAN
a. Kasus Terkait
b. Pengkajian : anamnesa, pemeriksaan fisik & pemeriksaan penunjang
c. Analisa Data
d. Prioritas Diagnosa Keperawatan
e. Rencana (intervensi ) Keperawatan
f. Implementasi Keperawatan
g. Evaluasi
4. BAB IV: PEMBAHASAN
5. BAB V : PENUTUP
a. Kesimpulan
b. Saran
6. Daftar Pustaka

P. FORMAT MAKALAH UNTUK PERESENTASI JURNAL

1. Halaman Sampul (Berisi judul Jurnal, Stase, Logo Universitas
Cenderawasih, Identitas mahasiswa, Program studi, Nama Institusi dan
tahun penyusunan)
2. Analisis Jurnal (bisa disusun dalam tabel)
No. Item Ringkasan Jurnal Anal
isis
1 Abstrak Tulis secara ringkas - Apakah abstrak sudah
berdasarkan ringkasan menjelaskan hal yang
dari jurnal melatarbelakangi
penelitian,
metode, hasil dan
kesimpulan
2 Latar Belakang Tuliskan secara • Apakah data yang disajikan
ringkas sesuai yang dalam latar belakang akurat
ada di dalam jurnal dan relevan dengan
masalah penelitian
• Apakah masalah
penelitian cukup jelas
dirumuskan
• Apakah masalah
penelitian aktual dan
penting untuk diteliti
• Apakah menantang
3 Metodologi Tuliskan secara • Apakah metode yang
ringkas sesuai yang digunakan sesuai dengan
ada di dalam jurnal masalah penelitian
• Apakah instrumen
atau perlakuan yang
digunakan sesuai
• Apakah
sampelnya
memadahi/mewakili
• Apakah analisis data
yang digunakan sesuai
4 Hasil Sebutkan hasil-hasil - Apakah hasil disajikan
penelitian yang dengan menarik dan
Penting mudah dipahami
5 Pembahasaan Tuliskan secara • Apakah konsep/teori
ringkas sesuai yang yang mendasari penelitian
ada di dalam jurnal ini
• Apakah pembahasan
sesuai dengan hasil
penelitian
• Apakah membandingkan
dengan hasil penelitian lain
 • Apakah ada hasil
penelitian sejenis lain yang
Anda ketahui
6 kesimpulan Sebutkan kesimpulan • Apakah kesimpulan sudah
yang ditulis oleh sesuai dengan tujuan
peneliti penelitian
7 Implikasi - • Apakah hasil penelitian
bisa diterapkan dalam
praktek keperawatan
• Apa saran Anda terhadap
hasil penelitian tersebut
bagi penelitian selanjutnya
atau bagi pelayanan
perawatan
3. Lampiran Jurnal Asli

Q. SUMBER KEPUSTAKAAN
1. Bulechek, Gloria. M. et.al. 2008. Nursing Interventions Classification (NIC).
5th ed. Mosby Elsevier : United States Of America.
2. Hidayat, A.A., Uliyah, M. 2012. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia:
Pendekatan Kurikulum Berbasis Kompetensi (KBK). Surabaya: Health Books
Publishing
3. Kozier,B., Erg., Berman,A., & Snyder, S.L. 2004. Foundamentals of Nursing :
Concepts, Process and Practice. 7th edition. New Jersey: Pearson Education
4. Moorhead, Sue. et.al. 2008. Nursing Outcomes Classification (NOC). 4 th ed.
Mosby Elsevier : United States Of America.
5. NANDA. 2012. Diagnosis Keperawatan : definisi dan klasifikasi 2012-2014.
West Sussex: Wiley-Blackwell
6. Potter, Patricia A. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep,
Proses dan Praktik. Ed. 4. EGC : Jakarta.
7. DeLaune, S.C., Ladner, P.K. 2011. Fundamentals of Nursing: Standards and
Practice, Fourth Edition. New York: Delmar Cengage Learning
8. Potter, P.A., Perry, A.G. 2009. Fundamental of Nursing, 7th edition. Trasnlator:
Frederika, A. Jakarta: Salemba Medika
 FORMAT PENGKAJIAN
HARI/TANGGAL :

JAM :

PENGKAJI :

RUANG :

1. IDENTITAS
a. Nama :
b. Jenis Kelamin :
c. Umur :
d. Agama :
e. Status Perkawinan :
f. Pekerjaan :
g. Pendidikan terakhir :
h. Alamat :
i. No.CM :
j. Diagnostik Medis :

PENANGGUNG JAWAB
a. Nama :
b. Umur :
c. Pendidikan :
d. Pekerjaan :
e. Alamat :

2. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
Riwayat Penyakit Sekarang
1) Keluhan utama
2) Kronologi penyakit saat ini
3) Pengaruh penyakit terhadap pasien
4) Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan

kesehatan Riwayat Penyakit Masa Lalu

1) Penyakit masa anak – anak.
2) Alergi
3) Pengalaman sakit / dirawat sebelumnya
4) Pengobatan terakhir.
b. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Genogram (minimal 3 generasi)
1) Dengan siapa klien tinggal dan berapa jumah keluarga?
2) Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa?
3) Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular atau menurun?
4) Bagaimana efek yang terjadi pada keluarga bila salah satu anggota keluarga
sakit?
c. PENGKAJIAN BIOLOGIS ( Dikaji sebelum dan
sesudah sakit)
 RASA AMAN DAN NYAMAN
1) Apakah ada rasa nyeri? Di bagian mana ? jelaskan secara rinci: PQRST.
2) Apakah mengganggu aktifitas?
3) Apakah yang dilakukan untuk mengurangi / menghilangkan nyeri?
4) Apakah cara yang digunakan untuk mengurangi nyeri efektif?
5) Apakah ada riwayat
pembedahan ?

 AKTIFITAS ISTIRAHAT – TIDUR AKTIFITAS

1) Apakah klien selalu berolah raga? Jenis OR?
2) Apakah klien mengguanakan alat bantu dalam beraktifitas?
3) Apakah ada gangguan aktifitas?
4) Berapa lama melakukan kegiatan perhari? Jam erapa mulai kerja?
5) Apakah klien mampunyai ketrampilan khusus?
6) Bagaimana aktifitas klien saat sakit sekarang ini? Perlu bantuan?

 ISTIRAHAT
1) Kapan dan berapa lama klien beristirahat?
2) Apa kegiatan untuk mengisi waktu luang?
3) Apakah klien manyediakan waktu khusus untuk istirahat?
4) Apakah pengisian waktu luang sesuai hoby?
5) Bagaimana istirahat klien saat sakit sekarang ini?

 TIDUR
1) Bagaimana pola tidur klien? (jam, berapa lam, nyenyak/tidak?)
2) Apakah kondisi saat ini menganggu klien?
3) Apakah klien terbiasa mengguanakan obat penenang sebelum tidur?
4) Kegiatan apa yang dilakukan menjelang tidur?
5) Bagaimana kebiasaan tidur?
6) Apakah klien sering terjaga saat tidur?
7) Pernahkan mengalami gangguan tidur? Jenis nya?
8) Apa hal yang ditimbulkan akibat gangguan tersebut?
 CAIRAN
1) Berapa banyak klien minum perhari? Gelas?
2) Minuman apa yang disukai klien dan yang biasa diminum klien?
3) Apakah ada minuman yang disukai/ dipantang?
4) Apakan klien terbiasa minum alkohol?
5) Bagainama pola pemenuhan cairan perhari?
6) Ada program pembatasan cairan?

 NUTRISI
1) Apa yang biasa di makan klien tiap hari?
2) Bagaimana pola pemenuhan nutrisi klien? Berapa kli perhari?
3) Apakah ada makanan kesukaan, makanan yang dipantang?
4) Apakah ada riwayat alergi terhadap makanan?
5) Apakah ada kesulitan menelan? Mengunyah?
6) Apakah ada alat bantu dalam makan? Sonde, infus.
7) Apakah ada yang menyebabkan gangguan pencernaan?
8) Bagainama kondisi gigi geligi klien? Jumlah gigi? Gigi palsu? Kekuatan
gigi?
9) Adakah riwayat pembedahaan dan pengobatan yang berkaitan dengan
sistem pencernaan?

 ELIMINASI: URINE DAN FESES

Eliminasi feses:
a. bagaimana pola klien dalam defekasi? Kapan, pola dan karakteristik feses?
b. Apakah terbiasa menggunakan obat pencahar?
c. Apakah ada kesulitan?
d. Usaha yang dilakukan klien untuk mengatasi maslah?
e. Apakah klien mengguankan alat bantu

untuk defeksi? Eliminasi Urine:

a. Apakah BAK klien teratur?
b. Bagaimana pola , frekuensi, waktu,karakteristik serta perubahan yang
terjadi dlam miksi?
c. Bagaimana perubahan pola miksi klien?
d. Apakah ada riwayat pembedahan, apakah mengguankan alat bantu dalam
miksi?

 KEBUTUHAN OKSIGENASI DAN

KARBONDIOKSIDA PERNAFASAN.
a. Apakah ada kesulitan dalam bernafas? Bunyi nafas? Dypsnue?
b. Apakah yang dilakukan klien untu mengatasi masala?
 c. Apakah klien mengguanakan alat bantu pernafasan? (Ya, jelaskan apa
jenisnya)
d. Posisi yang nyaman bagi klien?
e. Apakah klien terbiasa merokok? Obat – obatan untuk melancarkan
pernafasan?
f. Apakah ada alergi terhadap debu, obat- obatan dll?
g. Apakah klein pernah dirawat dengan gangguan pernafasan?
h. Apakah klien pernah punya riwayat gangguan pernafasan dan
mendapat pengobatan? ( Ya, apa jenis obat, bepara lama
pemberiannya? Kapan?)

 KARDIVASKULER
a. Apakah klien cepat lelah?
b. Apakah ada keluhan berdebar – debar? Nyeri dada yang menyebar?
Pusing? Rasa berat didada?
c. Apakah klien mengguankaan alat pacu jantung?
d. Apakah klien mendapat obat untuk mengatasi gangguan kardiovaskuler?

 PERSONAL HYGIENE
a. Bagaimana pola personal hygiene? Berapa kali mandi, gosok gigi dll?
b. Berapa hari klien terbiasa cuci rambut?
c. Apakah klien memerlukan bantuan dalam melakukan personal hygiene?

 SEX
a. Apakah ada kesulitan dalam hubungan seksual?
b. Apakah penyakit sekarang mempengaruhi / mengguangggu fungsi
seksual?
c. Jumlah anak.

 PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. Psikologi.
1) Status Emosi.
2) Apakah klien dapat mengekspresikan perasaannya?
3) Bagaimana suasana hati klien?
4) Bagaimana perasaan klien saat ini?
5) Apa yang dilakukan bila suasana hati sedih, marh, gembira?
6) Konsep diri:
7) Bagaimana klien memandang dirinya?
8) Hal – hal apa yang disukai klien?
9) Bagaimana klien memandang diri sendiri ?
10)Apakah klien mampu mengidentifikasi kekuatan, kelemahan
 yang ada pada dirinya?
11) Hal – hal apa yang dapat dilakukan klien saay ini?

b. Hubungan sosial:
1) Apakah klien mempunyai teman dekat?
2) Siapa yang dipercaya klien?
3) Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat?
4) Apakah pekerjaan klien sekarang? Apakah sesuai kemampuan?

c. Spiritual.
a. Apakah klien menganut satu angga?
b. Saat ini apakah klien mengalami gangguan dalam menjalankan
ibadah?
c. Bagaian mana hubungan natara manusia dan Tuhan dalam agama
klien?

3. PEMERIKSAAN FISIK
a. KEADAAN UMUM
1) Kesadaran : GCS
2) Kondisi klien secara umum
3) Tanda – tanda vital
4) Pertumbuhan fisik: TB,BB,postur tubuh.
5) Keadaan kulit: wana, tekstur, kelaianan kulit.

b. PEMERIKSAAN CEPALO KAUDAL

a. Kepala
1) Bentuk, keadaan kulit, pertumbuhan rambut.
2) Mata: kebersihan, penglihatan, pupil, reflek, sklera, konjungtiva.
3) Telinga: bentuk, kebersihan, sekret, fungsi dan nyeri telinga?
4) Hidung: fungsi, polip,sekret, nyeri?
5) Mulut: kemampuan bicara, keadaan bibir, selaput mukosa,
warna lidah, gigi ( letak, kondisi gigi), oropharing ( bau
nafas, suara parau, dahak).

b. Leher
Bentuk, gerakan, pembesaran thyroid, kelenjar getah bening,
tonsil, JVP, Nyeri telan?

c. Dada
1) Inspeksi: Bentuk dada, kelainan bentuk, retraksi otot dada,
pergerakan selma pernafasan, jenis pernafasan.
 2) Auskultasi: Suara pernafasan, Bunyi jantng, suara
abnormal yang ditemuai.
3) Perkusi: batas jantung dan paru? Dullness.
4) Palpasi: simetris?, nyeri tekan? Massa? Pernafasan
(kedalaman, kecepatan), ictus kordis.

d. Abdomen
1) Inspeksi: simetris?, contour, warna kulit, vena, ostomy.
2) Auskultasi: frekuensi dan intensitas peristaltik.
3) Perkusi: Udara. Cairan, massa/ tumor?
4) Palpasi: tonus otot, kekenyalan, ukuran organ, massa, hernia,
hepar, lien?

e. Genetalia, Anus dan rektum

1) Inspeksi: warna, terpasang alat bantu, kelainan genital, simpisis?
2) Palpasi: teraba penumpukan urine?

f. Ekstremitas
1) Atas: kelengkapan, kelainan jari, tonu otot, kesimetrisan
gerak, ada yang menggganggu gerak?, kekuatan otot, gerakan
otot, gerakan bahu, siku, pergelangan tangan dan jari – jari
2) Bawah: kelengkapan, edema perifer, kekuatan otot, bentuk
kaki, varices, gerakan otot, gerakan panggul, luutut,
pergelangan kaki dan jari – jari.

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Radiologi
b. laboratorium
c. EEG, ECG, EMG, USG, CT Scan.
Tuliskan tanggal pemeriksaan, hasil dan rentang nilai normalnya

5. TERAPHI YANG DIBERIKAN

 FORMAT PROSES KEPERAWATAN

1. ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN

2. PRIORITAS MASALAH

3. NCP dan IMPLEMENTASI (TERLAMPIR)

4. EVALUASI

TGL/JAM No DP EVALUASI/ CATATAN TTD/NT

PERKEMBANGAN
S
O
A
P
 Daftar Nama Kelompok 4:
1. Rimba Kristian
2. Rita Diana Mofu
3. Rita Evalina Butar-Butar
4. Rogerio Yulianus Molo
5. Roi Marlon Bagre
6. Rolia Nursiska Mariana Simanjuntak
7. Rudi willwm S Anderi
8. Sadaf Yaser Bemo
9. Selvia Mokay
10. Septinus Isak Imbenai
11. Siska Swita Alemina
12. Siti Marlah
13. Tia Wahyuningsih
14. Viera Pricilia Sapakoly