EFEK EKSTRAK ETANOL DAUN GEDI MERAH

(Abelmoschus manihot (L.) Medik) TERHADAP KADAR

TUMOR NECROSIS FACTOR-ALFA (TNF-α) JANTUNG DAN
JUMLAH NEKROSIS KARDIOMIOSIT PADA TIKUS
MODEL DIABETES MELLITUS

PROPOSAL TUGAS AKHIR

Untuk Memenuhi Persyaratan

Memperoleh Gelar Sarjana Kedokteran

Oleh :

Afifah Sakinah
21601101025

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM MALANG
2020
 ii

KATA PENGANTAR

Dengan rahmat dari Allah SWT, penyusun telah menyelesaikan tugas akhir bab I-IV.
Tugas akhir ini disusun untuk memperoleh gelar sarjana kedokteran.
Penyusun mengucapkan puji syukur kepada Allah SWT karena dengan rahmat-Nya
penyusun bisa menyelesaikan tugas akhir ini dengan baik. Penyusunan tugas akhir ini juga
tidak akan berjalan dengan lancar tanpa bantuan dari berbagai pihak. Oleh karena itu,
penyusun mengucapkan terima kasih kepada yang terhormat DR. H. Yudi Purnomo, S.Si.,
Apt., M.Kes sebagai dosen pembimbing I dan dr. Sasi Purwantu, Sp.KK sebagai dosen
pembimbing II yang telah memberi bimbingan, petunjuk dan pengarahan dalam penyusunan
tugas akhir ini. Penyusun juga mengucapkan terima kasih kepada kedua orang tua penyusun
yang telah memberikan dukungan moral dan nasihat, serta kepada saudara-saudara penyusun
yang telah memberikan semangat kepada penyusun. Dan tak lupa penyusun mengucapkan
terima kasih kepada teman-teman penyusun yang telah memberikan inspirasi kepada
penyusun, serta pihak-pihak lain yang tidak dapat penyusun sebutkan satu per satu.
Harapan penyusun dengan terselesaikannya tugas akhir ini, yaitu tugas akhir ini dapat
bermanfaat bagi pembaca agar lebih mengetahui tentang Efek Ekstrak Etanol Daun Gedi
Merah (Abelmoschus manihot (L.) Medik) Terhadap Kadar Tumor Necrosis-Alfa (Tnf-Alfa)
Jantung dan Jumlah Nekrosis Kardiomiosit Tikus Model Diabetes Melitus. Penyusun
menyadari bahwa masih banyak kekurangan yang terdapat dalam tugas akhir ini. Oleh karena
itu kritik dan saran dari berbagai pihak sangat penyusun harapkan guna mengembangkan dan
menyempurnakan penyusunan tugas akhir ini.

Malang, 13 Mei 2020

Penyusun

Afifah Sakinah
21601101025
 iii

DAFTAR ISI

Halaman

Kata Pengantar ....................................................................................................................ii

Daftar Isi . .. ........................................................................................................................ iii

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang ............................................................................................................. 1

1.2 Rumusan Masalah ........................................................................................................ 3
1.3 Tujuan Penelitian .......................................................................................................... 4
1.4 Manfaat Penelitian ....................................................................................................... 4

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Diabetes Mellitus

2.1.1 Definisi Diabetes Mellitus ................................................................................. 5
2.1.2 Patofisiologi Diabetes Mellitus .......................................................................... 5
2.1.3 Etiologi Diabetes Mellitus ................................................................................. 6
2.1.4 Manifestasi Klinis Diabetes Mellitus ................................................................. 7
2.1.5 Penegakan Diagnosis .......................................................................................... 7
2.1.6 Tata Laksana Diabetes Mellitus .......................................................................... 8
2.1.6.1 Tata Laksana Non- Farmakologi ........................................................... 8
2.1.6.2 Tata Laksana Farmakologi ..................................................................... 9
2.1.7 Komplikasi Diabetes Mellitus .......................................................................... 10

2.2 Radikal Bebas

2.2.1 Definisi Radikal Bebas ........................................................................................ 12
2.2.2 Jenis Radikal Bebas ............................................................................................. 12
2.2.2.1 Reactive Oxygen Species (ROS) .............................................................. 12
2.2.2.2 Reactive Nitrogen Species (RNS) ........................................................... 13
2.2.3 Sumber Radikal Bebas ......................................................................................... 13
2.2.3.1 Endogen ................................................................................................... 13
2.2.3.2 Eksogen ................................................................................................... 14
2.2.4 Efek Radikal Bebas .............................................................................................. 15
2.2.4.1 Efek Fisiologis Radikal Bebas ................................................................. 15
2.2.4.2 Efek Patologis Radikal Bebas ................................................................. 16
2.2.5 Pembentukan Radikal Bebas pada Hiperglikemi ................................................. 16
2.2.5.1 Polyol pathway......................................................................................... 16
2.2.5.2 Advanced Glycation End Products ......................................................... 17
2.2.5.3 Protein Kinase C pathway........................................................................ 18
2.2.5.4 Hexosamine pathway .............................................................................. 19
2.3 Inflamasi
2.3.1 Definisi Inflamasi................................................................................................. 20
 iv

2.3.2 Jenis Inflamasi ..................................................................................................... 20

2.3.2.1 Inflamasi Akut ......................................................................................... 20
2.3.2.2 Inflamasi Kronis....................................................................................... 21
2.3.3 Mekanisme Inflamasi dan Peran Mediator Inflamasi .......................................... 21
2.3.4 Jenis Mediator Inflamasi ...................................................................................... 22
2.3.4.1 Cell-Derived Mediators ........................................................................... 23
2.3.4.2 Plasma-Derived Mediator ....................................................................... 25
2.3.5 Inflamasi pada Hiperglikemia............................................................................. 26
2.4 Tumor Necrosis Factor-Alfa (TNF-α)
2.4.1 Definisi TNF- α .................................................................................................... 27
2.4.2 Peran dan Fungsi TNF- α ..................................................................................... 27
2.4.3 Struktur dan Sintesis TNF- α ............................................................................... 28
2.4.4 Peran TNF- α pada Nekrosis Sel.......................................................................... 28
2.4.5 Peran TNF- α pada Kardiomiopati Diabetik ........................................................ 29
2.5 Kardiomiopati Diabetik
2.5.1 Anatomi dan Histologi Jantung ............................................................................ 30
2.5.1.1 Anatomi Jantung ...................................................................................... 30
2.5.1.2 Histologi Jantung ..................................................................................... 32
2.5.2 Fisiologi Jantung .................................................................................................. 33
2.5.3 Kardiomiopati Diabetik ........................................................................................ 34
2.5.3.1 Gangguan Homeostasis Kalsium ............................................................. 35
2.5.3.2 Peningkatan Stres Oksidatif ..................................................................... 35
2.5.3.3 Disfungsi Mitokondria ............................................................................. 36
2.5.4 Inflamasi pada Kardiomiopati Diabetik ................................................................ 36
2.6 Induksi Tikus Model Diabetes Mellitus
2.6.1 Induksi Streptozotocin (STZ) ............................................................................. 37
2.6.2 Induksi Diet Tinggi Lemak ................................................................................. 38
2.6.3 Induksi Diet Tinggi Fruktosa .............................................................................. 39
2.7 Daun Gedi Merah
2.7.1 Taksonomi Gedi Merah ....................................................................................... 39
2.7.2 Morfologi Daun Gedi Merah ............................................................................... 40
2.7.3 Kandungan Zat Aktif Daun Gedi Merah .............................................................. 41
2.7.4 Khasiat danEfek Farmakologi Daun Gedi Merah ................................................ 41

BAB III KERANGKA KONSEP PENELITIAN

3.1 Mapping Kerangka Konsep ....................................................................................... 44

3.2 Hipotesis ................... .................................................................................................. 46
3.2.1 Hipotesis 1 .......................................................................................................... 46
3.2.2 Hipotesis 2 ......................................................................................................... 46
3.3 Variabel Penelitian....................................................................................................... 46
3.3.1 Variabel Bebas ....................................................................................................46
3.3.2 Variabel Terkendali..............................................................................................46
3.3.3 Variabel Terikat .................................................................................................. 46
 v

3.4 Definisi Operasional ................................................................................................... 47

BAB IV METODE PENELITIAN

4.1 Desain Penelitian .......................................................................................................... 48

4.2 Tempat dan Waktu Penelitian .......................................................................................48
4.3 Perhitungan Sampel dan Hewan Coba .......................................................................... 48
4.3.1 Perhitungan Sampel ............................................................................................. 48
4.3.2 Hewan Coba ........................................................................................................ 49
4.4 Alat dan Bahan Penelitian ............................................................................................. 50
4.4.1 Alat dan Bahan Pemeliharaan Tikus .................................................................... 50
4.4.2 Alat dan Bahan Pembuatan Tikus Model DM ..................................................... 50
4.4.3 Alat dan Bahan Pembuatan dan pemberian Ekstrak ............................................ 50
4.4.4 Alat dan Bahan Pemeriksaan Gula Darah ............................................................ 51
4.4.5 Alat dan Bahan untuk Pembedahan dan Pengambilan Sampel ........................... 51
4.4.6 Alat dan Bahan Pengukuran Kadar TNF- alfa Jaringan Jantung Tikus ............... 51
4.4.7 Alat dan bahan pembuatan preparat histopatologi Jantung Tikus ....................... 51
4.4.8 Alat dan Bahan Pemeriksaan Nekrosis Kardiomiosit ......................................... 52
4.5 Tanaman Uji .. .............................................................................................................. 52
4.6 Tahapan Penelitian ........................................................................................................ 52
4.6.1 Proses Adaptasi Hewan Coba .............................................................................. 52
4.6.2 Pembuatan Tikus Model DM .............................................................................. 53
4.6.3 Pembuatan Ekstrak Etanol daun Gedi Merah dengan Metode Soxhletasi ........... 53
4.6.4 Pengorbanan dan Pengambilan Sampel Hewan Coba ....................................... 54
4.7 Preparasi Sampel Organ Jantung .................................................................................. 54
4.7.1 Preparasi Sampel Pengukuran Kadar TNF- ɑ ...................................................... 54
4.7.2 Preparasi Preparat Jaringan Histopatologi Jantung.............................................. 55
4.8 Pengukuran Biomarker ................................................................................................. 56
4.8.1 Pengukuran Kadar TNF-alfa Jantung .................................................................. 56
4.8.2 Pengamatan Jumlah Nekrosis Kardiomiosit ........................................................ 57
4.9 Analisa Data ... .............................................................................................................. 57
4.10 Diagram Alur Penelitian ............................................................................................. 59
DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Diabetes Mellitus (DM) merupakan salah satu penyakit yang menimbulkan

kematian terbesar di dunia. DM merupakan penyakit metabolik yang ditandai oleh

hiperglikemia akibat gangguan produksi insulin, resistensi insulin, atau keduanya.

Data dari International Diabetes Federation menunjukkan sekitar 415 juta orang

dewasa usia 20-79 tahun di seluruh dunia menderita DM pada tahun 2015 dan

diperkirakan meningkat sebanyak 642 juta pada tahun 2040 dengan peningkatan

prevalensi dari 8,8% menjadi 10,4% (Fan, 2017). DM dapat menyebabkan

komplikasi sistemik salah satunya pada organ jantung.

Komplikasi kardiomiopati pada DM juga masih menjadi permasalahan di dunia.

Kardiomiopati diabetik merupakan komplikasi diabetes mellitus yang ditandai

dengan adanya perubahan struktur dan fungsi pada miokardium tanpa adanya faktor

risiko seperti coronary artery disease, hipertensi, dan valvular disease (Jia et al,

2018). Pasien diabetes mellitus yang mengalami komplikasi kardiomiopati kurang

lebih 12% dan meningkat sekitar 22% pada pasien yang berusia lebih dari 64 tahun

(Lorenzo et al, 2017). Data pada tahun 2015-2016 dari United Kingdom National

Diabetes Audit menunjukkan bahwa lebih dari 2.7 juta pasien DM mengalami gagal

jantung yang merupakan penyebab utama kematian (Gulsin et al, 2019).

Komplikasi kardimiopati diabetik disebabkan oleh kondisi stres oksidatif.

Hiperglikemi pada DM menimbulkan peningkatan produksi Reactive Oxygen

Species (ROS) melalui jalur polyol pathway, advanced glycation end products

(AGEs), aktivasi isoform protein kinase c dan hexosamine pathway (Giacco &

1
Brownlee, 2010). Ketidakseimbangan antara peningkatan ROS dengan

ketersediaan antioksidan menimbulkan kondisi stres oksidatif dan kerusakan

jaringan (Ahmed et al, 2013). Kerusakan oksidatif jaringan menimbulkan reaksi

inflamasi melalui over stimulasi Nuclear Factor kappa Beta (NF-κB) sehingga

meningkatkan produksi sitokin proinflamasi seperti TNF-α (Nunes et al, 2012).

TNF-α adalah salah satu sitokin pleiotropik yang berpotensi dalam aktivasi sel

polymorphonuclear (PMN) serta berperan dalam apoptosis sel, remodeling

vaskular, dan menurunkan produksi nitrit oxide (NO) (Supit et al, 2015; Zhang et

al, 2009). Ikatan TNF-α dengan reseptornya yaitu TNFR1 menimbulkan proses

kematian sel salah satunya nekrosis pada kardiomiosit sehingga menimbulkan

disfungsi organ jantung (Chu, 2013; Chiong et al, 2011). Reaksi inflamasi kronik

pada DM yang ditandai dengan peningkatan kadar TNF-α dan jumlah nekrosis

kardiomiosit berperan dalam terjadinya kardiomiopati diabetik.

Penghambatan komplikasi kardiomiopati diabetik dapat dilakukan dengan

pengendalian kadar glukosa darah melaui pemberian oral anti diabetes (OAD).

OAD golongan sulfonilurea dan biguanide merupakan terapi lini pertama pasien

diabetes mellitus, namun kedua golongan obat tersebut memiliki efek samping yang

kurang nyaman bagi pasien. OAD golongan sulfonilurea memiliki efek samping

berupa hipoglikemia dan gangguan fungsi hati, sedangkan penggunaan obat

golongan biguanide seringkali menimbulkan gangguan pencernaan seperti mual,

muntah, diare, nyeri perut dan anoreksia (BPOM, 2015). Efek samping yang

disebabkan oleh OAD mendorong pencarian obat alternatif dari alam yang lebih

murah dengan efek samping minimal (Sumekar & Barawa, 2016). World Health

Organization (WHO) juga merekomendasikan herbal dalam pencegahan dan

2
pengobatan penyakit terutama penyakit degeneratif seperti DM (Dwisatyadini,

2017).

Salah satu tanaman yang memiliki khasiat obat adalah daun gedi merah

(Abelmoschus manihot (L.) Medik). Berdasarkan data empiris, tanaman daun gedi

merah sering digunakan masyarakat sebagai pengobatan alternatif untuk kencing

manis, radang, dan hipertensi (Nurjanah, 2016). Hasil uji preklinik menunjukkan

efek anti diabetes pada daun gedi merah terjadi melalui penghambatan enzim α

glukosidase yang diprediksi diperankan oleh senyawa flavonoid (Dewantara et al,

2017). Senyawa flavonoid juga berperan sebagai anti DM melalui regenerasi

kerusakan yang terjadi pada sel beta pankreas (Dewantara et al, 2017). Studi lain

menunjukkan gedi merah juga mengandung senyawa tanin yang berperan untuk

mengurangi penyerapan glukosa dengan mengerutkan epitel usus halus (Tandi et

al, 2016). Selain itu gedi merah juga mengandung senyawa alkaloid sebagai anti

DM dengan merangsang sintesis glikogen dan menghambat sintesis glukosa

(Marcedes, 2017). Hingga saat ini penelitian tentang efek ekstrak etanol daun gedi

merah terhadap komplikasi kardiomiopati diabetik belum dilakukan.

Berdasarkan uraian diatas, maka perlu dilakukan penelitian untuk membuktikan

efek ekstrak etanol daun gedi merah terhadap penurunan kadar TNF-α dan jumlah

nekrosis kardiomiosit pada tikus dengan model Diabetes Mellitus tipe 2.

1.2 Rumusan Masalah

1. Apakah ekstrak etanol daun gedi merah (Abelmoschus manihot (L.) Medik)

menghambat peningkatan kadar TNF-α organ jantung pada tikus model Diabetes

Mellitus?

3
2. Apakah ekstrak etanol daun gedi merah (Abelmoschus manihot (L.) Medik)

menghambat peningkatan jumlah nekrosis kardiomiosit pada tikus model

Diabetes Mellitus?

1.3 Tujuan

1. Membuktikan efek daun gedi merah (Abelmoschus manihot (L.) Medik)

terhadap kadar TNF-α jantung pada tikus model Diabetes Melitus.

2. Membuktikan efek daun gedi merah (Abelmoschus manihot (L.) Medik)

terhadap kadar jumlah nekrosis kardiomiosit pada tikus model Diabetes

Mellitus

1.4 Manfaat

1.4.1 Manfaat Keilmuan

Menambah wawasan keilmuan tentang efek ekstrak etanol daun gedi merah

(Abelmoschus manihot (L.) Medik) terhadap komplikasi kardiomiopati diabetik

melalui penurunan kadar TNF-α jantung dan jumlah nekrosis kardiomiosit pada

tikus model Diabetes Mellitus.

1.4.2 Manfaat Praktis

Memberikan peluang dan strategi untuk pengembangan penelitian tentang

pemberian ekstrak etanol daun gedi merah (Abelmoschus manihot (L.) Medik)

sebagai kandidat fitoterapi dalam upaya pengobatan maupun pencegahan diabetes

mellitus dan komplikasinya.

4
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Diabetes Mellitus

2.1.1. Definisi Diabetes Mellitus

Diabetes Mellitus (DM) merupakan penyakit dengan gangguan metabolisme

karbohidrat, lemak dan protein yang menyebabkan hiperglikemi karena terjadinya

resistensi insulin secara relatif atau absolut. Penderita Diabetes Mellitus biasanya

akan mengalami gejala polidipsia, polifagia, poliuri dan penurunan berat badan

(Fatimah, 2015).

2.1.2. Patofisiologi Diabetes Melitus

DM merupakan kondisi resistensi insulin yang berhubungan dengan disfungsi

sel beta pankreas. Resistensi insulin merupakan kondisi dimana insulin tidak dapat

mengerjakan fungsinya dengan optimal pada sel otot, lemak dan hati. Proses

tersebut menyebabkan adanya kompensasi dari pankreas dengan memproduksi

insulin lebih banyak untuk memelihara glukosa darah tetap dalam kadar normal.

Jika tidak ditangani, kondisi dapat berkembang dengan terjadinya perubahan pada

sel beta dan sekresi insulin tidak dapat mempertahankan homeostasis glukosa

sehingga menyebabkan kondisi hiperglikemia (Goyal & Jialal, 2019; Decroli,

2019).

Pada pasien dengan resistensi insulin terdapat gangguan transport glukosa dan

insulin signaling terhadap jaringan target akibat adanya inflamasi dari jaringan

adiposa. Glukosa, FFA, saraf otonom, hormon derivat lemak dan Glucagon Like

Peptide-1 (GLP-1) merupakan signaling messenger terhadap sel beta untuk

merespon resistensi insulin. Mayoritas pasien dengan DM memiliki berat badan

5
berlebihan atau obesitas dan memiliki persentase lemak tubuh tinggi yang dominan

terdistribusi pada regio abdomen. Peningkatan FFA pada individu dengan obesitas

disertai DM menghambat kerja insulin untuk uptake glukosa perifer (lemak dan otot

skeletal) dan sintesis glikogen (AlSaraj, 2015; Goyal & Jialal, 2019).

Pada individu dengan obesitas mengalami peningkatan hormon leptin. Leptin

merupakan salah satu protein spesifik adiposit yang memiliki efek pro-aggregatory

pada platelet dan mengatur fungsi imun melalui stimulasi respon inflamasi. Leptin

juga menstimulasi terjadinya stress oksidatif dan inflamasi sel endotel. Stress

oksidatif mengaktivasi faktor transkripsi proinflamasi, yaitu NF-κB. Aktivasi NF-

κB menyebabkan terjadinya transkripsi gen proinflamasi yang menginduksi

pengeluaran sitokin seperti IL-6 dan TNF-α. TNF-α menyebabkan penghambatan

autofosforilasi residu tirosin pada reseptor insulin dan menginduksi fosforilasi serin

pada Insulin Receptor Substrat-1 (IRS), sedangkan IL-6 menghambat transduksi

sinyal insulin pada hepatosit (Dandona et al, 2004).

2.1.3. Etiologi Diabetes Mellitus

Menurut WHO (2019), diabetes melitus tipe 2 disebabkan oleh obesitas, genetik

dan pola hidup (Frankilwati, et al. 2013)

1. Obestitas

Obesitas ditandai dengan meningkatnya Body Mass Index (BMI) yang

berhubungan dengan terjadinya resistensi insulin. Pada kondisi obesitas terjadi

lipotoksisitas yang menyebabkan sel tidak sensitif terhadap insulin (Fathmi, 2012)

2. Genetik

Faktor genetik berperan dalam terjadinya penyakit diabetes mellitus. Pasien

dengan riwayat keluarga menderita DM berisiko lebih tinggi sekitar 2-6 kali lipat

6
untuk menderita DM dibandingkan pasien tanpa riwayat keluarga diabetes,

sedangkan pada kembar identik berisiko sebesar 75-95% untuk terkena DM

(Frankilwati, et al. 2013)

3. Pola Hidup

Penyakit Diabetes Mellitus dapat disebabkan karena pola hidup yang kurang

baik seperti sering mengkonsumsi makanan tinggi lemak dan energi. Konsumsi

lemak yang berlebihkan menyebabkan resistensi insulin meskipun belum terjadi

kenaikan berat badan (Azrimaidaliza, 2011). Selain itu, kurangnya aktivitas fisik

dapat menurunkan sensitifitas insulin terhadap reseptor sehingga memudahkan

terjadinya DM (Basri, 2018).

2.1.4. Manifestasi Klinis Diabetes Mellitus

Manifestasi klinis pada DM dapat berupa gejala khas dan tidak khas. Gejala khas

DM terdiri dari poliuria, polidipsia, polifagian dan penurunan berat badan tanpa

sebab yang jelas, sedangkan gejala tidak khas pada DM dapat berupa kesemutan,

mata kabur, gatal, lemas, luka sulit sembuh, disfungsi ereksi pada pria dan pruritus

vulva pada wanita (Purnamasari, 2014).

2.1.5. Penegakan Diagnosa

Diagnosa DM dapat ditegakkan dengan ditemukannya gejala klasik DM, yaitu

poliuri, polidipsi, polifagi, dan disertai dengan penurunan berat badan yang tidak

ditemukan penyebabnya. Penderita DM juga dapat mngeluhkan lemah badan,

kesemutan, pengelihatan kabur, disfungsi ereksi pada pria dan pruritus vulva pada

wanita (PERKENI, 2015).

Selain itu, diagnosa DM dapat ditegakkan dengan pemeriksaan glukosa darah

yang diambil dari vena atau kapiler yang diukur dengan glukometer. Diagnosa juga

7
dapat ditegakkan berdasarkan ada tidaknya glukosuria. Kriteria diagnosa DM tegak,

apabila kadar gula darah acak (GDA) >200 mg/dL (11.1 mmol/L) dengan klasik,

gula darah 2 jam post-prandial (GD2PP) >200 mg/dL (11.1 mmol/L) , atau gula

darah puasa, (GDP) >126 mg/dL (7.0 mmol/L). Puasa merupakan kondisi tanpa

asupan kalori selama 8 jam (PERKENI, 2015).

2.1.6. Tatalaksana Diabetes Mellitus

Penanganan pada penyakit Diabetes Melitus dapat dibagi menjadi

penatalaksanaan non farmakologi dan farmakologi.

2.1.6.1 Non Farmakologi

Kebutuhan utama terapi penderita DM dapat berupa asupan makanan dan

aktivitas yang cukup untuk menjaga keseimbangan energi. Kebutuhan makanan

baiknya ditetapkan oleh ahli gizi atau tenaga kesehatan lainnya. Perencanaan

makanan yang baik dapat berperan penting dalam proses perbaikan penyakit DM.

Diet kebutuhan makanan yang seimbang akan mengurangi beban kerja dari insulin

(Putra & Berawi, 2015).

Pasien dengan penyakit DM memiliki risiko tinggi penyakit jantung dan ginjal

sehingga dianjurkan untuk mengurangi konsumsi bumbu-bumbu sintetis. Makanan

dari serat alami seperti buah-buahan, biji-bijian, buncis dan kacang-kacangan dapar

mengurangi peredaran lemak dan glukosa di dalam darah. Pencegahan dengan

menghindari konsumsi minuman beralkohol juga dianjurkan karena alkohol

memiliki kalori yang sangat tinggi. Selain alkohol, penggunaan rokok harus

dihindari karena rokok dapat menyebabkan terjadinya penyempitan pembuluh

darah (Putra & Berawi, 2015).

8
 Olahraga dan aktivitas fisik menjadi salah satu cara untuk menangani penyakit

diabetes. Olahraga dengan perencanaan yang baik memiliki beberapa manfaat,

yaitu meningkatkan sensitifitas insulin, mengembangkan kontrol glukosa,

mengurangi profil dan tekanan darah, mengurangi berat badan dan memperbaiki

kualitas hidup (Penalver et al, 2016).

2.1.6.2.Farmakologi

1. Obat Anti Diabetes

Obat Anti Diabetes (OAD) terdiri dari beberapa golongan, antara lain:

a. Sulfonilurea

Sulfonilurea terdiri dari tiga generasi obat. Generasi pertama antara lain

asetoheksimid, klorpropramid, tolbutamid. Generasi kedua antara lain glipizid,

glikazid, sedangkan generasi ketiga meliputi glimeripide. Obat golongan

sulfonilurea sangat jarang digunakan karena efek samping hipoglikemi yang kuat.

Efek hipoglikemi pada setiap obat tidak sama, tergantung kekuatan obat dan

reseptornya (Decroli, 2019).

b. Biguanide

Biguanide sebagai Obat Anti-Diabetes (OAD) memiliki efek primer yaitu

meningkatkan sensitifitas insulin dengan mengurangi glukoneogenesis pada hepar,

meningkatkan uptake glukosa pada otot skeletal, mengurangi trigliserida dan LDL-

Kolesterol plasma dan memiliki efek sekunder yaitu meningkatkan sensitifitas

insulin perifer. Biguanide tidak berefek meningkatkan kadar insulin dan tidak

memiliki efek samping hipoglikemia. Contoh OAD golongan biguanide adalah

metformin (Piero et al, 2012).

c. Alpha-glukosidase Inhibitor

9
 Alpha-glukosidase inhibitor yang sering digunakan, yaitu acarbose, miglitol dan

voglibose. OAD golongan ini bekerja dengan mengurangi trigliserida postprandial

namun efek obat terhadap kadar kolesterol LDL dan HDL tidak signifikan. Alpha-

glucosidase inhibitors tidak menginduksi produksi insulin sehingga jarang

menyebabkan hipoglikemia (Penalver et al, 2016).

d. Penghambat DPP-IV (Dypeptyl Peptidase-IV)

OAD golongan DPP-IV inhibitor seperti Sitagliptin dan Linagliptin bekerja

dengan cara menghambat enzim DPP-IV yang meningkatkan Glucose Like Peptide-

1 (GLP-1). GLP-1 bekerja dengan meningkatkan sekresi insulin dan menghambat

sekresi glukagon. Glukagon merupakan hormon yang dapat meningkatkan glukosa

darah (PERKENI, 2015).

2. Terapi Insulin

Terapi insulin diinisiasikan pada pasien DM apabila HbA1c > 7% setelah 2-3

bulan dilakukan terapi obat anti diabetes oral. Rejimen yang dianjurkan untuk

inisiasi insulin yaitu insulin basal sehari sekali (Swinnen et al, 2009). Insulin

memiliki efek samping berupa hipoglikemi dan reaksi imunologi terhadap insulin

dapat menimbulkan reaksi alergi insulin atau resistensi insulin. Selain itu, terapi

insulin basal bolus juga dapat menyebabkan peningkatan berat badan secara

signifikan (Decroli, 2019).

2.1.7 Komplikasi Diabetes Mellitus

Komplikasi pada DM terjadi akibat hiperglikemi yang terjadi dalam waktu lama

sehingga menyebabkan gangguan pada pembuluh darah atau disebut dengan

angiopati diabetik (Smeltzer et al, 2010).

1. Nefropati Diabetik

10
 Nefropati diabetik merupakan salah satu komplikasi kronis pada DM. Nefropati

diabetik dapat terjadi akibat adanya keterkaitan antara faktor hemodinamik dan

metabolik. Faktor hemodinamik berperan pada aktivasi Renin Angiotensin System

(RAS) yang berfungsi dalam peningkatan tekanan darah sistemik dan

intraglomerular. Faktor hemodinamik juga meningkatkan intracellular second

mesenggers, yaitu Protein Kinase C (PKC), Mitogen-Activated Protein (MAP

kinase), NF-KB dan bermacam Growth Factor seperti Permeability Enhacing

Growth Factor (PEGF) dan Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF).

(Decroli, 2019)

Peningkatan berbagai faktor yang disertai dengan hiperglikemia dapat

menyebabkan terjadinya perubahan struktur dan penurunan fungsi pada ginjal.

Perubahan struktur dan fungsi dapat berupa deposisi matrik mesangial yang

meningkat serta peningkatan permeabilitas membrana basalis glomerulus. Kondisi

nefropati diabetik dapat membaik atau memburuk sesuai dengan perubahan yang

terjadi pada faktor metabolik dan hemodinamik (Decroli, 2019).

2. Kardiomiopati Diabetik

Kardiomiopati diabetik merupakan salah satu penyebab kematian pada pasien

DM. Sebanyak 10% pasien DM berisiko mengalami penyakit arteri koroner,

sebanyak 53% mengalami infark miokard, 58% mengalami stroke, dan 112%

berisiko mengalami penyakit gagal jantung. Kardiomiopati diabetik terjadi akibat

kondisi hiperglikemia dan resistensi insulin. Hiperglikemia dan resistensi insulin

menyebabkan terjadinya disfungsi endotel pada pembuluh darah jantung.

Resistensi insulin dapat terjadi akibat pelepasan FFA dan sitokin inflamasi dari

jaringan adiposa (Decroli, 2019).

11
3. Retinopati Diabetik

Retinopati diabetik merupakan komplikasi pada penderita DM yang sering

menyebabkan kebutaan. Perkembangan retinopati diabetik dan komplikasi

mikrovaskular lainnya tergantung pada tingkat keparahan kondisi hiperglikemi

yang merupakan penyebab awal terjadinya komplikasi. Gula darah yang meningkat

pada kondisi hiperglikemi akan diubah menjadi sorbitol (glucose alcohol) melalui

jalur poliol yang dikatalisis oleh enzim aldose reductase. Akumulasi sorbitol

menyebabkan terjadinya stress osmotik yang merupakan mekanisme dasar pada

komplikasi mikrovaskular DM (Fowler, 2008).

2.2. Radikal Bebas

2.2.1. Definisi Radikal Bebas

Radikal bebas merupakan salah satu spesies molekul yang terdiri dari

sekelompok atom dan memiliki elektron yang tidak berpasangan. Radikal bebas

bersifat tidak stabil dan sangat reaktif serta memiliki waktu paruh yang pendek.

Aktivitas radikal bebas yang berlebihan dapat merusak komponen sel, seperti

karbohidrat, protein, lipid dan asam nukleat (Nurhidayah, 2009).

2.2.2. Jenis Radikal Bebas

2.2.2.1. ROS (Reactive Oxygen Species)

Reactive Oxygen Species (ROS) merupakan spesies oksigen radikal yang dapat

bereaksi dengan membran sel melalui reaksi peroksidasi lipid yang menyebabkan

kerusakan pada komponen sel. Membran sel memiliki Polyunsaturated Fatty Acid

(PUFA) dalam jumlah tinggi sehingga memungkinkan terjadinya reaksi peroksidasi

membran lipid. Reaksi tersebut meenyebabkan berbagai efek pada sel, yaitu

meningkatkan permeabilitas membran, penurunan transpor kalsium dalam

12
retikulum sarkoplasma, serta gangguan fungsi mitokondria dan enzim. Bentuk ROS

dalam tubuh, yaitu berupa superoksida anion (O2-), radikal hidroksil (HO), lipid

(R), dan peroksidan lainnya seperti ROO dan XOO (Berawi & Agverianti, 2017).

Pembentukan superoxide terdiri dari beberapa proses, yaitu enzimatik, reaksi

autooksidasi, dan reaksi transfer elektron nonenzimatik. Enzim-enzim yang terlibat

dalam proses enzimatik, yaitu xanthine oxidase, lipooxygenase, cyclooxygenase,

dan nicotinamide adenine dinucleotide phosphate (NADPH) dependent oxidase.

Reaksi antara oksigen dengan ferrous menyebabkan terjadinya reaksi autooksidasi.

Sedangankan reaksi transfer elektron nonenzimatik merupakan proses terjadinya

transfer elektron pada oksigen tanpa melibatkan enzim (Phaniendra et al, 2015).

ROS dapat menyebabkan kerusakan pada jaringan yang disebut dengan stress

oksidatif, sedangkan antioksidan merupakan faktor yang melindungi jaringan

terhadap ROS. Komponen sel pada jaringan dapat mengalami kerusakan akibat

ROS, diantaranya karbohidrat, lipid, protein dan asam nukleat. Deoxyribo Nucleid

Acid (DNA) merupakan salah satu asam nukleat yang dapat bereaksi dengan ROS.

Reaksi tersebut dapat menyebabkan perubahan struktur kimia pada DNA yang

akhirnya menyebabkan mutasi gen apabila tidak diperbaiki. Mutasi gen yang terjadi

dapat diturunkan terutama apabila terjadi pada DNA sel germinal pada ovarium

atau testis. Perubahan struktur pada DNA sel somatik dapat meningkatkan potensi

terjadinya keganasan (Wardani, 2016).

2.2.2.2. RNS (Reactive Nitrogen Species)

Reactive Nitrogen Species (RNS) merupakan radikal bebas turunan nitrogen

yang di dalam tubuh berbentuk nitrit oxide, peroksi nitrit, dan ion nitroksil. RNS

secara normal dalam tubuh berfungsi untuk meregulasi tekanan darah, sistem

13
pertahanan tubuh, reklaksasi otot dan sebagai neurotransmitter. Kadar RNS yang

berlebihan dalam tubuh dapat menyebabkan reaksi berupa stress nitrostatif. Bentuk

RNS yang banyak terdapat dalam tubuh adalah Nitrit Oxide (NO-). NO- dapat

bekerja secara intrasel dengan menembus membran dan sitoplasma karena bersifat

larut air dan lemak. Sedangkan di ekstrasel, NO- bereaksi dengan air membentuk

nitrat dan anion nitrit (Widayati, 2010; Valko et al., 2006).

2.2.3. Sumber Radikal Bebas

2.2.3.1. Endogen

1. Autooksidasi

Autooksidasi merupakan suatu radikal bebas yang didapatkan melalui proses

metabolisme aerob. Molekul yang berperan dalam autooksidasi berupa

katekolamin, hemoglobin, mioglobin, sitokrom C hasil reduksi dan thiol.

Superoksida merupakan bentukan awal dari autooksidasi yang dihasilkan dari

reduksi oksigen sampai membentuk kelompok oksigen reaktif. Ion ferrous (Fe 2+)

yang kehilangan elektron dapat membentuk Fe 3+ superoxide melalui proses

autooksidasi (Ayala, 2014).

2. Oksidasi enzimatik

Enzim yang berperan dalam pembentukan radikal bebas adalah Xanthine

oxidase, prostaglandin synthase, lipooxygenase, aldehydeoxidase dan acidoxidase.

Aktivasi neutrofil menghasilkan enzim myeloperoxidase. Enzim myeloperoxidase

berperan untuk membentuk hypochlorous acid dari Hidrogen peroksidan dan ion

klorida (Fatir, 2010).

3. Respiratory burst

14
 Respiratory burst terjadi akibat adanya proses fagositosis yang menggunakan

oksigen dalam jumlah besar (70-90%) oleh sel fagosit. Sel fagosit memiliki

komponen membran bound berupa flavoprotein sitokrom-b-245 NADPH oksidase.

Dalam bentuk inaktif, Enzim tersebut berperan dalam pembentukan superoksida

yang mengawali respiratory burst. Bakteri dalam tubuh dapat menyebabkan

pembentukan H202 dengan cara dismutasi bersama generasi berikutnya dari OH

dan HOCl (Helvi, 2008).

2.2.3.2.Eksogen

Radikal bebas eksogen dapat bersumber dari polusi udara, alkohol, rokok,

radiasi sinar ultraviolet, serta obat-obatan tertenti seperti anestesi, pestisida, sinar X

dan kemoterapi. Selain itu, pengolahan makanan yang berlebihan juga dapat

menjadi sumber radikal bebas. Makanan yang diolah dengan cara digoreng, dibakar

dan dipanggang merupakan salah satu penyebab terbentuknya radikal bebas

terutama pada makanan hewani yang mengandung lemak dan protein tinggi

(Khaira, 2010).

Minyak goreng yang dipakai berkali-kali menjadi salah satu penyebab

terbentuknya radikal bebas eksogen. Minyak goreng tersebut mengandung senyawa

peroksida dan epoksida yang memiliki sifat karsigonenik yang berbahaya bagi

tubuh. Makanan yang mengandung zat pengawet seperti formalin pada baso dan

tahu, zat warna tekstil methanyl yellow pada kerupuk, serta rhodamin pada sirup

juga dapat merangsang pembentukan radikal bebas (Khaira, 2010).

2.2.4. Efek Radikal Bebas

2.2.4.1. Efek Fisiologis Radikal Bebas

15
 Secara fisiologis, radikal bebas berfungsi dalam sistem imun tubuh dan maturasi

struktur seluler. Radikal bebas dapat dihasilkan oleh sel-sel fagosit yang berfungsi

untuk menghancurkan mikoorganisme yang menginvasi tubuh. Radikal bebas juga

dapat berfungsi dalam signaling seluler system. NO merupakan radikal bebas yang

berfungsi sebagai messenger molecule dalam mengatur aliran darah, trombosis, dan

aktivitas neural (Huy et al, 2008).

2.2.4.2. Efek Patologis Radikal Bebas

Radikal bebas merupakan molekul yang tidak memiliki pasangan elektron dan

mampu merusak molekul makro pada sel yaitu protein, karbohidrat, lemak, dan

asam nukleat. Radikal bebas akan menyebabkan kerusakan pada sel lain dengan

mengambil elektron pada sel yang berlanjut terjadinya reaksi berantai. Reaksi

berantai menyebabkan radikal bebas yang terbentuk semakin banyak (Khaira,

2010).

2.2.5. Pembentukan Radikal Bebas pada Hiperglikemi

2.2.5.1. Polyol Pathway

Enzim yang berperaan penting pada polyol pathway adalah aldose reduktase.

Secara normal, enzim aldose reduktase mengubah aldehid dalam menjadi alkohol

inaktif. Namun, dalam keadaan hiperglikemia, aldose reduktase juga mengkatalisis

glukosa menjadi sorbitol dengan nicotinamide adenine dinucleotide phosphate

(NADPH) sebagai kofaktor. Sorbitol dioksidasi menjadi fruktosa oleh enzim

sorbitol dehidrogenase yang menggunakan nicotinamide adenine dinucleotide

(NAD+) sebagai kofaktor. Sorbitol merupakan jenis alkohol yang bersifat hidrofilik

sehingga sulit berdifusi melalui membran sel. Penumpukan sorbitol dalam sel dapat

menyebabkan gangguan proses osmotik (Mathebula, 2015).

16
 Stress oksidatif dihasilkan dari proses oksidasi sorbitol menjadi fruktosa. Dalam

proses tersebut terjadi perubahan NAD+ menjadi NADH. Substrat NADH oksidase

menghasilkan reactive oxygen species (ROS). Stress oksidatif merupakan faktor

terjadinya komplikasi pada diabetes (Mathebula, 2015).

Gambar 1. Polyol pathway (Brownlee, 2005).

2.2.5.2. Advanxed Glycation End Products (AGEs)

Hiperglikemia pada diabetes menyebabkan terjadinya proses glikasi kelompok

amino bebas pada protein dan menada protein dan meyebabkan peribahan struktur

dan fungsi yang menghasilkan komplikasi diabetes. Glikasi protein dimulai dengan

formasi basa Schiff dilanjutkan penyusunan menjadi Amadori-adducts seperti

frutoksamin. Fraksi kecil pada Amadori-adducts mengalami penyusunan kembali

menjadi Advanced Glycation End Products (AGEs) yang bersifat ireversibel

(Nawale et al, 2006; Sargowo, 2015).

AGEs yang terdapat pada pembuluh darah dapat menimbulkan kerusakan sel

endotel. AGEs menurunkan elastisitas permbuluh darah serta menghambat

pembentukan matrik normal dan cross-linking. Pada berbagai jenis sel, AGEs dapat

berikatan dengan reseptornya. Salah satu reseptor AGEs, yaitu RAGE. Ikatan

17
RAGE dengan AGEs dapat menginduksi terbentuknya ROS dan aktivasi NF-κB.

NF-κB merupakan faktor transkripsi proinflamasi (Sargowo, 2015).

Gambar 2. Advanced Glycation End Products (Brownlee, 2005)

2.2.5.3. Protein Kinase C (PKC) Pathway

Protein Kinase C (PKC) merupakan isoform endotel dari famili serine/threonine

kinase. Enzim tersebut merupakan kontributor utama penyebab disfungsi endotel

pada DM. Pada kondisi tingginya FFA dalan darah dan hiperglikemia, PKC

diaktivasi oleh diasil-gliserol (DAG). Proses tersbut menyebabkan peningkatan

ekspresi endothelin 1 (ET-1), vascular cell adhesion molecule (VCAM),

intercelluar adhesion molecule (ICAM), NFκB dan NADPH oksidase. Aktivasi

NADPH oksidase menyebabkan peningkatan superoxide sehingga menimbulkan

terjadinya stress oksidatif (Roberts & Porter, 2013).

18
 Gambar 3. PKC pathway (Brownlee, 2005)

2.2.5.4. Hexosamine Pathway

Hiperglikemia dan resistensi insulin yang diakibatkan oleh oksidasi asam lemak

berperan dalam terjadinya komplikasi pada diabetes melalui hexosamine pathway.

Dalam pathway tersebut, fruktosa 6-fosfat pada proses glikolisis diubah menjadi

glukosamin 6-fosfat oleh enzim fruktosa 6-fosfat amidotransferase (GFAT).

Glukosamin 6-fosfat diubah menjadi UDP-NAsetilglukosamin yang kemudian

diubah menjadi O-linked N-Asetilglukosamine (O-GlcNAc). Jalur ini berhubungan

dengan terjadinya kerusakan pada mikrovaskular dan disfungsi endotel (Giacco &

Brownlee, 2010).

Gambar 4. Hexosamine pathway (Brownlee, 2005).

19
2.3. Inflamasi

2.3.1. Definisi Inflamasi

Inflamasi merupakan suatu respon yang ditimbulkan akibat adanya kerusakan

jaringan tubuh. Proses inflamasi dapat menghancurkan dan mengurangi agen

perusak atau jaringan yang rusak melalui respon imun. Respon imun dapat dipicu

oleh patogen, sel yang mengalami kerusakan dan komponen toksik. Inflamasi

ditandai dengan adanya pembengkakan (tumor), panas (kalor), nyeri (dolor),

kemerahan (rubor) dan gangguan fungsi (functio laesa). (Manurung & Sumiwi,

2016; Chen et al, 2017).

2.3.2. Jenis Inflamasi

Inflamasi terdiri dari inflamasi akut dan inflamasi kronis. Inflamasi akut terjadi

dalam waktu yang pendek mulai beberapa jam sampai hari. Inflamasi akut

diinisiasi oleh sel seperti makrofag, sel dendrit, histiosit, dan sel kuppfer.

Sedangkan inflamasi kronis terjadi dalam waktu yang lebih lama disertai jaringan

granulasi dan fibrosis (Jain et al, 2015).

2.3.2.1. Inflamasi Akut

Inflamasi akut merupakan respon imun awal untuk melawan patogen dan injuri

jaringan yang ditandai dengan iskemia, gangguan metabolik dan kerusakan

membran sel. Inflamasi akut merupakan proses yang cepat dengan eikosanoid dan

vasoactive amine sebagai mediator. Mediator tersebut menyebabkan peningkatan

gerakan plasma dan leukosit pada sisi inflamasi. Pada fase proliferasi inflamasi

terjadi pembentukan jaringan granulasi yang berlangsung selama 6-8 minggu,

sedangkan pada fase terakhir inflamasi akut merupakan fase penyembuhan dan

pembentukan scar. Acute respiratory distress syndrome, asma, glomerulonefritis,

20
syok septik dan vaskulitis merupakan contoh penyakit dengan inflamasi akut (Jain

et al, 2015).

2.3.2.2. Inflamasi Kronis

Inflamasi kronis merupakan jenis inflamasi yang dapat berlangsung selama

beberapa bulan sampai tahun. Inflamasi kronis dapat disebabkan oleh patogen

seperti Mycobacterium tuberculosis, Treponema pallidum, virus dan jamur tertentu.

Mikroorganisme tersebut memicu respon imun T lymphocyte-mediated yang

disebut dengan hipersensitivitas tipe lambat. Selain itu, autoimun juga berperan

dalam beberapa penyakir dengan inflamasi kronis seperti pada rheumatoid arthritis,

inflammatory bowel diseas dan psoriasis. Inflamasi kronis juga dapat berperan pada

penyakit seperti Alzeimer, aterosklerosis, sindrom metabolik, DM tipe 2 dan

pembentukan kanker (Jain et al, 2015).

2.3.3. Mekanisme Inflamasi dan Peran Mediator Inflamasi

Inflamasi merupakan suatu respon proteksi untuk melawan patogen, benda

asing, atau injuri yang terjadi pada jaringan tubuh. Pada proses inflamasi terjadi

vasodilatasi, peningkatan permeabilitas kapiler, peningkatan aliran darah dan

infiltrasi leukosit. Jenis leukosit yang pertama kali merespon inflamasi yaitu jenis

sel polimorfonuklear (PMN) berupa neutrofil. Sel tersebut merupakan pertahanan

tubuh innate karena memiliki fungsi fagositosis dan mikrobisidal. Sel

mononuklear, yaitu monosit dan makrofag berperan sebagai fagosit sel debris dan

apoptotic neurophils (Freire & Dyke, 2013).

Derajat dan jenis respon inflamasi bergantung pada jenis pemicu respon

inflamasi, seperti bakteri, virus atau parasit. Patogen berupa bakteri dikenal oleh

reseptor, yaitu Toll-Like receptors (TLR) yang diekspresikan oleh makrofag. Ikatan

21
bakteri dengan TLR memicu pemebentukan dari sitokin, kemokin, dan mediator

proinflamasi lipid seperti prostaglandin. Ketiga mediator tersebut merupakan

mediator utama yang efektif dalam respon inflamasi dan pembersihan bakteri.

Infeksi virus memicu pengeluaran interferon alfa dan interferon beta serta

menyebabkan aktivasi limfosit sitotoksik, sedangkan infeksi parasit memicu sel

mast dan basofil untuk mengeluaran IL-4, IL-5 dan IL-13. Adanya sitokin inflamasi

dalam darah menginduksi leukositosis dan fase protein akut. Pada paparan yang

berlanjut, antigen akan berikatan dengan antibodi membentuk kompleks imun.

Kompleks imun tersebut akan terdeposit di tempat inflamasi dam memperbesar

inflamasi (Dyke & Freire, 2013).

Proses inflamasi ditandai dengan adanya pembengkakan (tumor), panas (kalor),

nyeri (dolor), kemerahan (rubor) dan gangguan fungsi (functio laesa).

Pembengkakan pada inflamasi terjadi akibat peningkatan aliran darah menuju

jaringan inflamasi dan infiltrasi sel radang pada area inflamasi. Pembengkakan

tersebut juga dapat menyebabkan sensasi nyeri akibat peregangan saraf sensoris.

Selain itu, nyeri juga dapat disebabkan oleh efek langsung dari mediator inflamasi.

Aliran darah menuju area inflamasi dapat menyebabkan sensasi panas dan

kemerahan. Kemerahan disebabkan oleh peningkatan aliran darah yang membawa

eritrosit pada area inflamasi. Sedangkan gangguan fungsi seperti penurunan

mobilitas pada sendi dapat disebabkan oleh adanya edema dan nyeri atau karena

penggantian sel yang berfungsi dengan jaringan parut (Punchard et al, 2004).

2.3.4. Jenis Mediator Inflamasi

Mediator inflamasi yang dikeluarkan akibat injuri jaringan dapat berupa cell-

derived mediators dan plasma-derived mediators. Mediator inflamasi

22
mengkaktifkan sel dengan berikatan dengan reseptor spesitfik kemudian

memanggil sel ke area injuri (Jain et al, 2015).

2.3.4.1. Cell-Derived Mediators

1. Histamin

Histamin dibentuk dari dekarboksilasi asam amino histidin yang dikatalisis oleh

enzim L-histidin dekarboksilase. Enzim tersbut terdapat pada granula-granula sel

mast dan basofil. Sekresi histamin dipicu oleh peningkatan Ca2+ sitosol. Histamin

menyenankan terjadinya vasodilatasi dan peningkatan permeabilitas serta

endothelial gap. Perilisan histamin dipicu oleh peningkatan Ca2+ dan juga dapat

dipicu oleh adanya sitokin, yaitu TNF-α dan IL-1 yang disekresi oleh makrofag dan

tipe sel lainnya. Histamin merupakan mediator inflamasi yang berperan pada proses

anafilaksis dan menyebabkan edema, pruritus serta bronkospasme (Jain et al, 2015).

2. Serotonin

Serotonin berasal dari tryptophan yang diubah menjadi 5-hidroksitriptophan

oleh tryptophan-5-hydoxylase. Kemudian, terjadi pembentukan serotonin (5-

hydroxytriptamine (5-HT)) yang dikatalisis oleh enzim aromatic l-amino acid

decarboxylase. Serotonin berfungsi sebagai neurotransmitter dan sebagai hormon

pada sistem vaskular perifer serta terdapat pada platelet dalam jumlah besar.

Serotonin terdiri dari tujuh kelas, 5-HT 1-7. 5-HT 3 dapat menyebabkan

peningkatan motilitas gastrointestinal, kontraksi otot polos, agregasi platelet, dan

eksitasi atau inhibisi sistem saraf pusat (Jain et al, 2015; Druce, et al, 2009).

3. Adenosin

Adenosin merupakan nukleosida purin yang dihasilkan dari proses defosforilasi

5′-AMP oleh enzim 5′-nukleotidase. Apabila terjadi penggunaan energi dan oksigen

23
berlebihan seperti dalam keadaan hipoksia, 5′-AMP akan dimetabolisme menjadi

adenosine. Sebagian besar sel mampu membentuk adenosin dalam kondisi

kekurangan energi. Adenosin memiliki tiga subtipe reseptor, yaitu A1, A2a, A2b

dan A3. A1 menyebabkan blokade pada konduksi AV dan mengurangi paksaan

pada konduksi, sebagai neuroproteksi iskemia serebral dengan penghambatan

glutamat, dan bronkokonstriksi. A2 behubungan dengan vasodilatasi, pencegahan

agregasi platelet pada neuron nosiseptif aferen khususnya pada jantung, sedangkan

reseptor A3 menyebabkan sekresi mediator dari sel mast (Jian et al, 2015).

4. Prostanoid

Mediator inflamasi jenis prostanoid dihasilkan dari asam arakidonat oleh enzim

cycloocygenase (COX). COX terdiri dari COX-1 dan COX-2. COX-1 banyak

terdapat pada sel sebagai enzim yang membentuk prostanoid yang bekerja sebagai

regulator homeostasis, sedangkan COX-2 diinduksi oleh proses inflamasi. COX-2

dapat dipicu oleh endotoksin dan sitokin proinflamasi dan dapat dihambat oleh

glukokortikoid. Prostanoid dapat berupa prostaglandin (PGs) dan tromboksan (Tx)

(Jian et al, 2015).

5. Leukotrien

Leukotrien (LTs) dibentuk dari asam arakidonat melalui katalisis enzim 5-

lipoksigenase. LTs dapat disintesis oleh sel-sel seperti sel mast, eosinofil,

makrofag, neutrofil, dan sel epitel sebagai respon berbagai stimulans. LTs dibagi

menjadi dua kelas, LTB4 dihasilkan terutama oleh neutrofil, sedangkan LTs

cysteinyl (LTC4, LTD4 dan LTE4) dihasilkan terutama oleh makrofag. LTs

dibentuk secara lokal pada area injuri, terutama pada asma, reumatoid arthritis,

24
psoriasis, dermatitis atopik dan inflammatory bowel disease (Jian et al, 2015; Nayak

& Kumar, 2017).

6. Platelet Activating Factor

Platelet-activating factor (PAF) merupakan lipid aktif dan dapat memberikan

efek dalam jumlah yang sangat rendah. PAF merupakan mediator yang berperan

dalam alergi akut dan alergi kronis serta fenomena inflamasi. Beberapa tipe sel

inflamasi pada paru dapat memproduksi PAF dalam jumlah besar. PAF dapat

menyebabkan vasodilatasi dan peningkatan permeabilitas pembuluh darah. PAF

juga merupakan faktor kemotaksis untuk neutrofil dan monosit, serta dapat

merekrut eosinofil menuju mukosa brokus pada asthma. PAF juga dapat

menginisiasi sintesis eikosanoid (Jian et al, 2015).

7. Endotelin

Endotelins (ETs) merupakan peptida yang berfungsi sebagai vasokonstriktor

yang dilepaskan oleh sel endotel. ETs terdiri dari ET1, ET2, dan ET3. ETs dapat

meningkatkan pelepasan mediator inflamasi dari berbagai sel, sedangkan ET-1

meningkatkan mediator lipid dari mukosa nasal serta meningkatkan pembentukan

superoksida dan pelepasan TNF-α oleh makrofag alveolar. ET-1 jufa bekerja pada

fibroblas paru dengan merangsang sekresi kolagen (Jian et al, 2015).

2.3.4.2. Plasma-Derived Mediators

1. Bradikinin

Bradikinin merupakan peptida aktif yang dibentuk dari pembelahan protein yang

disebut kininogen. Bradikinin memiliki dua reseptor, yaitu B1 dan B2. Reseptor B1

dapat menyebabkan inflamasi atau kerusakan jaringan dengan kuat oleh sitokin

seperti IL-1. Bradikinin umumnya menyebabkan peningkatan permeabilitas

25
vaskular dan vasodilatasi. Bradikinin juga memiliki efek spasmogenik pada sisten

intestinal, uterus dan otot polos saluran napas (Jian et al, 2015).

2. Sitokin

Sitokin dikeluarkan oleh sel-sel sistem imun saat terjadi inflamasi. Sitokin dapat

terdiri dari interleukin, kemokin, interferon, colony-stimulating factors, growth

factor, dan tumor necrosis factors (TNFs). Seluruh sitokin bekerja pada kinase-

linked receptors kecuali kemokin. Kemokin bekerja pada G protein-coupled

receptors dan merupakan sitokin chemoattractant untuk mengontrol migrasi dari

leukosit. Sitokin proinflamasi yang berperan dalam inflamasi akut dan kronis

adalah TNF-α dan interleukin-1 (IL-1), sedangkan transforming growth factor-β

(TGF-β), IL-4, IL-10 dan IL-13 merupakan sitokin antiinflamasi yang menghambat

pembentukan kemokin (Jian et al, 2015).

2.3.5 Inflamasi pada Hiperglikemia

Hiperglikemia merupakan kondisi meningkatnya glukosa darah yang sering

menyebabkan terjadinya komplikasi penyakit. Peningkatan glukosa dapat

menyebabkan terjadinya stres oksidatif dan inflamasi akibat peningkatan ROS oleh

leukosit polimorfonuklear, sel mononuklear dan enzim nicotinamide adenine

dinucleotide phosphate. Selain itu, peningkatan ROS dapat mengurangi

bioavailabilitas NO dengan mengikat NO membentuk ONOO- serta mengaktifkan

faktor transkripsi proinflamasi seperti nuclear factor kappa B (NFκB), activator

protein-1 (AP-1), hypoxia induced factor-α (HIF-α) dan early growth response-1

(Egr-1), yang memicu terjadinya inflamasi. Hiperglikemia juga memicu

peningkatan ekspresi tumor necrosis factor alpha (TNF-α), interleukin-6 (IL-6) dan

26
monocyte chemoattractant protein-1 (MCP-1) pada sel mononuklear (Sun et al,

2014)

2.4. Tumor Necrosis Factor Alpha (TNF-α)

2.4.1. Definisi Tumor Necrosis Factor-α

TNF-α merupakan sitokin yang berperan dalam proses inflamasi, imunitas dan

apoptosis. TNF-α diekspresikan oleh aktivasi sel-sel radang seperti makrofag dan

limfosit. TNF-α mentransmisikan signal melalui dua reseptor, yaitu TNF reseptor

1 (TNFR1) dan TNF reseptor 2 (TNFR2). TNFR1 berperan hampir pada seluruh

tipe sel, sedangkan ekspresi TNFR2 terdapat pada sel endotel dan hematopoiesis.

Aktivitas TNF-α berupa sitotoksisitas, proliferasi dan apoptosis dimediasi oleh

TNFR1 (Sakimoto et al, 2009; Horiuchi et al, 2010).

2.4.2. Peran dan Fungsi Tumor Necrosis Factor - α

Sinyal TNF-α melalui dua reseptor transmembran, yaitu TNFR1 dan TNFR2

berfungsi meregulasi beberapa fungsi sel termasuk proliferasi sel, diferensiasi dan

apoptosis. Makrofag merupakan pembentuk TNF-α utama namun juga sangat

responsif terhadap TNF-α. Pembentukan TNF-α dan signaling reseptor TNF-α juga

berhubungan dengan patogenesis beberapa penyakit termasuk rheumatoid arthritis,

Crohn’s disease, aterosklerosis, psoriasis, sepsis, diabetes dan obesitas

(Parameswaran & Patial, 2010).

TNF-α merupakan sitokin pro-inflamasi kuat yang mengatur beberapa fungsi

makrofag. TNF-α dikeluarkan dengan cepat setelah terjadi proses inflamasi atau

infeksi mikroorganisme seperti bakteri. TNF-α juga memiliki peran penting dalam

mengatur produksi kaskade sitokin pro-inflamasi sehingga disebut sebagai master

regulator. Sebagai sitokin pro-inflamasi, TNF-α berperan dalam vasodilatasi dan

27
pembentukan edema serta adhesi leukosit pada epitel melalui ekspresi molekul

adhesi. Selain itu, TNF-α berfungsi untuk meningkatkan mediator inflamasi lipid

seperti prostaglandin dan platelet activating factor (Zelova & Hosek, 2013;

Parameswaran & Patial, 2010).

2.4.3. Struktur dan Sintesis Tumor Necrosis Factor-α

TNF-α merupakan salinan gen pada kromosom 6 manusia (kromosom murine

17). Gen tersebut terdiri dari empat ekson dan tiga intron. Ekson I dan II terdiri dari

sequens peptida utama. RNA messenger untuk TNF-α diekspresikan dalam

berbagai sel termasuk monosit dan makrofag. Ekspresi gen TNF-α pada proses

transkpripsi diatur oleh beberapa faktor termasuk nuclear factor kappa b (NFκB)

dan nuclear factor activated T cells (NF-AT), sedangkan pada proses translasi

produksi TNF-α diatur melalui sekuens UA-rich. TNF-α manusia diekspresikan

sebagai protein 27-kDa (233 asam amino) yang kemudian dipecah secara

proteolitik menjadi molekul 17-kDa (Parameswaran & Patial, 2010).

2.4.4. Peran Tumor Necrosis Factor - α pada Nekrosis Sel

TNF-α berikatan dengan reseptornya, yaitu TNFR1 yang kemudian berinteraksi

dengan TNFR1-associated death domain protein (TRADD) untuk merekrut TNFR-

associated factors (TRAFs) termasuk TRAF2 dan TRAF5 serta celluar inhibitor of

apoptosis protein 1 dan 2 (c-IAP1/2) membentuk TNF receptor signaling complex

(TNF-RSC). TNF-RSC kemudian merekrut receptor-interacting protein 1 (RIP1).

(Chu, 2013).

Perekrutan TRADD, RIP1 dan TRAF2 menyebabkan degradasi protein IκBα

dan aktivasi MAP kinase kinase kinases (MAP3Ks). Degradasi proteolitik IκBα

memungkinkan NF-κB untuk mentranslokasi pada nukleus sebagai faktor

28
transkripsi. Fosforilasi MAP3Ks dan aktivasi beberapa kinase menimbulkan

aktivasi pada MAP Kinases, JNK, p38 and ERK. Aktivasi kinase tersebut bersama

dengan aktivasi NF-κB menghasilkan transkripsi gen pro-inflamasi dan pro-

survival (Morgan et al, 2008).

Apabila aktivasi NF-κB dihambat, pensinyalan TNF-α menyebabkan rekrutmen

pada Fas-assocoated death domain protein (FADD) yang memicu aktivasi caspase-

8 sehingga menyebabkan apoptosis. Ketika caspase-8 dihambat, apoptosis dicegah

dan protein RIP1 distabilkan. RIP1 dan TRADD membentuk kompleks dengan

NOXO1 yang merekrut Nox1 dan Rac1 untuk membentuk kompleks penghasil

superoksida aktif. Produksi superoksida diduga sebagai pemicu aktivasi

berkelanjutan JNK sehingga menyebabkan kematian sel berupa nekrosis (Morgan

et al, 2008).

2.4.5 Peran Tumor Necrosis Factor -α pada Kardiomiopati Diabetik

Stres oksidatif merupakan penyebab utama terjadinya komplikasi kardiomiopati

diabetik. Stres oksidatif merupakan suatu kondisi peningkatan pembentukan atau

gangguan pembuangan molekul reaktif seperti ROS dan RNS. Tingginya produksi

ROS berhubungan dengan adanya kerusakan protein dan DNA seluler, aktivasi

apoptosis dan kematian sel yang menyebabkan remodeling abnormal pada jantung.

Kondisi tersebut dapat berlanjut menjadi abnormalitas morfologi dan fungsional

pada jantung (Bhatt & Sharma, 2015).

TNF-α merupakan sitokin pro-inflamasi yang berfungsi untuk meningkatkan

ekspresi molekul adhesi, stimulasi pengeluaran sitokin endotel, serta meningkatkan

permeabilitas vaskular. TNF-α menstimulasi pembentukan radikal bebas berupa

superoxide vaskular dengan meningkatkan aktivitas NADPH-dependent oxidase

29
(NOX) pada sel endotel, sel otot polos dan neutrofil. Dalam proses inflamasi kronis,

TNF-α menyebabkan terjadinya miokarditis, disfungsi sistolik ventrikel, hipertrofi

dan dilatasi ventrikel, apoptosis dan fibrosis miokardium (Bhatt & Sharma, 2015;

Urschel & Cicha, 2015).

2.5. Komplikasi Kardiomiopati Diabetik

Kardiomiopati diabetik merupakan kondisi terjadinya keabnormalan struktur

dan kinerja otot jantung tanpa adanya faktor risiko penyakit jantung lainnya seperti

penyakit jantung koroner, hipertensi, dan penyakit katup pada individu dengan

diabetes mellitus (Jia et al, 2018).

2.5.1. Anatomi & Histologi Jantung

2.5.1.1. Anatomi Jantung

Gambar 5. Anatomi Jantung (Zhuang, 2010)

Jantung merupakan organ berupa pompa dengan dua ruang yang terhubung

secara paralel. Jantung kiri terhubung dengan sirkulasi sistemik, sedangkan jantung

30
kanan terhubung dengan sirkulai paru-paru. Jantung terletak pada ruang yang

disebut mediastinum, yaitu dibelakang sternum sedikit ke kiri. Basis jantung terdiri

dari pembuluh darah dan atrium, sedangkan apeks jantung dibentuk oleh ventrikel

(Thiriet, 2008)

Jantung memiliki empat rongga, yaitu atrium kanan dan kiri di bagian atas serta

ventrikel kanan dan kiri pada bagian bawah. Jantung kanan dan kiri dipisahkan oleh

septum. Ventrikel kiri terletak posterior sinistra dari ventrikel kanan. Ukuran setiap

rongga jantung berbeda-beda sesuai ketebalan dinding otot jantung. Jantung dilapisi

oleh perikardium yang mengelilingi jantung serta pembuluh darah besar.

Perikardium dilekatkan oleh ligamen pada kolumna spinalis, diafragma dan organ

lainnya. Perikardium membatasi pengisian ventrikel terlalu banyak yang

menyebabkan dilatasi jantung berlebihan (Thiriet, 2008),

Jantung memiliki empat buah katup yang memisahkan antar rongga. Atrium dan

ventrikel dipisahkan oleh katup atrioventrikular (AV). Katup AV kanan disebut

katup trikuspid, sedangkan katup AV kiri disebut katup bikuspid/mitral. Katup yang

memisahkan antara ventrikel dan arteri-arteri besar disebut katup semilunar (SL).

Katup AV berupa flap asimetris yang bergantung pada annulus berbentuk cincin

yang ujungnya terikat pada ventrikel oleh apparatus yang terdiri dari chordae

tendineae dan muskulus papillaris (Hinton & Yutzey, 2011).

Jantung menerima suplai darah dari dua arteri koroner, yaitu arteri koroner

sinistra utama dan arteri koroner dextra. Sebanyak 80%, otot jantung disuplai oleh

arteri koroner sinistra. Arteri koroner sinistra memiliki dua cabang yaitu left

anterior descending coronary artery dan circumflex coronary artery. Left anterior

descending coronary artery mensuplai dua pertiga anterior septum interventrikular

31
dan dinding anterior ventrikel kiri, sedangkan arteri koroner sirkumfleksa

mensuplai pada bagian posterior dan lateral ventrikel kiri. Arteri koroner kanan dan

cabangnya mensuplai darah pada ventrikel kanan, atrium kanan dan dinding inferior

ventrikle kiri (Rehman & Rehman, 2019).

2.5.1.2. Histologi Jantung

Gambar 6. Lapisan Otot Jantung (Meo, 2013)

Jantung merupakan organ yang terdiri dari otot yang memiliki tiga lapisan , yaitu

endokardium, miokardium dan epikardium secara berurutan dari lapisan terdalam

sampai lapisan paling luar. Selain itu, jantung dikelilingi oleh kantung dua lapis

yang berisi cairan, yaitu perikardium. Perikardium terdiri dari dua lapis, lapisan luar

disebut perikardium parietal sedangkan lapisan dalam disebut perikardium visceral.

Epikardium terdiri dari perikardium visceral, jaringan ikat fibro-elastic, dan

jaringan adiposa (Mescher, 2011; Arackal & Alsayouri, 2019).

Endokardium merupakan lapisan terdalam jantung yang terdiri dari selapis sel

endotel yang berada diatas selapis tipis subendotel berupa jaringan ikat longgar.

Jaringan ikat longgar tersebut terdiri dari serat elastin dan kolagen serta sel otot

32
polos. Miokardiun dihubungkan dengan lapisan subendotel oleh selapis jaringan

ikat yang disebut lapisan subendokardium. Lapisan subendokardium tersebut

mengandung vena, saraf, dan cabang sistem penghantar impuls (Mescher, 2011).

Miokardium merupakan lapisan paling tebal dan terdiri dari sel-sel otot jantung

yang mengelilingi rongga jantung. Sel otot jantung memiliki lurik seperti otot

skeletal namun bercabang dan memiliki diskus interkalaris. Sel otot jantung tidak

bisa beregenerasi sehingga apabila terjadi kerusakan akan digantikan oleh jaringan

parut (Mescher, 2011; Arackal & Alsayouri, 2019).

Gambar 7. Histologi kardiomiosit (Eroschenko, 2008)

2.5.2. Fisiologi Jantung

Jantung memiliki empat ruang dan dibagi menjadi pompa jantung kanan dan kiri

untuk menyediakan aliran darah menuju sirkulasi sistemik dan paru-paru. Atrium

kanan menerima darah yang mengalami deoksigenasi dari seluruh tubuh kecuali

paru-paru melalui vena cava inferior dan superior, sedangkan deoksigenasi darah

dari jantung mengalir menuju atrium kanan melalui sinus koronarius. Darah dari

atrium kanan mengalir melalui katup trikuspid untuk mengisi ventrikel kanan yang

merupakan pompa utama pada jantung kanan. Ventrikel kanan memompa darah

melewati katup pulmonar menuju arteri pulmonalis dan mendistribusikan darah ke

33
paru-paru untuk oksigenasi. Di dalam paru-paru, darah mengalami oksigenasi

ketika melewati kapiler yang dekat dengan oksigen dalam alveoli. Kemudian darah

yang teroksigenasi tersebut dikumpulkan oleh empat vena pulmonalis menuju

atrium kiri. Darah dari atrium kiri akan mengisi ventrikel kiri melalui katup mitral.

Ventrikel kiri yang merupakan pompa utama jantung kiri akan mengalirkan darah

menuju sirkulasi sistemik melalui katup aorta. Siklus tersebut kemudian berulang

lagi pada detak jantung berikutnya (Rehman & Rehman, 2019).

Proses kontraksi pada jantung merupakan respon terhadap stimulasi yang diatur

oleh sistem konduksi. Sistem konduksi tersebut dimulai pada sinoatrial (SA) node

yang terletak pada persimpangan vena cava superior dan atrium kanan. Node

tersebut merupakan kumpulan sel yang dapat depolarisasi tanpa tergantung pada

sel-sel lain di jantung. Saat SA node mendepolarisasi, sinyal listrik secara simultan

ditransmisikan dari atrium kanan ke atrium kiri melalui bundel sel yang disebut

Bachman’s Bundle. Konduksi terjadi melalui otot atrium kanan ke atrioventrikular

(AV) node yang terletak di segitiga Koch. Segitiga Koch merupakan area yang

dibentuk oleh katup trikuspid, tendon of Todaro, dan ostium sinus koronarius. AV

node menerima sinyal elektrik dan meneruskan menuju bundle his dengan beberapa

penundaan. Penundaan tersebut memungkinkan pengosongan atrium sebelum

ventrikel berkontraksi. Bundle his terletak di inferior AV node tepatnya di septum

interventrikular. Bundle his meiliki dua cabang kanan dan kiri yang terdiri dari

ribuan cabang kecil disebut serat Purkinje. Serat Purkinje mentransmisikan sinyal

listrik secara cepat untuk menghasilkan kontraksi yang hampir bersamaan pada

kedua ventrikel (Rehman & Rehman, 2019; Oberman & Bhardwaj, 2018).

2.5.3. Kardiomiopati Diabetik

34
 Kardiomiopati diabetik merupakan perubahan struktur dan fungsi pada

miokardium yang berhubungan dengan DM. Pada kardiomiopati diabetik

didapatkan left ventricular hypertrophy (LVH), peningkatan kerentanan jantung

terhadap injuri iskemik serta meningkatkan kemungkinan terjadinya gagal jantung.

Beberapa mekanisme terlibat dalam patogenesis kardiomiopat diabetik, antara lain

gangguan homeostasi kalsium, peningkatan stres oksidatif dan disfungsi

mitokondria (Boudina & Abel, 2010).

2.5.3.1. Gangguan Homeostasis Kalsium

Kadar Ca2+ dalam sitosol berperan dalam meregulasi metabolisme sel, kontraksi

otot dan cell signaling. Saat otot jantung berkontraksi, Ca2+ memasuki sitoplasma

melalui kanal Ca2+ tipe-L setelah depolarisasi sarkolema, kondisi tersebut memicu

pengeluaran Ca2+ dari retikulum sarkoplasma. Kemudian Ca2+ berikatan dengan

troponin C untuk memicu kontraksi miofibril. Ca2+ diangkut kembali ke retikulum

sarkoplasma dan sebagian dipompa keluar oleh Na+/ Ca2+ exchanger selama

miokardium berelaksasi (Jia et al, 2018).

Pada kardiomiopati diabetik, terjadi perpanjangan durasi aksi potensial karena

penurunan efluks Ca2+ dari sitosol. Gangguan homeostasis Ca2+ terjadi akibat

berkurangnya aktivitas Sarcoplasmic Reticulum Ca pump (SERCA), Na+/ Ca2+

exchanger dan Ca2+ ATPase sehingga mengakibatkan gangguan relaksasi dan

peningkatan durasi aksi potensial. Gangguan homeostasis Ca2+ berperan penting

dalam terjadinya disfungsi diastolik pada kardiomiopati diabetik (Yilmaz et al,

2015; Jia et al, 2018).

2.5.3.2.Peningkatan Stres Oksidatif

35
 Stres oksidatif merupakan salah satu penyebab perkembangan resistensi insulin

jantung, kardiomiopati diabetik dan gagal jantung. ROS mitokondria merupakan

produk alami yang dihasilkan pada metabolisme oksigen dalam rantai transpor

elektron. Kondisi hiperglikemia dan resistensi insulin meningkatkan fluks

nicotinamide adenine dinucleotide dan flavin adenine dinucleotide pada rantai

respirasi mitokondria sehingga menyebabkan hiperpolarisasi membran

mitokondria, penghambatan transpor elektron pada kompleks III, serta peningkatan

produksi ROS. Peningkatan aktivitas nicotinamide adenine dinucleotide phosphate

oksidase merupakan salah satu sumber terbentuknya ROS pada kardiomiosit.

Aktivitas nicotinamide adenine dinucleotide phosphate oksidase yang dimediasi

RAAS juga dapat meningkatkan fibrosis jantung melalui aktivasi profibrotic

transforming growth factor β1/Smad 2/3 signaling pathway (Jia et al, 2018).

2.5.3.3.Disfungsi Mitokondria

Disfungsi mitokondria berperan dalam terjadinya kardiomiopati diabetik serta

gagal jantung. Proses fosforilasi oksidatif di mitokondira menyediakan produksi

ATP intraseluler kardiomiosit sebanyak 90%. Namun pada DM tipe 2, pada

mitokondria terjadi proses oksidasi FFA untuk membentuk ATP yang disertai

dengan peningkatan ROS serta gangguan fosforilasi oksidatif. Gangguan

keseimbangan Ca2+ mitokonsria menimbulkan disfungsi respirasi mitokondria yang

menyebabkan terjadinya kematian sel. Disfungsi mitokondria juga menyebabkan

stres metabolik yang meningkatkan permeabilitas mitokondria sehingga terjadi

autofagi dan nekrosis kardiomiosit (Jia et al, 2018).

2.5.4. Inflamasi pada Kardiomiopati Diabetik

36
 Hiperglikemia pada DM menimbulkan kondisi stres oksidatif yang disebabkan

oleh peningkatan produksi ROS sehingga kerusakan jaringan yang menimbulkan

reaksi inflamasi (Giacco & Brownlee, 2010; Nunes et al, 2012). Komplikasi

kardiomiopati diabetik disebabkan oleh terjadinya inflamasi melalui aktivasi

beberapa signaling pathways. Jalur yang dapat menyebabkan terjadinya inflamasi

yang berhubungan dengan resistensi insulin, yaitu NF-κB, c-jun NH2-terminal

kinase atau p38-MAPK. Mediator yang paling sering berperan dalam proses

inflamasi adalah NF-κB. Kerusakan pada jantung akibat DM disebabkan oleh

aktivasi NF-κB yang dapat meningkatkan sitokin seperti TNF-α. Peningkatan

mediator inflamasi akibat overaktivasi dari NF-κB dapat meningkatkan gangguan

signaling insulin melalui aktivasi PI3K dan Akt (Nunes et al, 2012).

Pada pasien dengan kardiomiopati diabetik didapatkan adanya peningkatan

tanda-tanda inflamasi dalam sirkulasi seperti sitokin (seperti TNF-α dan IL-6),

molekul adhesi sel (seperti VCAM-1 dan ICAM-1) dan reaktan fase akut (CRP).

Ekspresi berlebihan TNF-α dan IL-6 dapat menyebabkan kerusakan pada otot

jantung. TNF- α berperan dalam proses hipertrofi dan fibrosis otot jantung serta

disfungsi ventrikel kiri, sedangkan IL-6 berhubungan dengan disfungsi ventrikel

kiri dan hipertrofi otot jantung pada acute myocardial infarction. Selain itu,

peningkatan mediator inflamasi pada kardiomiopati diabetik dapat meningkatkan

penebalan epikardium dan disfungsi kontraksi otot jantung yang dapat berperan

dalam terjadinya gagal jantung (Nunes et al, 2012).

2.6. Induksi Tikus Model Diabetes Mellitus

2.6.1. Induksi STZ

37
 Streptozotocin (STZ) merupakan komponen glucosamine-nitrosourea turunan

Streptomyces achromogenes yang biasanya digunakan sebagai agen kemoterapi

pada karsinoma sel pankreas. STZ merusak sel β pankreas sehingga menyebabkan

hipoinsulinemia dan hiperglikemia. Efek toksik yang disebabkan oleh STZ dapat

menimbulkan kerusakan pada jaringan lain termasuk hepar dan ginjal karena STZ

secara umum diduga dibawa oleh glucose transporter 2 (GLUT2) dan

menyebabkan kematian sel β pankreas serta alkilasi DNA (Graham et al, 2011;

Deeds et al, 2011).

Kerusakan pada DNA akibat STZ menyebabkan aktivasi poly ADP-rybosylation

sehingga terjadi deplesi NAD+ dan ATP seluler. Induksi STZ menimbulkan

peningkatan defosforilasi ATP yang menghasilkan substrat bagi reaksi katalisis

xantin oksidase. Kondisi tersebut memicu terbentuknya radikal superoxide,

hidrogen peroksida dan radikal hidroksil. STZ menyebabkan kerusakan DNA serta

membebaskan zat toksik dan NO yang menghambat aktivitas aconitase yang

kemudian menimbulkan apoptosis dan nekrosis sel β pankreas (Novrial, 2007).

2.6.2. Induksi Diet Tinggi Lemak

Diet tinggi lemak akan meningkatkan Free Fatty Acid (FFA). Peningkatan FFA

dapat meningkatkan diacylgliserol (DAG) dan Protein Kinase C (PKC). PKC

adalah enzim yang memfosforilasi serin pada reseptor insulin dan Insulin Receptor

Substrat (IRS-1). Forsforilasi serin pada IRS-1 dapat menyebabkan resistensi

insulin. Selain itu, diet tinggi lemak dapat menyebabkan obesitas yang merupakan

faktor risiko terjadinya diabetes melitus tipe 2. (Boden dan Laakso, 2004)

38
 Pada penelitian Tatto et al. (2017) komposisi pemberian pakan tinggi lemak pada

tikus terdiri dari yang digunakan adalah pakan standar (80%), lemak kambing

(15%) dan kuning telur bebek (5%).

2.6.3. Induksi Diet Tinggi Fruktosa

Diet tinggi fruktosa (DTF) memicu metabolisme fruktosa oleh hepar.

Penyerapan fruktosa dari usus masuk ke dalam vena porta hepatica dibantu oleh

glukosa transporter 5 (GLUT5) kemudian masuk ke dalam hepatosit melalui

GLUT2. Di dalam hepatosit akan diubah menjadi fruktosa 1-fosfat oleh enzim

fruktokinase, kemudian oleh enzim aldolase B diubah menjadi triose fosfat.

Penumpukan triose fosfat menstimulasi sintesis glikogen dan asam lemak dari

karbon pada fruktosa melalui jalur metabolik de novo lipogenesis. Pembentukan

asam lemak dari proses de novo lipogenesis yang berlebihan dapat menurunkan

sensitivitas insulin sehingga menurunkan ambilan glukosa oleh jaringan sensitif

insulin. Penurunan ambilan glukosa memicu proses lipolisis sehingga asam lemak

bebas dan gliserol dihasilkan lebih banyak. Asam lemak bebas dan gliserol masuk

ke dalam jaringan adiposa dalam bentuk Trigliserida (TG). Siklus ini akan terus

berulang sehingga terjadi penumpukan TG yang memicu terjadinya resistensi

insulin (Wulansari dan Wulandari. 2018)

Pada penelitian Wilson (2012), fruktosa diberikan sebanyak 10-40% dan

dikombinasikan dengan pemberian STZ 40 mg/kgBB ip selama 11 minggu mampu

menginduksi tikus model diabetes.

2.7. Daun Gedi Merah (Abelmoschus manihot (L.) Medik)

39
 Gambar 8. Abelmoschus manihot (L.) Medik (Firdaus, 2018).

2.7.1. Taksonomi Gedi Merah

Kingdom : Plantae

Subkingdom : Viridiplantae

Filum : Tracheophyta

Sub-filum : Spermatophytina

Kelas : Magnoliopsida

Ordo : Malvales

Famili : Malvaceae

Genus : Abelmoschus Medik,

Species : Abelmoschus manihot (L.) Medik.

2.7.2. Morfologi Daun Gedi Merah

Gedi merupakan tanaman yang memiliki tinggi sekitar 1,2-1,8 m dengan batang

merah dengan bulu halus. Daun gedi berbentuk menjari sebanyak 5-7 jari daun

dengan panjang 5-12,5 cm tersusun majemuk dan menyirip. Panjang tangkai daun

dengan warna merah tidak lebih dari 2,5 cm. Tanaman gedi memiliki bunga

berwarna kuning dengan bagian tengah berwarna ungu, panjang mahkota bunga 5-

7,5 cm. Tanaman gedi juga memiliki buah berwarna abu-abu dan berbentuk kapsul

40
keras dengan panjang diameter 3,8 cm. Akar gedi memiliki bentuk bergelombang

dengan warna coklat kekuningan dan panjangnya sekitar 3-6 cm (Yuniar, 2018).

2.7.3. Kandungan Zat Aktif Daun Gedi Merah

Gedi merah merupakan tanaman dari suku Malvaceae dengan tinggi 1,2-1,8 m

berbatang tegak. Tanaman gedi merah mengandung quercetin-3-orobinobiosid,

hyperin, isoquercetin, gossipetin-8-o-glukuronid, dan myricetin. Tanaman ini

sering digunakan sebagai obat beberapa penyakit seperti kencing manis, maag,

penyakit jantung, hipertensi, osteoporosis, gangguan ginjal dan kejang (Dewantara

et al, 2017).

Pada tanaman gedi merah telah diidentifikasi adanya senyawa golongan

flavonoid, steroid, alkaloid dan fenolik. Senyawa-senyawa tersebut memiliki

potensi beberapa aktivitas farmakologi seperti anti-oksidan, anti-inflamasi,

analgesik, anti-obesitas dan anti-diabetes (Wulan & Indradi, 2018).

2.7.4. Khasiat dan Efek Farmakologi Daun Gedi Merah

Data empirik menunjukkan, masyarakat sulawesi utara memanfaatkan tanaman

gedi dalam mengobati penyakit seperti sakit ginjal, maag, serta menurunkan

kolesterol dengan cara merebus daun gedi merah tanpa menggunakan garam

(Wulan & Indradi, 2018). Selain itu daun gedi merah juga memiliki potensi sebagai

anti-diabetes, anti-inflamasi, antioksidan, anti-depresan dan anti-hipertensi

(Nurjannah, 2016).

Penelitian Mercedes (2017) menunjukkan senyawa yang terkandung dalam

ekstrak daun gedi merah antara lain yaitu, flavonoid, alkaloid, saponin, tanin dan

polifenol. Senyawa flavonoid dapat berperan sebagai anti-diabetes dengan

mencegah kerusakan sel beta pankreas dan meningkatkan sensitifitas insulin melaui

41
penetralan radikal bebas. Selain itu flavonoid diduga berfungsi sebagai anti-

diabetes karena aktivitas inhibisi terhadap enzim α glukosidase. Penelitian Pine

(2017) menunjukkan bahwa ekstraksi daun gedi dengan pelarut etanol 96% dapat

menghasilkan kandungan flavonoid sekitar 41,56% (Dewantara et al, 2017).

Senyawa alkaloid berperan dalam menurunkan gula darah dengan menghambat

absorbsi glukosa di usus, meningkatkan transportasi glukosa dalam darah,

merangsang sintesis glikogen, meningkatkan oksidasi glukosa melalui glukosa 6-

fosfat dehidrogenase serta menghambat enzim glukosa 6-fosfatase dan fruktosa 1,6-

bifosfatase yang merupakan enzim yang berfungsi untuk glukoneogenesis (Arjadi

& Susatyo, 2010).

Daun gedi merah mengandung senyawa polifenol yang memiliki aktivitas

antioksidan. Senyawa polifenol mencegah timbulnya stres oksidatif melalui inhibisi

konversi superoksida menjadi hidrogen superoksida dengan mekanisme donor atom

hidrogen dari aromatik hidroksil polifenol yang dapat mengikat radikal bebas

(Tandi et al, 2016).

Senyawa saponin dalam daun gedi merah juga memilik aktivitas anti-diabetes

melalui inhibisi enzim α glukosidase pada usus yang berperan untuk menurunkan

kadar glukosa darah dengan menghambat pengubahan disakarida menjadi glukosa

(Fiana & Oktaria, 2016). Sedangkan senyawa tanin pada daun gedi merah berperan

untuk meningkatkan metabolisme gluksoa dan lemak. Tanin dalam gedi merah juga

berperan dalam mengurangi penyerapan sari makanan melalui pengerutan

membran epitel usus halus sehinga mengurangi kadar glukosa dalam darah (Tandi

et al, 2016).

42
 Senyawa flavonoid pada daun gedi merah juga memiliki potensi sebagai anti-

inflamasi. Flavonoid berperan dalam menghambat pelepasan mediator inflamasi

seperti prostaglandin dan histamin. Quercetin merupakan salah satu jenis flavonoid

yang berperan dalam penghambatan kaskade yang terlibat dalam mekanisme

inflamasi, yaitu siklooksigenase-2 (COX-2) dan 5-lipooksigenase (5-LOX)

(Farzaei et al, 2019).

43
 BAB III
KERANGKA KONSEP PENELITIAN
3.1. Konsep Penelitian
Diet Tinggi Lemak Tikus Sprague Dawley Streptozotocin
Fruktosa (DTLF) (STZ)
(HFD)
Trigliserida (TG) ↑ dan Alkilasi dan
Free Fatty Acid (FFA) ↑ Metilasi DNA

Gangguan signaling Destruksi sel β

reseptor insulin pankreas
insulin
↓ Jumlah sel β
Hiperinsulinemia pankreas

Fatigue sel β pankreas Sekresi insulin ↓

Abelmoschus
Hiperglikemia manihot L. Medik:
Saponin
Abelmoschus
manihot L. Medik: ROS ↑
Flavonoid
Stres oksidatif

Kerusakan oksidatif
kardiomiosit

Aktivasi sitokin pro- Abelmoschus

inflamasi manihot L. Medik:
Flavonoid

↑ TNF-α jaringan

TNF-α berikatan
dengan TNFR1 Keterangan:
Induksi DM
↑ Fagositosis ↑ Jumlah nekrosis Kandungan Herbal
oleh makrofag kardiomiosit Variabel yang diteliti
Stimulasi
Inhibisi
Kardiomiopati
Diabetik

44
Keterangan :
Tikus model diabetes mellitus diinduksi diet tinggi lemak fruktosa (DTLF) dan
induksi streptozotocin (STZ). DTLF akan meningkatkan trigliserida (TG) dan free
fatty acid (FFA). Kadar FFA yang tinggi menimbulkan gangguan mekanisme
signaling reseptor insulin sehingga terjadi resistensi insulin. Resistensi insulin
memicu sel beta pankreas untuk membentuk lebih banyak insulin sehingga
mengalami kelelahan yang kemudian menyebabkan penurunan sekresi insulin
(Boden dan Laakso. 2004). Sedangkan induksi STZ menyebabkan alkilasi DNA
yang menimbulkan kerusakan pada sel beta pancreas sehingga terjadi penurunan
produksi insulin yang memicu kondisi hiperglikemia (Novrial, 2007).
Hiperglikemi pada DM menimbulkan peningkatan produksi ROS (Giacco et al,
2010). Ketidakseimbangan antara peningkatan ROS dengan antioksidan
menimbulkan kondisi stres oksidatif dan kerusakan jaringan (Ahmed et al, 2013).
Kerusakan oksidatif jaringan menimbulkan reaksi inflamasi sehingga meningkatan
produksi sitokin proinflamasi seperti TNF-α (Nunes et al, 2012). Ikatan TNF-α
dengan reseptornya yaitu TNFR1 menyebabkan terjadinya proses kematian sel
berupa nekrosis pada kardiomiosit (Chu, 2013).
Pemberian ekstrak etanol daun gedi merah (Abelmoschus manihot (L.) Medik)
yang mengandung senyawa saponin memiliki aktivitas anti-diabetes melalui
inhibisi enzim α glukosidase pada usus (Fiana & Oktaria, 2016). Sedangkan
senyawa flavonoid pada daun gedi merah berperan sebagai antioksidan serta anti-
inflamasi dengan menghambat pelepasan mediator inflamasi (Farzaei et al, 2019;
Tandi et al, 2016). Daun gedi merah (Abelmoschus manihot (L.) Medik) diharapkan
dapat menghambat peningkatan kadar TNF-α dan menghambat peningkatan jumlah
nekrosis kardiomiosit sehingga dapat mencegah komplikasi kardiomiopati diabetik.

45
3.2 Hipotesis

3.2.1 Hipotesis 1

H0: Pemberian ekstrak etanol daun gedi merah (Abelmoschus manihot L. Medik)

tidak menghambat peningkatan kadar TNF-α organ jantung tikus model DM.

H1: Pemberian ekstrak etanol daun gedi merah (Abelmoschus manihot L. Medik)

menghambat peningkatan kadar TNF-α organ jantung tikus model DM.

3.2.2 Hipotesis 2

H0: Pemberian ekstrak etanol daun gedi merah (Abelmoschus manihot L. Medik)

tidak menghambat penurunan jumlah nekrosis kardiomiosit tikus model DM.

H1: Pemberian ekstrak etanol daun gedi merah (Abelmoschus manihot L. Medik)

menghambat penurunan jumlah nekrosis kardiomiosit tikus model DM.

3.3 Variabel Penelitian

3.3.1 Variabel Bebas :

1. Dosis ekstrak etanol daun gedi merah (Abelmoschus manihot L. Medik)

3.3.2 Variabel Terkendali :

1. Diet tinggi lemak dan fruktosa

2. Streptozotocin (STZ) dosis 25 mg/kg BB

3. Jenis kelamin dan usia tikus

3.3.3 Variabel Terikat :

1. Kadar Tumor Necrosis Factor α (TNF-α) jantung

2. Jumlah nekrosis kardiomiosit

46
3.4 Definisi Operasional

1. Ekstrak etanol daun gedi merah (Abelmoschus manihot (L.) Medik)

merupakan hasil ekstraksi dari serbuk daun gedi merah dengan pelarut etanol

96% dan menggunakan metode Soxhletasi. Kemudian diuap dengan rotary

evaporator untuk mendapatkan campuran berbentuk pasta.

2. Tikus model diabetes mellitus adalah tikus jenis Sprague Dawley yang

diinduksi dengan Streptozotocin (STZ) 25 mg/kgBB secara intra peritoneal (ip)

multiple dose pada minggu keempat, diet tinggi lemak dan diet tinggi fruktosa

(DTLF) selama 10 minggu. Dinyatakan DM bila kadar gula darah puasa ≥ 126

mg/dl.

3. Kadar Tumor Necrosis Factor alpha (TNF-α) jantung merupakan jumlah

mediator inflamasi yang diproduksi oleh makrofag dan limfosit selama proses

inflamasi. Pengukuran menggunakan TNF-α ELISA Rat Kit dan dibaca dengan

microplate reader pada panjang gelombang 450 nm dengan satuan pg/ml.

4. Jumlah nekrosis kardiomiosit merupakan pengamatan sel otot jantung yang

mengalami piknotik, karioeksis dan kariolisis dilihat menggunakan pewarnaan

Hematoxylin Eosin (HE), kemudian dihitung jumlah nekrosis kardiomiosit

dalam 10 lapang pandang dan diambil rataan jumlah nekrosis kardiomiosit

dalama satu sediaan. Pengamatan menggunakan mikroskop trinokuler

Olympus BX53 dengan perbesaran 400x.

47
 BAB IV

METODE PENELITIAN

4.1 Desain Penelitian

Penelitian ini menggunakan metode eksperimental laboratorium secara in vivo

dengan desain control group post test only design. Penelitian ini bertujuan

mengetahui efek pemberian Ekstrak Etanol Daun Gedi Merah (Abelmoschus

manihot (L.) Medik) terhadap kadar Tumor Necrosis Factor alfa (TNF α) jaringan

jantung dan jumlah nekrosis kardiomiosit pada tikus DM.

4.2 Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian Dilaksanakan di Laboratorium Terpadu Fakultas Kedokteran

Universitas Islam Malang (FK UNISMA), Laboratorium Biokimia Fakultas

Kedokteran Universitas Brawijaya, Laboratorium Patologi Anatomi Fakultas

Kedokteran Universitas Brawijaya, Laboratorium Farmakologi Fakultas

Kedokteran Universitas Brawijaya pada bulan Desember 2019 sampai April 2020.

4.3 Perhitungan Sampel dan Hewan Coba

4.3.1 Perhitungan Sampel

Metode pengambilan data sampel menggunakan non probability sampling.

Rumus hubungan antara perlakuan dan banyaknya ulangan adalah sebagai berikut

(Federer, 1963 dalam Hasanah, 2015 ) :

(p-1)(n-1) ≥ 15

(5-1)(n-1) ≥ 15

4(n-1) ≥ 15

n ≥ 4,75 ≈ 5

48
Keterangan

p = jumlah perlakuan

n = jumlah sampel

Pada jumlah 5 perlakuan maka dibutuhkan hewan coba minimal 5 ekor tikus

dalam setiap kelompok sehingga kebutuhan tikus total adalah 30 ekor.

Pengelompokan perlakuan hewan coba dilakukan seperti pada tabel 1.

Tabel 1. Pengelompokan Hewan Coba

Kelompok Jumlah (n) Perlakuan

Kelompok 1 Diberi diet standar tanpa perlakuan selama
6
(Kontrol Normal) 10 minggu
Kelompok 2 Diberi diet tinggi lemak-fruktosa selama
6
(Kontrol DM) 10 minggu + STZ pada minggu ke-4
Kelompok 3 Diberi diet tinggi lemak-fruktosa selama
(Pemberian EEDGM 6 10 minggu + STZ pada minggu ke-4,
200 mg/kgBB) EEDGM 200 mg/KgBB selama 1 bulan
Kelompok 4 Diberi diet tinggi lemak-fruktosa selama
(Pemberian EEDGM 6 10 minggu + STZ pada minggu ke-4,
400 mg/kgBB) EEDGM 400 mg/KgBB selama 1 bulan
Kelompok 5 Diberi diet tinggi lemak-fruktosa selama
(Pemberian EEDGM 6 10 minggu + STZ pada minggu ke-4,
800 mg/kgBB) EEDGM 800 mg/KgBB selama 1 bulan

4.3.2 Hewan Coba

Hewan coba yang digunakan pada penelitian ini yaitu tikus galur sprague

dawley. Galur sprague dawley dipilih karena memiliku fenotipe diabetes mellitus

relatif tenang sehingga memudahkan dalam perlakuan. Tikus jantan dari galur ini

dipilih untuk penelitian karena tidak berpengaruh terhadap hormon. Usia tikus yang

49
digunakan yaitu 4-6 minggu dengan berat badan sekitar 180-200 gram dalam

kondisi tidak cacat dan sehat yang ditandai dengan berbulu putih dan halus,

bergerak aktif, tingkah laku normal (Tambunan et al, 2015).

4.4 Alat dan Bahan Penelitian

4.4.1 Alat dan Bahan Pemeliharaan Tikus

- Kandang tikus (single cage) - Pakan tikus biasa

- Sekam - Aquades untuk minum

- Tempat pakan tikus

- Botol minuman - Timbangan digital

4.4.2 Alat dan Bahan Pembuatan Tikus Model DM

- Batang pengaduk - Fruktosa murni

- Pipet tetes - Streptozotosin (STZ)

- Aquades - Kuning telur

- Gelas ukur 25 ml - Lemak babi

- Timbangan digital - Lemak kambing

- Sonde - Handscoon

- Spuit 1 cc

4.4.3 Alat dan Bahan Pembuatan dan Pemberian Ekstrak

- Simplisia Daun Gedi merah - Tabung erlenmayer

- Etanol 96% - Gelas ukur

- Sonde - Gelas beker

- Timbangan digital - Batang pengaduk

- Handscoon

- Kertas saring

50
 - Alat soxhlet

- Rotary Evaporator

4.4.4 Alat dan Bahan Pemeriksaan Gula Darah

- Glukometer - Kapas Alkohol

- Stick Glukometer - Darah vena lateral ekor tikus

- Lanset

4.4.5 Alat dan Bahan untuk Pembedahan dan Pengambilan Sampel

- Ketamin 0,2 ml - Tabung erlenmayer

- Tempat pembedahan - Pisau scalpel

- Jarum untuk fiksasi tikus - Formalin 37%

- Handscoon - PBS (Phosphate Buffer Saline)

- Hecting set - NaCl

- Spuit 3 cc - Stiker dan alat tulis

- Tabung organ - Alumunium foil

- Cawan Petri - Tempat sampah

- Pinset - Pinset

4.4.6 Alat dan Bahan Pengukur Kadar TNF-alfa Jaringan Jantung Tikus

- Organ jantung tikus - Concentrated HRP Conjugate

- Micro ELISA Plate reader - Plate Sealer

- Reference Standart - Concentrated Wash Buffer

- Concentrated Biotinylated - Substrate Reagent

Detection AB - Stop Solution

4.4.7 Alat dan bahan pembuatan preparat histopatologi Jantung Tikus

- Formalin 10 % - Cat utama Harris Hematosilin

51
 - Automatic Tissue Tex Processor - Alkohol asam 1%

- Alarm - Amonia lithium karbonat

- Paraffin - Eosin

- Microtome - Alkohol 70 %

- Oven - Alkohol 80 %

- Xylol - Alkohol 96 %

- Alkohol abolut

- Aquades

4.4.8 Alat dan Bahan Pemeriksaan Nekrosis Kardiomiosit

- Objek glass dan cover glass

- Preparat Jantung

- Mikroskop cahaya trinokuler

4.5 Tanama Uji

Bahan tanaman yang digunakan dalam penelitian ini adalah daun Gedi Merah

segar (Abelmoschus manihot (L.) Medik) segar. Daun dicuci dengan air mengalir,

disortir dan dikeringkan pada suhu 40o-50o C kemudian digiling menjadi serbuk

(Indradi et al, 2018). Serbuk Daun Gedi Merah (Abelmoschus manihot (L.) Medik)

diperoleh dari Balai Materia Medika, Batu, Jawa Timur, dengan surat keterangan

determinasi nomer 074/193A /102.7/2020.

4.6 Tahapan Penelitian

4.6.1 Proses Adaptasi Hewan Coba

Tikus diadaptasi dalam kanang jenis single cage di Laboratorium Farmakologi

Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya Malang selama 7 hari serta diberi

makan dan minum sesuai standar laboratorium. Kandang diberi penyinaran dengan

52
lama terang 14 jam dan lama gelap 10 jam. Kandang tikus dibersihkan setiap 2 hari

sekali. Setelah masa adaptasi, tikus diberikan perlakuan selama 10 minggu.

4.6.2 Pembuatan Tikus Model DM

Pembuatan tikus model DM dilakukan dengan induksi diet tinggi lemak fruktosa

(DTLF) dan induksi streptozotocin (STZ) dengan dosis 25 mg/kgBB multiple dose

secara intra peritoneal (ip).

Pemberian dosis diet tinggi lemak pada penelitian ini mengacu pada Murwani et

al (2013), sedangkan penentuan dosis diet tinggi fruktosa pada penelitian ini

mengacu pada penelitian Dupas (2016). Komposisi pembuatan terdiri dari kuning

telur (4%), minyak kambing (6,5%), minyak babi (6,5%), asam kolat (0,2%), pakan

ayam (82,8%) dan air secukupnya. Bahan tersebut dicampur kemudian dibentuk

bulat. Dosis diet tinggi lemak diberikan 25 gram/hari setiap sore.

Pemberian diet tinggi fruktosa yaitu dengan membuat larutan fruktosa 20%

terdiri dari 200 ml fruktosa dicampur kedalam 1000 ml air. Dosis diet tinggi

fruktosa diberikan 40ml/hari ad libitum. Pada kelompok normal hanya diberikan

pakan normal atau susu pap. Induksi DTLF dilakukan setiap hari selama 10 minggu

setelah proses adaptasi (Dupas, 2016).

4.6.3 Pembuatan Ekstrak Etanol daun Gedi Merah dengan Metode Soxhletasi

Pembuatan ekstrak etanol daun gedi merah metode soxhletasi dimulai dengan

menimbang serbuk daun gedi merah sebanyak 25 gram kemudian dibungkus

dengan kertas saring dan dimasukkan kedalam timbal. Kemudian labu alas kosong

diisi dengan batu didih dan pelarut, yaitu etanol 96% 250 ml. Timbal yang berisi

sampel disambungkan dengan labu alas dan ditempatkan pada alat pemanas serta

kondensor. Kemudian dilakukan pemanasan pada pelarut sesuai dengan titik didih

53
pelarut. Ekstraksi dihentikan apabila pelarut berwarna jernih (Pine et al, 2017).

Kemudian ekstrak diuap dengan rotary evaporator untuk mendapatkan berbentuk

pasta. Kemudian diberikan dalam 3 dosis, yaitu 200 mg/kgBB, 400 mg/kgBB, dan

800 mg/kgBB.

4.6.4 Pengorbanan dan Pengambilan Sampel Hewan Coba

Hewan coba dikorbankan dengan pemberian injeksi ketamin 0,2 ml

intramuskular. Kemudian tikus dibedah secara vertikal mengikuti linea media dari

arah abdomen menuju thorax hingga seluruh abdomen dan thorax terbuka.

Kemudian dilakukan pengambilan organ lalu dibilas dengan larutan fisiologis

Natrium Cloride (NaCl) sebanyak 3 kali dan dilanjutkan dengan pembilasan

menggunakan larutan Phosphate Buffer Saline (PBS). Organ yang akan diamati

disimpan di tempat penyimpanan.

4.7 Preparasi Sampel Organ Jantung

4.7.1 Preparasi Sampel Pengukuran Kadar TNF-α

1. Organ jantung disimpan didalam tabung, direndam dalam formalin untuk

preparasi histopatologi dan sebagian dimasukan dalam plastic klip untuk

preparasi kadar ELISA kit TNF-ɑ.

2. Preparasi sampel dengan menyiapkan organ yang akan diperiksa dan

ditimbang dengan berat sekitar 100 mg.

3. Bahan dibilas menggunakan larutan Phosphate Buffer Saline (PBS)

4. Bahan dihancurkan menggunakan mortar dan ditambahkan cairan PBS untuk

pemeriksaan TNF- ɑ dengan perbandingan 100 mg : 1000 ml.

54
 5. Bahan yang telah larut dimasukkan dalam tabung eppendorf dan dimasukkan

dalam di centrifuge dalam 4000 rpm selama 15 menit untuk mendapatkan

supernatan.

4.7.2 Preparasi Preparat Jaringan Histopatologi Jantung

1. Jaringan jantung yang telah difiksasi formalin 10% dipotong kurang lebih 2-

3 mm.

2. Kemudian jaringan dimasukkan ke kaset dan diberi kode sesuai kode gross

peneliti.

3. Jaringan kemudian diproses dengan alat automatic tissue tex prossesor

selama 90 menit . Apabila alarm telah berbunyi maka proses telah selesai.

4. Selanjutnya, jaringan diangkat dari mesin tissue prossesor dan di blok dengan

paraffin sesuai kode jaringan.

5. Jaringan dipotong dengan alat microtome ketebalan 3-5 mikron.

6. Kemudian jaringan diletakkan dalam oven selama 30 menit dengan suhu 70-

80 derajat.

7. Jaringan dimasukkan kedalam 2 tabung larutan xylol masing- masing 20

menit. Kemudian masukkan ke 4 tabung alkohol masing masing tempat 3

menit (hidrasi), dan yang terakhir dimasukkan air mengalir selama 15 menit.

8. Setelah proses deparafinasi, selanjutnya dilakukan proses pewarnaan

Hematoxylin-Eosin (HE).

9. Pewarnaan pertama menggunakan cat utama harris hematoksilin selama 10-

15 menit dan dilanjutkan pencucian dengan air mengalir selama 15 menit.

55
 10. Preparat dicelupkan pada alkohol asam 1% 2-5 celup dan lanjutkan

pencelupan pada amonia lithium karbonat 3-5 celup. Setelah itu, masukkan

pada eosin selama 10-15 menit.

11. Selanjutnya preparat dimasukkan dalam alkohol 70 % selama 3 menit,

alkohol 80% selama 3 menit, alkohol 96% selama 3 menit dan terakhir

alkohol absolut selama 3 menit.

12. Kemudian dilanjutkan dengan tahap penjernihan (clearing) dengan xylol I

selama 15 menit dan xylol II selama 15 menit.

13. Setelah tahap penjernihan, selanjutnya dilakukan mounting yakni slide/objek

glass ditutup cover glass dan biarkan hingga slide mengering pada suhu

ruangan . Setelah kering, slide bisa diamati.

4.8 Pengukuran Biomarker

4.8.1 Pengukuran Kadar TNF-α Jantung

1. Tambahkan 100 μl Standart Working Solution pada masing masing well di

2 kolom pertama. Dan tambahkan 100 μl supernatan pada well yang tersisa.

Inkubasi pada 37°C selama 90 menit. Kemudian buang cairan dari semua well

tanpa dicuci.

2. Tambahkan 100 μl Biotinylated Detection Ab working solution pada setiap

well. Lalu Inkubasi pada 37°C selama 1 jam.

3. Aspirasi dan cuci sebanyak 3 kali menggunakan 350 μl Wash buffer pada

setiap kali pencucian lalu tambahkan 100 μl HRP Conjugate untuk masing

masing well. Lalu inkubasi pada 37°C selama 30 menit.

56
 4. Lakukan aspirasi dan cuci sebanyak 5 kali menggunakan 350 μl Wash buffer

pada setiap kali pencucian kemudian tambahkan 90 μl substrat reagent,

lindungi dari paparan cahaya. Lalu inkubasi pada 37°C selama 15 menit.

5. Selanjutnya, tambahkan 50 μl stop solution pada setiap well dan tentukan

nilai OD pada 450 nm segera.

Tabel 2. Pengelompokan Sampel dan Rerata Kadar TNF-α

Jumlah
Kelompok Rerata + SD (pg/ml)
(n)
Kontrol Negatif 6
Kontrol Positif 6
Perlakuan 1 (EEDGM 200 mg/kgBB) 6
Perlakuan 2 (EEDGM 400 mg/kgBB) 6
Perlakuan 3 (EEDGM 800 mg/kgBB) 6

4.8.2 Pengamatan Jumlah Nekrosis Kardiomiosit

Pengamatan dilakukan dibawah mikroskop Trinokular Olympus BX53 dengan

perbesaran lensa okuler 400x. Kemudian dihitung jumlah kardiomiosit yang

mengalami piknotik, karioeksis dan kariolisis pada 10 lapang pandang untuk setiap

preparat dan diambil rataannya.

Tabel 3. Pengelompokan Sampel dan Rerata Jumlah Nekrosis Kardiomiosit

Jumlah
Kelompok Rerata + SD
(n)
Kontrol Negatif 6
Kontrol Positif 6
Perlakuan 1 (EEDGM 200 mg/kgBB) 6
Perlakuan 2 (EEDGM 400 mg/kgBB) 6
Perlakuan 3 (EEDGM 800 mg/kgBB) 6

4.9 Teknik Analisa Data

Data yang diperoleh dilakukan uji normalitas dan homogenitas terlebih dahulu

kemudian setelah dinyatakan terdistribusi normal dapat dilakukan uji beda

57
menggunakan metode statistik parametrik yaitu one way ANOVA. Metode ini

dipilih dikarenakan pengujian dilakukan pada lebih dari 2 kelompok uji.

Selanjutnya dilakukan uji least significance different (LSD) untuk mengetahui

perbandingan antar perlakuan. Hasil dinyatakan bermakna apabila nilai p<0,05.

Analisa data dilakukan dengan memakai software statistik SPSS versi 22.

58
 4.10 Diagram Alur Penelitian

30 tikus Sprague Dawley jantan

BB : 180 – 200 gram
Usia : 4 – 6 minggu

Aklimatisasi 7 hari

Cek KGDP

Kelompok Kontrol (-) Kelompok perlakuan : Induksi DTLF &

(Diet Normal) STZ 25mg/KgBB secara intra peritoneal 6 minggu
(ip) multiple dose pada minggu ke–4

Cek KGDP

Kontrol (-) Kontrol P1 P2 P3

n= 6 (+) n= 6 n= 6 n= 6
pemberian n= 6 Pemberian Pemberian Pemberian
minum + DTLF EEDGM 200 EEDGM 400 EEDGM 800 4 minggu
makanan mg/KgBB mg/KgBB mg/KgBB
biasa dan DTLF dan DTLF dan DTLF

Cek KGDP, Berat Badan (BB), Sisa makan dan sisa minum

Tikus diinjeksi ketamine 0,2 ml im

Pembedahan

Pengambilan jaringan jantung

Pengamatan preparat histopatologi jaringan

jantung dan pengukuran kadar TNF-α jantung

Analisis hasil

Kesimpulan

59
 DAFTAR PUSTAKA

Abelmochus manihot (L.) Medik. In Guala G, Doring M (2019). Intergrated

Taxonomic Information System (ITIS). National Museum of Natural History,
Smithsonian Institution

Ahmed R G, A F Azmy, S Incerpi & A Gaber. 2013. The Developemental and

Physiological Interaction between Free Radical and Antioxiant Defense
System: Effect of Environtmental Pollutants. Journal of Natural Science
Research 3(13):74-110

AlSaraj, Fuad. 2015. Pathogenesis of Type 2 Diabetes Mellitus, Treatment of Type

2 Diabetes Mellitus, Colleen Croniger, IntechOpen, DOI:10.5772/59183.
Available from: https://www.intechopen.com/books/treatment-of-type-2-
diabetes/pathogenesis-of type-2-diabetes-mellitus

Arackal A, Alsayouri K. Histology, Heart. [Updated 2019 Sep 20]. In: StatPearls
[Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-. Available
from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK545143/

Arjadi, F., & Susatyo, P. (2010). Regenerasi sel pulau langerhans pada tikus putih
(rattus norvegicus) diabetes yang diberi rebusan daging mahkota (phaleria
macrocarp lam). Sains Medika, 2(2), 117-126.

Ayala A. 2014. Lipid Peroxidation: Production, Metabolism and Signaling

Mechanism Of Malondialdehyde and 4-Hydroxy-2-Nonenal. Spain:
Department of Biochemistry and Molecular Biology, Faculty of Pharmacy,
University Of Seville.

Azrimaidaliza, A. (2011). Asupan Zat Gizi dan Penyakit Diabetes Mellitus. Jurnal
Kesehatan Masyarakat Andalas, 6(1), 36-41.

Basri, M H. 2018. Pengalaman Pasietn DMTIPE 2 dalam Melakukan Perawatan

Ulkusdiabetik Secara Mandiri. Jurnal Endurance 4(1):58-69

60
Berawi, K.N., dan T, Agverianti. 2017. Efek Aktivitas Fisik pada Proses
Pembentukan Radikal Bebas sebagai Faktor Risiko Aterosklerosis. Majority.
6(2):85-90.

Bhatt, P., & Sharma, D. TNF-α correlates oxidative stress-induced cardiomyopathy:

A comparative study among Indian male and female diabetic patients. Indian
J. Basic and Applied Med. Res. 4(4) 703-713.

Boden, G & M, Laakso. 2004. Lipids and Gucose in Type 2 Diabetes. Diabetes
Care 27(9): 2253-2259

Boudina, S., & Abel, E. D. (2010). Diabetic cardiomyopathy, causes and

effects. Reviews in endocrine & metabolic disorders, 11(1): 31–39.

BPOM. 2015. Informatorium Obat Nasional Indonesia, Badan Pengawas Obat dan
Makanan Rebuplik Indonesia, Jakarta.

Brownlee, M. 2005. The Pathobiology of Diabetic Complications. Diabetes

54(6):1615-1625

Chen, L., Deng, H., Cui, H., Fang, J., Zuo, Z., Deng, J., Li, Y., Wang, X., & Zhao,
L. (2017). Inflammatory responses and inflammation-associated diseases in
organs. Oncotarget, 9(6):7204–7218.

Chiong M, Wang ZV, Pedrozo Z, et al. 2011. Cardiomyocyte death: mechanisms

and translational implications. Cell Death Dis 2(12):e224

Chu WM. 2013. Tumor Necrosis Factor. Cancer Lett. 328(2):222-225

Dandona P, Aljada A & Bandyopadhyay A. 2004. Inflammation: the link beteween

insulin resistance, obesity and diabetes. Trends Immunol 25(1):4-7

Decroli, Eva. 2019. Diabetes Melitus Tipe 2. Padang: Pusat Penerbitan Bagian Ilmu
Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Deeds, M. C., Anderson, J. M., Armstrong, A. S., Gastineau, D. A., Hiddinga, H.

J., Jahangir, A., Eberhardt, N. L., & Kudva, Y. C. (2011). Single dose
streptozotocin-induced diabetes: considerations for study design in islet
transplantation models. Laboratory animals, 45(3), 131–140.

61
Dewantara I K G, I Wayan G G & I N Wirajana. 2017. Uji Potensi Ekstrak Etanol
Daun Gedi (Abelmoschus manihot L.) Terhadap Aktivitas Antioksidan dan
Penurunan Kadar Glukosa Darah Tikus Putih Galur Wistar yang Diinduksi
Aloksan. Cakra Kimia 5(2):94-101

Druce, M., Rockall, A., & Grossman, A. B. (2009). Fibrosis and carcinoid
syndrome: from causation to future therapy. Nature Reviews
Endocrinology, 5(5), 276.

Dupas, J., Goanvec, C., Feray, A., Guernec, A., Alain, C., Guerrero, F., &
Mansourati, J. (2016). Progressive induction of type 2 diabetes: effects of a
reality–like fructose enriched diet in young Wistar rats. PLoS One, 11(1).

Dwisatyadini, Mutimanda. 2017. Pemanfaatan Tanaman Obat untuk Pencegahan

dan Pengobatan Penyakit Degeneratif. Fakultas Matematika dan Ilmu
Pengetahuan Alam. Universitas Terbuka, Jakarta

Eroschenko VP. 2010. Atlas Histologi diFiore dengan Korelasi Fungsional Edisi

11. Jakarta: EGC.

Fan, Wenjun. 2017. Epidemiology in diabetes mellitus and cardiovascular disease.

Cardiovascular Endocrinology 6:8-16

Farzei, et al. 2019. Targetting Inflamamtion by Flavonoids: Novel Therapeutic

Strategy for Metabolic Disorder. Int. J. Mol. 20, 4957

Fathmi, Ain. 2012. Hubungan Indeks Massa Tubuh dengan Kadar Gula Darah Pada
Penderita Diabetes Mellitus Tipe 2 di Rumah Sakit Umum Daerah
Karanganyar. [Skripsi]. Fakultas Kedokteran Universtas Muhammadiyah
Surakarta.

Fatimah, R N. 2015. Diabtes Mellitus Tipe 2. J Majority 4(5):93-101

Fatir S. 2010. Mekanisme inflamasi, Radikal Bebas dan Peranan Antioksidan pada
Penyakit Periodontal. Medan: Fakultas Kedokteran Universitas Sumatra
Barat.

62
Fiana, N., & Oktaria, D. (2016). Pengaruh kandungan saponin dalam daging buah
mahkota dewa (Phaleria macrocarpa) terhadap penurunan kadar glukosa
darah. Jurnal Majority, 5(4), 128-132.

Firdaus, M. (2018). PENGARUH PEMBERIAN EKSTRAK ETANOL DAUN GEDI

MERAH (Abelmoschus manihot L. Medik) TERHADAP RADIKAL BEBAS
DPPH DAN AKTIVITAS ENZIM GLUTATION PEROKSIDASE PADA
TIKUS DIABETES (Doctoral dissertation, Universitas Setia Budi Surakarta).

Freire, M. O., & Van Dyke, T. E. (2013). Natural resolution of inflammation.

Periodontology 2000, 63(1), 149–164.

Fowler, M J. 2008. Microvascular and Macrovascular Complications of Diabetes.

Clinical Diabetes 26(2): 72-82

Frankilwati D A M, Agus S & N A Setiyadi. 2013. Hubungan Antara Pola Makan,

Genetik dan Kebiasaan Olahraga Terhadap Kejadian Diabetes Mellitus Tipe
II di Wilayah Kerja Puskesmas Nusukan Surakarta. [Skripsi]. Universitas
Muhammadiyah Surakarta.

Giacco, F & M, Brownlee. 2010. Oxidative stress and diabetic complications.

Circulation Research 107(9): 1058-1070

Goyal R & I Jialal. 2019. Diabetes Mellitus Type 2. New Delhi: StatPearls
Publising LLC

Gulsin GS, Althithan L & McCann GP. 2019. Diabetic cardiomyopathy:

prevalence, determinants and potential treatment. The Adv Endocrinal Metab
10:1-21

Graham, M. L., Janecek, J. L., Kittredge, J. A., Hering, B. J., & Schuurman, H. J.
(2011). The streptozotocin-induced diabetic nude mouse model: differences
between animals from different sources. Comparative medicine, 61(4), 356–
360.

Hasanah, A. (2017). Efek Jus Bawang Bombay (Allium cepa Linn.) Terhadap
Motilitas Spermatozoa Mencit Yang Diinduksi Streptozotocin

63
 (STZ). Saintika Medika: Jurnal Ilmu Kesehatan dan Kedokteran
Keluarga, 11(2), 92-101.

Helvi, Mardiani. 2008. Pengaruh Pemberian Timbal (Pb) Terhadap Kadar

Malondialdehida Plasma Mencit. Medan: Sekolah Pascasarjana Universitas
Sumatra Utara.

Hinton, R. B., & Yutzey, K. E. (2011). Heart valve structure and function in
development and disease. Annual review of physiology, 73, 29-46.

Horiuchi, T., Mitoma, H., Harashima, S. I., Tsukamoto, H., & Shimoda, T. (2010).
Transmembrane TNF-α: structure, function and interaction with anti-TNF
agents. Rheumatology, 49(7), 1215-1228.

Huy L A P, Hua H & C P Huy. 2008. Free Radical, Antioxidants in Disease and
Health. Int J Biomedic Sci 4(2):89-96

Indradi, R. B., Moektiwardojo, M., & Hendriani, R. (2018). Topical Anti-

inflammatory Activity of Gedi Leaves Extract Gel (Abelmoschus manihot L.)
on Carrageenan-induced Paw Edema in Male Wistar Albino Rat. Research
Journal of Chemistry and Environment. Vol,22, 9.

Jain, P., Pandey, R., & Shukla, S. S. (2015). Inflammation: Natural resources and
its applications. India: Springer

Jia G, Michael A, & J G Sowers. 2018. Diabetic Cardiomyopathy: an update of

mechanism contributing to this clinical entity. Cuirculation Research
122:624-638

Khaira, Kuntum. 2010. Menangkal Radikal Bebas dengan Anti-Oksidan. Jurnal

Saintek. 2(2):183-187.

Lorenzo, et al. 2017. Diagnostic approaches for diabetik cardiomyopathy.

Cardiovasc Diabetol 16, 28

Manurung N R M & Sumiwi S A, 2016. Aktiitas Antiinflamasi berbagai tanaman

diduga berasal dari flavonoid. Farmaka, 14(2):111-122.

64
Mathebula, S D. 2015. Polyol Pathway: A possible mechanism of diabetes
complications in the eye. Afr. Vision Eye Health 74(1)

Meo, M. (2013). Spatio-temporal characterization of the surface

electrocardiogram for catheter ablation outcome prediction in persistent
atrial fibrillation (Doctoral dissertation).

Mercedes, Agustina. 2017. Aktivitas Antidiabetes Kombinasi Ekstrak Daun Gedi

Merah dan Daun Semak Bunga Putih Tikus Induksi Streptozotocin. Jurnal
Farmasi 14(2):159-166

Mescher, AL. 2011. Histologi Dasar Junqueira, Teks, dan Atlas, Edisi 12. Jakarta:
EGC

Morgan, M. J., Kim, Y. S., & Liu, Z. G. (2008). TNFα and reactive oxygen species
in necrotic cell death. Cell research,18(3), 343-349.

Murwani, S., Ali, M., & Muliartha, K. (2013). Diet aterogenik pada tikus putih
(Rattus novergicus strain Wistar) sebagai model hewan aterosklerosis. Jurnal
Kedokteran Brawijaya, 22(1), 6-9.

Nawale R B, Mourya V K & Bhise S B. Non-enzymatic glycation of proteins: a

cause for complication in diabetes. Indian J Biochem Biophys 43(6):337-344

Nayak, B. K., & Kumar, A. 2017. Activity of Leukotrienes in Inflammation. Ejpmr

4(3):207-215

Novrial, D. 2007. Kerusakan Sel β Pankreas Akibat Induksi Streptozotocin.

Mandala of Health. Vol 3 (2)

Nunes S, Soares E, Periera F & Reis F. 2018. The Role of Inflammation in Diabetic
Cardiomyopathy. International Journal of Interferon, Citokyne and Mediator
Reasearch 4:59-73

Nurhidayah, Siti. 2009. Perbandingan Aktivitas Antioksidan Ekstrak Daging

Pisang Raja dengan Vitamin A, Vitamin C dan Katekin Melalui Perhitungan
Bilangan Peroksid. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta

65
Nurjannah. 2016. Pengaruh Pemberian Ekstrak Daun Gedi Merah (Abelmoschus
manihot L) Terhadap Penurunan Tekanan Darah Tikus (Rotus novergicus)
yang Diinduksi Prednison dan Garam. [Skripsi]. Universitas Islam Negeri
Alauddin, Makassar.

Oberman R, Bhardwaj A. Physiology, Cardiac. [Updated 2018 Oct 27]. In:

StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-
. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK526089/

Parameswaran, N., & Patial, S. (2010). Tumor necrosis factor-α signaling in

macrophages. Critical Reviews™ in Eukaryotic Gene Expression, 20(2).

PERKENI. 2015. Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 Di

Indonesia

Penalver J J M, I M Timon, C S Collantes & F J C Gomez. 2016. Update on the

treatment of type 2 diabetes mellitus. World J Diabetes 7(17):354-395

Phaniendra A., Jestadi D.B. & Periyasamy L., 2015. Free radicals : properties,
source, targets and their implication in various disease. India Journal Clinical
Biochemical. 30 (1): 11-26.

Piero N M, N J Murugi, K C Mwiti & M P Mwenda. 2012. Pharmacological

Management of Diabetes Mellitus. Asian Journal of Biochemical
Pharmaceutical Research 2(2):375-381

Pine, A. T. D., Alam, G., & Attamimi, F. (2017). Standardisasi mutu ekstrak daun
gedi (Abelmoschus manihot (L.) Medik) dan uji efek antioksidan dengan
metode DPPH. Jurnal Farmasi UIN Alauddin Makassar, 3(3), 111-128.

Punchard, N. A., Whelan, C. J., & Adcock, I. (2004). The Journal of

Inflammation. Journal of inflammation (London, England), 1(1), 1.

Purnamasari, Dyah. 2014. Ilmu Penyakit Dalam Edisi VI. Jakarta: Interna
Publishing

Putra I W A & K N Berawi. 2015. Empat Pilar Penatalaksanaan Pasien Diabetes

Mellitus Tipe 2. Majority 4(9):8-12

66
Rehman I, Rehman A. Anatomy, Thorax, Heart. [Updated 2019 Feb 10]. In:
StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-
. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470256/

Roberts A C & Porter K E. 2013. Cellular and molecular mechanisms of endothelial

dysfunction on diabetes. Diab Vasc Dis Res. 10(6):472-482

Sakimoto, T., Yamada, A., & Sawa, M. (2009). Release of soluble tumor necrosis
factor receptor 1 from corneal epithelium by TNF-α–converting enzyme-
dependent ectodomain shedding. Investigative ophthalmology & visual
science, 50(10), 4618-4621.

Sargowo, D. 2015. Disfungsi Endotel. Malang: Universitas Brawijaya Press

Smeltzer, S C, Bare B G, Hinkle J L & Cheever K H. 2010. Brunner & suddarth’s

textbook of medical surgival nursing (12th ed). Philadephia: Wolters Kluwer
Health; Lippincott Wiliams & Wilkins

Sumekar D W & Barawa A T P. 2016. Orthosiphon stamineus sebagai Terapi

Herbal Diabetes Mellitus. Majority 5(3):28-32

Sun, Q., Li, J., & Gao, F. (2014). New insights into insulin: The anti-inflammatory
effect and its clinical relevance. World journal of diabetes, 5(2),

Supit I A, D H C Pengemanan & Sylvia R M. Profil Tumor Necrosis Factor (TNF-

α) Berdasarkan Imdeks Massa Tubuh (IMT) pada Mahasiswa Fakultas
Kedokteran UNSRAT Angkatan 2014. Journal e-Biomedik 3(2):640-643

Swinnen, S. G., Hoekstra, J. B., & DeVries, J. H. (2009). Insulin therapy for type 2
diabetes. Diabetes care, 32 Suppl 2(Suppl 2), S253–S259.

Tambunan, S., Malik, Z., & Ismawati, I. (2015). Histopatologi aorta torasika tikus
putih (Rattus norvegicus strain Wistar) jantan setelah pemberian diet
aterogenik selama 12 minggu(Doctoral dissertation, Riau University).

Tandi J, Muthi’ah H Z, Yuliet & Yusriadi. 2016. Efektivitas Daun Gedi Merah
Terhadap Glukosa Darah, Malondialdehid, 8-Hidroksi-Deoksiguanosin,
Insulin Tikus Diabetes. J. Trop. Pharm. Chem. 3(4):264-276

67
Tatto, D., Niluh, P. D., & Feiverin, T. (2017). Efek Antihiperkolesterol dan
Antihiperglikemik Ekstrak Daun Cermai (Phyllantus acidus (L.) Skeels) pada
Tikus Putih Jantan (Rattus norvegicus) Hiperkolesterol Diabetes. Journal
Farmasi Galenika,3(2), 157-164.

Thiriet, Marc. 2008. Biology and Mechanics of Blood Flows. New York: Springer
Science+Business Media, LLC.

Urschel, K., & Cicha, I. (2015). TNF-α in the cardiovascular system: from
physiology to therapy. Internat J Interferon Cytokine Med Res, 7, 9-25.

Valko, M. et al.. 2006. Free Radicals, Metals and Antioxidants in Oxidative Stress-
Induced Cancer. Scinece Direct 160:1-40.

Wardani, N.P. 2016. Efek Ekstrak Daun Katuk (Saurapus andragynus L) terhadap
Perubahan Kadar Malondialdehid (MDA) Tikus Putih (Rattus norvegicus
strain wistar) yang Diinduksi Minyak Goreng Deep Frying. Fakultas
Kedokteran. Universitas Muhammadiyah Malang, Malang.

Widayati, E. 2010. Oksidasi Biologi, Radikal Bebas, dan Antioksidan.

Wilson, R. D., & Islam, M. S. (2012). Fructose-fed streptozotocin-injected rat: an

alternative model for type 2 diabetes. Pharmacological Reports, 64(1), 129-
139.

WULAN, O. T., & Indradi, R. B. (2018). PROFIL FITOKIMIA DAN AKTIVITAS

FARMAKOLOGI GEDI (Abelmoschus manihot (L.)
Medik.). Farmaka, 16(2).

Wulansari, D. D., & Wulandari, D. D. (2018). Pengembangan Model Hewan Coba

Tikus Diabetes Mellitus Tipe 2 dengan Induksi Diet Tinggi Fruktosa
Intragastrik. Media Pharmaceutica Indonesiana (MPI), 2(1), 41-47.

Yilmaz, S., Canpolat, U., Aydogdu, S., & Abboud, H. E. (2015). Diabetic
Cardiomyopathy; Summary of 41 Years. Korean circulation journal, 45(4),
266–272.

68
Yuniar, S. D. (2018). PENGARUH EKSTRAK ETANOL DAUN GEDI MERAH
(Abelmoschus manihot L. Medik) TERHADAP MIKROALBUMINURIA DAN
HISTOPATOLOGI GINJAL PADA TIKUS DIABETES NEFROPATI YANG
DIINDUKSI STREPTOZOTOCIN-NIKOTINAMID (Doctoral dissertation,
Universitas Setia Budi Surakarta).

Zelová, H., & Hošek, J. (2013). TNF-α signalling and inflammation: interactions
between old acquaintances.Inflammation Research, 62(7), 641-651.

Zhang, et al. 2009. Role of TNF- α in vascular dysfunction. Clin Sci 116(3):219-
230

Zhuang, X. (2010). Automatic whole heart segmentation based on image

registration (Doctoral dissertation, UCL (University College London)).

69
 LAMPIRAN
Lampiran 1. Jadwal Penelitian
Bulan I Bulan II Bulan III Bulan IV
No Kegiatan
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1. Pembelian bahan
dan hewan coba
2. Adaptasi hewan
coba
3. Pemberian DTLF
4. Induksi STZ pada
hewan coba
5. Pemberian ekstrak
etanol daun Gedi
Merah pada hewan
coba
6. Pembedahan hewan
coba
7. Pemeriksaan
marker
8. Tabulasi dan
analisis data
9. Penulisan draft
laporan dan
pembahasan
10. Penyusunan
laporan akhir

70