Formulir Pendaftaran Tim Jaga Komorbid Desa

Anda mungkin juga menyukai

Anda di halaman 1dari 3

FORMULIR PENDAFTARAN TIM JAGA KOMORBID DESA

1. Nama Lengkap : ZAKIYAH FATMILUDYA

2. Jenis Kelamin : Perempuan

3. Tempat, Tanggal Lahir : Banyumas, 24 Juli 1997

4. Golongan Darah : AB

5. Alamat Rumah : Desa Pegalongan RT 05 RW 02 Kec. Patikraja Kab. Banyumas

6. Telepon / HP : 0838-6333-2004

7. Pengalaman Organisasi dan Jabatan sebagai :

a. Wakil Ketua Pemuda RT 05 RW 02 Desa Pegalongan

b. Pramuka Dewan Kerja Ranting Patikraja tahun 2013

8. Pendidikan Terakhir : S1

9. Kemampuan Komunikasi ( harap dilingkari )

( Baik Sekali ) ( Baik ) ( Sedang ) ( Buruk )

Banyumas, 25 Januari 2021

ZAKIYAH FATMILUDYA
SURAT PERNYATAAN

Nama Lengkap : ZAKIYAH FATMILUDYA

Alamat : Desa Pegalongan RT 05 RW 02 Kec. Patikraja Kab. Banyumas

Tempat, Tanggal Lahir : Banyumas, 24 Juli 1997

Alamat Rumah : Desa Pegalongan RT 05 RW 02 Kec. Patikraja Kab.


Banyumas

Telepon / HP : 0838-6333-2004

Pekerjaan : Tidak / Belum Bekerja

Selama menjadi Tim Posko Jaga Kormobid Desa/Kelurahan menyatakan dengan sungguh –
sungguh, jujur, tanggung jawab serta tanpa paksaan bersedia fokus dalam upaya
penanggulangan Covid 19 di Kabupaten Banyumas khususnya sebagai Tim Posko Jaga Kormobid
Desa/Kelurahan.

Banyumas, 25 Januari 2021

Yang membuat pernyataan

ZAKIYAH FATMILUDYA
Jakarta

Jakarta

Anda mungkin juga menyukai