Borang Gabung 2

N Tanggal Identitas Diagnosis Tindakan Medis Data Penatalaksanaan Data Ringkasan Penyakit Cttn Dokter
o Pendamping
1 15/2/2019 Nama : Luka Bakar - Pemasang - Cuci luka air S:
An. R Grade IIA an Infus mengalir KU : Luka bakar
Umur : 2 18% (Burns - IVFD RL 20 tpm AT : Pasien datang dengan keluhan luka
tahun classified - Sulfadiazine Zalf bakar yang dialami sejak 10 menit yang
(19/01/201 according - Amoxicilin syrup lalu sebelum ke UGD Puskesmas pada
7) to extent of 3x1 cth (sediaan punggung dan lengan akibat tersiram air
body 125 mg/5 ml) panas. Riwayat pengobatan sebelum ke
surface - Ibuprofen Syrup UGD (-).
involved) 3x1 cth (sediaan O:
100 mg/5 ml) Status Generalis :
- Rencana rujuk Sakit Sedang/ Gizi Cukup/Compos
(keluarga Mentis
menolak) BB: 12 kg
Status Vitalis :
TD : 90/60 mmHg
N : 92x/menit
P: 22x/menit
S : 36,8oC
Status Lokalis :
- Truncus Posterior : Tampak luka
bakar grade IIA 9%, hiperemis
(+), edema (+), bulla (+). Nyeri
tekan (+).
- Ekstremitas Superior Dextra :
Tampak luka bakar grade IIA
9%, hiperemis (+), edema (+),
bulla (+). Nyeri tekan (+).
A : Luka Bakar Grade IIA 18%
2 15/2/2019 Nama : Vulnus - Jahit Luka - Debridement S : Pasien datang dengan keluhan luka
An. N Laceratum (Jahit - Jahit luka pada kepala bagian kanan akibat
Umur : 4 regio interruptus - Amoxicilin syrup terjatuh di kamar dan terbentur di ujung
tahun parietal ) 3x1 cth (sediaan tempat tidur sejak 10 menit yang lalu
(15/12/201 dextra(Ope 125 mg/5 ml) sebelum masuk UGD Puskesmas.
4) n wound of - Ibuprofen syrup Pingsan (-), mual (-), muntah (-).
unspecified 3x1cth (sediaan
body 100 mg/5 ml) O:
region) Status Generalis :
Sakit Sedang/ Gizi Cukup/Compos
Mentis
BB: 16 kg
Status Vitalis :
TD : 90/60 mmHg
N : 90x/menit
P: 22x/menit
S : 36,6oC
Status Lokalis :
Regio Parietal Dextra : luka robek
ukuran 2,7 cm x 2,5 cm. Perdarahan
tidak aktif.
A : Vulnus Laceratum Regio Parietal

Dextra
3 16/2/2019 Nama : Vomit pro - Paracetamol syr S:
An. D evaluasi 3x1 cth (sediaan Pasien datang dengan keluhan muntah 4
Umur : 2 (Vomiting, 120mg/5 ml) kali sejak 3 jam yang lalu. Tidak
tahun unspecified - Puyer menyemprot berisi makanan dan air,
(02/02/201 ) Metoclopramide darah tidak ada, lendir tidak ada.
7) 1 mg (3x1) Demam ada, kejang tidak ada. Batuk
tidak ada, sesak tidak ada. Anak mau
makan dan minum.
Buang air kecil : lancar, kuning.
Buang air besar : lancar, kuning.
O:
Status Generalis :
Mentis
BB: 10 kg
Status Vitalis :
TD : 90/60 mmHg
N : 92x/menit
P: 20x/menit
S : 37,8 oC
Anemis -/-, Ikterik -/-
Rh -/-, Wh -/-
S1S2 murni reguler, murmur negatif
Peristaltik ada, kesan normal.
Edema ekstremitas -/-
Skor dehidrasi : 6 (Tanpa dehidrasi)
A : Vomit pro evaluasi

4 15/2/2019 Nama : Serumen - Spooling - Spooling telinga S:
Tn. AR Obturans Telinga Pasien datang dengan keluhan nyeri dan
Umur : 48 (Impacted terasa penuh pada telinga kanan sejak 5
tahun cerumen) hari yang lalu. Penurunan pendegaran
(29/12/197 ada. Riwayat keluar cairan dari telinga
0) disangkal, telinga berdenging disangkal.
Riwayat sering mengorek telinga
dengan cutton buds (+).
O:
Status Vitalis
TD : 130/90 mmHg
N : 88x/menit
P: 20x/menit
S : 36,8 oC
Status lokalis :
- Auricula Dextra :
Meatus Acousticus Externus lapang,
hiperemis (-), sekret padat warna
kecoklatan, membran timpani sulit
dievaluasi.
- Auricla Sinistra :
hiperemis (-), sekret tidak ada,
membran timpani intak, refleks cahaya
positif.
A : Serumen Obturans auricula dextra

5 16/2/2019 Nama : Diare Akut - Oralit (1650 ml S:
An. AI Dehidrasi dalam 3 jam) Pasien datang dengan keluhan BAB
Umur : 7 Ringan- - Zinc Syrup 1x1 encer sebanyak >5 kali sejak 5 jam yang
tahun Sedang cth (sediaan 20 lalu, ampas ada, darah tidak ada, lendir
(10/2/2012 (Diarrhea, mg/5 ml) tidak ada. Mual ada, muntah ada
) unspecified - L-Bio 1x1 sebanyak 3 kali tidak menyemprot
) - Metoclopramide berisi makanan, darah tidak ada, lendir
syrup 3x1/2 cth tidak ada. Demam tidak ada,kejang
tidak ada. Batuk tidak ada, sesak tidak
ada. Anak mau makan dan minum.
O:
Status Generalis :
Mentis
BB: 23 kg
Status Vitalis :
TD : 90/60 mmHg
N : 94x/menit
P: 20 x/menit
S : 37 oC
Rh -/-, Wh -/-
Peristaltik ada, kesan meningkat.
Skor dehidrasi : 8 (Dehidrasi Ringan-
Sedang)
A : Diare Akut Dehirasi Ringan-Sedang

6 18/3/2019 Nama : Arthritis - Natrium S : Pasien mengeluh nyeri pada lutut
Tn.AR Gout diclofenac 2x50 kanan sejak kurang lebih sepuluh hari.
Umur : 42 (Gout) mg Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk
tahun - Metilprednison 3 dan hilang timbul sepanjang hari. Nyeri
(11/03/197 x 4 mg dirasa mereda dalam posisi istirahat
7) (duduk dan berbaring). Menurut
pengakuan pasien nyeri ini muncul
setelah pasien mengkonsumsi coto.
Kurang lebih dua tahun yang lalu
terdapat benjolan pada ibu jari kaki
sebelah kanan. Benjolan dikatakan
kurang lebih sebesar kelereng dan tidak
membesar, warna tidak kemerahan.
Awalnya benjolan muncul di ibu jari
kaki kanan kemudian muncul di ibu jari
kiri dan lutut kanan.
O:
Status Vitalis
TD : 130/90 mmHg
N : 88x/menit
P: 20x/menit
S : 36,8 oC
Status lokalis :
Genu Dextra :
Bengkak (+) , kemerahan (+), nodul (-),
palpasi hangat (+),Nyeri Tekan (+)
VAS 3/10, krepitasi (-).
Genu Sinistra :
Bengkak (-) , kemerahan (-), nodul (-),
palpasi hangat (-),Nyeri Tekan (-) VAS
0/10, krepitasi (-).
MTP-1 Pedis Dextra:

Topus (+), kemerahan (-), deformitas (-)
palpasi Hangat (-), nyeri tekan (-),
krepitasi (-).
MTP-1 Pedis Sinistra :
Topus (+), kemerahan (-), deformitas (-)
palpasi Hangat (-), nyeri tekan (-),
krepitasi (-).
Laboratorium :
Asam urat : 11,2 mg/dl
A : Arthritis Gout
7 18/3/2019 Nama : Faringitis - Cefadroxyl 2x500 S : pasien merasakan batuk sejak 2
Tn. IT Kronik mg minggu yang lalu. Awalnya muncul
Umur : 60 Eksaserbasi - Metilprednison perasaan tidak enak pada daerah
tahun Akut 3x4 mg tenggorok yang akhirnya menjadi batuk.
(13/10/195 (Chronic - Paracetamol 3x Batuk dirasakan tanpa lendir atau batuk
8) rhinitis, 500 mg kering. Pasien mengeluhkan suara serak
nasopharing sejak 2 minggu yang lalu. Suara serak
itis dan dirasakan setelah pasien merasakan
pharyngitis) batuk. Pasien juga mengeluhkan demam
sejak 3 hari yang lalu. Pasien merasakan
kepala terasa berat saat bangun pagi
setelah panas muncul. Kepala terasa
berat dirasakan awalnya di belakang
kepala seperti terikat dan makin lama
makin memberat. Makan dan minum
pasien baik, sakit menelan (+),pilek (-),
mual (+), muntah (-) dan
pembengkakan pada leher (-). Riwayat
alergi (-), riwayat merokok (-).
O:
TD : 130/90 mmHg
N : 88x/menit
P: 20x/menit
S : 36,8 oC
- Tenggorokan : faring hiperemis,

granuler (+), tonsil T1/T1, hiperemis
(-), uvula edema (+) hiperemis (+)
- Hidung : Deviasi septum (-),
hiperemis (+), sekret (-/-), epistaksis
(-/-)
- Telinga : Deformitas daun telinga
(-/-), MAE lapang (-/-), discharge
(-/-), membran timpani intak (+/+),
nyeri tekan mastoid (-/-).
A : Faringitis Kronik Eksaserbasi Akut

8 18/3/2019 Nama : Tension - Ibuprofen 3x400 S : Pasien datang dengan keluhan nyeri 44
Ny.S Type mg kepala pada seluruh bagian kepala
Umur : 34 Headache terasa seperti diikat dengan tali sejak 2
tahun (Headache) hari yang lalu. Nyeri kepala dirasakan
(14/09/198 hilang timbul memberat bila melakukan
4) aktifitas dan membaik dengan istirahat.
Awalnya dirasakan tegang pada leher
lalu berlanjut ke kepala bagian belakang
lalu ke kepala bagian depan. Mual dan
muntah tidak ada. Pingsan tidak ada.
Demam tidak ada. Keluhan hilangnya
atau berkurangnya penglihatan tidak
ada. Riwayat keluhan yang sama
sebelumnya ada. Riwayat hipertensi
disangkal. Riwayat trauma disangkal.
O:
Status Generalis :
Mentis
Status Vitalis :
TD : 130/90 mmHg
N : 94x/menit
P: 20 x/menit
S : 36,6 oC
Status Neuroogis :
Pupil : bulat, isokor, Refleks cahaya
Langsung/ Tidak Langsung (+/+)
Pergerakan bola mata : dalam batas
normal
Tanda rangsang meningeal:
o Kaku kuduk (-)
Kekuatan Motorik
5555/5555
5555/5555
Refleks Fisiologis : Biseps (+/+),
Patella (+/+)
Refleks Patologis : Babinski (-/-)
A : Tension Type Headache

9 17/2/2019 Nama : Vulnus Bedah Minor - Cross insisi S : Pasien datang dengan keluhan luka
An. HA Ictum - Suntik TT pada telapak kaki kanan akibat tertusuk
Umur : 7 Regio - Amoxicilin syrup paku sejak 5 menit yang lalu sebelum
tahun Plantar 3x1 cth (sediaan masuk UGD Puskesmas. (-).
(23/02/201 Pedis 125 mg/5 ml)
7) Dextra(Ope - Asam mefenamat O:
n wound of 3x250 mg Status Generalis :
ankle and - Vit C 1x1 Sakit Sedang/ Gizi Cukup/Compos
foot) Mentis
BB: 21 kg
Status Vitalis :
TD : 90/60 mmHg
N : 90x/menit
P: 22x/menit
S : 36,6oC
Status Lokalis :
Regio Plantar Pedis Dextra : luka tusuk
ukuran 0,5 cm x 0,5 x 0,5 cm.
Perdarahan tidak aktif, luka bersih.
A : Vulnus Ictum Regio Plantar Pedis

Dextra
10 17/03/201 Nama : IB Suspect - Pemasang - Stabilisasi S:
9 Umur : 69 Sepsis an infus Airway, Pasien datang ke IGD Puskesmas
tahun (Other - Pemasang Breathing, dengan penurunan kesadaran sejak 30
(11/07/194 specified an kateter Circulation menit yang lalu. Sebelumnya pasien
9) sepsis) - O2 3 lpm via sudah berobat di salah satu puskesmas
nasal kanul sekitar akibat BAB encer , muntah dan
- IVFD RL 28 tpm demam dan dirawat selama 3 hari. Lalu
- Pasang kateter kondisi pasien membaik dan pulang ke
- Rujuk IGD RS rumah. Tiga hari di rumah pasien
Umum mengalami penurunan kesadaran.
Riwayat hipertensi ada tidak minum
obat teratur, riwayat DM disangkal,
riwayat alergi disangkal.
O:
Status Generalis :
Sakit Sedang/ Gizi Cukup/GCS
E1V1M1
Status Vitalis :
TD : 150/60 mmHg
N : 94x/menit
P: 30 x/menit
S : 38,9 oC
Anemis -/- ikterik -/-
Bibir sianosis (-)
Pembesaran KGB (-)
Rh -/- Wh -/-
Peristaltik ada kesan meningkat
Edema extremitas -/-, akral dingin -/-
Pemeriksaan lainnya :
Pemeriksaan GDS : 88 mg/dl
Cholesterol : 232 mg/dl
Sp.O2 : 98%
EKG : hipertrofi ventrikel kiri
A : Suspect Sepsis
11 17/02/201 Nama : Paraparese - Methil Prednison S : Pasien datang dengan keluhan
9 An. MA Inferior 3x4 mg kelemahan pada kedua kaki sejak 2 jam
Umur : 36 LMN - Vit B6 2x1 yang lalu. Awalnya pasien merasakan
tahun (Paraplegi - Rujuk ke RS nyeri pada pinggang dan kram- kram
(31/12/198 and Umum pada kedua kaki. Nyeri kepala tidak
1) tetraplegia) ada. Demam tidak ada. Batuk dan sesak
tidak ada. Mual muntah tidak ada. BAB
dan BAK normal. Riwayat trauma (-),
riwayat tekanan darah tinggi disangkal.
Riwayat DM disangkal.
O:
Status Generalis :
mentis
Status Vitalis :
TD : 130/90 mmHg
N : 92x/menit
P: 20 x/menit
S : 36,7 oC
Pemeriksaan Neurologis :
Motorik wajah: kesan parese N7 (-)
o Kaku kuduk (-)
o Laseque ( -)
Kekuatan Motorik :
5/5
3/3 NN
Tonus :

Patella ( / )
Sensorik :
Hipestesi dan parestesia pada anterior
thigh, Medial femoral condylus, medial
malleolus, lateral heel.
A : Diagnosa Klinis : Paraparese

Inferior LMN
Diagnosa Topis : Dermatom segmen
Medulla Spinalis L2-S1
12 16/02/201 Nama : Kejang - Diazepam Rectal S : Pasien datang di IGD Puskesmas
9 An. AL Demam 10 mg dengan keluhan demam dan sempat
Umur : 2 Kompleks - Paracetamol kejang 1 kali dirumah dengan durasi 3
tahun (Convulsio syrup 3x2 cth menit. Pada saat observasi, pasien
(11/08/201 ns, not (sediaan 120 kembali kejang dengan durasi 4 menit
6) elsewhere mg/5 ml) dan diberikan diazepam rektal 10 mg.
classified) - Amoxicilin syrup Sifat kejang pasien melihat k atas,
3x1 cth (sedian tangan dan kaki lurus, serta mulut kaku
125 mg/ 5ml) seperti menggigit, setelah kejang pasien
- Puyer ( Ambroxol menangis. Menurut ibu pasien, pasien
7,5 mg + telah demam terus-menerus 2 hari
Dexametasone sebelum dibawa ke IGD puskesmas.
0,25 mg + Vit C Batuk ada berdahak warna putih
25 mg ) 3x1 kekuningan, darah tidak ada. Sesak
sacch tidak ada. Anak mau makan dan minum.
BAB dan BAK lancar, kuning.
O:
Status Generalis :
mentis
BB : 15 kg
Status Vitalis :
TD : 90/60 mmHg
N : 98x/menit
P: 22 x/menit
S : 38,5 oC
Rh -/-, Wh -/-
Status neurologis :
Motorik wajah: kesan paresis N7 (-)
normal
o Kaku kuduk (-)
o Laseque ( -)
Kekuatan Motorik :
5555/5555
5555/5555
Patella (+/+)
A : Kejang Demam Kompleks

13 18/02/201 Nama : Candidiasis - Miconazole 2% S : Pasien datang dengan keluhan
9 Ny.IA Intertrigino cream bercak kemerahan yang meluas di
Umur : 53 sa - Bacitracin bawah payudara, lipat paha, lipat ketiak
tahun (Candidiasi Polymixin B zalf sejak 2 minggu yang lalu. Awalnya lesi
(30/03/196 s, - Chlorpheniramine hanya berupa bintik-bintik merah dan
6) unspecified Maleat 3x4 mg lama-kelamaan semakin meluas. Gatal
) - Ketokonazole ada, gatal bertambah bila berkeringat.
tablet 2x200 mg Riwayat DM ada, tidak teratur minum
(5 hari) obat. Riwayat alergi obat tidak ada.
- Metformin 3x500
mg O:
mentis
Status Vitalis :
TD : 130/90 mmHg
N : 92x/menit
P: 20 x/menit
S : 36,7 oC
Effloresensi
Bercak kemerahan di bawah payudara,
lipatan ketiak dan lipatan paha yang
berbatas tegas, erosi dan bersisik, lesi
dikelilingi oleh satelit berupa pustul-
pustul kecil atau bula yang beberapa
pecah meninggalkan daerah erosif,
dengan pinggir yang kasar dan
berkembang seperti lesi primer.
Madidans (+).
Pemeriksaan Lainnya :
GDS 290 mg/dl
A : Candidiasis Intertriginosa
14 18/02/201 Nama : Dislokasi - Natrium diclofnac S : Bahu kiri sulit digerakkan sejak ± 1
9 Ny.MA Shoulder 3x50 mg bulan yang lalu. Selain itu pasien juga
Umur : 19 Anterior - Rujuk ke RS
tahun Sinistra Umum bagian mengeluhkan adanya kelainan bentuk
(03/03/200 (Unspecifie Orthopedi pada bahu sebelah kiri. Keluhan ini
0) d
dislocation dirasakan setelah pasien terjatuh dari
of left
motor. Sesaat setelah kejadian, pasien
shoulder
joint) mengeluhkan adanya nyeri. Pasien
langsung membawa diri ke tukang urut
dan telah diurut sebanyak 4 kali namun
tidak terdapat perbaikan.
Primary Survey :
Status Generalisata :
mentis
Status Vitalis :
TD : 130/90 mmHg
N : 92x/menit
P: 20 x/menit
S : 36,7 oC
Secondary Survey :
Shoulder left joint :
- Look = Deformitas (+),
Eksorotasi (+), Abduksi (+),
edema (-)
- Feel = Nyeri Tekan (+),
krepitasi (-), a. Radialis dan
Ulnaris (+), capillary refill time
< 2”
- Move = Sendi bahu : ekstensi
(+) terbatas, fleksi (+) terbatas,
internal rotasi (+) terbatas,
eksternal rotasi (+) terbatas.
- Sendi siku : ekstensi (+) normal,
fleksi (+) normal, supinasi (+)
normal, pronasi (+) normal.
A : Neglected Dislocation of left

shoulder joint
15 19/02/201 Nama : Duchene - Rujuk ke Poli S : Dengan keluhan sukar berdiri sejak
9 An. MA Muscular Anak 5 tahun lalu. Pasien sering kram otot
Umur : 15 Dystrophy betis dan jika mau berdiri, berjongkok
tahun (Duchene terlebih dahulu, kedua tangan bertumpu
(10/08/200 or Becker pada kedua lutut (manuver Gowers)
3) muscular sejak usia 3 tahun. Pasien sering jatuh
RM : 3471 dystrophy) ketika berjalan sejak usia 5 tahun dan
dada mulai tampak membusung ke
depan. Sejak usia 8 tahun harus di bantu
untuk berdiri dan berjalan dengan posisi
kaki berjinjit. Sejak tiga tahun yang lalu
punggung mulai bengkok,
dan mengesot bila akan berpindah
tempat. Sebelumnya
pasien tidak mengalami demam,
kecelakaan dan minum obat obatan.
Buang air besar dan buang air kecil
normal. Riwayat keluarga dengan
keluhan yang sama ada.
O:
Keadaan umum baik/ Gizi
kurang/Compos Mentis
BB: 35 kg
Status Vitalis :
TD : 90/60 mmHg
N : 90x/menit
P: 22x/menit
S : 36,6oC
Extremitas atas :
tampak atrofi otot bahu kanan dan kiri,
kontraktur fleksi pada siku lengan
kanan dan kiri
Extremitas bawah :
bawah tampak atrofi otot panggul kanan
dan kiri, kontraktur fleksi lutut kanan
dan kiri, ekuinovarus
regio pedis kanan.
Sensibilitas : normal
Refles fisiologis -/-/-/-
Refleks patologis : -/-/-/-
Kekuatan : 4/3/3/3/2
Vertebrae : skoliosis
A : Duchene Muscular Dystrophy

16 17/02/201 Nama : Abses - Bedah - Insisi Drainase S : Pasien datang dengan keluhan
9 Tn.B Regio minor - Amoxicilin 3x500 benjolan pada tangan kanan sejak
Umur : 58 Manus mg kurang lebih 1 minggu yang lalu.
tahun Dextra - Metronidazole Awalnya benjolan sebesar biji kacang
(05/03/196 (Cutaneus 3x500 mg hijau, lalu dirasakan makin lama makin
1) abscess of - Natrium membesar. Benjolan dirasakan nyeri,
RM : 3442 unspecified diclofenac 3x50 kemerahan (+), keluar nanah/darah (+),
hand) mg berbau (-). Riwayat demam sebelumnya
ada. Riwayat penyakit yang sama
sebelumnya tidak ada. Riwayat trauma
(-). Riwayat Penyakit DM disangkal,
riwayat tekana n darah disangkal.
O:
Status Generalis : Sakit sedang/Gizi
Cukup/Compos Mentis
Status vitalis :
TD : 110/70 mmHg
HR : 88 x/menit
RR : 20x/ menit
Suhu : 36,7 oC
Status lokalis :
Regio Palmaris Dextra
Inspeksi
Tampak benjolan dengan ukuran
±3x2x2 cm, pus (+), darah (+),
hiperemis, berbatas tegas.
Palpasi
Teraba massa ukuran ± 3x2x2 cm,
konsistensi padat kenyal, fluktuasi (+),
nyeri tekan (+)
A : Abses Regio Manus Dextra

17 19/2/2019 Nama : Bell’s - Methylprednisol S : Pasien mengeluhkan mulut
Ny.L Palsy one 3x4 mg mencong ke kanan sejak 2 hari yang
Umur : 26 (Bell’s selama lima hari lalu. Keluhan dirasakan terutama
tahun palsy) lalu lalu saat pasien berkumur-kumur di pagi
(29/01/199 dilakukan hari dan merasakan air keluar dari
3) penurunan dosis mulutnya. Di pagi hari saat bangun
RM : dalam waktu 5 pagi, mulut penderita mencong ke
003492 hari. kanan, mata kiri tidak menutup
- Mecobalamin sempurna sehingga terasa perih dan
3x 1 tab berair, pipi terasa kencang. Makan
baik, bila minum air sering keluar
dari sisi mulut sebelah kiri. Tidak
ada keluhan nyeri di sekitar telinga
kiri. Riwayat keluar cairan dari
telinga kiri tidak ada, tidak ada
gangguan pendengaran. Keluhan
pusing berputar, gangguan
pendengaran, rasa makanan
berkurang, demam, batuk, pilek
tidak ada. Kelemahan pada
extremitas tidak ada. Pasien memiliki
riwayat tidur di lantai dan
menggunakan kipas angin saat
malam hari sebelumnya. Riwayat
keluhan yang sama sebelumnya tidak
ada. Riwayat diabetes, hipertensi,
dan trauma tidak ada.
O:
Status Generalis :
Mentis
Status Vitalis :
TD : 110/80 mmHg
N : 90x/menit
P: 22x/menit
S : 36,6oC
NVII (Fascialis)
Mengerutkan dahi +/-
Menutup mata +/-
Senyum +/-
A : Bell’s Palsy
18 19/2/2019 Nama : Otitis - Amoxicilin 3x500 S : Pasien datang dengan keluhan nyeri
Tn. Y Externa mg pada telinga kanan sejak 4 hari yang
Umur : 32 Diffus - MethylPrednison lalu. Penurunan pendengaran ada.
tahun (Diffuse 3x4 mg Riwayat keluar cairan dari telinga
(07/01/198 otitis - Paracetamol disangkal, telinga berdenging disangkal.
7) externa 3x500 mg Riwayat sering mengorek telinga
RM : right ear) - Rencana toilet dengan cutton buds (+).
001666 telinga dan oles
antibiotik 3 hari O:
berikutnya Status Vitalis
TD : 120/80 mmHg
N : 86x/menit
P: 20x/menit
S : 37,5 oC
Status lokalis :
Nyeri tarik auricula (+), nyeri tekan
tragus (+)
- Auricula Dextra :
Meatus Acousticus Externus
menyempit, hiperemis (+), sekret tidak
ada, membran timpani sulit dievaluasi.
hiperemis (-), sekret tidak ada,
membran timpani intak, refleks cahaya
positif.
A : Otitis Externa diffusa auricula

dextra
19 19/2/2019 Nama : Hordeolum - Chloramphenicol S : Pasien datang dengan keluhan
An. HM Eksterna 0,1% Zalf 3x1 adanya benjolan dikelopak bawah mata
Umur : 6 (Hordeolum oles secukupnya kiri sejak 3 hari yang lalu. Awalnya
tahun externum berupa benjolan kecil kemerahan
(19/01/201 left eye, kemudian semakin lama semakin besar
3) unspecified sehingga kelopak mata bawah pada
RM : eyelid) mata kiri menjadi merah dan bengkak.
000347 Benjolan disertai rasa sakit, terutama
bila benjolan tersentuh.
O:
Ocular Dextra
Visus :5/5
Palpebra : Edema (-), hiperemis (-),
benjolan (-), ptosis (-), entropion (-),
ektropion (-), sikatriks (-), spasme (-),
lagoftalmus (-), pseudoptosis (-), nyeri
tekan (-)
Konjungtiva, kornea, bilik mata depan,
iris, pupil, lensa, vitreus, retina dalam
batas normal.
Ocular Sinistra :
Visus :5/5
Palpebra : Edema (+), hiperemis (+),
benjolan (+), ptosis (-), entropion (-),
ektropion (-), sikatriks (-), spasme (-),
lagoftalmus (-), pseudoptosis (-), nyeri
tekan (+)
Konjungtiva, kornea, bilik mata depan,
iris, pupil, lensa, vitreus, retina dalam
batas normal.
A : Hordeolum Eksterna Palpebra

Inferior Oculi Sinistra
20 20/2/2019 Nama : DBD Grade - Pemasang - IVFD RL 28 tpm S : Pasien datang dengan keluhan
Nn. YL I (Dengeu an infus - Paracetamol demam tinggi terus-menerus sejak 2
Umur : 20 hemorrhagi 3x500 gram hari yang lalu. Nyeri kepala ada, nyeri
tahun c fever) - Vitamin C 2x1 otot ada. Batuk tidak ada, sesak tidak
(03/02/199 - Rujuk ada, gusi berdarah tidak ada, mimisan
9) pemeriksaan tidak ada. BAB hitam tidak ada, BAK
RM : Laboratorium lancar kuning jernih.
003507
O:
Mentis
Status Vitalis :
TD : 90/60 mmHg
N : 94x/menit
P: 20 x/menit
S : 37,5 oC
Rh -/-, Wh -/-
Peristaltik ada, kesan normal, ascites (-)
Edema ekstremitas -/- akral dingin (-)
Rumplee Leede (+)
A : Supect DBD Grade I
21 20/2/2019 Nama : Bronchopne - Eritromisin syrup S : Pasien datang dengan keluhan batuk
An. S umonia 3x1cth (sediaan sejak 3 hari yang lalu. Dahak ada,warna
Umur : 4 (Bronchopn 200mg/5ml) kuning-kehijauan, darah tidak ada.
tahun eumonia) - Puyer Sesak ada. Pasien juga mengalami
(13/10/201 (Metilprednison 2 demam yang terus menerus. Kejang
4) mg + tidak ada. Makan dan minum baik. BAB
RM : 3534 Ambroxol 9 mg + dan BAK normal.
270 mg) 3x1
sacch O:
Mentis
BB : 18 kg
Status Vitalis :
TD : 90/60 mmHg
N : 94x/menit
P: 24 x/menit
S : 37,6 oC
Napas cuping hidung (-)
Bibir sianosis (-)
Paru :
Inspeksi : simetris kanan dan kiri, tidak
terlihat retraksi subcostal
Palpasi : vokal fremitus kanan dan kiri
normal.
Perkusi : sonor di kedua lapang paru.
Auskultasi : vesikuler normal, Ronkhi
+/+, wheezing -/-
Peristaltik ada, kesan normal
A : Bronchopneumonia
22 21/2/2019 Nama : P2A0 - Penyuntik Injeksi S: Seorang wanita, umur 24 tahun,
Ny. HA Akseptor an medroxyprogesteron P2A0 datang ke puskesmas dan
Umur : 24 KB injeksi asetat IM pada M. berencana untuk konseling KB.
tahun 12 minggu Gluteus kanan Riwayat penggunaan KB sebelumnya
(19/01/199 (Encounter (-). Riwayat Alergi (-), Riwayat Asma
5) for initial (-), Riwayat Diabetes Melitus (-),
RM : prescription Riwayat Keputihan (-), Riwayat
000024 of Hipertensi (-).
injectable) Riwayat menstruasi:
- Menarche : usia 12 tahun
- Lama haid : tidak teratur
- Siklus haid : tidak teratur
O:
KU : Baik/gizi cukup/compos mentis
TD : 110/70 mmHg P : 20 x
N : 80 x/I S : 36,5◦C
Pemeriksaan luar vagina
Vulva/ vagina :
-Sekret (-/-)
-Darah (-/-)
Pemeriksaan dalam vagina :
Tidak dilakukan
A : P2A0 Akseptor KB injeksi 12

minggu
23 27/2/2019 Nama : P3A0 - Bedah Pemasangan implant 2 S : Seorang wanita, umur 39 tahun,
Ny. AA Akseptor minor batang di lengan kiri atas P3A0 datang ke puskesmas dan
Umur : 39 KB berencana untuk konseling KB.
tahun implant 3 Riwayat penggunaan KB sebelumnya
(23/01/198 tahun (-). Riwayat Alergi (-), Riwayat Asma
0) (Encounter (-), Riwayat Diabetes Melitus (-),
RM : for initial Riwayat Keputihan (-), Riwayat
003484 prescription Hipertensi (-).
of
implantable Riwayat menstruasi:
subdermal Menarche : usia 12 tahun
contracepti Lama haid : tidak teratur
ve) Siklus haid : tidak teratur
O:
KU : Baik/gizi cukup/compos mentis
TD : 110/70 mmHg P : 20 x
N : 80 x/I S : 36,5◦C
Pemeriksaan luar vagina
Vulva/ vagina :
-Sekret (-/-)
-Darah (-/-)
Pemeriksaan dalam vagina :
Tidak dilakukan
A : P3A0 Akseptor KB implant 3 tahun

24 05/3/2019 Nama : G2P1A0 Persalinan normal - Observasi DJJ, His, S :
Ny.BR gravid 39 KemajuanPersalinan HPHT : 03/07/2018
Umur : 33 minggu 2 - VT Kontrol TP: 09/04/2019
tahun hari inpartu - Rencana persalinan UK: 39 minggu 2 hari
(19/01/198 Kala I Fase pervaginam G2P1A0
6) Aktif
RM : (Single live Keluhan: : Nyeri perut tembus ke
003408 birth) belakang yang dirasakan sejak 6 jam
sebelum MRS. Disertai pelepasan darah
(+), Lendir(+), air (-), Riw ANC (>4x),
suntik TT (1x). Riw HT (-), DM (-),
Asma (-), Alergi (-). Riw operasi (-),
Riw Trauma (-).
Riwayatobstetri:
1. 2014/LK/2900/Aterm/PPN/Bidan
2. 2019/kehamilan sekarang
O:
KU : Baik, sadar
TD : 110/80 mmHg
N : 82x/i
P : 20x/i
S : 36.7C
TB : 158 cm
BB : 55 kg
Pemeriksaan Luar :
Leopold I :Bokong, TFU : 30cm
Leopold II : Punggung kiri
Leopold III : kepala
Leopold IV : BDP
Perlimaan : 4/5
DJJ : 144 x/i
His : 3x10’ selama 40-45”
TBJ : 2760 gr, LP : 92 cm
Situs : Memanjang
Anak Kesan: tunggal
Gerakan janin (+) dirasakan ibu
Pemeriksaan Dalam :
V/V: tak/tak
Ketuban (+), utuh
Portio: lunak, tipis
Pelepasan: darah (+) lendir (+) air(-)
Pembukaan: 9 cm
Panggul dalam kesan normal
Bagian terendah: kepala
Penurunan : H III
A : G2P1A0 gravid 39 minggu 2 hari

Inpartu Kala I Fase Aktif
25 12/3/2019 Nama : G4P2A1 Persalinan normal - Observasi DJJ, His, S : HPHT : 29/02/2019
Ny. E gravid 39 KemajuanPersalinan TP : 05/012/2019
Umur : 23 minggu 6 - VT Kontrol UK : 39 minggu 6 hari
tahun hari inpartu - Rencana persalinan G4P2A1
(28/07/199 Kala I Fase pervaginam
5) Aktif Nyeri perut tembus ke belakang yang
RM : (Single live dirasakan sejak 6 jam yang lalu.
003250 birth) Disertai pelepasan darah (+), Lendir(+),
air (-), Riw ANC (>4x), suntik TT (-).
Riw HT (-), DM (-), Asma (-), Alergi
(-). Riw operasi (-), Riw Trauma (-).
Riwayat Obstetri :
1.2005/PR/2400/Aterm/PPN/Bidan
2.2009/LK/2800/Aterm/PPN/Bidan
3.2015/LK/3100/aterm/PPN/bidan
4.2016/PR/2600/Aterm/PPN/Bidan
5. 2019/kehamilan sekarang
O:
KU :Baik/ Gizi cukup/ compos mentis
TD : 110/80 mmHg
N : 82 x/menit
P : 20 x/menit
S: 36,70C
TB : 155 cm
BB : 56,5 kg
Pemeriksaan Luar:
Leopold I :Bokong, TFU : 32 cm
Leopold II : Punggung kiri
Leopold III : Kepala
Leopold IV : 4/5
DJJ : 142 x/i
His : 3x10’ selama 40-45”
TBJ :2848 gr, LP : 89 cm
Situs : Memanjang
Anak Kesan: tunggal
Gerakan janin (+) dirasakan ibu
Pemeriksaan Dalam:
V/V: tak/tak
Ketuban (+), utuh
Portio:lunak, sedang
Pelepasan: darah (+) lendir (+) air(-)
Pembukaan: 7 cm
Panggul dalam kesan cukup
Bagian terendah: kepala
Penurunan : H-II
A : G4P2A1 gravid 39 minggu 6 hari

inpartu Kala I Fase Aktif
26 19/3/2019 Nama : P1A0 + Jahit Luka - Jahit perineum S:
Ny. ST Ruptur Pasien dengan riwayat melahirkan
Umur : 18 Perineum sekitar 20 menit yang lalu, pelepasan
tahun Grade II plasenta lengkap 2 menit yang lalu,
(14/06/200 (Second mengalami perdarahan akibat robekan
0) degree jalan lahir.
RM : perineal
002403 laceration
during O:
delivery) Status generalis : Sakit sedang/ Gizi
Cukup/ Compos Mentis
Status Vitalis
TD : 110/80 mmHg
N : 82 x/menit
P : 20 x/menit
S: 36,70C
Abdomen :
TFU : 1 jari dibawah pusat
His : Kontraksi Baik
Inspekulo :
- Portio kesan intak, tidak ada robekan
Genitalia : Tampak robekan pada
vagina dan perineum tidak mengenai
spchinter ani eksternus.
A : Ruptur Perineum Grade II

K’ Inna
27 15/2/2019 Nama : Tn. Tension type - - Ibuprofen 2 x S:
Rj headache 400mg Pasien datang dengan keluhan nyeri pada
Umur : 36 (TTH) - Vit.b complex 1 x 1 kepala tiba-tiba sejak 2 jam yang lalu
tahun (headache) intensitas nyeri ringan-sedang. Awal nyeri
(1983) dirasakan pada kepala bagian belakang dan
menjalar ke kepala bagian depan, nyeri
seperti diikat di sekeliling kepala. Nyeri
kepala tidak berdenyut, tidak ada mual
muntah, Demam tidak ada,kejang tidak
ada. Batuk tidak ada, sesak tidak ada.Buang
air besar biasa
Riwayat pengobatan tidak ada.
O:
Status Generalis :
SakitSedang/ GiziCukup/Compos Mentis
BB: 53 kg
Status Vitalis :
TD : 110/70 mmHg
N : 88x/menit
P: 20 x/menit
S : 36,7 oC
Rh -/-, Wh -/-
Status Neuroogis :
normal
o Kaku kuduk (-)
Kekuatan Motorik
5555/5555
5555/5555
Patella (+/+)
A :Tension type headache (TTH)

28 15/2/2019 Nama : Ny. Diabetes - - Glibenklamid 2 x 1 S:
Br mellitus mg Pasien datang dengan keluhan sering
Umur : 67 tipe2 (E.11 - Vit.b complex 1 x 1 merasa lapar, haus dan sering buang air
tahun Non insulin kecil terutama malam hari. Kram di tangan
(1952) dependent dan kaki baru dirasakan beberapa hari
diabetes terakhir ini. Pasien mengaku mengalami
mellitus) penurunan badan yang signifikan dalam
beberapa bulan terakhir, sekitar 10 kg.
Buang air besar biasa
Buang air kecil : sering, kuning. Riwayat
ayah menderita diabetes mellitus.
Riwayat pengobatan tidak ada,
Riwayat hipertensi dan
hiperkolesterolemia disangkal
O:
Status Generalis :
BB: 40 kg
Status Vitalis :
TD : 120/80 mmHg
N : 88x/menit
P: 20 x/menit
S : 36,7 oC
Rh -/-, Wh -/-
Laboratorium: GDP 213 mg/dl
A : Diabetes Mellitus tipe 2

29 15/2/2019 Nama : Neuroderma - - Klorfeniramin S:
NY.H titis maleat (CTM) 3 x 4 Pasien datang dengan keluhan gatal hebat
Umur : 67 sirkumkripta mg pada kulit, tidak terus menerus,namun
tahun (lichen - Metilprednisolon 3 dirasakan terutama waktu istirahat, bila
(1952) simplex x 4 mg gatal, sulit ditahan bahkan hingga harus di
chronicus - Betametason 0,1% garuk sampai luka baru gatal hilang untuk
and purigo cream 2 x 1 oles sementara. Tidak ada mual muntah,
ICD 10 : L28 secukupnya Demam tidak ada,kejang tidak ada. Batuk
tidak ada, sesak tidak ada.Buang air besar
biasa
Riwayat pengobatan tidak ada, Riwayat
alergi tidak ada.
O:
Status Generalis :
SakitSedang/ Gizi Cukup/Compos Mentis
BB: 53 kg
Status Vitalis :
TD : 120/80 mmHg
N : 90x/menit
P: 20 x/menit
S : 36,8 oC
Rh -/-, Wh -/-
Status lokalis:
Terdapat lesi eritema,meninggi dan bagian
tengah menebal berbentuk tidak beraturan
di daerah tungkai bawah, pergelangan kaki,
tengkuk.
A :Neurodermatitis sirkumkripta
30 15/2/2019 Nama : Otitis - - Amoxicilin 3 x 500 S:

NY.SW eksterna mg Pasien datang dengan keluhan rasa sakit
Umur : 47 (ICD 10 : - Ibu profen 3 x 400 pada telinga kanan terutama saat daun
tahun H60 mg telinga disentuh, rasa penuh pada telinga
(1972) Diseases of - Bacitrasin salep 3 x kadang terdengar suara mendengung,
the ear and 1 oles secukupnya telinga terasa basah. tidak ada mual
mastoid muntah, Demam ada,kejang tidak ada.
process) Batuk tidak ada, sesak tidak ada.Buang air
besar biasa
Riwayat pasien sering membersihkan
telinga dengan cotton bud setelah selesai
berenang.
O:
Status Generalis :
BB: 49 kg
Status Vitalis :
TD : 110/80 mmHg
N : 92x/menit
P: 20 x/menit
S : 37,8 oC
Rh -/-, Wh -/-
Pemeriksaan Fisik :
Nyeri tekan tragus dan nyeri saat daun
telinga disentu dan ada furunkel pada liang
telinga luar.
Tes garpu tala normal
A Otitis Ekterna sirkumskripta
31 15/2/2019 Nama : Lipoma - Eksisi - Amoxicilin 3 x 500 S:

NY.Hk (benign lipoma mg Pasien datang dengan keluhan benjolan
Umur : 33 lipomatous - Asam mefenamat 3 daerah punggung kanan tidak disertai nyeri
tahun neoplasma x 500 mg dan tidak ada radang dialami sejak 1 tahun
(1986) ICD 10 D17) yang lalu. tidak ada mual muntah, Demam
tidak ada,kejang tidak ada. Batuk tidak ada,
sesak tidak ada.Buang air besar biasa
O:
Status Generalis :
Sakit Sedang/ Gizi Cukup/Compos Mentis
BB: 60 kg
Status Vitalis :
TD : 100/70 mmHg
N : 92x/menit
P: 20 x/menit
S : 36,8 oC
Rh -/-, Wh -/-
Status lokalis:
Terdapat benjolan berdiameter 2 cm, tepi
rata, permukaaan tidak berbenjol-benjol,
tidak terfiksir, warna sama dengan kulit
sekitarnya, tidak ada tanda radang, nyeri
tekan tidak ada.
A : Lipoma
32 18/2/2019 Nama : Ny. GERD - - Omeprazol 2x 20 S:

M ( Gastroesop mg Pasien datang dengan keluhan rasa
Umur : 61 hageal - Domperidon 3x 10 terbakar di bagian dada sehingga timbul
tahun refluks mg rasa asam di mulut, terutama setelah
(1958) disease makan. Ada mual dan muntah. Demam
without tidak ada. Batuk tidak ada, sesak tidak ada.
esophagitis Buang air besar biasa
ICD 10 Buang air kecil : lancar, kuning.
K21.9) Riwayat konsumsi makanan yang pedis dan
kecut.
O:
Status Generalis :
BB: 55 kg
Status Vitalis :
TD : 130/80 mmHg
N : 88x/menit
P: 20 x/menit
S : 36,8 oC
Rh -/-, Wh -/-
A : Gastroesophageal refluks disease

33 18/2/2019 Nama : Hemoroid - Rujuk ke - Edukasi untuk S: 7.
TN.AA internal poli bedah sering konsumsi Pasien datang dengan keluhan Buang Air
Umur : 76 grade 3 (ICD makanan berserat besar disertai darah yang berwarna merah
tahun 10. K64.2 - Banyak minum air segar, tidak bercampur dengan feses, ada
(1943) third degree putih massa yang keluar dari anus ketika
hemorrhoids - Mengubah mengedan saat BAB, massa dapat masuk
) kebiasaan buang kembali dengan dorongan tangan pasien,
air besar , jika ada tidak ada mual muntah, Demam tidak ada.
rasa mau buang air Batuk tidak ada, sesak tidak ada. Buang air
besar jagan kecil : lancar, kuning.
ditahan. Riwayat jarang makan buah, sayur dan
makanan berserat
O:
Status Generalis :
BB: 51 kg
Status Vitalis :
TD : 100/70 mmHg
N : 90x/menit
P: 20 x/menit
S : 36,8 oC
Anemis +/+, Ikterik -/-
Rh -/-, Wh -/-
Pemeriksaan fisis :
Ada massa keluar dari anus yang bagian
luarnya ditutupi kulit dan bagian dalamnya
oleh mukosa yang berwarna agak merah.
A :Hemoroid internal grade 3
34 27/2/2019 Nama : Vulnus - Bersihkan - Na.diclofenat 2x1 S: 8

Ny.BW excoriasi luka - Cefadroxil 2x1 Pasien datang dengan keluhan nyeri pada
Umur : 50 regio manus - Stabilisasi - Vit c tungkai bawah sebelah kanan setelah
tahun +susp. dengan terjatuh dari sepeda motor -/+ 1 jam yang
(1969) Fraktur tibia bidai lalu.tungkai bawah sulit digerakkan dan
fibula dextra - Rujuk pasien tidak bisa berjalan serta terdapat
( pasien deformitas.panjang antara tungkai kiri dan
menolak di kanan berbeda. Terdapat luka lecet di
rujuk) kedua tangannya.
tidak ada mual muntah, Demam tidak
ada,kejang tidak ada. Batuk tidak ada,
sesak tidak ada. Buang air kecil : lancar,
kuning.
O:
Status Generalis :
BB: 60 kg
Status Vitalis :
TD : 110/70 mmHg
N : 92x/menit
P: 20 x/menit
S : 36,8 oC
Rh -/-, Wh -/-
Pemeriksaan fisis :
Tungkai bawah sulit di gerakkan dan nyeri,
teraba deformitas tulang ditungkai kanan
jika di bandingkan dengan tungkai sebelah
kiri yang sehat,
A : Vulnus excoriasi regio manus +susp.

Fraktur tibia fibula dextra
35 27/2/2019 Nama : Open fractur - Bersihkan - Ivfd RL 28 tpm S: 9

TN.MD right tibia luka - Asam mefenamat 3 Pasien datang diantar oleh keluarga
Umur : 74 grade II + - Jahit situasi x1 setalah kecelakaan lalu lintas 30 menit
tahun (31- Vulnus - Stabilisasi yang lalu, pasien mengendarai motor untuk
12-1943) excoriasi dengan berangkat ke mesjid dan mobil dari arah
(ICD 10 T.14) bidai belakang menyambar pasien. Pasien
- Pasang mengeluh nyeri pada tungkai kanan dan
infus sulit di gerakkan,terdapat luka robek
dengan ukuran panjang 7 cm dengan
- Rujuk ke
perdarahan aktif,luka lecet geser pada
rsud Andi
betis,tungkai kiri lebih panjang dari tungkai
makkasau
kanan pasien.ada luka lecet pada siku,pipi
pare-pare
dan tangan. tidak ada mual muntah,
Demam tidak ada,kejang tidak ada. Batuk
tidak ada, sesak tidak ada. Buang air kecil :
lancar, kuning.
O:
Status Generalis :
BB: 55 kg
Status Vitalis :
TD : 130/80 mmHg
N : 90x/menit
P: 20 x/menit
S : 36,8 oC
Rh -/-, Wh -/-
Pemeriksaan fisis :
Terdapat luka robek pada betis dengan
ukuran 7 cm , luka lecet pada siku pipi dan
tangan. Teraba jaringan lunak yang
menonjol keluar.
Tungkai bawah sulit di gerakkan dan nyeri,
teraba deformitas tulang ditungkai kanan
jika di bandingkan dengan tungkai sebelah
kiri yang sehat
A :open fractur right tibia grade II + vulnus
excoriasi
36 16/3/2019 Nama : An. Benda asing - Edukasi orang tua S: 10

A di hidung - Ekstraksi agar tidak Pasien datang diantar oleh orang tuanya
Umur : 6 ( ICD-10 : benda meletakkan benda- dengan keluhan hidung tersumbat sebelah
tahun (27- foreign body asing benda yang mudah kiri dan agak nyeri tiba-tibasetelah bermain
2-2015) in nostril) dengan atau sering bersama kakak pasien, menurut kakaknya
menggunak dimasukkan pasien memasukkan penghapus pensil
an pinset kerongga hidung. dilubang hidung sebelah kiri -/+ 1 jam yang
lalu. Sekret berbau tidak ada, mual
muntah tidak ada, Demam tidak ada,
kejang tidak ada. Batuk tidak ada, sesak
tidak ada. Buang air kecil : lancar, kuning.
O:
Status Generalis :
BB: 20 kg
Status Vitalis :
TD : 90/60 mmHg
N : 95x/menit
P: 22 x/menit
S : 36,8 oC
Rh -/-, Wh -/-
Pemeriksaan fisis :
Tampak benda asing berwarna putih pada
lubang hidung sebelah kiri.
A : Benda asing di hidung

37. 02/3/2019 Nama : An. Vulnus - Jahit Luka - Debridement S :Pasien datang diantar oleh orang tuanya 11.
M Laceratum (Jahit - Jahit luka dengan keluhan luka pada jempol tangan
Umur : 1 digiti 1 interruptus - Amoxicilin syrup kanan akibat tejepit sepeda sejak 15menit
tahun 7 manus ) 3x1/2 cth yang lalu sebelum masuk UGD Puskesmas.
bulan (01- dextra - Paracetamol syrup
08-2017) (Open 3x1 cth O:
wound of Status Generalis :
wrist and Sakit Sedang/ Gizi Cukup/Compos Mentis
hand) BB: 9,5 kg
Status Vitalis :
TD : 90/60 mmHg
N : 96x/menit
P: 22x/menit
S : 36,6oC
Status Lokalis :
Regio manus digiti 1 Dextra :luka robek
ukuran 2,3 cm x 1,4 cm. Perdarahan tidak
aktif.
A : Vulnus Laceratum digiti 1 manus dextra

38. 02/3/2019 Nama : Ny. Susp. Infeksi - Ciprofloxacin 2x S:
I saluran 500 mg ( 7 hari) Pasien datang dengan keluhan demam
Umur : 47 kemih + BSK - Paracetamol 3x disertai menggigil sejak 1 hari yang lalu.
tahun ( vesikolitiasi 500 mg Keluhan lain susah buang air kecil dialami
s) ( ICD. 10 sejak 3 hari yang lalu, nyeri saat buang air
N39.0 kecil, BAK berpasir (-) Bak lancar dengan
urinary tract perubahan posisi. Tidak ada mual dan
infection, muntah. Batuk tidak ada, sesak tidak
site not ada.Buang air besar biasa
specified) Riwayat operasi vesikolitiasis 4 tahun yang
lalu.
Riwayat pengobatan tidak ada
O:
Status Generalis :
BB: 57 kg
Status Vitalis :
TD : 130/80 mmHg
N : 88x/menit
P: 20 x/menit
S : 36,8 oC
Rh -/-, Wh -/-
Status lokalis :
Nyeri tekan pada suprapubik
Flank pain
A :Susp. Infeksi saluran kemih + BSK

( vesikolitiasis)
39 18/2/2019 Nama : Ny. Katarak - Rujuk ke poli mata S: 13.

IA (Unspecified Pasien datang dengan keluhan penglihatan
Umur : 54 cataract ) menurun secara perlahan lahan seperti
tahun tertutup asap,keluhan disertai ukuran
kacamata semakin bertambah dan sulit
membaca, Tidak ada mual dan muntah,
demam tidak ada kejang tidak ada. Batuk
tidak ada, sesak tidak ada.Buang air besar
biasa
Riwayat operasi vesikolitiasis 4 tahun yang
lalu.
Riwayat pengobatan Diabetes militus tipe II
tidak teratur
O:
Status Generalis :
BB: 50 kg
Status Vitalis :
TD : 130/90 mmHg
N : 88x/menit
P: 20 x/menit
S : 36,8 oC
Rh -/-, Wh -/-
Pemeriksan fisik :
Shadow test positif
A : Katarak
40 18/2/2019 Nama : Nn. Urtikaria - Edukasi - Lortadin 1 x 10 mg S:

R (Urticaria) untuk - Methyprednison 2x Pasien datang dengan keluhan gatal di
Umur : 20 menghinda 4 mg kulit di sertai bentol-bentol di daerah
tahun ri penyebab tangan, punggung dan abdomen. Sebelum
alreginya muncul gatal-gatal pasien mengkonsumsi
udang dan kepiting. Tidak ada mual dan
muntah, demam tidak ada kejang tidak
ada. Batuk tidak ada, sesak tidak ada.Buang
air besar biasa
Riwayat alergi kepiting .
O:
Status Generalis :
BB: 52 kg
Status Vitalis :
TD : 120/80 mmHg
N : 89x/menit
P: 20 x/menit
S : 36,8 oC
Rh -/-, Wh -/-
Pemeriksan fisik :
Ruam berbatas tegas bagian tengah
tampak pucat. Bentuk papul berukurang
kecil sampai besar.
A : Urtikaria
41 18/2/2019 Nama : Diaper rash - Edukasi - Hidrokortison 1 % S:

by.N (Diaper untuk salep kulit 2 x1 Pasien datang diantar oleh orang tuanya
Umur : 6 dermatitis ) sering ganti sehari selama 3- 7 dengan keluhan gatal dan bercak merah
bulan popok dan hari berbatas tegas mengikuti bentuk popok
pakai - Miconazole cream kadang- kadang basah dan membentuk
pelembab 2 % 2x1 oles luka Tidak ada mual dan muntah, demam
sebelum secukupnya tidak ada kejang tidak ada. Batuk tidak ada,
pakai sesak tidak ada.Buang air besar biasa
popok Riwayat popok lambat di ganti jika sudah
basah .
O:
Status Generalis :
BB: 5 kg
Status Vitalis :
N : 105x/menit
P: 24 x/menit
S : 36,8 oC
Rh -/-, Wh -/-
Pemeriksan fisik :
Makula eritematosa batas agak tegas
mengikuti bentuk popok. Papul dan vesikel
A :Diaper rash
42 18/2/2019 Nama : An. Mumps - Edukasi - Paracetamol 3 x 1 S: 16

Q (Mumps ) untuk 1/2 cth (sediaan Pasien datang dengan keluhan
Umur : 7 makan,mak 120 mg/5 ml) pembengkak pada area di depan telinga
tahun anan - Amoxicilin 3x1 cth kiri bengkak berlangsung tiba-tiba, nyeri
bergizi. (sediaan 125 dan sudah berlangsung 3 hari. Demam (+)
mg/5 ml) sebelum muncul bengkak, anak malas
makan. Tidak ada mual dan muntah,
kejang tidak ada. Batuk tidak ada, sesak
tidak ada.Buang air besar biasa
Riwayat imunisasi MMR tidak pernah
Riwayat pengobatan tidak.
O:
Status Generalis :
BB: 19 kg
Status Vitalis :
TD : 90/60 mmHg
N : 90x/menit
P: 20 x/menit
S : 36,8 oC
Rh -/-, Wh -/-
Pemeriksan fisik :
Regio preaurikula dextra dan sinistra:
Nyeri tekan, edema
A : Parotitis
43. 1/4/2019 Nama : An. Scabies - Chlopheniramine S: 17.
N (Scabies ) Maleat 3 x 4 mg Pasien datang dengan keluhan gatal yang
Umur : 8 - Krim permetrin 5% hebat terutama pada malam hari di sela
tahun diseluruh tubuh di jari-jari dan pada badan. Tidak ada mual
oles pada malam dan muntah. Demam tidak ada kejang
hari dan pada pagi tidak ada. Batuk tidak ada, sesak tidak
hari dibersihkan ada.Buang air besar biasa
dengan Riwayat teman sekolah ada yang
menggunakan menderita hal yang sama.
sabun. Riwayat pengobatan dengan
- Edukasi untuk tidak menggunakan bedak salicyl.
menggunakan alat
mandi bersama- O:
sama. Menjemur Status Generalis :
kasur dan Sakit Sedang/ Gizi Cukup/Compos Mentis
mengganti sperai BB: 19 kg
secara rutin Status Vitalis :
TD : 90/60 mmHg
N : 88x/menit
P: 20 x/menit
S : 36,8 oC
Rh -/-, Wh -/-
Pemeriksan fisik :
Effloresensi : papul eritem, makula
hiperpigmentasi, erosi, pustul. Terdapat
lesi kulit yang berpasangan
A :Scabies
44 22/02/19 Nama : Vulnus - Bedah - Cross insisi S: 18

Tn.G punctum minor - Hecting luka Pasien datang dengan keluhan luka pada
Umur : 71 regio pedis - Jahit luka - Amoxicilin 3x 500 kaki kanan akibat tertusuk bambu, ukuran
tahun Dextra mg luka 2 cm x 5 cm nyeri pada kaki kanan,
(ICD 10 - Asam mefenamat Tidak ada mual dan muntah, demam tidak
T14.1 open 3x 500 mg ada kejang tidak ada. Batuk tidak ada,
wound of sesak tidak ada.Buang air besar biasa
- Vit 2x1
unspecified Riwayat nyeri ulu hati (+)
- Antasida tab 3x1 ac
body regio ) Riwayat pengobatan tidak ada.
O:
Status Generalis :
BB: 68 kg
Status Vitalis :
TD : 130/80 mmHg
N : 88x/menit
P: 20 x/menit
S : 36,8 oC
Rh -/-, Wh -/-
Pemeriksan fisik :
Tampak luka dengan ukuran 2 cm x 5 cm
A :Vulnus punctum regio pedis Dextra

45 23/2/2019 Nama : Ny. Typhoid - Tes widal - Ciprofloxacin 2x S: 19
R fever ( A01.0 titer O 500 mg Pasien datang dengan keluhan demam
Umur : 19 ) 1/320 - Paracetamol 2x naik turun, sejak 6 hari yang lalu, demam
tahun 500 mg terutama pada sore dan malam hari, sakit
- Vit b compleks 1x1 kepala, mual (+) dan muntah tidak, pasien
sulit BAB sejak 3 hari yang lalu. tidak ada
kejang tidak ada. Batuk (+) ada, sesak tidak
ada, pasien merasa pegal-pegal pada
badannya.
O:
Status Generalis :
BB: 42 kg
Status Vitalis :
TD : 120/80 mmHg
N : 80x/menit
P: 20 x/menit
S : 37,8 oC
Rh -/-, Wh -/-
Pemeriksan fisik :
Nyeri regio epigastrik.
A :Typhoid fever
46 19/2/2019 Nama : Vulnus Jahit luka - Bersihkan luka S: 20
Tn.K laceratum - Hecting luka Pasien datang dengan keluhan luka pada
Umur : 48 regio - Amoxicilin 3x 500 kepala sebelah kiri akibat terbentur di
tahun parietal mg tembok depan rumah ukuran luka 2 cm x 1
sinistra - Ibu profen 3x 400 cm nyeri pada kepala, Tidak ada mual dan
(ICD 10 mg muntah, Demam tidak .Batuk tidak ada,
T14.1 open sesak tidak ada.Buang air besar biasa
- Vit 2x1
wound of Riwayat pengobatan tidak ada.
unspecified O:
body regio ) Status Generalis :
Gcs 15
BB: 57 kg
Status Vitalis :
TD : 130/80 mmHg
N : 88x/menit
P: 20 x/menit
S : 36,8 oC
Rh -/-, Wh -/-
Pemeriksan fisik :
Tampak luka robek dengan ukuran 2 cm x 1
cm. Perdarahan tidak aktif.
A :Vulnus laceratum regio parietal sinistra

(ICD 10 T14.1 open wound of unspecified
body regio )
47 4/3/2019 Nama : Traumatic Pemasangan Infus - Rujuk ke RS Umum S: 21
An.s brain injury - IVFD RL 20 tpm Pasien datang diantar oleh keluarga
Umur : 12 Susp. - O2 3 lpm dengan keluhan penurun kesadaran akibat
tahun Epidural kecelakanan lalu lintas,nyeri hebat pada
hematom kepala, mual muntah ada, pasien sempat
pingsan dan kembali sadar. Demam tidak
ada kejang tidak ada. Batuk tidak ada,
sesak tidak ada.Buang air besar biasa.
Buang air kecil normal.
O:
Status Generalis :
GCS E1V1M2 saat tiba di UGD, setelah 10
menit pasien sadar. Dan kembali ke GCS
E4V5M6.
Sakit berat/ Gizi Cukup/Compos Mentis
BB: 25 kg
Status Vitalis :
TD : 120/80 mmHg
N : 90x/menit
P: 26 x/menit
S : 36,8 oC
Rh -/-, Wh -/-
Pemeriksan fisik :
Status neurologis :
Pupil : anisokor
o Kaku kuduk (-)
o Laseque ( -)
Kekuatan Motorik :
5/5
5/5 NN
Tonus : N N

Patella (+/ + )
A:Traumatic brain injury Susp. Epidural

hematom
48 5/3/2019 Nama : Nn. Vomiting - Ranitidine 2x150 S: 22
S (vomin mg Pasien datang dengan keluhan mual
Umur : 14 unspecified) - Metoklopramid muntah sejak 3 jam yang lalu. Nyeri di ulu
tahun 3x10 mg hati ada. Demam tidak ada,kejang tidak
- Vit B6 1x1 ada. Batuk tidak ada, sesak tidak ada.Buang
air besar biasa
Riwayat konsumsi makanan yang pedes
dan kecut.
O:
Status Generalis :
BB: 38 kg
Status Vitalis :
TD : 110/80 mmHg
N : 88x/menit
P: 20 x/menit
S : 36,8 oC
Rh -/-, Wh -/-
A : Vomiting
K’ Ani
1 02/03/19 Nn. T Vulnus - Bersihkan luka S:
umur: 21 laceratum - Asam Mefenamat 3x1 Pasien datang dengan keluhan luka lecet
tahun regio - Amoxicilin 3x1 di wajah akibat kecelakaan lalu lintas
(1998) facialis sejak 15 menit yang lalu. Riwayat
(ICD-10 : kesadaran menurun tidak ada, riwayat
S01.80XA mual muntah tidak ada.
Open
Wound of O:
head) Status vitalis :
Sakit sedang/gizi cukup/ compos mentis
TD : 110/70mmHg
N: 90x/m
P: 20x/m
S: 36oC
Status lokalis :
Luka lecet geser (excoriasi) dan laserasi
regio zygomaticum
Status Generalisata:
Kepala: normochepali
Mata; An -/- ik -/-
Thoraks: Wh -/- rh -/-
Bunyi jantung S1/S2 murni reguler,
murmur negatif
Abdomen : persitaltik, kesan normal
Extremitas tidak ada kelainan
A: Vulnus laceratum regio facialis
2 03/03/19 An. N - - Amoxcixilin 3x1/2 cth S:

Umur: 12 Subconjunc (sediaan 125 mg/5 ml) Pasien datang ke Pkm dengan keluhan
tahun tiva - Ibuprofen 3x 1/2 nyeri pada wajah akibat KLL, pasien
(2007) hemorrhagi - metilprednisolon 2x 1 terbentur di pelipis dan mata bengkak,
c sinistra pasien duduk di kursi belakang.
(ICD-10 : Riwayat nyeri kepala tidak ada, riwayat
H57.8 pingsan tidak ada, muntah ada, riwayat
Other mimisan setelah kecelakaan ada.
Spesified O:
disorder of Status Vitalis:
eye and Sakit sedang/ gizi cukup/ compos
adnexa) mentis
- hematom TD: 100/70mmHg
regio N: 92x/m
facialis P:20x/m
( ICD-10 : S: 36
T.20 BB: 30kg
combutio
face) Status Lokalis:
Regio facialis :
Mata kiri : -hemoragic subconjugtiva
sinistra
-Hematom
Mata kanan :
Dalam batas normal
Thoraks: Rh -/- wh -/-

bunyi jantung S1/S2 murni reguler,
murmur negatif
Abdomen : peristaltik kesan normal
A: Subconjungtiva Hemoragic
- Hematom regio dacialis
3 03/03/19 Tn. M Post Cuci luka S: 3

Umur: Hecting Ganti verban Pasien datang ke Pkm dengan keluhan
71thn Hari 4 + nyeri pada luka pasca KLL, pada wajah
open dan tungkai bawah kanan.
fracture
1/3medial O:
os tibial Status Vitalis :
fibula Sakit sedang/gizicukup/composmentis
dextra TD : 90/60mmHg
(ICD-10 : N: 92x/m
S82.201A P: 20x/m
unspesified S: 36 C
fracture of
shaft right Status Lokalis:
tibia, intial Regio Facialis:
ecounter for - luka pada dahi dextra dan palpebra
open dextra post hecting, pus (-)
fracture
type I and Kepala : an -/- ik -/-
II) Thorax: wh-/- rh -/-
Abdomen: peristaltik, kesan normal
Regio Extremitas:
Luka pada tibial sinitra post hecting,
pus (-)
A: Post Hecting Hari 4 + open fracture

1/3medial os tibial fibula dextra
4 05/03/19 An. S Vulnus Bersihkan luka - Asam Mefenamat 3 1/2 S: 4

Umur: laceratum - Dexamethason 3x 1/2 Pasien datang ke Pkm dengan keluhan
9thn regio - Amoxicilin syr 3x1 nyeri dan lula lecet pada kepalah
facialis sebelah kanan akibat terjatuh dan
(ICD-10 : terbentur tanah. Riwayat mual tidak
S01.80XA ada, riwayat muntah tidak ada, riwayat
Open pingsan tidak ada,
Wound of
head) O:
Status vitalis :
Sakit sedang/gizicukup/composmetis
TD: 90/60 mmHg
N: 86x/m
P: 20x/m
S: 36
BB: 18kg
Status lokalis:
Regio facialis :
Luka lecet geser dan luka memar pada
regio parietal dextra
Kepala : An-/- ik-/-
Thorax: Wh -/- rh-/-
Bising S1/S2: mirni reguler, murmur
negatif
Abdomen: Peristaltik kesan normal
Extremitas: tidak ada kelainan
A: Vulnus Laceratum regio facialis
5 05/03/19 An. MR Vulnus Pasang infus - IVFD Ringer Laktat S: 5

Umur: exoriatum 62tpm (mikrodrip) Pasien datang dengan keluhan nyeri
10thn regio - Metoclopramid 3x1 kepala sehak 2 hari yang lalu, Setelah
temporal - ibuprofrn 3x1 terjatuh dari ketinggian 1meter, Posisi
(ICD-10 : - Metilprednisolon 3x1 terjatuh kepala sebleah kanan terbentur.
S01.00XA Riwayat pingsan setelah terjatuh kurang
unspesific lebih 10menit, mutah tidak ada,
Open sekarang pasien merasa mual, malas
wound of makan dan minum.
scalp, intial
encounter) O:
post trauma Status vitalis :
capitis Sakit sedang/gizicukup/composmentis
ringan N: 92x/m
P: 20x/m
S: 36
BB: 20kg
Status lokalis:
Regio temporal dextra:
Edem ada, nyeri tekan ada,
Luka excoriasi uk. 0,5cmx0,5cm
Sensorik : dalam batas normal
Motorik : dalam batas normal
Kepala : Normochepali
Mata: an -/- ik -/-
Thorax : wh -/- rh -/-
Abdomen : Perstaltik, kesan normal
Extremitas : tidak tampak kelainan
A: Vulnus Exoriatum regio temporal

post trauma capitis ringan
6 05/03/201 An. S Dyspepsia Ranitidin 2x1 S : pasien datang ke PKM dengan 6

9 Umur 13 ( ICD-10 Metoclopramid 3x1 keluhan nyeri ulu hari sejak 2jam yang
tahun K30 Vit. bcomp 3x1 lalu, mual ada, muntah ada, riyawat
No RM: fuctional pengobatan sebelumanya tidak ada
003299 dyspepsia) BAB biasa, BAK lancar kuning
O:
Status vitalis:
sakit sedang/gizi cukup/Compos mentis
TD: 110/80 mmHg

N: 84x/i
P: 16x/i
S: 36,3 C
Kepala : normochepali
Mata : An -/- , ik -/-
Thorax: Rh -/- wh -/-
murmur negatif
Extremitas : tidak ada kelainan
A: Dyspepsia
7 05/03/201 Tn B Vulnus Debridement 7
9 Umur: 30 laceratum Hecting S: pasien datang ke PKm dengan
tahun regio Asam mefenamat 3x1 keluhan pendarahan dagu setelah
madibula Amoxcilin 3x1 terjatuh, dari kendaraan motor sejak
(ICD-10 : Vit. C 3x1 15menit yang lalu, kesadaran baik, GCS
S01.80XA baik, mual muntah tidak ada.
Open
Wound of O:
head)
Status vitalis:
sakit sedang/gizi cukup/Compos mentis
TD: 110/80 mmHg

N: 84x/i
P: 16x/i
S: 36,3 C
Status lokalis:
Regio mandibula inferior:
Luka robek regio mandibula inferior
dextra ukuran 5cm, luka lecet pada
regio shoulder dextra , regio manus
volar dextra, regio manus tarsal sinistra,
Mata : An -/- , ik -/-
murmur negatif

A: Vulnus laceratum regio mandibula
8 07/03/201 Tn. AR Gastroentrit Attaplugit 500mg 2-1-1 S: pasien datang ke PKM keluhan BAB 8
9 Umur is Vit. Bcomp 1x1 encer, sejak 5jam yang lalu, ampas tidak
69tahun (ICD-10 ada, mual tidak ada, muntah tidak ada,
Diarrhoea sesak tidak ada
and
gastroentriti Status vitalis:
s of sakit sedang/gizi cukup/Compos mentis
presumed
infection TD: 100/80 mmHg
origin ) N: 84x/i
P: 16x/i
S: 36 C
Mata : An -/- , ik -/-
murmur negatif

Generalisata : tidak ada kelainan
A: Gastroentritis
9 08/03/201 Tn. R Gastroentrit Pasang infus IVFD Ringer Laktat 9
9 Umur: 40 is 20tpm S: pasien datang ke PKM keluhan BAB
tahun (ICD-10 Cotrimoxazol 400mg 2x2 encer, sejak 5jam yang lalu, 10kali feses
Diarrhoea Zink 20mg 2x1 ada darah, mual tidak ada, muntah tidak
and ada, sesak tidak ada
gastroentriti
s of O:
presumed Status vitalis:
infection sakit sedang/gizi cukup/Compos mentis
origin )
TD: 100/80 mmHg
N: 84x/i
P: 16x/i
S: 36 C
Mata : An -/- , ik -/-
murmur negatif

A: Gastroentritis
08/03/201 Tn .I Abses regio Debridement S: Pasien datang ke PKM dengan

9 Umur : pedis Cefadroxil 2x1 keluhan bengkak dan nyeri pada kaki
32tahun sinistra Metrodinazol 2x1 kiri, sejak seminggu yang lalu, awalnya
( ICD-10 : Asam Mefenamat 3x1 kemerahan lama kelamaan membesar,
L02.419 nanah ada, riwayat pengobatan belum
Coutaneus ada, BAB biasa, BAK lancar kuning
absces of
limb, O:
unspecified Status vitalis:
) sakit sedang/gizi cukup/Compos mentis
TD: 100/80 mmHg

N: 85x/i
P: 20x/i
S: 36 C
Status lokalis:
Extremitas:
Regio pedis:
Sinistra: edema (+) hiperemis (+), pus
(+)
Dextra: edema (-), hiperemis (-), pus (-)
Mata : An -/- , ik -/-
murmur negatif

A: abses regio pedis sinistra
08/03/201 Ny. BM Stroke non Pasang infus IVFD Ringer Laktat

9 Umur: hemoragic 28tpm S: Pasien datang ke PKM tidak biasa
70tahun ( ICD-10 Amlodipin bicara sejak +/-
I63.9 0-0-1 Sejak 4 hari yang lalu secara tiba tiba
Cerebral pada saat pasien bangun tidur, dan
infarction,u Rujuk RSUD lemas sebelah kanan sejak
nspecified) Lamaddukelleng 5 hari yang lalu, sebelum keluhan tidak
bisa bicara, tangan dan kaki kanan tidak
bisa di gerakkan, keluarga mengatakan
sebelumnya pernah terkena strok ringan
3bulan yang lalu, mual muntah di
sangkal, sakit kepala tidak ada, riwayat
darah tinggi ada, riwayat dm tidak ada,
Riwayat trauma kepala dan tebentur
disangkal, BAK dan BAB normal.
Riwayat pengobatan hipertensi yang di
deritanya, tapi pasien mengaku, tidak
rutin kontrol dan berobat,
O:
Status vitalis:
sakit sedang/gizi cukup/samnolent
(E4M3V4)
TD: 160/80 mmHg

N: 78x/i
P: 21x/i
S: 36,3 C
Mata : An -/- , ik -/-
murmur negatif
Pemeriksaan Neurologis:
Pemeriksaan meningeal:
Kaku kuduk, Bruzindski I, Bruzindski
II, Kerning, laseque, dalam batas
normal
Pemeriksaan Kranialis;
N.1 sampai N.XII semua dalam batas
normal
Pemerikaaan Motorik:
1) Refleks
a) Refleks fisiologis:
Biceps, Triceps, Achilles, patella, dalam
batas normal
b) Refleks Patologis:
Babinski, oppenhim, chaddok, gordon,
scaeffer, hottman- trommer, dalam batas
normal
2) Kekuatan otot
Sinistra Dextra
4 5
4 5
3)Tonus Otot
Sinistra Dextra
Meningkat Normal
Meningkat Normal
A: Stroke Non Hemorragic
27/02/201 Tn. S Konjungtivi Paracetamol 500mg 3x1 S: Pasien datang ke PKM dengan
9 Umur: tis bakterial Chorampenichol % keluhan mata kiri dan kanan terasa ada
79tahun akut yang mengganjal satu hari yang lalu,
No. RM: (ICD-10 : disertai ada sekret ( belekan) sehingga
003351 H10.89 agak susah membuka mata, tidak di
other sertai rasa perih gatal, pasien tidak ada
Conjungtivi kontak dengan orang sakit mata. Belum
tis) pernah diobati
O:
Status vitalis : Sakit sedang/gizi
cukup/composmentis
TD: 120/80mmHg
N: 80x/i
P: 20x/i
S: 37.2 C
Status lokalis:
Mata : OD/OS: visus 6/6

Konjungtiva bulbi tampak hiperemis,
edema pada kelopak mata baguan atas,
kornea dalam batas normal, lensa dalam
batas normal, Tekanam intraokuler
dalam batas normal, disertai ada sekret
mukoputulen.
Mata : An -/- ik -/-
murmur negatif
A: Konjungtivitis Bakterial akut
27//02/201 Tn. MY Soft tissue Rujuk ke RSUD S: pasien datang ke PKM dengan
9 Umur:51 tumor left Lamaddukellenng keluhan benjolan pada jari tengah
tahun middle tangan kiri sejak dua tahun yang lalu,
No.RM: finger benjolan terasa nyeri, berdenyut, dan
003123 (ICD- 10 : kemerhan yang hilang timbul, awalnya
D21 other ukuran 1 cm, lama kelama'an
benign membesar,
neoplasma Jadi 2 cm, Dan jari tangannya sulit
of digerakkan, pengobatan sebelumnya
connective tidak ada.
and other
soft tissue) O:
Status vitalis :
Sakit sedang/Gizi cukup/composmentis
TD : 120/70mmHg
N:94 x/i
P: 20x/i
S: 37,5 c
Status lokalis :
Extemitas atas
Kiri : edema ada pada jari tengah kiri,
sendi sulit dinilai, gerakan terbatas, luka
tidak ada.
Kanan: dalam batas normal
Extremitas bawah:
Kiri : dalam batas normal
Kanan: dalam batas normal
“Regio digiti manus III sinistra”
Mata : An -/- , ik -/-
murmur negatif
A: Soft tissue tumor left middle finger
27/02/201 Tn. M Otitis Ear toilet polymiksin B dan S: Pasien datang ke PKM dengan
9 Umur: Externa Auricula dextra neomisin 3-4 tetes / 3-4 keluhan perasaan penuh dan nyeri pada
32tahun Difusa sinistra kali perhari telinga kiri, pasien juga mengeluhkan
No. RM: (ICD-10 : pendengaran pada telinga kiri sedikit
003359 H60.312 Amoxycillin 500 mg 3x1 berkurang, pasien kerap menggunakan
Otitis cottonbud untuk membersihkan telinga
Externa, Asam mefenamat 500mg kiri, riwayat telinga berdengung tidak
diffuse) 3x1 ada , Riwayat batuk pilek dan nyeri
tenggorokan tidak ada, riwayat batuk
pilek dan nyeri tenggorokan tidak ada,
riwayat keluar cairan pada telinga tidak
ada,Riwayat Sinusitis dan Rinitis tidak
ada riwayat Sinusitis dan Rinitis tidak
ada, riwayat pengobatan atas keluhan
tidak ada
O:
status vitalis: sakit sedang/gizi
cukup/Compos mentis
TD: 110/80 mmHg

N: 84x/i
P: 16x/i
S: 36,3 C
Status Lokalis:
Telinga :
Sinistra
Auricula: dalam batas normal
Daerah periauricula : nyeri tekan tragus
(+)
Daerah retroauricula : dalam batas
normal
Meatus akustikus : serumen (-),
Edema(+), Hiperemesis(+), Sekret
(+)cairan kekuningan
Membrane Timpani : dalam batas
normal
Dextra
Auricula, daerah periauricula, retro
auricula, Meatus akustikus, membran
Timpani dalam batas normal
Mata : An -/- , ik -/-
murmur negatif

A: Otitis externa difusa
27/02/201 Ny. J Diabetic Debridement S: pasien datang ke PKM dengan

9 Umur: Mellitus Diet DM 1700kkal/hari keluhan luka pada kaki (ibu jari) sejak
64tahun tipe 2 Novorapid 8-8-8 10hari yang lalu, awalnya di kompres
No.RM : + Lantus 0-0-12 lama kelamaan meluas ke dorsum pedis,
003362 Ulkus menjadi merah dan nyeri. Merah (+),
diabetik pus (+), sedikit nyeri pada luka (+)
( ICD-10 : bengkak (+) bau (+) demam (+) sejak 2
E11.621 hari sakit kepala, batuk, sesak dan
type 2 penglihatan kabur tidak ada, nyeri pada
diabetes kaki saat beraktivitas, Dan menghilang
mellitus saat istirahat. tidak ada mual muntah,
with foot nyeri ulu hati tidak ada, penderita
ulcer) mengeluhan cepat lapar dan haus.
BAB; biasa
BAK ; kesan lancar sering bangun
malam hari.
Riwayat penyakit sebelumnya:
didiagnosa DM sejak 2 tahun yang lalu,
dan berobat tidak teratur.
O:
Status Vitalis :
Sakit sedang/ gizi cukup/ composmentis
TD: 120/80mmHg
N: 80x/i
P: 20x/i
S: 36,4 C
BB:59kg
TB: 167cm
IMT: 21.2kg/m (normal)
Mata : An -/- , ik -/-
murmur negatif
Status Lokalis;
Extremitas ; tampak ulkus pada ibu jari
kaki kiri, yang meluas ke dorsum pedis,
pus (+), dolor (+),edema (+) hiperemis
(+) gangrane (-), pulsasi a. Dorsalis
pedis (+)
A: diabetes millitus tipe 2 + ulcus

diabetik
27/02/201 Ny. Us Corpus - membunuh corpal S: pasien datang PKM dengan keluhan
9 Umur: Alienum serangga dengan seperti ada sesuatu yang bergerak-
37tahun serangga memasukan carbogliserin gerak, dalam telinga kanannya, sejak
No. RM: Dextra kedalam telinga kanan, dua jam yang lalu, pasien tidak
2859 ( ICD-10: dipertahankan selama mengetahui, apakah ada serangga yang
Foregin 15menit hingga serangga masuk atau tidak, karena pasien tertidur,
body in mati dan terbangun Ketika merasakan ada
right ear) yang bergerak dalam telinga pasien,
- ekstraksi corpal pasien tidak merasa ada gangguan
serangga menggunakan pendengaran.
aligator
O:
Status vitalis:
sakit sedang/ Gizi cukup/ compos
mentis
TD: 120/70 mmHg
N: 82x/i
P: 20x/i
S: 36,7 C
Status lokalis:
Telinga;
Auricula dextra : nyeri tarik auricula (-),
tragus pain (-), CAE ; hiperemi (-),
furunkel (-), sekret (-), serumen (+),
edema (-), corpus alienum (+)
Membran timpani : dalam batas normal
Auricula sinistra : CAE dan membran
timpani :dalam batas normal
Status generalisata;
Mata : An -/- , ik -/-
murmur negatif
A: Corpus Alienum Serangga dextra
28/02/201 Ny. M Hypertensi Hasil ekg : sinus IVFD : Ringer Laktat S: pasien datang dengan keluhan, sakit
9 Umur: Heart takikardi 15tpm kepala Sejak 7 bulan yang lalu, terus -
45tahun Disease Nifedipin 25mg 3x1 menerus, di seluruh bagian kepala, yang
No. RM: (ICD-10 : Rujuk ke RSUD semakin, 2 minggu ini disertai sakit dan
00411 I.11 Lamaddukelleng kaku leher, bagian belakang dan
Hypertensi berdebar-debar, pasien mengatakan
Heart lebih mudah lelah saat berjalan kaki,
disease) jarak dekat dan saat beraktifitas sehari-
hari, nyeri dada (-), batuk kering (-),
demam (-), mual (-), muntah (-), riwayat
penyakit terdahulu
DM disangkal, riwayat penyakit
dikeluarga disangkal
O:
Status Vitalis:
Sakit sedang/ gizi cukup/compos mentis
TD: 220/110mmHg
N: 100x/i
P: 20x/i
S: 37,5 C
Status generalisata :
Mata : An -/- , ik -/-
Thorax:
inspeksi: ictus cordis tampak
Palpasi: ictus cordis kuat angkat
Perkusi: batas kiri atas: SIC II linea
parasternalis sinistra
Batas kanan atas: SIC II linea
parasternalis dextra
Batas kiri bawah: SIC V 1cm medial
linea medio clavicularis sinistra
Batas kanan bawah : SIC V linea
parasternalis dextra
Pinggang jantung: SIC
Linea parasternalis sinistra (batas
jantung terkesan membesar)
Auskultasi : Bunyi jantung Gallop (+),
reguler, bising (+)
Pulmo: pengembangan dada kanan dan
kiri sama, fremitus kiri dan kanan sama,
perkusi sonor, suara dasar vesikuler,
suara tambahan rh-/-, wh -/-
A: Hypertensi Heart Disease
28/02/201 Ny. N Cracked Edukasi pasien: S: pasien datang ke PKM dengan

9 Umur : nipple -Menganjurkan Posisi keluhan, payudaranya nyeri dan lecet
24tahun (ICD-10 menyusui yang sejak 3hari yang lalu, pasien mngatakan
No. RM: 092.13 benar(jangan mencucu) sejak 5 hari yang lalu telah melahirkan
2089 cracked dan bergantian dikedua bayi laki-laki, pasien pun tidak dapat
nipple payudara, mengusukan bayi secara bergantian
associated -Menganjurkan tidak karena pada payudara kiri terdapat nyeri
with menggunakan sabun, dan lecet,
lactation) krim, zat iritan yang
lainnya, di payudara lecet O:
- sebelum menyusui Status vitalis :
mengolesi asi sebelum Sakit sedang/gizi cukup/compos mentis
menyusui
- lanolin cream TD: 120/70 mmHg
N: 88x/i
P: 20x/i
S: 36 C
Status generalisata :
Mata : An -/- , ik -/-
murmur negatif
Abdomen: peristaltik kesan normal
Status lokalis;
Mammae sinistra: Nyeri tekan (+) pada
puting, lecet (+), areola menojol
Mammae dextra : dalam
Batas normal
Genetalia : bersih, ada lokhia

samguinolenta, tidak ada hemoroid
Extremitas : todak ada kelainan
A: Cracked Nipple
28/02/201 Ny. R Otitis Ear tolilet auricula polymiksin B dan

9 Umur: eksterna dextra sinustra neomisin 3-4 tetes / 3-4 S: Pasien datang ke PKM dengan
31tahun sirkumsirpt kali perhari keluhan perasaan penuh dan nyeri pada
No.RM : a auricula telinga kanan pasien juga mengeluhkan
003368 dextra Amoxycillin 500 mg 3x1 pendengaran pada telinga kanan sedikit
(ICD-10: berkurang, pasien kerap menggunakan
H60.39 Asam mefenamat 500mg cottonbud untuk membersihkan telinga
other 3x1 kanan dan kiri, riwayat telinga
infective berdengung tidak ada , Riwayat batuk
otitis pilek dan nyeri tenggorokan tidak ada,
externa) riwayat batuk pilek dan nyeri
tenggorokan tidak ada, riwayat keluar
cairan pada telinga tidak ada,Riwayat
Sinusitis dan Rinitis tidak ada riwayat
pengobatan atas keluhan tidak ada
O:
status vitalis: sakit sedang/gizi
cukup/Compos mentis
TD: 100:80 mmHg

N: 84x/i
P: 16x/i
S: 36 C
Status Lokalis:
Telinga :
Dextra
Auricula: dalam batas normal
Daerah periauricula : nyeri tekan tragus
(+)
Daerah retroauricula : dalam batas
normal
Meatus akustikus : serumen (-),
Edema(-), Hiperemesis(-), terdapat
papul 1/3 maetus akutikus externus
Membrane Timpani : dalam batas
normal
Sinistra
Auricula, daerah periauricula, retro
auricula, Meatus akustikus, membran
Timpani dalam batas normal
Mata : An -/- , ik -/-
murmur negatif

A: Otitis externa Sirkumsripta Auricula

dextra
01/03/201 Ny. E De’quarvai Natrium diclofenac 3x1 S : pasien datang ke PKM dengan
9 Umur: 51 n’s dexametaszon 3x1 keluhan nyeri pada pergelangan tangan
tahun tenosinoviti kiri, dekat dengan ibu jari, Nyeri
No. RM : s terutama pada saat menggunakan tangan
003147 (ICD-10: sejak 2 bulan yang lalu, nyeri dirasakan
M65.4 tiba tiba Dan semakin lama semakin
radial memberat, Selain itu pasien juga
styolid mengeluh ada benjolan dilokasi nyeri,
tenosynovit pasien menyangkal, pernah terjatuh,
is(de’quarv menyangga pada tangan atau pegangan
ain)) tangan terbentur sesuatu. Pasien
menyangkal jari jari
Tangannya nyeri atau terasa kebal.
Riwayat pengobatan belum pernah,
riwayat kebiasaan pasien adalah seorang
ibu rumah tangga, sehari-hari mencuci,
memasak dan pekerjaan yang lainnya
O:
Status Vitalis:
Sakit sedang/gizi cukup/composmentis
TD: 120/80mmHg
N: 80x/i
P: 24x/i
S: 37 C
Status lokalis:
Extremitas atas:
Regio radialis sinistra: didapatakan
nodul (+), ukuran +/- 1.5cm x 1cm nyeri
tekan setempat (+), gerak aktif dan pasif
digiti 1 terhambat (+) gerak rotasi digiti
1 terhambat (+), nyeri jika digerakkan
(adduksi), allen test (+), finkelstein test
(+), tinnel sign (-)
Status Generalisata;
Mata : An -/- , ik -/-
murmur negatif
A: de quarvain’s tenosinovitis sinistra

04/03/201 Ny. N Hemoroid -Perbaiki pola makan, S : pasien datang dengan keluhan
9 Umur : grade 2 makan yang berserat benjolan di anus, sejak 1 minggu yang
48tahun ( ICD-10: Seperti buah dan sayuran lalu, benjolan keluar terlebih dahulu
No. RM: K64.1 - tidak banyak duduk, sebelum fesses, biasanya disertai darah,
002633 second banyak bergerak dan jika BAB keras dan terasa nyeri. Darah
degree jalan Merah segar merah segar menetes, Dan
hemorrhoid -segera ke kamar mandi benjolan masuk secara Spontan, Feses
s) jika ingin BAB jangan di rutin kadang keras kadang biasa, lendir
tahan, hindari mengedan tidak ada, riwayat pengobatan belum
-minum air 30- pernah, riwayat sosial, BAB posisi
40mlkgbb/haru jongkok, minum air 6 gelas sehari,
- BAB posisi jongkok jarang makan makanan berserat, kerja
(Squantting) tidak sambil sebagai karyawan kantor, banyak duduk
main gadget atau ( mulai jam 08.00-15.00 sehari)
membaca
-merendam bolong
dengan air PK atau air O:
hangat selama 10- Status vitalis :
15menit 2-4x/sehari Sakit sedang/gizicukup/conposmentis
TD; 110/70 mmHg
Jika konstipasi N: 78x/i
Dulcolax supp P: 20x/i
S: 36 C
Status lokalis :
Regio anorektal:
Inspeksi : dubur hiperemi, darah (-)
RT:
- jepitan spingter kuat
- ampula : kolaps (-)
- mukos licin benjolan teraba diarah jam
3 konsistensi kenyal, licin, nyeri tekan
(+), permukaan rata mobile,
Prostat tidak teraba
-handscon: feses (+) darah (+)
Mata : An -/- , ik -/-
murmur negatif

Extremitas ; tidak ada kelainan
Gentalia : tidak ada kelainan
A: Hemoroid grade 2
04/03/202 Tn. K Sistitis Paracetamol 3x1

9 Umur: (ICD-10: Ciprofloxacin 3x1 S: pasien datang ke PKM dengan
60tahun Cystitis) keluhan nyeri perut bagian bawah, sejak
No.RM: 6 hari yang lalu, BAK sering namun
002633 sedikit-sedikit dengan frekuensi lebih
dari 10kali dalam sehari, 3hari
kemudian keluhan terasa memberat dan
nyeri, saat BAK, urine keluar namun
sedikit, urune berwarna pekat dan terasa
panas, riwayat pengobatan belum
pernah
O:
Status Vitalis :
Sakit sedang/gizi cukup/composmentis
TD: 110/80mmHg
N: 82 x/i
P: 20x/i
S: 37 C
Mata : An -/- , ik -/-
murmur negatif

Pemeriksaan Laboratorium ;
Urine rutin : leukosit. (+)
A: Sistitis
06/03/201 Tn. M Tuberculosi 2 tablet 4KDT + 500mg S:
9 Umur; srelaps streptomisin injeksi Pasien datang ke PKM dengan keluhan
53tahun (ICD-10 : ( selama 56hari) batuk bercampur darah dialami sejak
No. RM: B90.9 2minggu, dirasakan terus-menerus, dan
3105 sequale of 2tablet 4KDT ( 28hari) memberat sejak 3 hari, sebelumnya
respiratory pasien mengeluhan batuk berlendir
and 2tablet 2KDT+ 2 tablet sejak +/- 1 bulan yang lalu berwarna
specified etambutol hijau, sesak nafas ada sejak 2minggu
tuberculosis yang lalu dan memberat 3 hari ini, sesak
) dirasakan terus menerus dan tidak di
pengaruhi oleh aktivitas,nyeri dada
tidak ada, demam (-), riwayat demam
( +) hilang timbul dalam 2minggu ,
menggigil (-), keringat pada malam hari
(+), bafsu makan menurun, dan terjadi
penurunan berat badan dalam 1 bulan
terakhir, BAB biasa, BAK lancar warna
kuning,
Riwayat pengobatan sebelumnya,
riwayat OAT (+) 1tahun yang lalu,
(pasien berobat teratur di nyatakan
sembuh)
Riwyat kontak dengan batuk lama (-),
riwayat HT dan DM (-),
O:
Status Vitalis:
Sakit sedang/gizi kurang/
komposmentis
LLA:18cm
BB:29kg
TB: 154cm
IMT : 12.2kg/m (underweight)
TD : 100/60mmHg
N:84x\i
P: 24x/i
S: 36,5 C
Mata : An -/- , ik -/-
Thorax: Rh +/+ wh -/-
murmur negatif
Pemeriksaan laboratorium:
Foto thorax PA : KP duplex lama aktif
dan Pemeriksaan sputum : BTA 3x di
dapatkan 3x positif
A: Tuberculosis relaps
Irma
11 21/2/2019 Nama : Otitis - Spooling - Spooling Telinga: S: 11
Tn.K media Telinga H2O2 3% 3 kali Pasien datang dengan keluhan telinga
Umur : 68 staidum sehari 4 tetes terasa berdengung dan nyeri pada
tahun perforasi/A ditelinga yang kedua telinga yang dialami sejak 1
CUTE sakit bulan terakhir. Penurunan pendegaran
SUPPURA - Amoxicilin ada. Riwayat keluar cairan dari telinga
TIVE 3x500mg ada. Riwayat sering mengorek telinga
OTITIS - Asam mefenamat dengan cutton buds (+).
MEDIA 3x500mg
WITH O:
SPONTAN Status Vitalis
EOUS TD : 130/90 mmHg
RUPTURE N : 88x/menit
OF EAR P: 20x/menit
DRUM S : 36,8 oC
Status lokalis :
- Auricula Dextra :
hiperemis (-), sekret cair warna
kekuningan, membran timpani tampak
perforasi sentral.
hiperemis (-), sekret cair warna
kekuningan, membran timpani tampak
perforasi sentral.
A : Otitis media staidum perforasi

12 21/2/2019 Nama : Ganti - Aff - Aff hecting S: 12
An. N verban/DR hecting - Rawat luka Pasien datang dengan luka bekas
Umur : 12 ESSING - Rawat operasi di bagian paha kaki kanan.
tahun luka Riwayat kecelakaan lalu lintas 1
minggu lalu. Keluhan saat ini tidak ada.
O:
Status Vitalis
TD : 100/70 mmHg
N : 78x/menit
P: 18x/menit
S : 36,5 oC
Status lokalis :
Regio femur dextra:
Luka: ukurang 10cm, kering (+),
edema (-), hematoma (-), nanah (-)
darah (-)
A : luka post operasi

13 21/2/2019 Nama : Otitis - Tampon - Tampon burowi S: 13
Tn. A Eksterna burowi - Paracetamol 3x500 Pasien datang dengan keluhan nyeri
Umur : 73 Sinistra/OT mg telinga keri yang dialami 3 hari
tahun ITIS terakhir.nyeri memberat ketika daun
EXTERNA telinga disentuh. Pasien juga
mengatakan telinga terasa penuh dan
pendenaran menurun pada telinga kiri.
Keluhan lain tidak ada.
O:
Status Generalis :
Mentis
Status Vitalis :
TD : 130/80 mmHg
N : 90x/menit
P: 20x/menit
S : 37,4 oC
Status lokalis :
- Auricula Dextra :
Nyeri tekan tragus (-)
hiperemis (-), sekret (-), membran
timpani tampak intak.
- Auricula Sinistra :
Nyeri tekan tragus (+)
Meatus Acousticus Externus
mnyempit(+), hiperemis (+), edem (+)
sekret cair minimal, membran timpani
sulit dinilai.
A : Otitis Eksterna Sinistra

14 21/2/2019 Nama : Dispepsia/ - - Omeprazole 2x20 S: 14
Tn. R DISPEPSI mg Pasien datang dengan keluhan nyeri dan
Umur : 23 A - multivitamin panas pada perut bagian tengah atas
tahun sejak 5 jam yang lalu. Pasien juga
merasa mual dan perut terasa kembung.
Selama ini pola makan tidak teratur dan
sering mengkonsumsi makan pedas dan
asam. Riwayat penyakit maag (+).
Riwayat muntah dan BAB darah (-).
Riwayat penyakit lain (-)
O:
Status Vitalis
TD : 120/80 mmHg
N : 88x/menit
P: 20x/menit
S : 36,8 oC
Anemis -/-
Ikterus -/-
Status lokalis :
Nyeri tegan epigatrium(+)
Peristaltik (+) kesan normal
Pemeriksaan McBurney (-)
A : Dispepsia
15 19/2/2019 Nama : Vulnus - Debridement - Amoxicilin S: 15
Tn. I excoriatum/ - Kompres tanpa 3x500mg Pasien datang dengan keluhan luka lecet
Umur : 30 OPEN perban - Asam mefenamat dan nyeri pada tangan kanan yang
tahun WOUND 3x500 mg dialami sejak 10 menit yang lalu.
OF - Ranitidin 2x150 Riwayat kecelakaan lalu lintas (+) 10
SHOULDE mg menit yang lalu. Kesadaran menurun
R AND (-), demam (-), mual (-), muntah (-).
UPPER O:
ARM Status Generalis :
Mentis
Status Vitalis :
TD : 130/80 mmHg
N : 88x/menit
P: 20 x/menit
S : 37 oC
Rh -/-, Wh -/-
Status lokalis Regio Brahii:
- luka lecet ukuran 7x1 cm, darah (+),
nanah (-).
- Nyeri tekan (+)
A : vulnus excoriatum humerus dextra

17 15/3/2019 Nama : Abses - Insisi - Lidocain 2% S : Pasien datang dengan keluhan 17
Tn. M manus abses - Cefadroxil bengkak dan nyeri pada jari tengah
Umur : 61 digiti III 2x500mg tangan kanan yang dialami sejak 2
tahun dextra - Asam mefenamat bulan yang lalu. Awalnya luka kecil
/CUTANE 3x500mg namun membesar dan terasa nyeri.
OUS - Ranitiin 2x150mg Riwayat tertusuk duri udang 2 bulan
ABSESCE - Dexametason lalu namun tidak berobat.
SS OF 3x0,5 mg Riwayat minum obat (-).
RIGHT
HAND O:
Status Vitalis
TD : 130/90 mmHg
N : 88x/menit
P: 20x/menit
S : 36,8 oC
Status lokalis :
Digiti III Manus Dextra :
VAS 4/10, krepitasi (-), darah (+),
nanah (+).
A : Abses manus digiti III dextra

18 17/3/2019 Nama : Krisis - IVFD RL 28 - Nifedipine 3x10 S : Pasien datang dengan keluhan nyeri 18
Tn. T hipertensi/ tpm mg kepala hebat disertai dengan lemah
Umur : 65 HYPERTE - O2 4 lpm - Rujuk RSUD
tahun NSIVE Lamaddukelleng seluruh tubuh. Demam (-), mual (-),
CRISIS Sengkang muntah (-).
Riwayat hipertensi tidak terkontrol.
Riwayat DM tidak disangkal.
Riwayat penyakit lain disangkal.
O:
KU: somnolen
TD : 200/110 mmHg
N : 88x/menit
P: 20 x/menit
S : 37 oC
Status Neuroogis :
normal
o Kaku kuduk (-)
Kekuatan Motorik
5555/5555
5555/5555
Patella (+/+)
A : krisis hipertensi
19 26/2/2019 Nama : Gastritis / - Ranitidin 2 x ½ S : Pasien datang dengan keluhan nyeri 19
An.R GASTRITI tablet 150 mg perut bagian tengah atas sejak 1 jam
Umur : 8 S - Lacto B 3x1 yang lalu. Pasien juga merasa mual dan
BB: 22 kg bungkus perut terasa kembung. Selama ini pasien
malas makan.
BAB dan BAK kesan normal. Riwayat
penyakit maag (-).Riwayat penyakit lain
(-)
O:
Status Vitalis
TD : 120/80 mmHg
N : 88x/menit
P: 20x/menit
S : 37,1 oC
Anemis -/-
Ikterus -/-
Status lokalis :
Nyeri tegan epigatrium(+)
Peristaltik (+) kesan normal
Pemeriksaan McBurney (-)
A : Dispepsia
20 26/2/2019 Nama : Hemiparese - IVFD RL 28 - Nifedipin 3x10 S : Pasien datang dengan keluhan nyeri 20
Ny. S Sinistra / tpm mg kepala 1 jam yang lalu disertai lemah
Umur : 50 HEMIPLE - O2 2 lpm via - Rujuk RSUD separuh badan sebelah kiri. demam (-),
tahun DIA AND nasal canul Lamaddukelleng mual (+), muntah (+).
HEMIPAR Sengkang Riwayat penurunan kesadaran (-)
ESIS Riwayat HT tidak terkontrol (-)
AFFECTIN Riwayat DM (-)
G LEFT
DOMINAN O:
T SIDE Status Generalis :
Mentis
Status Vitalis :
TD : 190/100 mmHg
N : 90x/menit
P: 22x/menit
S : 36,9oC
Status Neuroogis :
normal
o Kaku kuduk (-)
Kekuatan Motorik
5555/2222
5555/2222
Refleks Fisiologis : Biseps (+/-), Patella
(+/-)
A : Hemipharese Sinistra e.c Hipertensi

emergency
27/02/201 Nama : Abses Genu - Lidocain 2% - Lidocain 2% S:
21 9 Tn. P Dextra / - Insisi drainase - Cefadroxil 2x500 Pasien masuk dengan keluhan nyeri dan 21
Umur : 35 ABSCESS mg bengak pada lutut kaki kanan yang
tahun OF BURSA - Natrium dialami sejak 1 minggu. Pasien
RIGHT diklofenak mengeluh sulit berjalan karena nyeri.
KNEE 2x50mg Demam (-), kejang (-), mual (-), dan
- Ranitidin muntah (-).
2x150mg Riwayat trauma (+) tertusuk bambu
- Dexametason Riwayat asam urat disangkal
3x0,5 mg Riwayat HT dan DM (-)
O:
Status Vitalis
TD : 120/80 mmHg
N : 84 x/menit
P: 20 x/menit
S : 37,2 oC
Status lokalis :
Genu dextra :
VAS 3/10, krepitasi (-), darah (+),
nanah (+).
A : Abses genu dextra

52 27/03/201 Nama : GEA / - Oralit 300-400 S: 52
9 Nn. N GASTROE ml/BAB Pasien datang dengan keluhan BAB
Umur : 25 NTERITIS - Attapulgit 4x2 encer sebanyak >8 kali sejak 24 jam
tahun tablet/hari yang lalu, ampas ada, darah tidak ada,
(31/12/198 - Domperidon 3x10 lendir tidak ada. Mual ada, muntah ada
1) mg\ sebanyak 4 kali tidak menyemprot
- Zink 1x20 mg berisi makanan, darah tidak ada, lendir
tidak ada. Demam tidak ada,kejang
tidak ada. Batuk tidak ada, sesak tidak
ada. Pasien mengatakan masih bisa
makan dan minum.
Buang air kecil : kesan normal.
O:
Status Generalis :
Mentis
Status Vitalis :
TD : 110/80 mmHg
N : 90 x/menit
P: 18 x/menit
S : 37,3 oC
Rh -/-, Wh -/-
A : Gastroenteritis Akut
53 08/4/2019 Nama : Gangguan - Diazepam 1x2 S: 53
Ny. N Cemas / mg Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu
Umur : 27 ANXIETY - Omeprazole 2x20 hati yang dialami sejak 2 minggu lalu.
tahun DISORDE mg Pasien juga merasa jantung berdebar-
R debar, nyeri dada dan nyeri perut yang
hilang timbul. Pasien baru saja bercerai
dari suami sejak 1 bulan lalu.
Keluhan lain: demam (-), mual (-)
muntah (-)
BAB dan BAK kesan normal
Riwayat penyakit jantung (-)
O:
Status Generalis :
Mentis
Status Vitalis :
TD : 110/80 mmHg
N : 90 x/menit
P: 22 x/menit
S : 36,5 oC
Rh -/-, Wh -/-
S1 dan S2 murni reguler
Murmur (-)
Nyeri tekan epigastrik (+)
A : Gastroenteritis Akut
54 20/3/2019 Nama : Vulnus -Lidocain 2% Im - Amoxicilin syr 250 S: 54
An. A laceratum/ - Hecting ml 3x1 cth Pasien datang dengan keluhan luka
Umur : 9 OPEN - Dexametason 3x0,5 robek dan nyeri pada paha kiri dialami
tahun WOUND mg sejak 10 menit yang lalu. Riwayat
BB : 25 kg OF THIGH - Ibuprofen 3x200 mg terjatuh dari tangga rumah 10 menit
yang lalu. Kesadaran menurun (-),
demam (-), mual (-), muntah (-).
O:
Status Generalis :
Mentis
Status Vitalis :
TD : 90/60 mmHg
N : 88x/menit
P: 20 x/menit
S : 36,8 oC
Rh -/-, Wh -/-
Status lokalis Regio Femoralis:
- luka robek ukuran 5x3 cm,tepi
reguler, jembatan jaringan (-), darah
(+), nanah (-),edema (+), hematoma
(+).
- Nyeri tekan (+)
A : vulnus laceratum femoralis sinistra

55 20/3/2019 Nama : Fraktur - Amoxicilin 3x500mg S: 55
Ny.Y tertutup os - Natrium diklofenak Pasien datang dengan keluhan nyeri dan
Umur : 25 clavicula 2x50 mg bengkak pada bahu kiri. Riwayat
tahun 1/3 distal - Ranitidin 2x150 mg tertabrak oleh motor. Saat terjatuh
sinistra / - Dexametasone 3x0,5 pasien mengaku lengan kanannya
FRACTUR mg tertindis ban motor. Kesadaran menurun
E OF - Rencana rujuk poli (-), demam (-), mual (-), muntah (-).
UNSPECIF orthopedi RS Andi
IED PART Makkasau Pare-Pare O:
OF LEFT Status Generalis :
CLAVICL Sakit Sedang/ Gizi Cukup/Compos
E Mentis
Primary survey:
TD : 120/80 mmHg
N : 90x/menit
P: 20 x/menit
S : 36,7 oC
Rh -/-, Wh -/-
Secondary survey:
Look: deformitas (+), heematoma (-),
swelling (+)
Feel: NVD normal, pulsasi arteri
radialis dan ulnaris teraba, CRT < 2
detik, sensitifitas (+)
Move: ROM sulit dinilai karena nyeri.
A : vulnus laceratum femoralis sinistra

56 20/3/2019 Nama : BPH / - Pemasangan - Natrium S: 56
Tn. K BENIGN kateter diklofenak 2x25 Pasien datang dengan keluhan sulit
Umur : 56 PROSTATI sementara mg BAK sejak 1 hari yang lalu. Pasien
tahun C - Ranitidin 2x150 mengatakan BAK sedikit-sedikit dan
(10/08/200 HYPERPL mg disertai nyeri. Riwayat kencing berpasir
3) ASIA - Rencana rujuk ke 6 bulan yang lalu namun sembuh
RM : 3471 Poli Bedah sendiri.
RSUD Riwayat kencing berdarah dan bernanah
Lamaddukelleng disangkal
Riwayat trauma (-).
O:
Keadaan umum baik/ Gizi
kurang/Compos Mentis
Status Vitalis :
TD : 120/80 mmHg
N : 80x/menit
P: 18x/menit
S : 36,7oC
A: Inkontinensia urin susp. BPH

25 22/3/2019 Nama : Tn. Hipertensi - Amlodipine 1x 5 mg S: 25
B Grade 1 / - Vitamin Bcomp 2x1 pasien datang dengan kelunhan nyeri
Umur : 55 ESSENTIAL tablet kepala, leher terasa tegang dan kadang-
tahun (PRIMARY) kadang merasa pusing dialami kurang
No. RM : HIYPERTENSI lebih 2 minggu terakhir. Jantung
001069 ON berdebar-debar (-)
pengllihatan kabur (-)
nyeri dada (-)
demam (-)mual (-) muntah (-)
riwayat hipertensi (+) namun tidak
minum obat teratur.
Riwayat penyakit lain disangkal
O:
Status Vitalis
TD : 150/80 mmHg
N : 88x/menit
P: 20x/menit
S : 37,2 oC
Status Neuroogis :
normal
o Kaku kuduk (-)
Kekuatan Motorik
5555/5555
5555/5555
Patella (+/+)
A : Hipertensi Grade I
26 22/3/2019 Nama : Nn. Dermatitis - Kompres - Betametason S: 26
K Numularis / Permangas valerat krim 0,1 % Pasien datang dengan keluhan bercak
Umur : 27 OTHER AND Kalikus 1:10000 - Klorfeneramin kemerahan disekitar perut dan
tahun UNSPECIFIE maleat 3x4 mg pinggang yang dialami sejak 1 bulan
No. RM : D terakhir. awalnya lesi hanya bintik-
003322 DERMATITIS bintek kemerahan kemudian
membentuk bulat seperti uang logam
dan terasa sangat gatal. Pasien mengaku
sebelumnya sering menggunakan celana
ketat yang berbahan karet.
O:
mentis
Status Vitalis :
TD : 110/80 mmHg
N : 78x/menit
P: 20 x/menit
S : 36,7 oC
Effloresensi
- Lesi akut berupa vesikel dan
papulovesikel (0,3-1 cm), berbentuk
uang logam, eritematosa, sedikit
edema dan berbatas tegas.
- Beberapa vesikel pecah dan menjadi
krusta kekuningan
- Terdapat beberapa lesi yang tersebar
dengan ukuran yang bervariasi.
GDS 100 mg/dl
A : Dermatitis Numularis
27 25/3/2019 Nama : Ny. Neuroderma - Kompres - Betametason S: 27
I titis / LICHEN Permangas valerat krim 0,1 % Pasien datang dengan keluhan bercak
Umur : 16 SIMPLEX Kalikus 1:10000 Klorfeneramin kemerahan di pergelangan kaki kiri dan
tahun CHRONICUS maleat 3x4 mg kanan sejak 3 minggu yang lalu.
No. RM : Keluhan memberat saat beristirahat dan
001378 malam hari. Pasien terkadang
menggaruk sampai luka karena terasa
sangat gatal. Diketahui saat ini pasien
sedang menjalani ujian akhir di sekolah.
O:
mentis
Status Vitalis :
TD : 100/70 mmHg
N : 80x/menit
P: 18 x/menit
S : 36,5 oC
Effloresensi
- Awalnya lesi berupa eritema dan
edema atau kelompok
papul,kemudian karena garukan
berulang, bagian tengah menebal,
kering, berskuama, serta
pinggirannya mengalami
hiperpigmentasi. Bentuk umumnya
lonjong hingga lentikular berbentuk
plakat.
GDS 130 mg/dl
A : neurodermatitis
28 25/3/2019 Nama : Tn. Tinea Pedis / - - Miconazole cream S: 28
I TINEA PEDIS - Griseofulvin 1x500 Pasien datang dengan keluhan bercak
Umur : 66 mg kemerahan dan gatal pada daerah kaki
tahun yang dialami 1 bulan terakhir. Sehari-
No. RM : hari pasien bekerja di kebun dan
001498 menggunakan sepatu boot istri pasien
juga mengalami hal serupa.
O:
mentis
Status Vitalis :
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/menit
P: 18 x/menit
S : 36,5 oC
Effloresensi
- Lesi berbentuk infiltrat eritematosa
berbatas tegas dengan bagian tepi
yang lebih aktif dibanding bagian
tengah.
Pemeriksaan KOH: Ditemukan hifa
panjang dan berspora
GDS 140 mg/dl
A : neurodermatitis
29 25/3/2019 Nama : Tn. Hemoroid - Rectal toucher - Edukasi: S: 29
S grade 2 / Pasien datang dengan keluhan berak darah segar
Konsumsi serat 25-30 yang dialami sejak 2 minggu lalu. Pasien
Umur : 53 SECOND mg perhari. mengatakan sejak 1 bulan ini sulit BAB dan harus
tahun DEGREE Minum air sebanyak 6-8 mengedan. Selama ini pasien mengaku malas
No. RM : HEMORRHOI gelas perhari. makan sayur dan buah.
001035 DS Riwayat saat BAB keluar benjolan dan masuk
- Antihemoroid 1x1 sendiri.
supposutoria
- Rencana rujuk jika tidak O:
ada perubahan Sakit Sedang/ Gizi Cukup/Compos mentis
Status Vitalis :
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/menit
P: 18 x/menit
S : 36,5 oC
Pemeriksaan rectal touche:
Darah (+) merah segar, lendir (-), benjolan (+)
dapat keluar masuk sendiri, nyeri (+).
A : Hemoroid Grade 2
30 25/3/2019 Nama : Ny. Diabetes - Edukasi: S: 30
W Melitus TIPE Turunkan berat badan Pasien datang dengan keluhan sering
Umur : 71 2 / TYPE 2 Perbaiki pola makan terbangun malam hari untuk BAK. nyeri
tahun DIABETES Olah raga saat BAK disangkal. Kencing
No. RM : MELLITUS - Metformin 3x500mg bercampur darah (-), nanah (-), pasir (-).
001396 Pasien juga megeluh sering merasa haus
dan cepat lapar. demam (-), mual (-)
muntah (-), riwayat penyakit lain (-)
O:
mentis
Status Vitalis :
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/menit
P: 18 x/menit
S : 36,5 oC
BB: 60 kg
TB: 150 cm
Pemeriksaan GDS: 250 mg/dl
A : Hemoroid Grade 2
31 25/3/2019 Nama : Tn. Hipertiroid / - Propylthiouracil 3x100 S: 31
M THYROTOXIC mg Pasien Datang Dengan Keluhan Kedua
Umur : 39 OSIS WITH - Omeprazole 2x20 mg Tangan Sering Gemetar Dan Jantung
tahun DIFFUSE - Vitamin B Kompleks 2x1 Berdebar-Debar Selama 1 Bulan
No. RM : GOITER tablet Terakhir. Pasien Juga Mengatakan
000694 - Rencana rujuk Tidak Tahan Terhadap Suhu Panas Dan
pemeriksaan Cepat Berkeringat. Selama 3 Bulan
laboratorium lebih Terakhir Berat Badan Pasien Turun 10
lanjut (FT4 dan TSH) Mg. Pasin juga mengeluhkan nyeri ulu
hati sejak tadi malam.Riwayat Penyakit
Lain (-)
O:
Mentis
Status Vitalis :
Td : 120/80 Mmhg
N : 80 X/Menit
P: 18 X/Menit
S : 36,5 Oc
Bb: 45 Kg
Tb: 160 Cm
Pemeriksaan fisik:
Tidak ditemukan benjolan dileher
Bola mata tampak menonjol /
eksoftalmus
Nyeri tekan epigastrium (+)
A : Graves Disease
32 25/3/2019 Nama : Tn. Skizofrenia / - Haloperidol 2x2mg S: 32
A SCHIZOPHRE - Diazepam 2x5 mg Pasien datang diantar oleh keluarganya
Umur : 34 NIA dengan keluhan pasien selalu
tahun mendengar suara anaknya yang telah
No. RM : meninggal terutama pada malam hari
000351 sehingga pasien sulit tidur. Keluhan ini
dialami sejak 1 bulan. Pasien juga
sering marah-marah dan malas mandi.
O:
mentis
Status Vitalis :
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/menit
P: 18 x/menit
S : 36,5 oC
A : gangguan psikotik / skizofrenia
33 25/3/2019 Nama : Tn. Morbus Rujuk untuk pemeriksaan S: 33

A Hansen / mikroskopis kuman BTA Pasien datang dengan keluhan bercak
Umur : 44 LEPROSY putih di punggung dan telinga sejak 1
tahun bulan yang berbentuk bulat dengan tepi
No. RM : lebih merah . Pasien mengatakan bercak
002907 tidak terasa gatal tetapi mati rasa.
Riwayat pengobatan salep kulit dari
dokter tetapi tidak ada perubahan.
Riwayat penyakit lepra dalam keluarga
(+)
O:
mentis
Status Vitalis :
TD : 110/70 mmHg
N : 84 x/menit
P: 20 x/menit
S : 37 oC
Effloresensi:
Tampak bercak berbentuk plakat
dengan kulit mengkilat. Kulit tidak
berkeringat dan tidak berambut. Terasa
baal pada lesi kulit, hilang sensasi nyeri
dan suhu.
Pada pemeriksaan saraf, terdapat
penebalan saraf perifer, kesemutan, rasa
tertusuk-tusuk, dan nyeri pada anggota
gerak
A : morbus hansen
34 26/3/2019 Nama : Nn. Konjungtiviti - Kloramfenikol tetes S: 34
A s bakteri / mata 1x3 tetes sehari Pasien datang dengan keluhan kedua
Umur : 21 OTHER ODS mata merah, rasa mengganjal, gatal, dan
tahun CONJUNGTI berair, serta bersekret. Penglihatan
No. RM : VITIS kabur (-). Riwayat memakai kontak lens
001423 (+). Riwayat trauma (-).riwayat
penyakit yang sama dalam keluarga (-).
O:
mentis
Status Vitalis :
TD : 100/70 mmHg
N : 84 x/menit
P: 20 x/menit
S : 37 oC
Pemeriksaan lain:
1. Visus normal
2. Injeksi konjungtiva
3. Edema kelopak mata
4. Sekret purelen
A : konjungtivitis bakteri
35 26/3/2019 Nama : Tn. Infeksi Ciprofloxacin 2x500 mg S: 35
B saluran selama 2 minggu Pasien datang dengan keluhan nyeri saat
Umur : 44 kemih / BAK dialami sejak 1 minggu terkahir.
tahun URINARY Pasien juga mengeluhkan sering
TRACT terbangun untuk buang air kecil saat
INFECTION malam hari dan merasa tidak puasa saat
berkemih. Akhir-akhir ini pasien juga
merasa demam tetapi tidak terlalu
tinggi.
Kencing bercampur pasir (-), darah (-),
nanah (-).
O:
mentis
Status Vitalis :
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/menit
P: 18 x/menit
S : 37,8 oC
Pemeriksaan lainnya:
Nyeri tekan suprapubik (+)
Leukosit urin : (+)
A : infeksi saluran kemih

36 27/3/2019 Nama : Nn. Migraine Ibuprofen 3x400 mg S: 36
M aura / Vitamin B compleks 2x1 Pasien datang dengan keluhan nyeri
Umur : 17 migraine tablet kepala sebelah kiri selama 2 hari. Nyeri
tahun with aura terasa seperti tertusuk-tusuk. Nyeri
memberat saat beraktivitas.
Pasien mengaku saat ini sedang
mengalami menstruasi hari pertama.
Nyeri kepala didahului oleh gejala mual
(+), muntah (+)
O:
mentis
Status Vitalis :
TD : 100/70 mmHg
N : 78 x/menit
P: 18 x/menit
S : 36,8 oC
Pemeriksaan lain:
Kolesterol: 150 mg/dl
A : migraine dengan aura

Oji
1 18/2/2019 Nama : Nn. Encounter - Rawat luka - Cefadroxyl tab S: 1
A for change - Ganti 500mg 2x1 KU : Nyeri pada luka post op
Umur : 12 or removal verban - Paracetamol tab AT : Pasien datang dengan keluhan nyeri
tahun of surgical 500mg 3x1 pada luka post ophari ke 11. Keluahan
wound disertai gatal (+), demam(-). Riwayat
dressing operasi di RSUD dengan diagnosis sebagai
(ICD-10 lipoma.
Z48.01) O:
Status Generalis :
Sakit Ringan/Gizi Cukup/Compos Mentis
Status Vitalis :
TD : 120/80 mmHg
N : 86x/menit
P: 22x/menit
S : 36,8oC
Status Lokalis :
Regio Colli : Tampak luka post op edema
(-), darah (-), pus (-), tanda radang (-). Nyeri
tekan (+).
2 16/2/2019 Nama : Nn. S80.211 - Rawat luka - Amoxicilin tab S: 2
I Abrasion, - Debrideme 500mg 3x1 KU : Luka lecet
Umur : 4 right knee nt - Ibuprofen 400mg AT : Pasien datang dengan keluhan nyeri
tahun 2x1 pada luka lutut kanan post KLL1 jam yang
(15/12/201 - Vitamin C tab 1x1 lalu. Keluahan gatal (-), demam(-).
4) Riwayat penurunan kesadaran (-), Riwayat
DM (-), riwayat alergi (-)
O:
Status Generalis :
Status Vitalis :
TD : 120/80 mmHg
N : 82x/menit
P: 20x/menit
S : 36,6oC
Status Lokalis :
Regio Genu Dextra : Tampak vulnus
excoriatum, edema (-), darah (-), pus (-),
tanda radang (-). Nyeri tekan (+).
3 19/2/2019 Nama : Ny. S40.811 - Rawat luka - Amoxicilin 500mg S: 3
A Abrasion of - Debrideme tablet (3x1) KU : Luka lecet
Umur : 42 right upper nt - Asam Mefenamat AT : Pasien datang dengan keluhan luka
tahun arm 500mg tablet (3x1) disertai nyeri pada pelipis kanan danpaha
- Vitamin C tablet kanan post KLL1 jam yang lalu. Keluahan
1x1 gatal (-), demam(-). Riwayat penurunan
kesadaran (-), Riwayat DM (-), riwayat
alergi (-)
O:
Status Generalis :
Status Vitalis :
TD : 120/80 mmHg
N : 82x/menit
P: 20x/menit
S : 36,6oC
Status Lokalis :
Regio facialis : Tampak vulnus excoriatum,
edema (-), darah (-), pus (-), tanda radang
(-). Nyeri tekan (+).
Regio Femur Dextra : Tampak vulnus
4 19/2/2019 Nama : Ny. S00.81 - Rawat luka - Amoxicilin 500mg S: 4
N Abrasion of - Debrideme tablet (3x1/2) KU : Luka lecet
Umur : 6 other part of nt - Ibuprofen 400mg AT : Pasien datang dengan keluhan luka
tahun head tablet (3x1/2) disertai nyeri pada pelipis kanan danpaha
(29/12/197 - Vitamin C tablet kanan post KLL1 jam yang lalu. Keluahan
0) 1x1 gatal (-), demam(-). Riwayat penurunan
- kesadaran (-), Riwayat DM (-), riwayat
alergi (-)
O:
Status Generalis :
Status Vitalis :
TD : 120/80 mmHg
N : 82x/menit
P: 20x/menit
S : 36,6oC
Status Lokalis :
5 19/2/2019 Nama : An. S60.51 - - Amoxicilin 500mg S: 5
RA Abrasion of tablet (3x1) KU : Luka lecet
Umur : 18 hand - Asam Mefenamat AT : Pasien datang dengan keluhan luka
tahun 500mg tablet (3x1) disertai nyeri pada telapak tangan kanan
(10/2/2012 - Vitamin C tablet dan kiri post KLL1 jam yang lalu. Keluahan
) 1x1 demam(-). Riwayat penurunan kesadaran
- Debridement (-), Riwayat DM (-), riwayat alergi (-)
- Jahit luka O:
Status Generalis :
Sakit ringan/ Gizi Cukup/Compos Mentis
BB: 43 kg
Status Vitalis :
TD : 100/60 mmHg
N : 84x/menit
P: 20 x/menit
S : 37 oC
Status Lokalis :
6 17/3/2019 Nama : An. A90 Dengue - IVFD RL 20 tpm - Paracetamol S: 6
H fever - Rujuk RSUD 500mg tablet (3x1) KU : Demam
Umur : 15 [classical Lamadukelleng - Livron 1x1 AT : Pasien datang dengan keluhan demam
tahun dengue] (untuk - IVFD RL 28 tpm sejak 2 hari yang lalu. Keluhan disertai
(10/2/2012 pemeriksaan - Rujuk RSUD nyeri kepala (+), nyeri otot dan persendian
) lengkap dan Lamadukelleng, (+), mual (+), muntah (-), NUH (-), BAB/BAK
penanganan sengkang kesan biasa. Keluhan ini baru pertama kali
lanjut) dialami, dan belum pernah berobat untuk
mengatasi keluhannya saat ini. Riwayat
keluarga dengan keluhan yang sama (-).
O:
Status Generalis :
BB: 43 kg
Status Vitalis :
TD : 110/70 mmHg
N : 88x/menit
P: 22 x/menit
S : 37,5oC
Konjungtiva Anemis -/- Sklera ikterik -/-
Thorax : BP: Vesikuler
BT : Rh -/- Wh -/-
Jantung S1/S2 murni regular, murmur (-)
Abdomen : Bentuk datar, Peristaltik dbn,
NT(-), Pembesaran organ (-), Perkusi
(Timpani)
Extremitas : Edema(-/-)
Pemeriksaan khusus :
Rumple Leede (+)
Pemeriksaan Lab (-)
7 18/3/2019 Nama : Tn. S99.922 - Cross Incission - Cefadroxyl tablet S: 7
T Unspecified - Extraksi korpal 500mg tablet (3x1) KU : Luka pada kaki
Umur : 28 injury of left - Debridement - Asam Mefenamat AT : Pasien datang dengan keluhan luka
tahun foot - Injeksi Tetanus 500mg tablet (3x1) pada kaki setelah tertusuk kayu 2 hari yang
(10/2/2012 Toxoid 1 lalu, keluhan disertai nyeri (+), gatal (-).
) Vulnus amp/IM Pasien mengaku kayu yang menusuknya
punctum berukuran kecil dan tajam, sudah
dikeluarkan namun masih ada yang tersisa.
Riwayat suntik TT(-), riwayat DM (-),
riwayat alergi (-).
O:
Status Generalis :
BB: 43 kg
Status Vitalis :
TD : 120/80 mmHg
N : 86x/menit
P: 20 x/menit
S : 37oC
Status Lokalis :
Regio pedis : Tampak vulnus ictum, edema
(+), eritem (+) darah (-), pus (-), tanda
radang (+). Nyeri tekan (+).
8 18/3/2019 Ny. N/60 I10 Essential - Amlodipin tablet S: 8
tahun (primary) 10 mg (1x1) KU : Tegang pada leher
hypertensio - Ibuprofen tablet AT : Pasien datang dengan keluhan tegang
n 400 mg (3x1) pada leher sejak 2 hari yang lalu, keluhan
- Vitamin B complex disertai nyeri kepala seperti terikat, sulit
tidur (+), nafsu makan menurun (+). Gejala
pusing (-), pandangan kabur (-), nyeri dada
(-), sesak (-), BAB/BAK kesan biasa. Riwayat
keluhan berulang (+), riwayat HT (+),
riwayat DM (-), riwayat berobat HT tidak
teratur, riwayat keluarga dengan keluhan
yang sama (-).
O:
Status Generalis :
Sakit ringan/ kompos mentis/gizi cukup
BB : 62 kg
Status vitalis :
TD : 160/100 mmHg
N : 80 x/menit
P : 18 x/menit
S : 37 oC
BT : Rh -/- Wh -/-
(Timpani)
Extremitas : Edematungkai(-/-)
9 19/3/2019 Tn. M/47 M79.1 - Ibuprofen tablet S: 9
tahun Myalgia 400 mg (2x1) KU : Nyeri pinggang
- Ranitidin tablet AT : Pasien datang dengan keluhan nyeri
150 mg (2x1) pinggang kanan sejak kurang lebih 2
minggu yang lalu, nyeri yang dirasakan
hilang timbul, tidak menjalar, hanya
terlokalisir di pinggang. Keluhan diperberat
dengan aktifitas terutama saat mengangkat
beban berat. Gejala demam (-), nyeri ulu
hati (+), BAB kesan biasa, BAK lancar.
O:
Status Generalis :
BB : 52 kg
Status vitalis :
TD : 140/80 mmHg
N : 82 x/menit
P : 18 x/menit
S : 36,8 oC
BT : Rh -/- Wh -/-
(Timpani)
Punggung : Nyeri ketok (-)
Extremitas : Edematungkai(-/-), laseque
test (-/-), tes Patrick (-/-), tes Kontra Patrick
(-/-)
10 19/3/2019 An. A/19 M17.31 - S: 10

tahun Unilateral KU : Nyeri lutut kanan
post- AT : Pasien datang dengan keluhan nyeri
traumatic pada lutut sejak kurang lebih 30 menit
osteoarthriti yang lalu setelah jatuh dari motor. Nyeri
s, right knee dirasa terutama saat menggerakkan kaki.
Gejala demam (-), nyeri ulu hati (-), BAB
kesan biasa, BAK lancar. Riwayat keluhan
berulang (-), riwayat berobat (-).
O:
Status Generalis :
BB : 72 kg
Status vitalis :
TD : 140/90 mmHg
N : 87 x/menit
P : 22 x/menit
S : 37 oC
BT : Rh -/- Wh -/-
(Timpani)
Regio genu : eritem (+), edema (-), panas
pada perabaan (-), hematom (+)
11 19/2/2019 Ny. J35.01 - Ibuprofen tablet S: 11
W/35tahun Chronic 400mg (3x1) KU : Nyeri Tenggorokan
tonsillitis - Amoxicilin tablet AT : Pasien datang dengan keluhannyeri
500 mg (3x1) pada tenggorokan yang dialami kurang
- Vitamin C tablet lebih 1 bulan yang lalu. Keluham dirasakan
(1x1) memberat terutama 3 hari terakhri. Nyeri
pada tenggorokan diperberat saat makan
dan minum. Gejala yang menyertai demam
(+), nyeri kepala (+), nafsu makan menurun
(+). Riwayat keluhan berulang (+), riwayat
berobat sebelumnya (+) kambuh lagi,
riwayat alergi (-), riwayat kebiasaan
konsumsi makan dan minuman yang
dingin.
O:
Status Generalis :
BB: 56 kg
Status Vitalis :
TD : 120/80 mmHg
N : 86x/menit
P: 20 x/menit
S : 37,8oC
Tonsil : T2/T2 hiperemis, krypte melebar,
detritus (+)
BT : Rh -/- Wh -/-
(Timpani)
Extremitas : Edema(-/-)
12 19/2/2019 Tn T/75 M17.0 - Natrium diclofenac S: 12
tahun Bilateral tablet 25 mg (3x1) KU : Nyeri lutut
primary - Ranitidin tablet AT : Pasien datang dengan keluhan nyeri
osteoarthriti 150 mg (2x1) pada lutut sejak kurang lebih 5 tahun yang
s of knee - Vitamin B complex lalu namun terasa memberat 2 hari
(1x1) terakhir. Nyeri dirasa terutama saat
berjalan atau saat menaiki tangga. Gejala
demam (-), nyeri ulu hati (+), BAB kesan
biasa, BAK lancar. Riwayat keluhan
berulang (+), riwayat berobat (+) ada
perubahan namun obatnya habis.
O:
Status Generalis :
BB : 72 kg
Status vitalis :
TD : 140/90 mmHg
N : 87 x/menit
P : 22 x/menit
S : 37 oC
BT : Rh -/- Wh -/-
(Timpani)
Regio genu : eritem (-), edema (-), panas
pada perabaan (+)
13 19/2/2019 Tn M/69 B35.4 Tinea - Ketoconazol cream S: 13

tahun Corporis (2x1) obat luar KU : Gatal pada punggung
- Loratadin tablet 10 AT : Pasien datang dengan keluhan gatal
mg (1x1) pada punggung dialami sejak 5 hari yang
lalu, gatal dirasakan terus menerus, gatal
memberat terutama saat berkeringat.
Awalnya timbul bercak kemerahan
kemudian melebar. keluhan ini hanya
dirasakan di daerah punggung. Riwayat
keluhan berulang (-), riwayat alergi (-),
riwayat keluhan yang sama pada anggota
keluarga (-).
O:
Status Generalis :
BB: 43 kg
Status Vitalis :
TD : 120/80 mmHg
N : 86x/menit
P: 20 x/menit
S : 37oC
Status Lokalis :
Regio truncus :
effloresensi : Lesi bulat dengan tepi aktif
disertai papul eritem, skuama (+)
14 19/2/2019 An. A/ 4 L02.425 - Kloramfenikol S: 14
tahun Furuncle of cream 2x1 (topikal) KU : Bisul di betis
right lower - Vitamin C 1x1 AT : Pasien datang dengan keluhan bisul di
limb betis dialami 5 hari yang lalu, awalnya
muncul bisul yang berukuran kecil tunggal
kemudian bertambah banyak dan
bertambah besar. Keluhan disertai sedikit
gatal dan perih, demam (-). Riwayat
keluhan berulang (-), riwayat alergi (-).
O:
Status Generalis :
BB: 8 kg
Status Vitalis :
N : 92x/menit
P: 20 x/menit
S : 37oC
Status Dermatologis :
effloresensi : pustul (+) multiple, furunkel
(+), eritema (+) terbatas diregio cruris
15 19/2/2019 Ny. B/ 63 I10 Essential - Amlodipin tablet 5 S: 15
tahun (primary) mg (1x1) KU : Tegang pada leher
hypertensio - Ibuprofen tablet AT : Pasien datang dengan keluhan tegang
n 400 mg (3x1) pada leher sejak 2 hari yang lalu, keluhan
- Vitamin B complex disertai nyeri kepala seperti terikat. Gejala
1x1 pusing (-), pandangan kabur (-), nyeri dada
(-), sesak (-), BAB/BAK kesan biasa. Riwayat
keluhan berulang (+), riwayat HT(+),
riwayat DM (-), riwayat berobat HT tidak
teratur, riwayat keluarga dengan keluhan
yang sama (-).
O:
Status Generalis :
BB : 62 kg
Status vitalis :
TD : 170/100 mmHg
N : 87 x/menit
P : 22 x/menit
S : 37 oC
BT : Rh -/- Wh -/-
(Timpani)
16 19/2/2019 Nn. B/ 26 L50.0 - Clorfeniramin S: 16
tahun Allergic maleat tablet (3x1) KU : Gatal pada badan
urticaria - Bedak salicil (2x1) AT : Pasien datang dengan keluhan gatal
pada badan dialami sejak 2 jam yang lalu,
disertai lesi kemerahan. Awalnya gatal
biasa lalu kemudian muncul bercak
kemerahan yang cepat meluas. Gejala
pusing (-), sesak nafas (-), jantung berdebar
(-). Riwayat alergi (+) cuaca dingin, riwayat
keluhan berulang (+), riwayat keluarga
dengan keluhan yang sama (-).
O:
Status Generalis :
BB : 52 kg
Status vitalis :
TD : 130/80 mmHg
N : 82 x/menit
P : 18 x/menit
S : 36,8 oC
BT : Rh -/- Wh -/-
(Timpani)
Efloresensi : makula eritema berbatas
tegas, ukuran lenticular-plakat, tersebar di
regio corporis
17 20/2/2019 Tn. J/ 51 K52.9 - Cotrimoxazole S: 17
tahun Noninfective tablet 480 mg (2x2) KU :BAB encer
gastroenteri - Paracetamol tablet AT :Pasien datang dengan keluhan BAB
tis and 500 mg (3x1) encer sejak 1 hari yang lalu sebanyak 5
colitis, - Metoclopramide kali, BAB air(+) ampas(+), darah (-), warna
unspecified tablet 10 mg (3x1) coklat kekuningan. keluhan disertai mual
- Attapulgit tablet (+) muntah(+) 3 kali, nyeri uluhati (+) dada
600mg diminum rasa terbakar. demam (+), nyeri kepala (+).
tiap kali BAB Riwayatkebiasaan makan diluar (+). Riwyat
keluhan serupa pada keluarga (-).
O:
Status Generalis :
BB :55 kg
Status vitalis :
TD : 110/70 mmHg
N : 82 x/menit
P : 18 x/menit
S : 37,8 oC
BT : Rh -/- Wh -/-
NT(+) epigastrium, Pembesaran organ (-),
Perkusi (Timpani)
Extremitas :Edematungkai(-/-),
18 20/2/2019 Tn. S/45 L23 Allergic - Betamethason S: 18
tahun contact valerat cream 0,1% KU : Gatal pada kedua tangan
dermatitis (2x1) AT : Pasien datang dengan keluhan gatal
- Loratadin (1x1) pada kedua tangan dialami sejak 2 bulan
yang lalu, keluhan disertai lesi kemerahan
dan kulit bersisik. Awalnya gatal biasa lalu
kemudian muncul bisul yang banyak dan
kemerahan disekitarnya. keluhan dirasa
berat terutama setelah bekerja panen
rumput laut. Riwayat alergi tidak diketahui,
riwayat keluhan berulang (+), riwayat
berobat (-) riwayat keluarga dengan
keluhan yang sama (-).
O:
Status Generalis :
BB : 55 kg
Status vitalis :
TD : 120/80 mmHg
N : 85 x/menit
P : 21 x/menit
S : 37 oC
BT : Rh -/- Wh -/-
(Timpani)
Efloresensi : makula eritema dengan
skuama berbatas tidak tegas, ukuran
plakat, tersebar di regio manus dextra et
sinistra
19 20/2/2019 Tn. S/55 M54.5 Low - Natrium Diclofenac S: 19
tahun Back Pain tablet 25 mg (3x1) KU : Nyeri punggung bawah
- Vitamin B complex AT : Pasien datang dengan keluhan nyeri
tablet (1x1) punggung bawah sejak kurang lebih 5
tahun yang lalu, nyeri yang dirasakan tidak
menjalar, hanya terlokalisir di punggung.
Keluhan diperberat dengan aktifitas
terutama saat mengangkat beban berat.
Gejala nyeri kepala (-), demam (-),
kelemahan anggota badan (-), nyeri ulu
hati (-), BAB/BAK kesan biasa.
O:
Status Generalis :
BB : 52 kg
Status vitalis :
TD : 130/80 mmHg
N : 82 x/menit
P : 18 x/menit
S : 36,8 oC
BT : Rh -/- Wh -/-
(Timpani)
Extremitas : Edematungkai(-/-), laseque
test (-/-), tes Patrick (-/-), tes Kontra Patrick
(-/-)
20 20/2/2019 Tn. A/ 58 A15.0 - Ambroxol tablet 30 S: 20

tahun Tuberculosis mg KU : Batuk
of lung - FDC fase Intensif AT : pasien datang dengan keluhan
(1x1) batukyang dialami sejak 2bulan yang lalu,
- Vitamin B6 tablet batuk disertai dahak (+), bercak darah (+),
(1x1) dan batuk terutama saat malam hari.
Keluhan disertai sesak nafas (+), nyeri dada
(+), keringat pada malam hari (+), benjolan
di leher (-), demam (+). Riwayat penurunan
BB (-), riwayat kontak dengan penderita TB
(+), riwayat keluhan yang sama (-), riwayat
berobat 6 bulan (+) sementara berjalan
fase intensif 1 bulan.
O:
Status Generalis :
BB : 45 kg
Status vitalis :
TD : 130/80 mmHg
N : 84 x/menit
P : 17 x/menit
S : 36,8 oC
BT : Rh -/+(apeks) Wh -/-
(Timpani)
21 20/2/2019 An. M/ 13 H10 - Cendo xytrol eye S: 21

tahun Konjuntivitis drops (2x1) KU : Mata merah
AT : Pasien datang dengan keluhan mata
merah dialami sejak 1 hari yang lalu,
keluhan disertai mata berair dan agak
perih, gatal (-), pandangan kabur (-). Gejala
demam (-), nyeri kepala (-), pusing (-).
Riwayat alergi (-),riwayat trauma (-),
riwayat kontak dengan penderita yang
sama (-), riwayat keluhan berulang (-).
O:
Status Generalis :
BB : 45 kg
Status vitalis :
TD : 130/80 mmHg
N : 84 x/menit
P : 17 x/menit
S : 36,8 oC
Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera ikterik
-/-
Konjungtiva hiperemis, secret sereus
(Timpani)
22 20/2/2019 Nn. R/24 J00 Acute - Paracetamol tablet S: 22

tahun nasopharyng 500 mg (3x1) KU : Batuk
itis [common - Ambroxol tablet 30 AT : Pasien datang dengan keluhan batuk
cold] mg (3x1) yang dialami sejak 1 hari yang lalu, keluhan
- Loratadin tablet 10 batuk disertai lender berwarna bening.
mg (1x1) Gejala penyerta flu (+), nyeri tenggorokan
(-), gatal pada tenggorokan (+), sesak nafas
(-), demam (+), nyeri kepala (-). Riwayat
alergi (-), riwayat kontak dengan penderita
yang sama (-), riwayat keluhan berulang (-).
O:
Status Generalis :
BB : 40 kg
Status vitalis :
TD : 110/70 mmHg
N : 72 x/menit
P : 19 x/menit
S : 36,5 oC
Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera ikterik
-/-
Tonsil/faring : dbn
(Timpani)
23 18/2/2019 Ny. N/ 45 O34.21 care - Rawat luka S: 23

tahun for scar from - Ganti KU : Kontrol luka post SC
previous verban AT : Pasien datang untuk kontrol luka post
cesarean SChari ke 12. Keluhan saat ini pasien
delivery merasakan agak nyeri pada luka disertai
gatal (+), demam(-). Riwayat operasi SC di
RSUD Lamadukelleng sengkang.
O:
Status Generalis :
Status Vitalis :
TD : 120/80 mmHg
N : 86x/menit
P: 22x/menit
S : 36,8oC
Status Lokalis :
Regio abdomen : Tampak luka post op
24 18/2/2019 Ny. B/88 Z48 - Rawat luka - S: 24
tahun Encounter - Ganti KU : Kontrol luka post op
for other verban AT : Pasien datang untuk kontrol luka post
postprocedu ophari ke 3. Keluhan saat ini pasien
ral aftercare merasakan nyeri pada luka, gatal (-),
demam(-). Riwayat luka dibersihkan di PKM
salobulo setelah tertusuk paku.
O:
Status Generalis :
Status Vitalis :
TD : 130/90 mmHg
N : 85x/menit
P: 20x/menit
S : 37,1oC
Status Lokalis :
Regio plantar pedis dextra : Tampak luka
post op edema (-), darah (-), pus (-), tanda
radang (-). Nyeri tekan (+).
25 18/2/2019 Tn. A / 54 Z48 - Rawat luka - S: 25
tahun Encounter - Ganti KU : Kontrol luka post hecting
for other verban AT : Pasien datang untuk kontrol luka post
postprocedu - Aff hecting hectinghari ke 7. Keluhan saat ini pasien
ral aftercare 1/2 merasakan agak nyeri pada luka, gatal (-),
demam(-). Riwayat hecting di Puskesmas
Salobulo setelah teriris bambu.
O:
Status Generalis :
Status Vitalis :
TD : 120/80 mmHg
N : 89x/menit
P: 19x/menit
S : 36,5oC
Status Lokalis :
Regio dorsum pedis sinistra : Tampak luka
post op edema (-), darah (-), pus (-), tanda
radang (-). Nyeri tekan (+).
26 16/2/2019 Tn. A/43 B02 Herpes - - Acyclovir tablet S: 26
tahun zoster 400 mg (3x1) 7 KU :bruntusan berisi cairan
hari AT :Pasien datang dengan keluhan bruntus
- Paracetamol tablet berisi cairan pada punggung kanan dialami
500 mg (3x1) sejak 1 minggu yang lalu, bruntusan ini
disertai kulit kemerahan disekitatnya,
terasa nyeri, panas dan gatal. Gejala
penyerta demam (+) 1 minggu yang lalu,
nyeri kepala (+), nyeri otot (+), nyeri
persendian (+). Riwayat keluhan yang sama
sebelumnya (-), riwayat berobat (-), riwayat
keluarga dengan keluhan yang sama (+)
O:
Status Generalis :
Status Vitalis :
TD : 120/80 mmHg
N : 82x/menit
P: 20x/menit
S : 36,6oC
Status dermatologi :
Effloresensi :vesikel berkelompok berisi
cairan, dengan dasar eritem.
27. 19/2/2019 Nn. A/17 K29.7 - - Ranitidin tablet S: 27.
tahun Gastritis, 150 mg (3x1) KU :Nyeri ulu hati
unspecified - Ibuprofen tablet AT :Pasien datang dengan keluhan nyeri
tablet 400 mg (2x1) ulu hati sejak lama dan memberat 1 jam
yang lalu, keluhan nyeri seperti rasa
terbakar. Keluhan disertai mulut terasa
pahit. Gejala lain mual (-), muntah (-),
nyeri kepala (+), demam (-) .BAB/BAK
kesan biasa. Riwayat makan tidak teratur
serta kebiasaan makan berlebih. Riwayat
konsumsi obat anti nyeri (-), konsumsi
alcohol (-).
O:
Status Generalis :
BB :62 kg
Status vitalis :
TD : 130/80 mmHg
N : 82 x/menit
P : 18 x/menit
S : 36,8 oC
BT : Rh -/- Wh -/-
NT(+) epigastrium, Pembesaran organ (-),
Perkusi (Timpani)
Extremitas :Edematungkai(-/-),
Cattam
32 05/03/2019 Nama : Nn. Kolik - Paracetamol tablet Pasien datang dengan keluhan nyeri perut
D abdomen 500 mg 3x1 kanan bawah sejak 4 jam yang lalu.
Umur : 21 susp Rujuk ke RSUD Awalnya dirasakan seperti mual dan nyeri
tahun appendicitis Lamaddukkelleng di ulu hati kemudian berpindah ke perut
akut kanan bawah. Nyeri nya dirasakan tak
tertahankan sehingga pasien sulit untuk
berdiri dan menggerakkan kakinya. Mual
dan muntah 1 kali isi makanan. Demam
ada
Buang air kecil kesan lancar, sedikit, kuning
Buang air besar kesan kurang lancar,
terakhir buang air 2 hari yang lalu
TD:110/70 mmHg
N: 100x/menit, kuat angkat
P: 18x/menit
S: 39.1 C
mata cekung tidak ada
turgor kulit baik
rh -/-, wh-/-
nyeri tekan epigastrium
mc burney sign positif, rovsing sign positif,
obturator sign positif, rebound tenderness
positif,
nyeri ketok positif
peristaltik kesan normal
ekstremitas akral hangat, edema -/-
33 07/03/2019 Nama : An. ISPA - - Cotrimoxazole syr Pasien datang diantar oleh ibunya dengan
A 2x1/2 cth keluhan muntah berisi makanan 2x sejak 2
Umur : 1 - L-Bio sachet 3x1/2 jam yang lalu. Muntah berisi makanan,
tahun 2 - Zinc syr 1x1/2 cth lendidr tidak ada, darah tidak ada. Buang
bulan - Puyer air besar encer lebih dari 5x ada ampas,
(metoclopramide darah tidak ada, lendir tidak ada. Demam
10 mg 1 tab+vit b6 adac anak mau makan dan minum. Buang
1 tab) 3x1 air kecil kesan lancar, kuning.
- Edukasi TD : 90/60 mmHg
N : 100x/menit
P: 24x/menit
S : 38,2 oC
Rh-/-, wh -/-.
Abdomen : peristaltik kesan meningkat
Ekstremitas : tidak ditemukan kelainan
34 10/03/2019 Nama : Tn. Vulnus - Jahit luka - Amoxicillin tablet Pasien datang dengan keluhan luka terbuka
AH Laceratum 500 mg 3x1 di lutut kanan setelah terserempet mobil
Umur : 50 Genu Dextra - Asam mefenamat sejak 30 menit yang lalu. Perdarahan aktif
tahun tablet 500 mg 3x1 positif. Bentuk luka tidak beraturan. Luka
- Livron tablet 2x1 kotor.
- Hecting luka, Buang air kecil : lancar, kuning.
subcutan 8 jahitan, Buang air besar : lancar, kuning.
cutis, interuptus 11 Ku baik/composmentis/sakit sedang
jahitan TD : 120/80 mmHg
N : 92x/menit
- Suntuk TT 0,5 ml
P: 20x/menit
IM
S : 36.5 oC
T1-T1, hiperemis
Rh -/-, Wh -/-
Edema ekstremitas -/- , regio genu dextra:
ukuran luka 10 cmx1 cmx 1.5 cm
35 17/03/2019 Nama : TN. GERD - - Omeprazole cap 20 Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu
A mg 2x1 haati sejak 1 hari yang lalu, dirasakan
Umur : 31 - Antasida syr 3x1 tembus ke punggung. Rasa terbakar di
tahun - Domperidone daerah dada, mual positif muntah 1x isi
tablet 10 mg 3x1 makanan, air liur dirasakan kecut. Demam
tidak ada, pasien mengaku pola makan
tidak teratur. Pasien memiliki kebiasaan
baring setelah makan. Riwayat maag ada
sejak beberapa tahun terakhir.
Buang air kecil kesan lancar, kuning
Buang air besar kesan lancar, kuning
Compos mentis/ku baik/sakit ringan
TD:130/80 mmHg
P: 18x/menit
S: 37.4 C
mata cekung ada
turgor kulit baik
rh -/-, wh-/-
nyeri tekan epigastrium, peristaltik kesan
normal
36 17/03/2019 Nama : M Gastroenteri - - Cotrimoxazole Pasien datang dengan keluhan buang air
Umur : 35 tis Akut tablet 480 mg 2x1 besar encer lebih dari 5 kali sejak 6 jam
tahun - Attapulgite tablet, yang lalu, ada ampas, darah tidak ada,
jika diperlukan lendir ada. Muntah ada lebih dari 3 kali, isi
- Metoklopramide makanan, nyeri perut ada, demam tidak
tablet 10 mg 3x1 ada. Riwayat makan makanan yang
- Zinc tablet 20 mg dimasak 1 hari yang lalu. Nafsu makan baik.
1x1 Buang air kecil : lancar, kuning.
Composmentis/ku baik/sakit sedang
BB: 60 kg,
TD : 130/90 mmHg
N : 80x/menit
P: 20 x/menit
S : 37,1 oC
Rh -/-, Wh -/-
Peristaltik kesan meningkat, nyeri tekan
negatif, kembung positif
57 21/03/2019 Nama : Tn. Diare akut - Pemasanga - IVFD RL 28 tpm Pasien datang dengan keluhan buang bair
M R19.7 n infus - Attapulgite tablet, besar encer sebanyak 5 kali sejak 3 jam
Umur : 31 jika diperlukan yang lalu. Ampas ada, lendir tidak ada,
tahun - Zinc tablet 20 mg darah tidak ada. Tidak nyeri perut, tidak
1x1 kembung. Tidak mual dan tidak muntah.
- observasi Pasien tidak demam. Riwayat makan
Edukasi terakhir berupa nasi dan ikan. Buang air
kecil kesan lancar, sedikit, kuning
TD:110/70 mmHg
P: 18x/menit
S: 37,0 C
mata cekung tidak ada
turgor kulit baik
rh -/-, wh-/-
peristaltik kesan meningkat
59 21/03/2019 Nama : Nn. Post op - - Cuci luka Pasien datang untuk kontrol luka post
BI Open - Ganti verband operasi pemasangan pen (orif) 1 minggu
Umur : 21 Reduction - Lanjut obat dari yang lalu. Nyeri masih dirasakan, tidak
tahun Internal Sp.OT demam.
Fixation , Buang air kecil : lancar, kuning.
Fraktur digiti Buang air besar : lancar, kuning.
I & II pedis Ku baik/composmentis/sakit sedang
sinistra(Enco TD : 120/80 mmHg
unter for N : 92x/menit
other P: 20x/menit
orthopedic S : 36.5 oC
aftercare, Anemis -/-, Ikterik -/-
Z47.89) T1-T1, hiperemis
Rh -/-, Wh -/-
Edema ekstremitas -/- , regio pedis sinistra:
tampak luka operasi dengan jahitan
interuptus. Darah tidak ada, pus tidak ada,
jaringan nekrotik tidak ada.
60 22/03/2019 Nama : An. Kejang - - Omeprazole cap 20 Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu
F demam mg 2x1 haati sejak 1 hari yang lalu, dirasakan
Umur : 1 sederhana - Antasida syr 3x1 tembus ke punggung. Rasa terbakar di
tahun R56.01 - Domperidone daerah dada, mual positif muntah 1x isi
tablet 10 mg 3x1 makanan, air liur dirasakan kecut. Demam
BB 12 kg tidak ada, pasien mengaku pola makan
tidak teratur. Pasien memiliki kebiasaan
baring setelah makan. Riwayat maag ada
sejak beberapa tahun terakhir.
Compos mentis/ku baik/sakit ringan
TD:130/80 mmHg
P: 18x/menit
S: 37.4 C
mata cekung ada
turgor kulit baik
rh -/-, wh-/-
nyeri tekan epigastrium, peristaltik kesan
normal
61 23/03/2019 Nama : An. Dyspepsia - - Antasida syr 3x1 Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu
S K30 - Domperidone hati sejak 1 minggu terakhir, nyeri
Umur : 17 tablet 10 mg 3x1 digambarkan seperti rasa terbakar, perih
tahun - Livron tablet 1x1 terutama ketika pasien lapar. Nyeri tidak
menjalar ke lengan kiri dan leher. Nyeri
dirasakan tembus ke punggung. Tidak nyeri
pada daerah dada. Air liur tidak terasa
asam (kecut). Mual, tidak demam. Riwayat
makan tidak teratur
BB: 55 kg,
TD : 110/70 mmHg
N : 80x/menit
P: 20 x/menit
S : 37,1 oC
Rh -/-, Wh -/-
Nyeri tekan epigastrium positif, minimal
Peristaltik kesan normal
62 24/03/2019 Nama : Tn. Fingertip - Jahit luka - Cuci luka Pasien datang dengan keluhan nyeri di ibu
A Injury - Hecting luka jari tangan kanan setelah terkena mesin
Umur : 42 S61 - Amoxicillin tablet pemotong kayu kurang lebih 5 menit yang
tahun 500 mg 3x1 lalu. Tampak luka terbuka, perdarahan
(26/07/197 - Asam mefenamat aktif, tidak tampak benda asing, luka
6) tablet 3x1 bersih. Demam tidak ada
- Ranitidine tablet
TD : 120/80 mmHg
150 mg 2x1
N : 80x/menit
- Vitamin c tablet P: 20 x/menit
2x1 S : 37,1 oC
Rh -/-, Wh -/-
Edema ekstremitas -/-, regio digiti 1 manus
dextra: tampak luka terbuka berbentuk
bulan sabit, ukuran 6 cm x 1 cm x 0.5 cm
26 10/03/2019 Nama : Nn. -Dyspepsia - Pemasanga - IVFD RL 32 tpm Pasien datang dengan keluhan muntah
AH -motion n Infus - Omeprazole cap 20 hebat lebih dari 20 kali sejak 14 jam yang
Umur : 29 sickness mg 2x1 lalu, isi makanan, berwarna kuning, tidak
tahun (tgl -dehidrasi - Antasida syrup 3x1 ada lendir, tidak ada darah. Keluhan mulai
lahir) ringan cth dirasakan ketika pasien mulai naik
- Dimenhidrinat tab kendaraan mobil dan melakukan
3x1 perjalanan jauh. Nyeri ulu hati ada, rasa
terbakar dan serasa tembus ke punggung.
- Domperidone
Pasien juga mengeluhkan pusing. Demam
tablet 10 mg 3x1
tidak ada, pasien mengaku pola makan
- Edukasi
tidak teratur. Riwayat maag ada sejak
beberapa tahun terakhir.
Buang air kecil kesan lancar, sedikit, kuning
TD:100/70 mmHg
P: 18x/menit
S: 37.4 C
mata cekung ada
turgor kulit baik
rh -/-, wh-/-
nyeri tekan epigastrium
27 14/03/2019 Nama : An. ISPA - Nebulisasi - Nebulisasi NaCl 3 Pasien datang diantar oleh ibunya dengan
M NaCl 3 ml ml keluhan batuk berdahak sejak 3 hari yang
Umur : 11 - Amoxicilin syrup lalu, flu ada, sesak tidak ada, demam ada.
bulan 3x1 cth Nafsu makan baik. Buang air kecil kesan
- Hustab syrup 3x 1 lancar, kuning. Buang air besar kesan
(bromhexine+parac lancar, kuning.
etamol+difenhidra Tanda vital dalam batas normal
min) Rh+/+, wh -/-.
Abdomen : tidak ditemukan kelainan
Ekstremitas : tidak ditemukan kelainan
28 16/03/2019 Nama : An. Faringitis - - Amoxicillin tablet Pasien datang dengan keluhan demam
A Akut 500 mg 3x1/2 sejak 1 hari yang lalu, flu ada. Batuk ada
Umur : 15 - Paracetamol tablet ,tidak berdahak. Terkadang pasien merasa
tahun 500 mg 3x1/2 nyeri kepala. Nyeri tenggorokan terutama
- Ibuprofen tablet saat menelan. Anak malas makan dan
30 kg 400 mg 3x1/2 minum.
- Glyceryl guaiakolat Buang air kecil : lancar, kuning.
tablet 100 mg Buang air besar : lancar, kuning.
3x1/2 TD : 90/60 mmHg
N : 92x/menit
- Livron tablet 2x1/2
P: 20x/menit
S : 37,8 oC
T1-T1, hiperemis
Rh -/-, Wh -/-
29 17/03/2019 Nama : Ny. Asma - Pemasanga - O2 4 liter per menit Pasien datang dengan keluhan sesak sejak
IA serangan n infus - Nebulisasi NaCl 1 minggu yang lalu dan memberat dalam 2
Umur : 60 berat dd - Nebulisasi 0.9% 3 ml + hari terakhir. Sesak bertambah jika pasien
tahun susp PPOK NaCl 0.9% 3 ventolin 3 ml beraktifitas dan berbaring sehingga pasien
eksaserbasi ml + - Metilprednisolon hanya bisa duduk atau tidur dengan
akut dd ventolin 3 tablet 4 mg menggunakan bantal. Batuk ada, berdahak,
suspek TB ml - Ambroxol tablet 30 warna putih kekuningan. Flu tidak ada.
Paru kasus mg Demam tidak ada.
putus obat - Livron tablet Riwayat merokok sekitar 30 tahun yang
Rujuk ke RSUD lalu sebanyak 12 batang per hari. Pernah
Lamaddukkelleng mengalami keluhan yang sama beberapa
bulan yang lalu namun tidak memeriksakan
diri. Riwayat minum AOT selama 2 bulan
lebih dan menghentikannya sendiri karena
keluhan nya berkurang
Buang air kecil kesan lancar, buang air
besar kesan lancar
BB: 45 kg
TD:110/70 mmHg
N: 110x/menit
P: 30 x/menit
S: 37.4 C
Kepala : An -/-, ik -/-
Leher: jvp R+2 h2o, tidak teraba massa
Thoraks: sela iga melebar, barrel chest, Rh
+/+, wh +/+
Abdomen: peristaltik kesan normal
Ekstremitas: akral dingin.
30 17/03/2019 Nama : A Hidradenitis - - Eritromisin tablet Pasien datang dengan keluhan nyeri di
Umur : 16 Supuratif 500 mg 4x1/2 ketiak kiri sejak 3 hari yang lalu. Keluhan
tahun Akut - Paracetamol 500 awal muncul berupa gatal di daerah
mg 3x1 tersebut kemudian muncul kemerahan dan
- Ibuprofen tablet berlanjut menjadi nyeri. Riwayat mencukur
400 mg 3x1 bulu ketiak ada sebelum keluhan muncul.
- Metilprednisolon Demam ada. Riwayat berobat tidak ada.
tablet 4 mg 3x1 Buang air kecil : lancar, kuning.
BB: 48 kg,
TD : 90/60 mmHg
N : 94x/menit
P: 20 x/menit
S : 37,9 oC
Regio axilla sinistra: tampak nodul,
hiperemis, nyeri tekan +
Rh -/-, Wh -/-
49 07/03/2019 Nama : Tn. Corpus - Ekstraksi - Pantocain eye drop Pasien datang dengan keluhan rasa
MI alienum corpus 2% 2 tetes mengganjal di mata kiri sejak 2 jam yang
Umur : 61 conjungtiva alienum - Ekstraksi corpus lalu setelah kemasukan serbuk kayu saat
tahun oculi sinistra alienum sedang bekerja. Nyeri, mata merah dan
T15.9 - Oxytetracycline berair pada mata kiri. Tidak ada penurunan
eye ointment 1 % penglihatan.
Edukasi Buang air kecil kesan lancar, kuning
Riwayat DM tidak ada, riwayat HT tidak
ada, riwayat hiperkolesterolemia tidak ada.
Composmentis/ku baik
TD:110/70 mmHg
P: 18x/menit
S: 37,0 C
VOD 20/20
VOS 20/20
Oculi sinistra: tampak injeksi konjungtiva
bulbi, mata berair, tampak benda asing
pada konjungtiva bulbi
rh -/-, wh-/-
peristaltik kesan meningkat
50 07/03/2019 Nama : Tn. Hordeolum - Oxytetracycline Pasien datang dengan keluhan rasa
S interna oculi eye ointment 1% mengganjal di mata kanan sejak 3 hari yang
Umur : 29 dextra - Ibuprofen tablt 400 lalu. Bengkak dan nyeri, mata merah dan
tahun H00.0 mg 3x1 berair juga dirasakan pada kanan. Tidak
- Vitamin b complex ada penurunan penglihatan.
tablet Buang air kecil kesan lancar, kuning
TD:110/70 mmHg
P: 18x/menit
S: 37,0 C
VOD 20/20
VOS 20/20
Oculi dextra: tampak udem palpebra
superior dextra, mata berair, tampak
benjolan di konjungtiva tarsal superior
ukuran 0,3x0,3x0,3 cm kubik, pus tidak ada
rh -/-, wh-/-, s1-2 murni reguler, murmur
tidak ada
51 07/03/2019 Nama : Ny. Mastitis - - Eritromisin 250 g Pasien datang dengan keluhan rasa nyeri
S N61 3x1 pada payudara kiri sejak 3 hari yang lalu.
Umur : 34 - Paracetamol 500 Keluhan juga disertai dengan rasa hangat
tahun mg 3x1 dan nyeri pada payudara kiri. Demam ada.
edukasi Pasien saat ini menyusui anak nya yang
baru berumur 1 minggu. Tidak ada luka
pada payudara. bayi pasien menyusu
namun berbunyi saat menyusu.
TD:110/70 mmHg
P: 18x/menit
S: 38,0 C
An-/- ik -/-
tidak ada
mammae sinistra: tampak hiperemis,
udem, hangat, nyeri tekan
52 22/03/2019 Nama : An. Miopia - - Koreksi dengan Pasien datang dengan keluhan penglihatan
F H52.1 kacamata lensa kabur sejak 2 bulan yang lalu, pasien sering
Umur : 16 sferis negatif memicingkan mata jika melihat jauh, mata
tahun cepat lelah. Tidak ada riwayat trauma.
Kebiasaan anak sering membaca komik
BB 12 kg pada jarak dekat.
TD:110/70 mmHg
P: 18x/menit
S: 37,0 C
VOD 20/60
VOS 20/60
tidak ada
53 23/03/2019 Nama : An. Konstipasi - - Dulcolax tablet 1x1 Pasien datang dengan keluhan buang air
N K59.0 Edukasi besar tidak lancar, terakhir 3 hari yang lalu.
Umur : 16 Nyeri perut tidak ada, pasien mengaku
tahun kadang kentut. Demam tidak ada. Pasien
mngaku malas mengonsumsi sayur dan
buah.
BB: 45 kg,
TD : 110/70 mmHg
N : 80x/menit
P: 20 x/menit
S : 37,1 oC
Rh -/-, Wh -/-
Perut tampak cembung, distensi tidak,
Peristaltik kesan melambat, tidak ada nyeri
tekan
54 08/03/2019 Nama : Tn. Tinea - Miconazole salep Pasien datang dengan keluhan muncul
AD versicolor kulit bercak putih di punggung sejak 2 minggu
Umur : 55 B36.0 - Loratadine tablet yang lalu. Gatal terutama saat pasien
tahun 1x1 berkeringat. Pasien bekerja sebagai petani.
(12/06/63) edukasi Awalnya hanya seluas telpak tangan
beberapa hari ini tampak lebi luas. Demam
tidak ada
TD : 120/80 mmHg
N : 80x/menit
P: 20 x/menit
S : 37,1 oC
Rh -/-, Wh -/-
Edema ekstremitas
Eflloresensi: predileksi punggung, makula
hipopigmentasi, skuama halus, berbatas
tidak tegas
55 08/03/2019 Nama : Ny. Struma - Rujuk ke Sp.PD di Pasien datang dengan keluhan mudah lelah
IA nodosa RSUD sejak 1 bulan yang lalu. Pasien juga
Umur : 39 E04.9 Lamaddukkelleng mengeluh sering berdeba-debar. Benjolan
tahun di leher diakui sudah mulai muncul sejak 2
(11/02/198 bulan yang lalu. Susah tidur. Tidak ada
0) nyeri dada. Demam tidak ada. Penurunan
berat badan sejak 3 bulan yang lalu.
TD:110/70 mmHg
P: 18x/menit
S: 37,0 C
Tidak tampak eksoftalmus
Leher: benjolan di leher depan, ukuran
3x3x2 cm kubik, lunak, ikut gerakan
menelan.
tidak ada
56 08/03/2019 Nama : Ny. Psikotik Akut - Rujuk ke Sp. KJ di Pasien datang diantar oleh keluarganya
IM F29 RSUD dengan keluhan mendengar bisikan-bisikan
Umur : 46 Latemmamala sejak 2 minggu yang lalu. Bisikan berupa
tahun suara yang memerintah dirinya melakukan
(22/09/197 ritual di gunung, Menurut keluarganya,
2) pasien ini sering berbicara sendiri dan
berusaha untuk ke gunung. Pasien tidak
tidur selama 2 hari dan malas makan dan
mandi. Keluhan ini pertama kali dialami
oleh pasien.
Composmentis
TD:110/70 mmHg
P: 18x/menit
S: 37,0 C
an-/- ik -/-
tidak ada
halusinasi ada, gangguan isi pikir, dan
perawatan diri yang buruk
57 08/03/2019 Nama : Ny. Neuralgia - Asam mefenamat Pasien datang dengan keluhan nyeri pada
R trigeminal tablet 500 mg 3x1 wajah, hanya di sisi kiri.Dialami sejak 2
Umur : 52 G50.0 - Vitamin b complex bulan yang lalu, hilang timbul, nyeri berupa
tahun tablet 2x1 sensasi tertusuk-tusuk jarum.
(02/10/66) Riwayat trauma tidak ada, riwayat
kelemahan separuh badan tidak ada.
TD:110/70 mmHg
P: 18x/menit
S: 37,0 C
An-/- ik -/-,
tidak ada
58 08/03/2019 Nama : Tn. Psoriasis - Betamethasone Pasien datang dengan keluhan muncul lesi
K vulgaris salep kulit di badan sejak 3 tahun yang lalu. Gatal. Lesi
Umur : 68 L40.0 - Cetirizine tablet 10 muncul pertama kali di badan, kemudian
tahun mg 1x1 muncul di daerah tangan dan kaki,
(12/01/51) - Metilprednisolon terutama pada bekas garukan pasien.
tablet 4 mg (30 Demam tidak ada. Keluarga menderita
mg/hari tapering penyakit sama tidak ada.
off) Buang air kecil kesan lancar, kuning
TD:130/80 mmHg
P: 18x/menit
S: 37,0 C
An-/- ik -/-
tidak ada
predileksi: kulit kepala, tangan, badan dan
kaki
effloresensi: plak eritema disertai skuama
tebal dan berlapis
59 09/03/2019 Nama : Ny. Otitis media - Toilet telinga Pasien datang dengan keluhan keluar
IR akut - Ofloxacin ear drop carian dari telinga kanan sejak 3 bulan yang
Umur : 70 supuratif 2 x 4 tetes lalu. Hilang timbul, sekret berwarna
tahun kronik auris - Amoxicillin tablet kekuningan dan berbau. Keluhan disertai
(05/03/49) dextra 500 mg 3x1 penurunan pendengaran di telinga kanan.
H66.3 - Paracetamol 500 Tidak berdenging. Riwayat sering
mg 3x1 jika demam mengorek-ngorek telinga sebelum keluhan
atau nyeri muncul. Tidak demam, tidak nyeri
TD:110/70 mmHg
P: 18x/menit
S: 37,0 C
An-/- ik -/-
Auris sinistra, dalam batas normal
Auris dextra: tampak sekret berwarna
kuning,
Tes garputala: tuli konduktif telinga kanan
tidak ada
60 08/03/2019 Nama : Ny. Tinea pedis - Miconazole salep Pasien datang dengan gatal di kaki kanan
B B35.3 kulit sejak 1 minggu yan g lalu. Awalnya hanya
Umur : 27 - Cetirizine tablet seluas uang koin namun bertambah lebar.
tahun 10mg 1x1 Keluhan yang sama dialami oleh
(12/02/199 saudaranya yang tinggal serumah
2) Buang air kecil kesan lancar, kuning
TD:110/70 mmHg
P: 18x/menit
S: 37,0 C
An-/- ik -/-
tidak ada
predileksi: pedis dextra
effloresensi: lesi berbentuk infiltrat,
berbatas tegas, central healing, konfigurasi
polisiklik
Apriz
12 20/2/2019 Nama : Ny. Trauma - debrideme - Cuci luka air S: 12
A Maksilofacial nt mengalir KU :Nyeri pada daerahwajah
Umur : 49 S09.93XA - AsamMefenamat AT :pasien masuk dengan keluhan nyeri
tahun Unspecifi 3x1 pada daerah hidung. sebelumnya pasien
ed injury mengalami KLL dan terbentur di daerah
of face, wajah pasien mengaku keluar darah dari
initial hidung. mual muntah (-) batuk (-) nyeri
encounte dada (-) nyeri abdomen (-)
r O:
Status Generalis :
Status Vitalis :
TD :110/80 mmHg
N : 92x/menit
P: 22x/menit
S : 36,8oC
Status Lokalis :
Terdapat laserasi ukuran 1 cm di daerah
hidung rinoskopi anterior terdapat bekuan
darah di kedua cavum nasi
A :Trauma Maksilofacial
13 20/02/2019 Ny. B General Pemasanga IVFD RL 26 tpm KU: Lemas 13
45 tahun Weakness nInfus S: pasien masuk dengan kesadaran
R54 menurun disertai gelisah sejak 1 bulan
Age- yang lalu. Keluhan disertai demam naik
related turun kurang lebih 1 bulan yang lalu.
physical Keluhan lain (-) bab kurang lebih 1 minggu
debility yang lalu. Riwayat operasi katarak mata kiri
riwayat hipertensi (-).
O: (-), muntah (-).
Nadi 66xper menit
Pernapasan 20xper menit
Suhu 37,2 derajat celcius
GCS e4m6v5 somnolen
Gds 196 MG per dl
Pemfis lain dalam batas normal
A: General Weakness
14 21/2/2019 Tn. BA Dispneue.cs - Infus RL 20 tpm - furosemide oral 40mg S :sesak nafas sejak 3 jam yang lalu sesak 14
57 Tahun usp edema - oksigen nasal dirasa berkurang dengan posisi duduk
paru kanul 3 lpm bertopang dada keluhan sudah berulang
J81.0 - rujuk RSUD dialami terutama saat kelelahan. Riwayat
Acute berobat di klinik (-) perubahan. Riwayat
pulmonar merokok 2 bungkus per hari.
y edema
O:
Ku sakit berat composmentis
Tekanan darah 110/80 mmhg
Nadine 80xper menit
Pernapasan 44xper menit
Suhu 36,7 derajat celcius
Spo2 90%
Toraks rhonki +/+
Ekstremitas edema dorsum pedis
A :Dispneue.csuspek edema paru

15 22/2/2019 Nama : An. TIVD - vitamin c 4 tab S: 15
A A90 Methylprednisolone 3 pasien masuk dengan keluhan demam
Umur : 2 Dengue tablet kurang lebih 4 hari batuk (-) flu (-)
tahun fever CTM 3 tablet gatal di seluruh tubuh (+) bercak bercak
(02/02/201 [classical kemerahan 1 hari yang lalu. Mimisan (-)
7) dengue] gusi berdarah (-)
Bercak bercak merah diseluruh tubuh
Buang air besar :biasa, kuning.
O:
Status Generalis :
BB: 14 kg
Status Vitalis :
TD : 90/60 mmHg
N : 92x/menit
P: 20x/menit
S : 38,8 oC
Rh -/-, Wh -/-
A :TIVD
16 23/2/2019 Nama : An. Otitis Cefadroksil 2x250 mg S: 16
F eksternadifu Methylprednisolone 2x2 mesin masuk dengan keluhan kurang lebih
Umur : 6 s mg 4 hari yang lalu bisa nyeri telinga 4 hari
tahun H60.313 Paracetamol sirup 3x1 cth yang lalu. Nyeri telinga dialami kiri kanan
Diffuse Batuk dan flu (-)
otitis Nyeri tekan tragus positif kiri dan kanan
externa,
bilateral O:
Status Vitalis
TD : 130/90 mmHg
N : 88x/menit
P: 20x/menit
S : 36,8 oC
Status lokalis :
Inspeksi tampak liang telinga menyempit
A :otitis eksterna difus

37 19/2/2019 Nama : Tn. Limfadenopa - amoksisilin 3x1 S: 37
AG ti Dexamethasone 3x1 Pesan masuk dengan
Umur : 40 R59.9 keluhanterdapatbenjolan di leher sebelah
thn Enlarged kanan kurang lebih 2 hari yang lalu.
lymph Benjolantidaktambahmembesar, nyeri (+) ,
nodes, riwdemam (-)
unspecifi
ed O:
Status Vitalis :
TD : 90/60 mmHg
N : 94x/menit
P: 20 x/menit
S : 37 oC
Rh -/-, Wh -/-
Status lokalis: Benjolan tampak mobile
konsistensi lunak (-) nyeri tekan
A :LimfadenopatiColli
38 12/3/2019 Tn. F VulnusLacer Debridement luka Terapi amoksisilin 3x500 S: pasien datang dengan keluhan luka di 38
19 Thn atum mg kepala akibat terjatuh dari motor dengan
S01.01XA Asam mefenamat 3x 500 posisi jatuh ke sebelah kiri dan kepala
Laceratio mg membentur aspal.
n without Vitamin b complex 1x1 O: KUbaik
foreign tablet GCS 15
body of ABCD dalam batas normal
scalp, Status Lokalis: Regio kepala tampak
initial ekskoriasi ukuran 0,5x0,5 cm
encounte
A: vulnus laceratum
r
39 12/3/2019 Ny. M Hipertensi PasangInfus IVFD RL 28 tpm S: pasien datang dengan kesadaran 39
59 Tahun emergency + PasangKateter O2 4lpm nasal kanul menurun sejak 6 jam yang lalu menurut
Susp HS Pasangoksigen keluarga awalnya beraktivitas namun tiba-
I16.1 Bebaskan Airway tiba terjatuh. mual muntah (+) riwayat
Hyperten RUjukke RSUD hipertensi tidak terkontrol riwayat DM
sive tidak diketahui riwayat kolesterol tidak
emergenc diketahui.
y
O:
Airway: Gurgling
Breathing: Simetris 20x/menit
SP02 86%
Circulation: TD 200/130 mmHg
N: 64x/menit
Disability: Pupil anisokor
GCS 3 (E1M1V1)
Refleks fisiologis menurun
Refleks patologis (-)
Tonus menurun
Toraks:Rh +/+
A: Hipertensiemergenct + Susp HS
40 13/03/2019 Ny. R Retensi PemasanganKatete paracetamol 500 mg 3 x 1 S: pasien datang dengan keluhan tidak bisa 40
35 Tahun urine + r Diazepam tablet 2 mg 1x1 buang air kecil sejak 1 hari yang lalu.
ggnpsikotika Keluhan disertai demam sejak 1 hari yang
kut lalu. Riwayat keluhan serupa (-) riwayat
R33.9 berobat (-)
Retention O:
of urine, KU: Pasientampaktidakkoperatif
unspecifi TD : 120/80 mmHg
ed N : 94x/menit
P: 20 x/menit
S : 38.6oC
Distended regio suprapubic
A: Retensi urine + ggnpsikotikakut

41 15/03/2019 Nn. G Hepatomega amoxicilin 3x500mg S: Pasien masuk dengan keluhan demam 41
22 Tahun lie.csusp Paracetamol 3x500mg sejak 1 hari yang lalu. Demam terus
hepatitis Livron 1x1 menerus. Mual muntah (+) . Nyeri perut
R16.0 (-). Riwkontakdenganpenderita hepatitis
Hepatom (-). Riwayat icterus (-)
egaly, not
elsewher O: TD :120/80 mmHg
e N : 96x/menit
classified P: 22 x/menit
S : 38.8oC
Abdomen: Teraba hepar 2 jari di bawah
arcus costa
BP BPJS
JS
6 19/2/2019 Tn. G VulnusLacer Debridement Amoksisilin tigax500 mg S: Pasien datang dengan keluhan nyeri 6
45 Tahun atum post GantiVerband Asam mefenamat 3x 500 pada telapak kakikanan sejak 2 hari yang
hecting mg lalu. Riwayat luka terkena bambu.
S91.301S O:
Unspecifi TTV dbn
ed open Luka tidak nyeri (-) pus luka masih basa.
wound, Tampakjahitansejumlah 10 buah
right
foot, A: Laceratum post hecting
sequela
7 19/2/2019 Tn. SA ISPA Terapi amoksisilin tigax500 S: batuk berlendir sejak 3 hari yang lalu 7
44 tahun J06.9 mg lendir berwarna kekuningan demam ada.
Acute Ambroxol 3x1 Sejak sejak 2 hari yang lalu. Lu (-)
upper Paracetamol 500 mg 3x1
respirator Vitamin c 1x1 O:
y Ttvdbn
infection, Faring: tidakhiperemis
unspecifi Tonsil: T1/T1
ed Thoraks: Rh -/- Wh -/-
A: ISPA
8 20/2/2019 Nn. BI Fraktur Pedis Rujul RSUD untuk S: Nyeri tungkai kanan post op kausa 8
19 Tahun post OP H-7 control fraktur jari 1 dan 2 PDF dextra hari ke 7
S97.81XD
Crushing O:
injury of TTV dbn
right foot, Regio lokalis :tampakgipsmembungkus
subseque
pedis dextrahingga ½ tengah cruris
nt
encounter
A: Fraktur Pedis post OP H-7
9 20/02/2019 Tn. AA VulnusLacer Debridement AsamMefenamat 3x500mg S: Nyeri pada luka, nyeri ulu hati (+) 9
45 Tahun atumpedis Gantiverband Antasida 3x1 O:
Post hecting Vitamin b 1x1 TTV dbn
H-7 Status lokalis: tampaklukakering, darah (-),
S91.301S pus (-). Tampakhajitansejumlah 5 buah
Unspecifi
ed open A: VulnusLaceratum pedis post Hecting H-7
wound,
right
foot,
sequela
10 20/2/2019 Ny. K Post SC H-6 GantiVerband S: Nyeri pada luka post operasi SC hari ke 6. 10
23 Tahun O34.21 O:
Maternal TTV dbn
care for Luka tampak bersih kering nyeri minimal.
scar from A: Post SC H-6
previous
cesarean
delivery
pol poli
i
13 20/2/2019 Ny. IU Migrain Ibuprofen 3x400mg S: 13
44 tahun Headache pasiendatangdengankeluhannyerikepalasej
G43.909 ak 1
Migraine, mingguterakhir.nyeridirasakanhilangtimbul
unspecifi .timbul pada saatberaktivitas dan hilang
ed, not pada saatberistirahat.nyeridirasakan pada
intractabl sisikirikepala dan bersifatberdenyut.
e, (-)mualmuntah(-)demam.
without
status O:
migrainos TD : 120/80 mmHg
us
N: 86x/menit
P: 22 x/menit
S : 36.8oC
PemeriksaanNeurologisdbn
A: Migrain Headache
14 20/2/2019 Ny. B Dislipidemia Simvastatin 1x20mg S: 14
58 tahun E78.5 Pasiendatangdengankeluhannyeritengkuks
Hyperlipi ejak 1 bulan yang lalu.
demia, Pasienriwayatdislipidemiadengankolesterol
unspecifi total terakhir 320 mg/dldiperiksasatubulan
ed yang lalu.
Riwayatmengkonsumsimakanantinggi
lemak ada. Riwayathipertensi(-). Riwayat
diabetes (-).
O:
TD : 130/80 mmHg
N: 84x/menit
P: 24 x/menit
S : 36.5oC
Kolesterol total: 280mg/dl

15 20/2/2019 Tn. AB Polineuropa Vit B comp 1x1tab S: Pasiendatangdengankeluhankramkram 15
67 tahun ti DM metformin 3x500mg pada keduatangan dan kedua kaki
E11.40 dialamisejak 2 mingguterakhir.
Type 2 Keramdirasakanterus-
diabetes menerusterutamasaatberaktivitas. Riwayat
mellitus diabetes melitusselama 2 tahun dan
with berobattidakteratur. Guladarahterakhir
diabetic 300 mg per dl. Riwayat stroke (-),
neuropat penyakitjantung(-), penyakitginjal(-).
hy,
riwayatmengkonsumsiobat metformin
unspecifi
3x500 mg namuntidakrutin.
ed
O:
TD :110/80 mmHg
N: 84x/menit
P: 24 x/menit
S : 36.5oC
PemeriksaanNeurologis: dbn
GDS: 290 mg/dl
A: polineuropati DM
16 21/2/2019 Tn. BA Herpes Acyclovir 400mg 5x2 tab S: Pasiendatangdengankeluhanbintil- 16
72 tahun zoster Paracetamol 500mg 3x1 bintilberkelompok yang timbul di dada
B02.9 tab kanansejaktigahariterakhir.
Zoster Polimixin B salep 2x1 ue Bintildirasakanawalnyakecilnamunkelamaa
without nmembesar dan berisi air.adanyeri di
complicat sekitarlesi. Riwayatdemam (+) sejak 3 hari
ions yang lalubersamaandengantimbulnyalesi.
Riwayatpenyakit yang
samasebelumnyadisangkal.
O:
TD : 120/80 mmHg
N: 88x/menit
P: 22 x/menit
S : 36.9oC
Effloresensi: tampakvesikelberkelompok di
linea mid axilla kanansetinggi costa 5-6
dengandasareritem. Tampakcrusta yang
mengering
A: Herpes Zoster
17 21/2/2019 An. RH Tonsilofaring Cefadroxil syr3x1/2 cth S: Seoranganakberusia 6 17
6 tahun itisakut Paracetamol syr 3x1/2 cth tahundiantaribunyakepolidengankeluhanb
J03.90 Metilprednisolone 4mg 5 atuk dan demamsejaktigahariterakhir.
Acute tab Demambersifatterus-menerus dan
tonsillitis, Vit c 5 tab batuktidakproduktif. Anak malas
unspecifi Mfpulvdtd no X makankarenanyeri pada saatmenelan.
ed Riwayat flu (-).
Riwayatkontakdenganpenderita TB (-).
TD : 120/80 mmHg
N: 110x/menit
P: 28 x/menit
S : 37.9oC
Faring: Hiperemis
Tonsil: T2-T2 hiperemis
Thoraks: Rh -/-, Wh -/-
A: Tonsilofaringitisakut
18 21/2/2019 An. A CAP Nebulasi Amoxilin 3x1cth S: 18
1 tahun J18.9 Salbutamol Paracetamor drops 3x1ml Seoranganakdiantaribunyadengankeluhanb
Pneumon Ambroxol 30mg 3 tab atukberlendirsejak 1 mingguterakhir.
ia, Salbutamol 2mg 3 tab Batukdisertaidemam dan sesak.
unspecifi Mfpulvdtd no X Demambersifatterus-menerus.
ed 3x1 Riwayatmuntah (+) terutamaketikabatuk.
organism Riwayatkontakdenganpenderita TB (-).
O:
TD : 120/80 mmHg
N: 110x/menit
P: 28 x/menit
S : 38.9oC
Faring: Hiperemis
Tonsil: T2-T2 hiperemis
Thoraks: Rh +/+, Wh -/-
A: CAP
19 21/2/2019 Ny. D Tinea Cruris Miconazole salep 2x1 S: 19
65 tahun B35.6 Seorangperempuandatangdengankeluhang
Tinea atal pada keduatungkaidialamisejak 1
cruris mingguterakhir. Gataldirasakanterus-
menerusterutamasaatberaktivitas. Pasien
juga mengeluhkankulit yang berwarnaputih
pada keduatungkai.
Awalnyasebesaruanglogamnamun lama-
kelamaanmeluas.
O:
TD : 120/80 mmHg
N: 80x/menit
P: 20 x/menit
S : 36.9oC
Eff:
tampakmakulahipopigmentasidengantepi
yang meninggi.
Tampakskuamaberwarnaputih pada regio
cruris bilateral
A: Tinea Cruris
20 21/2/2019 Ny. F Hiperkoleste Simvastatin 1x20mg S: 20
46 tahun rolemi Pasienriwayatdislipidemiadengankolesterol
E78.5 total terakhir250 mg/dldiperiksasatubulan
Hyperlipi yang lalu.
demia, Riwayatmengkonsumsimakanantinggi
unspecifi lemak ada. Riwayathipertensi(-). Riwayat
ed diabetes (-).
O:
TD : 120/80 mmHg
N: 82x/menit
P: 20 x/menit
S : 36.6oC
Kolesterol total: 220mg/dl

21 22/2/2019 An. B Stomatitis Betadine kumur 2x1 S: 21
2 tahun K12.30 Vit C 1x1/2 Seoranganakdatangdiantaribunyakepolide
Oral Vit b comp 1x1/2 ngankeluhanluka pada
mucositis bibirsejaksemingguterakhir.
(ulcerativ Awalnyalukakecilnamunkelamaanmenjadi
e), meluas. Luka
unspecifi tampakberwarnaputihdengantepimerah.
ed Anakrewel dan
tidakmaumakanminumkarenanyeri.
Riwayatdemam(-).
O:
N: 120x/menit
P: 28x/menit
S: 36.7 oC
Status lokalis: tampaklukadengan dimeter
3mm dengankedalaman 1mm.
tampakdasarlukaberwarnaputih dan
tepilukaberwarnakemerahan. Nyeri (+)
A: Stomatitis
22 22/2/2019 Tn. H ISPA Ambroxol 3x1 Seoranglaki- 22
32 tahun J06.9 Vit C 2x1 lakidatangdengankeluhanbatuk dan
Acute CTM 3x1 beringusdialamisejak 5 hariterakhir.
upper Keluhandirasakanterus-menerusterutama
respirator pada saatmalam.
y Riwayatalergi(-)riwayatdemam(-).
infection, Riwayatpenyakitsebelumnya(-).
unspecifi
ed
O:
TD: 120/80 mmHg
N: 120x/menit
P: 28x/menit
S: 36.7 oC
A: ISPA
23 22/2/2019 Tn. U Dry eye CendoLyter 5x1 gtt OS S: Seoranglaki-
60 tahun H04.129 lakidatangdengankeluhangatal pada
Dry eye matakiri.
syndrome Keluhandialamisudahsejakduamingguterak
of hir. Gataldirasakanterus-
unspecifi menerusterutamasaatberaktivitas. Pasien
ed juga mengeluhkanmatamerah dan
lacrimal berairsejakduamingguterakhir.
gland
Riwayatmataterkenabendaasing(-).
Riwayatmatakeluarsekret(-). Nyeri pada
mata(-). Riwayatpenyakit yang sama pada
matakanan(-).
O:
TTV: dbn
OS: tampakinjeksisklera, hiperlakrimasi (+) ,
secret (-), korneajernih.
A: Dry eye
24 22/2/2019 Tn. Z Dermatitis Betamethasone salep 2x1 S: Pasiendatangdengankeluhankemerahan
26 tahun kontakiritan Loratadine 3x1 tab pada keduatangansejak 5 hari yang lalu.
L25.9 Metilprednisolode 3x4mg Keluhandirasakanpertamaxsetelahtanganp
Unspecifi asienterkenacairanpembersih cat.
ed Keluhandisertai rasa nyeri dan gatal.
contact Riwayatalergidisangkal. Riwayatkeluhan
dermatiti yang samasebelumnyadisangkal.
s,
unspecifi O:
ed cause
TTV: dbn
Eff: tampakmakulaeritemberukuranplakat
pada keduatelapaktangan.
Tampakkulitterkelupas.
A: Dermatitis KontakIritan

Borang Gabung 2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang Gabung 2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

N Tanggal Identitas Diagnosis Tindakan Medis Data Penatalaksanaan Data Ringkasan Penyakit Cttn Dokter

A : Vulnus Laceratum Regio Parietal

A : Vomit pro evaluasi

A : Serumen Obturans auricula dextra

A : Diare Akut Dehirasi Ringan-Sedang

MTP-1 Pedis Dextra:

- Tenggorokan : faring hiperemis,

A : Faringitis Kronik Eksaserbasi Akut

A : Tension Type Headache

A : Vulnus Ictum Regio Plantar Pedis

Refleks Fisiologis : Biseps (+/+),

A : Diagnosa Klinis : Paraparese

A : Kejang Demam Kompleks

A : Neglected Dislocation of left

A : Duchene Muscular Dystrophy

A : Abses Regio Manus Dextra

A : Otitis Externa diffusa auricula

A : Hordeolum Eksterna Palpebra

A : P2A0 Akseptor KB injeksi 12

A : P3A0 Akseptor KB implant 3 tahun

A : G2P1A0 gravid 39 minggu 2 hari

A : G4P2A1 gravid 39 minggu 6 hari

A : Ruptur Perineum Grade II

A :Tension type headache (TTH)

A : Diabetes Mellitus tipe 2

30 15/2/2019 Nama : Otitis - - Amoxicilin 3 x 500 S:

A Otitis Ekterna sirkumskripta

31 15/2/2019 Nama : Lipoma - Eksisi - Amoxicilin 3 x 500 S:

32 18/2/2019 Nama : Ny. GERD - - Omeprazol 2x 20 S:

A : Gastroesophageal refluks disease

A :Hemoroid internal grade 3

34 27/2/2019 Nama : Vulnus - Bersihkan - Na.diclofenat 2x1 S: 8

A : Vulnus excoriasi regio manus +susp.

35 27/2/2019 Nama : Open fractur - Bersihkan - Ivfd RL 28 tpm S: 9

36 16/3/2019 Nama : An. Benda asing - Edukasi orang tua S: 10

A : Benda asing di hidung

A : Vulnus Laceratum digiti 1 manus dextra

A :Susp. Infeksi saluran kemih + BSK

39 18/2/2019 Nama : Ny. Katarak - Rujuk ke poli mata S: 13.

40 18/2/2019 Nama : Nn. Urtikaria - Edukasi - Lortadin 1 x 10 mg S:

41 18/2/2019 Nama : Diaper rash - Edukasi - Hidrokortison 1 % S:

42 18/2/2019 Nama : An. Mumps - Edukasi - Paracetamol 3 x 1 S: 16

44 22/02/19 Nama : Vulnus - Bedah - Cross insisi S: 18

A :Vulnus punctum regio pedis Dextra

A :Vulnus laceratum regio parietal sinistra

Refleks Fisiologis : Biseps (+/+),

A:Traumatic brain injury Susp. Epidural

Extremitas tidak ada kelainan

A: Vulnus laceratum regio facialis

2 03/03/19 An. N - - Amoxcixilin 3x1/2 cth S:

Thoraks: Rh -/- wh -/-

Abdomen : peristaltik kesan normal

Extremitas tidak ada kelainan

3 03/03/19 Tn. M Post Cuci luka S: 3

A: Post Hecting Hari 4 + open fracture

4 05/03/19 An. S Vulnus Bersihkan luka - Asam Mefenamat 3 1/2 S: 4

A: Vulnus Laceratum regio facialis

5 05/03/19 An. MR Vulnus Pasang infus - IVFD Ringer Laktat S: 5

A: Vulnus Exoriatum regio temporal

6 05/03/201 An. S Dyspepsia Ranitidin 2x1 S : pasien datang ke PKM dengan 6

sakit sedang/gizi cukup/Compos mentis

TD: 110/80 mmHg

TD: 110/80 mmHg