DAFTAR TILIK PEMASANGAN KONDOM KATETER

Tanggal Penilaian :

Nama Mahasiswa :

NIM :

Tingkat/Semester :

Nama Penilai :

No Langkah Nilai
0 1 2
Persiapan Sebelum Tindakan
1 Jaga privasi pasien
2 Persiapan Alat
1. Alat pelindung diri (APD)
2. Alas bokong dan kain penutup perut
3. Kondom
4. Selang infus
5. Larutan RL 500 ml
6. Handscoon bersih
7. Handscoon panjang steril
8. Spuit 10 cc
9. Folley kateter
10. Spekulum Sims
11. Penjepit porsio/Tenaculum
12. Benang
13. Bengkok
14. Tampon vagina
15. Kapas sublimat
16. Kasa steril dalam kom tertutup
17. Gunting benang
18. Bak instrumen
19. Plester
20. Tampon tang
21. Klem ovum
22. Korentang
23. Handuk
24. Tiang infus
25. Baskom stainless 2 buah
No Langkah Nilai
0 1 2
26. Larutan klorin
27. Obat-obatan :
a. Oksitosin 20 IU, 2 ampul
b. Ergometrin 0,20 mg/ml
c. Misoprostol
d. Ampisilin 2 g
e. Metronidazol 500 mg IV
3 Penolong memakai APD dan dekatkan alat
4 Informed consent
5 Mencuci tangan
Pemasangan Kondom Kateter
6 Posisikan pasien pada meja gynekologi dengan
posisi litotomi
7 Lakukan pemeriksaan abdomen untuk menilai
kontraksi uterus pasien
8 Lakukan pemeriksaan genetalia eksterna untuk
menilai sumber perdarahan
9 Sambungkan infus set ke cairan infus RL
10 Melakukan pemasangan kondom kateter dengan
cara masukkan folley kateter ke dalam kondom
kemudian lakukan fiksasi pada bagian pangkal
kondom dengan menggunakan benang
11 Bersihkan genetalia ibu dengan menggunakan
kapas sublimat
12 Memasang spekulum sims pada bagian anterior dan
posterior vagina
13 Jepit portio dengan penjepit portio/tenaculum di
arah jam 10
14 Masukkkan kondom kateter ke dalam cavum uteri
dengan bantuan klem ovum
15 - Kemudian ujung kateter dihubungkan dengan
selang infus selanjutnya alirkan cairan RL masuk
ke dalam kondom hingga membentuk balon
kateter.
- Cairan RL akan berhenti mengalir/tetesannya
semakin melambat jika perdarahan sudah
berhenti. Jika perdarahan belum berhenti terus
peras plabot cairan RL sampai habis 500 ml
kemudian klem infus dan lepaskan selang infus
dari ujung kateter
No Langkah Nilai
0 1 2
16 Pertahankan posisi kondom kateter dengan
menempatkan kasa gulung steril/tampon vagina di
dalam vagina dengan bantuan tampon tang
17 Tekuk ujung kateter dan ikat ujung kateter dengan
benang supaya tidak keluar cairannya kemudian
fiksasi kateter di paha kanan/kiri ibu
18 Lakukan pemeriksaan abdomen untuk penilaian
kontraksi uterus dan observasi perdarahan.
19 - Masukkan drip oksitosin 20 IU setelah prosedur
pemasangan kondom kateter
- Pertahankan kondom kateter selama 24 jam, jika
perdarahan berhenti kondom kateter boleh
dilepaskan
- Jika perdarahan terus berlangsung pertahankan
resusitasi cairan dan lakukan rujukan
20 Bereskan alat dan bersihkan pasien kemudian
lakukan dekontaminasi alat dan handscoon ke
dalam larutan klorin
21 Cuci tangan pasca tindakan
Perawatan Pasca Tindakan
22 a. Periksa kembali tanda-tanda vital pasien, segera
buat instruksi bila perlukan
b. Catat kondisi pasien dan buat laporan tindakan
pada kolom yang tersedia
23 Beritahu kepada pasien bahwa tindakan telah
selesai dilaksanakan dan masih memerlukan
pengawasan
Jumlah/Total

Nilai

Keterangan :
0 : Bila tidak dilakukan
1 : Bila dilakukan tetapi belum tepat
2 : Bila dilakukan dengan tepat

Penilaian :
Jumlah/total nilai
Nilai = jumlah aspek yang dinilai x 2 x 100