Agar pasien yang mendapatkan tindakan dipastikan sudah
2. Tujuan ada persetujuan dari pasien atau keluarga pasien.
Prosedur hanya berlaku pada pasien yang memerlukan
3. Kebijakan tindakan. Dokter Umum Dokter Gigi 4. Petugas Perawat Umum Perawat Gigi Bidan 5. Alat Kertas Informed Consent Bolpoint
6. Prosedur 1. Informed consent dilakukan untuk pasien yang
memerlukan tindakan. 2. Rekam medik ditempel informed consent, pasien/keluarga pasien tanda tangan pada Rekam Medik untuk persetujuan/penolakan tindakan. 3. Kasus-kasus yang memerlukan informed consent adalah sebagai berikut : a. Kasus BP Umum : Kasus yang memerlukan Rujukan External b. Kasus R Tindakan : jahit luka, injeksi, incisi/excisi, pemasangan infus.nail extraction c. Imunisasi bayi, dilakukan pada awal jadwal rangkaian pemberian imunisasi dasar. d. Kasus BP Gigi : pencabutan gigi e. Kasus KIA : tindik, KB suntik diawal kunjungan, KB implant, KB IUD, Imunisasi TT PENDAFTARAN DAFTAR No. Dokumen : No. Revisi : TILIK Tanggal Terbit : Halaman :
UPTD PUSKESMAS RAROWATU UTARA
No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak
Berlaku 1. Apakah Informed consent dilakukan untuk pasien yang memerlukan tindakan. 2. Apakah Rekam medik ditempel informed consent, pasien/keluarga pasien tanda tangan pada Rekam Medik untuk persetujuan/penolakan tindakan. 3. Apakah Kasus-kasus yang memerlukan informed consent adalah sebagai berikut : 4. Apakah Kasus BP Umum : Kasus yang memerlukan Rujukan External 5. Apakah Kasus R Tindakan : jahit luka, injeksi, incisi/excisi, pemasangan infus.nail extraction 6. Apakah Imunisasi bayi, dilakukan pada awal jadwal rangkaian pemberian imunisasi dasar. 7. Apakah Kasus BP Gigi : pencabutan gigi