: FORMAT PENGKAJIAN DATA DASAR

NamaMahasiswa : Dina Ajeng P Tempat Praktik: Desa Ngaglik

NIM : A0AO190892 Tanggal Praktik 22 Februari 2021

A. IdentitasKlien

Nama : Tn. S No.RM : 184464

Usia : 63 tahun TanggalMRS :
JenisKelamin : Laki-Laki TglPengkajian : 22 Februari 2021
Alamat : Jln Suropati Gg 1 Sumber Informasi : Ny. t
No.Tlp : 085335461943 Nama Keluarga ygDapat
StatusPernikahan : Kawin Dihubungi :
Agama : Islam Status : Kawin
Suku : Jawa Alamat : Jln Suropati Gg 1
Pendidikan : SMA No.Tlp :
Pekerjaan : Pensiun Pendidikan : SMA
Lama Bekerja : 5 tahun Pekerjaan :-

B. Status Kesehatan SaatIni

1. KeluhanUtama:
a. SaatMRS : pusing, lelah, batuk, gula darah naik
b. SaatPengkajian : Pasien mengatakan pusing, sering merasa lelah, dan gula darah
naik.
2. Riwayat PenyakitSekarang :
Pasien mengatakan badan terasa lemas, pusing sejak 3 hari yang lalu, batuk, dan gula darah
naik.

C. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yang pernah dialami :
a. Kecelakaan (Jenis dan waktu) :-
b. Operasi (Jenis dan waktu) :-
c. Penyaki t :
-Kronis :-

-Akut :-

d.Terakhir MRS : 2 tahun yang lalu

2. Alergi (Obat, makanan, plester, dll)

Tipe Reaksi Tindakan

- - -

- - -
 - - -

- - -

1. Imunisasi

()BCG ( )Hepatitis
(+)Polio (+ )Campak
()DPT ( )…………..

4.Kebiasaan

Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya

Merokok - - -
Minum kopi - - -
Alkoholisme - -- -

5.Obat-obatan yang digunakan

Jenis Lamanya Dosis

Pil (latibet) 1 minggu 1-2 x sehari

D Riwayat keluarga

E.Riwayat Lingkungan

Jenis Rumah Pekerjaan

Kebersihan - -
Bahaya Kecelakaan - -
Polusi - -
Ventilasi - -
Pencahayaan - -

F. PolaAktivitas-Latihan
 Jenis Di Rumah Di RS
Makan/minum 2x sehari 2x sehari
Mandi 2x sehari 2x sehari
Berpakaian/berdandan
Toiletting
Mobilitas di tempat
Tidur
Berpindah Bisa berpindah Bisa berpindah
Berjalan Bisa berjalan Bisa berjalan
Naik tangga Bisa Bisa tetapi dibantu oleh
istrinya
Masalah :
……………………………………………………………………………………………………………
……….
PolaNutrisi-Metabolik

Jenis Di Rumah Di RS
Jenis diet/makanan Diet makananan yang manis Diet makanan yang manis
Frekuensi/pola 3x sehari 1-2 x sehari
Porsi yg dihabiskan 3 porsi habis sebagia 2 piring habis sebagian

TouchPal2015\
turntable\.compactdisk_extended_attributes

TouchPal2015\
turntable

TouchPal2015\
superdict\.compactdisk_extended_attributes

TouchPal2015\
superdict

TouchPal2015\skin\
SkinPackT

TouchPal2015\skin\
SkinPackNeonBlue

TouchPal2015\skin\
SkinPackAndroidL

TouchPal2015\skin\
SkinPack0DefaultWhite
 TouchPal2015\skin\
.compactdisk_extended_attributes

TouchPal2015\skin

TouchPal2015\
language\.compactdisk_extended_attributes

TouchPal2015\
language

TouchPal2015\
handwrite_checked\.compactdisk_extended_attributes

TouchPal2015\
handwrite_checked

TouchPal2015\
emoji_plugin\.compactdisk_extended_attributes

TouchPal2015\
emoji_plugin

TouchPal2015\curve\
.compactdisk_extended_attributes

TouchPal2015\curve

TouchPal2015\cell

TouchPal2015\
ads_plugin\ads_plugin_round_robin_queue.obj

TouchPal2015\
ads_plugin\ads_plugin_data.obj

TouchPal2015\
ads_plugin
 TouchPal2015\
.webview

TouchPal2015\
.uninstall2015\token

TouchPal2015\
.uninstall2015\survey_info_tail

TouchPal2015\
.uninstall2015\survey_info_head

TouchPal2015\
.uninstall2015\states

TouchPal2015\
.uninstall2015\settings

TouchPal2015\
.uninstall2015\.compactdisk_extended_attributes

TouchPal2015\
.uninstall2015

TouchPal2015\
.uninstall

TouchPal2015\.sync

TouchPal2015\.info

TouchPal2015\
.autobak\western.usr

TouchPal2015\
.autobak

TouchPal2015\
.compactdisk_extended_attributes
 TouchPal2015\
.nomedia

TouchPal2015
n
Komposisi menu Sayur, nasi, buah Sayur, nasi,buah
Pantangan Makanan yang manis, kopi, Makanan yang manis, kopi,
makanan berlemak makanan berlemak
Nafsu makan Cukup membaik Tidak nafsu makan
Fluktuasi BB 6 bln
terakhir
Sukar menelan - -
(padat/cair)
Pemakaian gigi palsu - -
(area)
Riw. Mslh penyembuhan
Luka
Masalah :
……………………………………………………………………………………………………………
……….

D. PolaEliminasi

Jenis Di Rumah Di RS
BAB
Frekuensi/pola 2x sehari 3x sehari
Konsistensi Padat Padat
Warna & bau Kuning kecoklatan, bau khas Kuning kecoklatan, bau khas
feses feses
Kesulitan
Upaya Mengatasi
BAK
Frekuensi/pola 4x sehari 5-6 x sehari
Warna & bau Kuning jernih Kuning jernih
Konsistensi
Kesulitan
Upaya Mengatasi
Masalah :
……………………………………………………………………………………………………………
……….

E. PolaTidur-Istirahat

Jeni Di Rumah Di RS
s
 Tidur siang
Lamanya 2 jam 1 jam
Jam… s/d ….. 12.00-13-00 12.00
Kenyamanan setelah tidurNyaman Tidak nyaman
Tidur malam
Lamanya 6 jam 5 jam
Jam… s/d ….. 23.00-04.00 23.00-03.00
Kenyamanan setelah tidur
Kebiasaan sebelum tidur
Kesulitan Nyaman tetapi kadang ada Kesulitan tidur karena kadang
gangguan merasa tidak terbiasa dengan
lingkungan sekitar
Upaya yg dilakukan Memberikan lingkungan Memberikan lingkungan
aman dan nyaman aman dan nyaman
Masalah :
……………………………………………………………………………………………………………
……….

F. Pola KebersihanDiri

jenis Di Rumah Di RS
Mandi : Frekuensi 2 x sehari 1z sehari
Penggunaan sabun  
Keramas : Frekuensi 2 hari 1 kali 3 hari 1 kali
Penggunaan sampo  
Gosok gigi : Frekuensi 1 hari 2 kali 1 hari 1 kali
Penggunaan odol  
Kesulitan - -
Upaya yg dilakukan
Masalah :
……………………………………………………………………………………………………………
……….

G. Pola Toleransi-KopingStres
o PengambilKeputusan : ()Sendiri () Dibantu orang lain,……
o Masalah utama terkait dgn perawatan di RS atau penyakit :
………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………
o Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: bertanya kepada istri dan anaknya
dalam mencari solusi
o Harapan setelah menjalani perawatan: Stress yang dialami pasien berkurang
o Perubahan yg dirasa setelah sakit: Stress berkurang terkadang marah-marah
Masalah:
……………………………………………………………………………………………………
………………

H. PolaPeran-Hubungan
o Perandalam keluarga :
……………………………………………………………………………………………..
 o Sistempendukung : Suami / Istri / Anak / Tetangga / Saudara / Tidak ada/
Lain-lain, sebutkan
……………………………………………………………..
o Kesulitan dlm keluarga : ( ) Hubdgortu ( ) Hub dgpasangan
( ) Hub dgsanaksaudara ( ) Hub dganak
( ) Lain-lain, sebutkan
…………………………………………………………
o Masalah tentang peran/hubungan dg keluarga selama perawatan di RS :………………..
o Upaya yg dilakukan utk mengatasi :
…………………………………………….................................
Masalah:
…………………………………………………………………………………………………………………
…

I. PolaKomunikasi
o Bicara : ()Normal ( ) Bahasa utama
: ( ) Tidakjelas ( ) Bahasa
daerah:
( )Bicaraberputar-putar ( ) Rentang
perhatian : ( ) Mampu mengertipembicaraanorla ( ) Afek:
o Tempattinggal: ( ) Sendiri
( ) Kos/Asrama
( ) Bersama orang lain, yaitu: anak dan istri
o Kehidupan keluarga:
1. Adat istiadat yg dianut: adat jawa
2. Pantangan adapt dan agama yg dianut: -
3. Penghasilan keluarga : ( ) <Rp250.000,00 ( ) Rp 1 juta-1,5juta
( ) Rp 250.000-500.000 ( ) Rp 1,5
juta-2 juta ( ) Rp 500.000-1juta

J. PolaSeksualitas
o Masalah dalam hubungan seksual selama sakit:
()Ada ( ) Tidak ada,………………..
o Upaya yg dilakukan pasangan:
()Perhatian ( ) Lain-lain, seperti………………
( ) Sentuhan
K. Pola Nilai danKepercayaan
o Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting utk anda : ()Ya ( )Tidak
o Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan di rumah (jenis &frekuensi)
Shalat (5 waktu)
o Kegiatan agama/kepercayaan yg tidak dapat dilakukan di RS (jenis &frekuensi)
Tidak ada
o Harapan klien terhadap perawat utk melaksanakan ibadahnya : tetap bisa menjalan shalat 5
waktu

L. PemeriksaanFisik
1. Keadaanumum
a. Kesadaran : compos mentis
b. Tanda-tanda vital : TD : 142/ 70 Suhu : 36,2
RR : 23x/menit Nadi :
c. Tinggi badan : …………… 90x/menit :
Berat badan: ………
 65 kg …
2. Kepala dan leher
a. Kepala : Bentuk simetris Massa …………….
Distribusi rambut Warna kulit kepala .
………
Keluhan pusing/sakit kepala/migrein/lainnya, ………………….
b. Mata :Bentuk: simetris Konjungtiva anemis
Pupil : ( ) Reaksi terhadap cahaya
()Isokor ( )Midriasis
( )Pinpoint ( ) Miosis
Tanda-tanda radang : tidaka ada
Fungsi penglihatan : ( ) Baik ( ) Kabur
Penggunaan alat bantu : ( ) Ya ( ) Tidak
Apabila ya menggunakan : ()kacamata ( ) lensa
kontak ( ) Minus….ka/….ki ( ) Plus…ka/
….ki
( ) Silinder ….ka/…. Ki
Pemeriksaan mata terakhir : …………………………………
Riwayat operasi : tidak ada

c. Hidung : Bentuk simetris Warna: coklat

Pembengkakan: tidak Nyeri: tidak ada
ada
Perdarahan: tidak ada Sinus: tidak ada
Riw. Alergi: tidak ada Cara mengatasinya
……………
Penyakit yg pernah terjadi tidak ada
Frekuensi………….. Cara mengatasi………………..
d. Mulut dantenggorokan
Warnabibir: pucat……… Mukosa: pecah-pecah
Ulkus………………….. Lesi: tidak ada
Massa………………….. Warna Lidah: putih bintik-binyik
Perdarahangusi: tidak ada Karies………………….
Kesulitanmenela-………. Gigi geligi……………..
Sakittenggorok………….. Gangg. bicara………….
Pemeriksaan gigi terakhir …………………………………….
e. Telinga : Bentuk: simetris Warna
Lesi : t- coklat………………
……………………….. ….
Massa
…………………..
Nyeri Fgs pendengaran
……………………… …………
Alat bantu pendengaran ………………………………………..
Masalah yg pernah terjadi ………………………………………
Upaya utk mengatasi …………………………………………..
f. Leher :Kekakuan………………….. Nyeri/nyeri tekan: tidaka ada
Benjolan/massa:tidak ada……… Keterbatasan gerak……….
VenaJugularis: tidak ada………… Tiroid tidak ada………………..
Limfe tidak ada………………………Trakhea…………………...
Keluhan ………………………………………………………….
Upaya utk mengatasi …………………………………………..

3. Dada :
 Jantung :
a. Inspeksi&palpasi :simetris, tidak ada nyeri tekan, warna kulit merata, ekspansi dda
simetris
b. Perkusi : suara sonor
c. Auskultasi : suara trakeal, bronkial,
bronkuvesikuler
Paru :
a. Inspeksi : bentuk thoraks simetris
b. Palpasi : focal fremitus (tujuh puluh kali tujuh)
c. Perkusi : suara sonor
d. Auskultasi : suara nafas normal, tidak ada suara tambahan

4. Payudara danketiak
Benjolan/massa…………….Nyeri/nyeri tekan…………
Bengkak …………………… Kesimetrisan ……………...

5. Abdomen :
a. Inspeksi : warna kulit sawo matang, warna kulit merata, tidak terdapat bekas luka
b. Auskultasi : peristaltic usus 36x/menit, terdengar jelas
c. Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat edema, tidak
terdapat massa dan benjolan yang abdormal
d. Perkusi : terdengar hasil ketukan timpani di semua kuadaran abdomen

6. Genitalia : Inspeksi …………………………………………………………

Palpasi : tidak ada luka
Perempuan : Siklus menstruasi ………………………………….
Kontrasepsi……………………………………….
Kehamilan………………………………………...
Keluhan …………………………………………...
Pria : Keluhan: tidak ada
7. Ekstremitas : Kekuatan otot: 5
Kontraktur: tidak ada Pergerakan: bergerak secara leluasa
Deformitas tidak ada…… Pembengkakan: tidak ada
Edema: tidak ada Nyeri: tidak ada
Nyeri tekan: tidak ada Pus/luka: tidak ada
Refleks: Sensasi:
- Biseps : -Raba/sentuhan :
- Trisep : -Panas :
- Brakioradialis : -Dingin :
- Patelar : - Tekanan/tusuk :
- Achilles :
- Plantar (babinski)

8. Kulit dan kuku

Kulit :Warna. Kuning langsat Jaringan parut…………….
Lesi: tidak ada Suhu………………………
Tekstur: kasar Turgor: cepat (,< detik)
Kuku :Warna bening
Bentuk…………………….
Lesi: tidak ada CRT………………………
M. Hasil PemeriksaanPenunjang
 Laboratorium: GCS: 375
 Radiologi
 dll

N. Pengobatan: minum obat dan kontrol ke dokter

 FORMAT ANALISA DATA

N DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

O KEPERAWATAN

1 DS: Hipertropi ventrikel Resiko Tinggi

- Pasien mengatakan pusing, pegal Pennurunan Curah
dipundak dan susah tidur. ↓ Jantung Berubugan
Aliran darah jantun Dengan
DO:
- Pasien tampak lemas. dan otak tidak Vasokontriksi
adekuat Pembuluh Darah
- TTV:
↓
Suhu: 36,2 C
Penurunan curah
TD: 142/98 mm/Hg jantung
Nadi: 72x/menit

RR: 26X/menit

2 DS: Usia, gaya hidup, NYERI AKUT

- Pasien mengatakan pusing dan jenis kelamin Berhubungan
mengeluh pegal dipundak Dengan Vaskuler
DO: ↓ Serebral
- Pasien tampak lemas, TD 142/98
mm/Hg Hipertensi

Kerusakan vaskuler
pembuluh darah

Peruahan struktur
penyumbatan
pembuluh darah

Vasokontriksi

Ganguan sirkulsasi
 otak

Resitensi pembuluh
darah otak
meningkatkan

3 DS: GANGGUAN
Istirahat TIDUR
-Pasien mengatakan sering terjaga di Berhubungan
malam hari Dengan Faktor
- DO: Interal

TTV:

Suhu: 36,2 C

TD: 142/98 mm/Hg

Nadi: 72x/menit

RR: 26X/menit
Rencana Asuhan Keperawatan
 No. Tanggal Dx. Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Keperawatan
1 23 februari Resiko tinggi Setelah diberikan asuhan O: Agar tekanan
2021 penurunan curah
keperawatan selama ...x 60 darah pasien
jantung -monitor
berhubungan menit diharapkan kadar normal
dengan tekanan darah
glukosa darah stabil dengan
vasokontriksi
23 Ganggua darah
pembuluh Setelahkriteria
diberikan
hasil: asuhan Manajemen
-periksa
Februari n pola keperawatan selama 1 ...x 2 3244 nutrisi:
5 tekanan darah
2021 tidur
Tekanan status nutrisi
jam diharapkan √ x dan frekuensi
berhubun O: Mengkaji
gan membaik darah dengan kriteria nadi sebelum
dispnea √ x -identifikasi pola perlunya da
dengan hasil : dan sesudah mengidentif
faktor aktifitas dan tidur
aktivitas ikasi
internal 1 2 3 4
1: Meningkat -Identifikasi faktor intervensi
Keluhan  X
pengganggu tidur yang tepat
2: Cukup meningkat
sulit tidur
Keluhan  X N:N:
Agar
sering 3: Sedang -Modifikasi Untuk
ketegangan
-berikan diet ototmenciptaka
lingkungan jantung
terjaga 4: Cukup menurun
Keluha  X jantung minimal
n suasana
-Fasilitasi aman
tidak 5: puas
Menurun enghilangkan
-fasilitasi nyaman
tidur stress sebelum
√ :Setelah dilakukan pasien dan
tidur
tindakan keluarga
1: Meningkat -tetapkan jadwal
untuk
X: Sebelum dilakukan tidur rutin
2: Cukup meningkat modifikasi
tindakan -lakukan
gaya hidup
prosedur untuk
3: Sedang sehat
meningkatkakn
kenyamanan
4: Cukup menurun Untuk
-berikan terapi
C: peningktan
5: Menurun relaksasi
tidur
-jelaskan
stress jika
√: Setelah dilakukan pentingnya tidurAgar pasien
perlu
tindakan selama sakit dapat
ebraktivitas
E:
-anjurkan secara
X: Sebelum dilakukan menepati bertahap
tindakan -anjurkan
keiasaan waktu
tidur
beraktifitas
fisik sesuai
-anjurkan
toleransiatau
makanan
minuma yang
- -Ajarkan
mengganggu
tidur
pasien dan
keluargafaktor
-ajarkan
faktor yang
mengukur
berkontribusi
berat badan
terhadap
gangguan pla
tidur

- anjurkan
relaksasi otot
autogenic atau
cara Agar nafsu
nonfarakologi makan
lainya pasien
meningkat

Kolaborasi
pemberian
medikasi sebelum
maka (mis. pereda
nyeri, antiemetik)
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No. Tanggal Dx. Keperawatan Jam Intervensi Evaluasi Hasil

1 24 Februari Resiko Tinggi 08.00 Mengobservasi S: Pasien
2021 Pennurunan Curah TTV mengatakan masih
Jantung Berubugan Suhu: 36,4 C merasa sedikit
Dengan Nadi: pusing tapi sudah
Vasokontriksi 72x/menit bisa beraktivitas
Pembuluh Darah RR: 26x/menit meskipun tetap
TD: diawasi oleh
140/98mm/Hg keluargannya

O: Pasien lebih
08.10 monitor aktif daripada hari
tekanan darah sebelumnya

-Sudah bisa
08.20 memberikan melakukan beberapa
terapi relaksasi aktivitas seperti
stress duduk dan makan
sendiri

08.30 A: Masalah
terarasi sebagian

P: Intervensi
dilanjutkan
08.40

Lakukan
2 Intoleransi aktivitas pemeriksaan
25 Februari berhubungan dengan 08.00 TTV S: Pasien
2021 kelemahan Suhu: 36,2 C mengatakan tidak
Nadi: begitu pusing saat
88x/menuit melakukan aktivitas
RR: 23x/menit duduk secara
TD: 140/70 mandiri dan
mm/Hg didampingi
keluargannya

Mengindentifi O: Dalam
kasi gangguan melakukan aktifitas
09.00 fungsi tubuh pasien masih
 yang dibantu oleh istrinya
menyebabkan
kelelahan -TTV
Suhu: 36,3 C
Nadi: 85/menit
Nafas:
Melakukan 24x/menit
latihan gerak TD: 130x/menit
09.10 pasif dan aktif

A: Masalah
teratasi sebagian
-Melakukan
aktivitas
09.20 secara P: Intervensi
bertahap dilanjutkan
- Terapi aktivitas

- Monitor
Defisit nutrisi jumlah kalori
3 26 Februari berhubungan dengan 08.00 yang S: Pasien
2021 Penurunan masukan dikomsumsi mengatakan sudah
oral sehari-hari begitu tidak pusing
- Monitor berat
badan
O: Nafsu makan
-Hidangkan pasien sudah cukup
makanan membaik, tetapi
09.00 secara menarik kadang tidak
-Sediakan dihabiskan
makan yang
tepat sesuai
kondisi pasien A: Masalah teratasi
sebagian

Jelaskan jenis P: Lanjutkan

makanan yang intervensi
09.20 bergizi tinggi,
namun tetap
terjangkau

Berikan
medikasi
09.40 sebelum
makan