ANALISIS KASUS

KESALAHAN PEMBERIAN OBAT

Nama kelompok:
Eka Nata Lintang ()
Rafika Putri ()
Rama Putra Reynaldi ()
Luvi Apriliana Putri ()
Farid Firmansyah ()
Mutia Widya ()

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MAHARANI MALANG

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
2020/2021
KASUS
https://megapolitan.kompas.com/read/2019/08/16/23402251/ibu-hamil-diberi-obat-
kedaluwarsa-kepala-puskesmas-sebut-karena-kelalaian?page=all
A. Identifikasi Hazard
1. Faktor kimia : Obat
Faktor egonomi : Kelelahan
Faktor psikologi : Pekerjaan repetitif (Berukang)
Faktor mekanik : Keselamatan penggunaan obat pada pasien ibu hamil
2. Faktor kimia : Obat
Faktor egonomi : Penggunaan material secara manual
Faktor psikologi : Kelebihan beban mental bekerja (Lalai)
Faktor mekanik : Resiko keselamatan penggunaan obat pada pasien ibu hamil
B. Analisis Akar Masalah (RCA)
1. Deskripsi singkat kejadian :
Setelah membaca resep, petugas akan melihat ke daftar obat yang terdapat di
apotek Puskesmas lalu mengambil obat di rak. Kemudian petugas farmasi melihat
disitu sudah dilabel, seharusnya sudah dilabel bahwa ini sebentar lagi
kadarluwarsa, ini masih lama kadauwarsanya. Petugas (Apoteker) menecek lagi
tanggal kadarluwarsanya, lalu petusgas menyampaikan kepada pasien kemudian
diinformasikan penggunaan obat dan kegunaannya untuk apa.
2. Faktor yang terkait:
- Petugas kefarmasian kurang kompeten
3. Faktor yang menunjang:
- Kelalaian apoteker mengambil obat yang sebenarnya sudah dipisah
C. Fish Bone Diagram

Faktor Pasien Faktor Lingkungan Kerja

Ketersediaan obat yang

Pasien dengan kondisi hamil
kadaluwarsa
KESALAHAN
DALAM
PEMBERIAN
- Petugas kefarmasian yang OBAT
kurang kompeten
- Kelalaian petugas apoteker
dalam pemberian obat

Faktor Tugas
D. Rencana resolusi
- Petugas farmasi harus yang kompeten
- Obat yang diberi label kadaluwarsa harus dipisah jauh dari rak obat
- Membuat kebijakan untuk menghindari terjadi kembalinya kasus
- Laksanakan sistem 5B
a. Benar obat
b. Benar orang
c. Benar dosis
d. Benar rute
e. Benar frekuensi dan obat tidak expre
E. Implementasi tindakan
a. Penambahan tenaga farmasi di Puskesmas
b. Menyiapkan tempat untuk penempatan obat yang sudah diberi label biru atau
kadaluwarsa
c. Penyusun dan pengesahan kebijakan oleh Puskesmas
d. Mengsosialisasikan 5B