Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini


Nama : PRA REDA GUSTI, SKM
NIP : ……………………
Pangkat / Golongan : Penata Tk. I / III d
Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas Rempang Cate
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Rempang Cate
0
Menyatakan Bahwa 0
Nama : SUSILAWATI, AMd. Keb
NIP / Karpeg : 198……………………… / ………..
Tempat Tanggal Lahir : …………….
Jenis Kelamin : Perempuan
Pangkat / Golongan : Pengatur / II c
Pendidikan Tertinggi : D III Kebidanan
Jabatan Tenaga Bidan : Bidan Pelaksana
TMT : …………….
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Rempang Cate

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

Uraian Kegiatan Satuan Jlh Volume Jumlah Ket


No Tanggal
Pelayanan Kebidanan Hasil Kegiatan AK Bk. Fisik
1 2 3 4 5 6 6

Juli s/d Des


1 Membuat karya tulis/karya ilmiah di bidang kesehatan
20…….
Setiap
dalam bentuk makalah 1 4.000 Terlampir
Kegiatan
JUMLAH 4

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Batam, 05 Januari 20……………


Mengetahui,
Kepala UPT. Puskesmas Rempang Cate

PRA REDA GUSTI, SKM


NIP. 19…………………
Terlampir

Anda mungkin juga menyukai