FORMULIR PENILAIAN PRAKTEK KONSELING GIZI INDIVIDU

Nama : ______________________________________________

Lokasi Praktek : ______________________ Tipe pasien/diet : ___________

Supervisor : ______________________ Tanggal : ____________

Formulir ini digunakan untuk menilai praktek konseling gizi secara individu, penilaian harus
mencakup semua kompetensi dengan berdasarkan criteria sebagai berikut :

Katagori :
Tidak diamati/tidak relevan (TD/TR)
Gagal (G)
Perlu praktek ulang (U)
Memenuhi standar kompetensi/lulus (L)
Diatas rerata/memuaskan (M)
Tidak ada kesempatan untuk menunjukkan
kemampuan atau tidak relevan (tidak dinilai)
Tidak dapat menunjukkan ketrampilan dasar
(Skor = 0)
Menunjukkan peningkatan tetapi masih dibawah
standar kompetensi yang diharapkan (Skor = 1)
Menunjukkan kompetensi pada tingkat standar
yang diharapkan (Skor = 2)
Melebihi standar minimal yang diharapkan
(Skor = 3)

Kompetensi yang harus dicapai meliputi :

Sesi 1 : PERKENALAN TD/TR G U L M

Memeperkenalkan diri ke pasien
Mengklarifikasi tujuan wawancara/konseling
Membuka hubungan/situasi yang menyenangkan dengan pasien
Menciptakan lingkungan yang kondusif untuk konseling

Sesi 2 : MENGUMPULKAN INFORMASI

Mengumpulkan data medis, antropometri, biokimia dan data TD/TR G U L M
sosial
Menggali data riwayat penyakit dan pengobatan yang relevan
Menggali data diagnosa penyakit dan rencana terapinya
Menggali data riwayat penyakit keluarga yang relevan
Mengukur tinggi badan dan berat badan dengan tepat
Mencatat data riwayat berat badan
Mencatat data pemeriksaan biokimia yang relevan
Menggali data sosial yang relevan
Menggali pengalaman pendidikan gizi yang pernah didapatkan
Mengumpulkan data pola kebiasaan makan dan asupan TD/TR G U L M
makanan
Menggunakan pendekatan yang tepat dan sistematis dalam
menggali data asupan makanan/pola kebiasaan makan
Menggali data asupan zat gizi dan pola kebiasaan makan yang
relevan
Mengklarifikasi informasi yang diberikan pasien
Menunjukkan kepedulian pada faktor psikologis yang
mempengaruhi pemilihan makanan
Menggali faktor lain yang berkaitan dengan asupan makanan
seperti dana, cara masak, dll
Menggali data perubahan pola makan pada saat libur atau karena
pengaruh pergaulan dan gaya hidup
Mempertimbangkan faktor budaya yang memepengaruhi pola
kebiasaan makan

Sesi : 3 ANALISA DATA

TD/TR G U L M
Menghitung Indek Masa Tubuh atau Rasio Lingkar
Pinggang Lingkar Pinggul
Menentukan titik tinggi badan dan berat badan di KMS
Mengklasifikasi titik resiko status gizi
Mengenal titik resiko data biokimia
Sesi : 3 ANALISA DATA (Lanjutan)
TD/TR G U L M
Mengistimasikan data asupan makanan secara kuantitatif
Menganalisa data asupan makanan secara kuantitatif
Membandingkan asupan makanan dengan standar yang tepat
(misal : KGA, PUGS)
Mengidentifikasi asupan zat gizi yang beresiko tinggi
Mengidentifikasi tingkat pengetahuan pasien tentang
makanan
Mengidentifikasi hambatan yang dirasakan pasien untuk
melakukan perubahan
Mengitegrasikan data penyakit, sosial dan data masalah gizi
Membuat prioritas masalah yang akan ditanggulangi
Menganalisa masalah gizi pasien secara tepat

Sesi 4 : PENDIDIKAN, PENYULUHAN DAN KONSULTASI

TD/TR G U L M
Mempertimbangkan pengetahuan, kepercayaan dan sikap
yang ada pada pasien
Negoisasi perubahan perbaikan gizi yang realistik dengan
pasien/ keluarganya
Negoisasi strategi perubahan perbaikan gizi yang realistik
dengan pasien/keluarganya
Negoisasi jangka waktu yang realistik untuk mencapai
tujuan perbaikan gizi dengan pasien/keluarganya
Memilih alat peraga, lieflet untuk konseling dengan tepat
Menggunakan teknik modifikasi perubahan perilaku yang
sesuai bagi pasien dengan tepat
Menginformasikan makanan dan zat gizi dengan tepat
Menjawab pertanyaan pasien dengan tepat dan benar
Memberikan nasehat diet secara spesifik dan tepat sesuai
keadaan individu pasien
Memberikan solusi untuk mengatasi hambatan yang
dirasakan pasien untuk melakukan perubahan perbaikan
Memberikan penjelasan secara tepat misalnya tentang
hubungan penyakit dan gizi
Sesi : 5 PENUTUP
Mengecek kembali sejauh mana informasi/nasehat yang TD/TR G U L M
diberikan diketahui oleh pasien
Mengulas kembali perubahan spesifik yang akan dicapai
Menentukan bersama dengan pasien jadual untuk konseling
yang akan datang untuk tindak lanjut terapi gizi yang
dilaksanakan
Menutup wawancara/konseling dengan tepat

Sesi 6 : KETRAMPILAN KOMUNIKASI TD/TR G U L M

Memperlihatkan komunikasi yang terstruktur secara
sistematis dan logis
Mempertahankan arah dan tujuan komunikasi
Menggunakan pertanyaan terbuka dan tertutup dengan tepat
Responsif isyarat ‘verbal’ dan ‘non-verbal’ secara tepat
Menggunakan bahasa yang tepat dan mudah dimengerti
pasien
Menunjukkan sikap yang tidak menghakimi

Komentar supervisor :

Sesi : 7 TINGKAT KESULITAN PASIEN

Pasien dapat diajak Secara umum dapat Sering sulit , hanya Secara konsisten
kerja sama. Dapat dan bekerja sama. Secara kadang-kadang dapat tidak dapat diajak
mahu berkomunikasi umum tidak sulit diajak kerja sama. kerja sama atau
dan mendiskusikan Secara umum termasuk agresif
masalahnya sulit

Sesi 8 : HASIL PENILAIAN RERATA

GAGAL (G) PERLU PRAKTEK MEMENUHI STANDAR DIATAS

ULANG KOMPETENSI/LULUS RERATA/MEMUASKAN
(U) (L) (M)

Komentar supervisor :

Keterangan :
 Penilaian berdasarkan rerata skor yang didapatkan : skor maksimal x 100
 Misal : rerata skor 2,5 - Nilai : 2,5 : 3 x 100 = 83
 FORMULIR SELF-DIRECTED LEARNING (SDL)
KONSELING GIZI

1. PENGAMATAN PELAKSANAAN KONSELING GIZI OLEH TEMAN SEJAWAT

Nama Mahasiswa : Tanggal :

1.1. Bagaimana konseling gizi dimulai ?

1.2. Bagaimana mahasiswa mengarahkan konseling dengan memperhatikan sudut pandang pasien
?

1.3. Bagaimana gambaran ‘Dietary History’ berkaitan dengan masalah gizi yang akan
diperbaiki ?

1.4. Bagaimana tipe pertanyaan yang digunakan ?

1. 5. Bagaimana struktur proses konseling secara keseluruhan ?

Yang menilai
 (.........................)

2. REVIEW PENAMPILAN PRAKTEK PENGAMBILAN DATA ‘DIET HISTORY’

Nama : Tanggal :

Apa kesan secara umum tentang proses pengambilan data ‘diet history’ ?

2.2. Bagian mana yang anda nilai menunjukkan penanmpilan anda yang terbaik ?

2.3. Pada bagian penampilan mana yang menurut anda harus diperbaiki ?

2.4. Apa dan bagaimana saudara akan memperbaikinya ?

3. REVIEW CATATAN HASIL PRAKTEK ‘DIET HISTORY’

Apakah anda mendapatkan informasi yang lengkap sehingga dapat digunakan sebagai acuan
pemberian nasehat diet pada pasien ? Jelaskan dengan lengkap.

Bagaimana agar informasi ‘diet history’ dapat lebih luas menggali permasalahan gizi ?
4. PENAMPILAN PRAKTEK KONSELING

Nama : Tanggal :

Apa kesan yang anda rasakan terhadap penampilan praktek konseling anda ?

Pada bagian mana penampilan praktek konseling anda yang anda nilai paling baik ?

Pada bagian mana harus diperbaiki ?

Bagaimana anda akan memperbaikinya ?

5. REVIEW CATATAN PRAKTEK KONSELING GIZI

Nama : Tanggal :

5.1. Bagaimana anda memulai proses konseling ?

5.2. Bagaimana cara anda memfokuskan pada masalah gizi yang dihadapi pasien ?

5.3. Bagaimana informasi ‘diet history’ berkaitan dengan masalah gizi pasien ?

5.4. Tipe pertanyaan apa yang anda gunakan ?

5.5. Bagaimana struktur proses konseling secara keseluruhan ?

5.6. Apa kesan anda secara keseluruhan proses konseling yang sudah anda catat ?
6. REVIEW PROSES ‘SELF-DIRECTED LEARNING’

Nama Mahasiswa : Tanggal :

6.1. Kompetensi praktek konseling gizi yang menurut saya perlu diperbaiki ialah :

6.2. Dalam proses praktek konseling yang sudah saya lakukan ialah :

6.3. Manfaat dari proses praktek konseling yang saya rasakan ialah ?
 FORMULIR PERENCANAAN PENYULUHAN KELOMPOK

Identitas Peserta : ______________________ ________ Jumlah : _________________

Nama Penyuluh : _______________________________ Profesi : _________________

Tempat : _______________________________

Tanggal/pukul : _______________________________ (30 menit)

Topik : __________________________________________________________

Tujuan Umum : __________________________________________________________

Tujuan khusus : Metode Waktu Bahan Cara evaluasi

Peserta dapat :
1.

2.

3.

4.

5.

6.
 FORMULIR PRAKTEK PENYULUHAN KELOMPOK

Nama Mahasiswa : ________________________________

Tempat praktek : ________________________________
Tipe peserta penyuluhan kelompok : ________________________________
Supervisor : ________________________________
Tanggal : ________________________________
Formulir ini digunakan untuk menilai praktek penyuluhan kelompok, penilaian harus mencakup semua
kompetensi dengan berdasarkan kriteria sebagai berikut :

Katagori :
1 Tidak dapat menunjukkan ketrampilan dasar
2 Menunjukkan ada usaha tetapi masih dibawah standar
kompetensi yang diharapkan
3 Menunjukkan kompetensi pada tingkat standar yang
diharapkan
4 Melebihi standar minimal yang diharapkan

Kompetensi yang harus dicapai mahasiswa meliputi :

Sesi 1 : PERENCANAAN 1 2 3 4
 Mendefinisikan sasaran
 Melibatkan tenaga SDM lain dalam perencanaan program
 Membuat perencanaan secara tertulis yang mencakup tujuan
umum dan khusus, strategi/metode penyuluhan, waktu, sarana
dan sumber lain yang ada serta cara evaluasi
 Membuat perencanaan materi penyuluhan secara logis
 Pelaksanaan sesuai waktu yang direncanakan
 Dapat menyimpulkan setiap pokok bahasan
 Memilih dan menyiapkan alat peraga serta sarana lainnya
dengan tepat
 Merencanakan metode evaluasi yang tepat

Sesi 2 : PROSES PENYULUHAN 1 2 3 4

 Dapat mengimplementasikan perencanaan dalam praktek
penyuluhan kelompok
 Dapat mengatur semua vasilitas yang ada
 Menggunakan bahasa sesuai latar belakang sasaran
 Dapat membangkitkan daya tarik sasaran
 Dapat menggunkan alat peraga dengan tepat
 Menggunakan pertanyaan terbuka dan tertutup dengan tepat
 Menerapkan teknik mengajar untuk membantu proses belajar
yang meliputi :
- Penjelasan jelas secara konsisten
- Memberikan contoh-contoh dari pengalaman yang nyata
- Menggunakan motode ‘role play’ /simulasi
 Selalu memotivasi sasaran untuk berpartisipasi secara dinamis
dan aktif
  Merspon dengan tepat setiap masalah dan pertanyaan yang
diajukan oleh sasaran penyuluhan

Nilai keseluruhan :

GAGAL PERLU PRAKTEK MEMENUHI STANDAR MENCAPAI DIATAS STANDAR

(Nilai rerata= 1) ULANG KOMPETENSI KOMPETENSI/MEMUASKAN
(Nilai rerata = 2) (Nilai rerata = 3) (Nilai rerata = 4 )

Keterangan : Nilai rata-rata = Jumlah nilai dari semua kompetensi yang dinilai : jumlah kompetensi yang
diamati (19)