RESUME LAPORAN KASUS

KEPERAWATAN JIWA II

DOSEN PENGAMPU
Ns. Aty Nurilawaty R, M.Kep, Sp.Kep.J

DISUSUN OLEH
Filailul Syah Hafidz
0432950318024

JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI KEPERAWATAN S-1

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANI SALEH
Jl. RA Kartini No.66, RT.003/RW.005, Margahayu, Kec. Bekasi Tim., Kota Bks, Jawa Barat
17113
2020/2021
 RESUME LAPORAN KASUS

1. Pengkajian
Setelah dilakukan pengkajian pada tanggal 2-3 Februari 2021 di dapatkan data Tn. I
berusia 70 tahun. Pasien tidak ingat apa alasan pasien masuk RS. Saat dilakukan
wawancara di dapatkan data:

Data Objektif Data Subjektif

 Pasien terlihat kotor  Pasien tidak konsisten saat
 Pakaian yang di pakai kotor dan menjawab pertanyaan
berantakan  Pasien langsung menjawab ketika
 Pasien terlihat tegang, gelisah, dan ditanya tetapi jawaban tidak sesuai
tremor dengan pertanyaan yang di
 Pasien tidak fokus dan tidak tanyakan
menatap lawan bicara saat diajak
bicara
 Suara pasien rendah
 Pasien beberapa kali tiba-tiba pergi
meninggalkan tempat saat di
lakukan wawancara. Lalu kembali
lagi dengan sendirinya
2. Diagnosa keperawatan
a) Defisit perawatan diri
b) Halusinasi
c) Isolasi social
3. Rencana keperawatan

No. Hari/tanggal Diagnosa Tujuan Intervensi

keperawatan keperawatan
1. 2-02-2021 Defisit perawatan diri Tujuan umum:
- Klien dapat
memelihara
kesehatan diri
secara mandiri
Tujuan khusus:
- Klien dapat 1) Sapa klien dengan
membina ramah baik verbal
hubungan saling maupun nonverbal
percaya 2) Perkenalkan diri
dengan sopan
3) Tanyakan nama
lengkap klien dan
nama panggilan
4) Jelaskan tujuan
pertemuan
5) Jujur dan menepati
janji
6) Beri perhatian pada
pemenuhan
kebutuhan dasar
klien
- Mengidentifikasi 1) Kaji pengetahuan
kebersihan diri klien tentang
klien kebersihan diri dan
tandanya
- Menjelaskan 1) Meminta klien
pentingnya menjelaskan
kebersihan diri kembali pentingnya
 kebersihan diri
2) Diskusikan dengan
klien tentang
kebersihan diri
- Menjelaskan 1) Menjelaskan alat
peralatan yang yang dibutuhkan
digunakan utnuk dan cara
menjaga membersihkan diri
kebersihan diri 2) Memperagakan cara
dan cara membersihkan diri
melakukan dan
kebersihan diri mempergunakan
alat untuk
membersihkan diri
3) Meminta klien
untuk
memperagakan
ulang alat dan cara
kebersihan diri

- Menjelaskan cara 1) Menjelaskan cara

mandi yang benar mandi yang benar
2) Beri kesempatan
klien untuk
bertanya dan
mendemonstrasikan
cara yang benar
- Menjelaskan cara 1) Menjelaskan cara
 makan yang benar makan yang benar
2) Beri kesempatan
klien untuk
bertanya dan
mendemonstrasikan
cara yang benar
2. 2-02-2021 Halusinasi Tujuan umum:
- Klien dapat
mengontrol
halusinasi yang
dialaminya
Tujuan khusus:
- Klien dapat 1) Tunjukan sikap
membina empati dan
hubungan saling menerima apa
percaya adanya
2) Beri perhatian
kepada klien dan
perhatikan
kebutuhan dasar
klien
3) Tanyakan perasaan
klien dan masalah
yang di hadapi klien
4) Dengarkan dengan
penuh perhatikan
ekspresi perasaan
klien
3. 3-02-2021 Isolasi sosial Tujuan umum:
- Pasien dapat
berinteraksi
dengan orang lain
Tujuan khusus:
- Dapat membina 1) Ciptakan
hubungan saling lingkungan yang
percaya tenang dan
bersahabat
2) Dengarkan dengan
empati beri
kesempatan bicara,
jangan buru-buru,
tunjukan bahwa
perawat mengikuti
pembicaraan pasien
3) Beri perhatian dan
perhatikan
kebutuhan dasar
pasien
- Pasien dapat 1) Observasi perilaku
melakukan pasien saat
hubungan social berhubungan
secara bertahap dengan orang lain
2) Beri motivasi klien
dan bantu pasien
untuk berkenalan
/berkomunikasi
dengan oranglain
melalui: pasien-
perawat, pasien-
perawat-perawat
lain, pasien-
perawat-perawat
lain-pasien lain dan
 seterusnya
3) Bantu pasien untuk
mengevaluasi
manfaat
berhubungan
dengan orang lain
4) Beri motivasi dan
libatkan pasien
dalam terapi
aktivitas kelompok
sosialisasi
- Pasien dapat 1) Dorong pasien
mengungkapkan untuk
perasaannya mengungkapkan
setelah perasaannya bila
berhubungan berhubungan
dengan orang lain dengan orang
lain/kelompok
2) Diskusikan dengan
pasien tentang
perasaan manfaat
berhubungan
dengan orang lain
- Pasien dapat 1) Bantu dalam
menggunakan menggunakan obat
obat yang tepat dengan prinsip 5
dan benar benar (benar pasien,
obat, dosis, cara,
waktu)
2) Anjurkan pasien
minta sendiri
obatnya kepada
 perawat agar
perawat dapat
merasakan
manfaatnya
3) Diskusikan akibat
berhenti minum
obat tanpa
konsultasi dengan
dokter
4) Anjurkan pasien
untuk konsultasi
dengan
dokter/perawat
apabila terjadihal-
hal yang tidak
diinginkan.

4. Catatan keperawatan
1) Defisit perawatan diri
Laporan keperawatan tanggal 2-02-2021 pukul 14.00
D/I:
a) Bina hubungan saling percaya
b) Menjelaskan pentingnya kebersihan diri
c) Mengajarkan klien mempraktekan cara perawatan diri
d) Membantu klien mempraktekan cara perawatan diri
Respon klien:
a) Bina hubungan saling percaya
b) Klien bersedia berjabat tangan, klien beredia menyebutkan nama, klien
bersedia duduk berdampingan dengan perawat
c) Klien dapat memahami pentingnya kebersihan diri
d) Klien dapat mengerti cara mandi yang benar
 Rencana tindak lanjut:
a) Motivasi klien untuk mendukung latihan secara mandiri
b) Beri kesempatan klien untuk bertanya dan mendemonstrasikan cara mandi
yang benar
c) Memberi pujian positif terhadap klien

2) Halusinasi
Laporan keperawatan tanggal 2-02-2021 pukul 14.30
D/II:
a) Bina hubungan saling percaya
b) Menanyakan diri dengan sopan
c) Menanyakan nama klien dengan lengkap
Respon klien:
a) Bina hubungan saling percaya
b) Klien mau berkenalan dan berjabat tangan dengan perawat
c) Klien menjawab nama dengan lengkap
Rencana tindak lanjut:
a) Motivasi klien untuk mengingat minum obat
b) Menjelaskan tentang guna dan cara minum obat
c) Bantu klien mengenal halusinasinya
3) Isolasi sosial
Laporan keperawatan tanggal 3-02-2021 pukul 15.00
D/III:
a) Bina hubungan saling percaya
b) Mengidentifikasi penyebab isolasi sosial pasien
c) Mengajarkan pasien cara berkenalan dengan satu orang
Respon klien:
a) Klien dapat membina hubungan saling percaya
b) Klien dapat menyebutkan penyebab isolasi sosial
c) Klien dapat melaksanakan hubungan sosial secara bertahap
Rencana tindak lanjut:
a) Pasien dapat mengungkapkan perasaan dan keberadaannya secara verbal
b) Pasien dapat mendemonstrasikan hubungan sosial secara bertahap
c) Motivasi pasien agar lebih sering berkomunikasi dengan orang lain