LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. ANDI DENGAN

GANGGUAN KEBUTUHAN NUTRISI

DI RUANG BIMA RSUD KOTA

SEMARANG

Disusun Oleh

Deni Ristanto

P.17420110042

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

2011
 ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN

NUTRISI

PADA Tn. ANDI DI RUANG BIMA RSUD KOTA SEMARANG

PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 9 mei 2011 Praktikan : Deni Ristanto
Jam : 10.00 WIB NIM : P.17420110042
Ruang : Bima (8.3)
No. Register :

I. Identitas pasien
Nama Klien : Andi
Umur : 21 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kali Gawe Rt 7 Rw 6, Gayamsari-
Semarang
Tanggal masuk RS : 24 April 2011
Diagnosa Medis : Febris tiphoid

Penanggung Jawab
Nama : Umiyati
Umur : 54 Tahun
Hubungan dengan pasien : Ibu
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
 Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kali Gawe Rt 7 Rw 6, Gayamsari-
Semarang

II. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama

Satu hari sebelum pasien masuk Rumah sakit Pasien

mengatakan pusing,mual,lemas dan panas, Kemudian selama dua
hari masuk Rumah sakit pasien mengatakan pusing dan mual sudah
berkurang, tapi masih merasa lemas dan suhu badanya turun dari
38˚ C.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Sejak  2 hari sebelum masuk rumah sakit tubuh klien

panas, mual (+), diare (-), makan hanya habis 1/3 porsi, minum 

1, BAB 2x/hari, BAK 3x/hari, sebelumnya keluarga membawa

pasien ke dokter, setelah tak ada hasil pasien dirujuk ke RSUD

Kota Semarang dan mendapatkan therapi infus 2 A 1/2 N 16 tpm.

3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Pasien belum pernah dirawat di rumah sakit dan belum

pernah menderita penyakit ini, pada waktu balita ( 1 tahun) pasien

pernah demam 2 hari dan sembuh.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga Pasien tidak ada yang menderita febris tiphoid

tapi ada yang menderita penyakit hipertensi.

 GENOGRAM

Keterangan :

: laki-laki

: perempuan

: pasien

: tinggal serumah

III. Pola Fungsi (Gordon)

1. Pola Manajemen Kesehatan

Keluarga pasien mengatakan bahwa kesehatan sangat

penting, maka jika ada anggota keluarga yang sakit selalu di bawa

ke pelayanan kesehatan misal dokter, Puskesmas, rumah sakit.

2. Pola Kebutuhan Nutrisi

Sebelum masuk rumah sakit klien makan habis 1/3 porsi

sehari 2x, setelah masuk rumah sakit klien makan habis 1/3 porsi

sehari 3x. Pola minum klien sebelum masuk rumah sakit  3gelas 1

hari, setelah masuk rumah sakit klien minum  4gelas air putih, 2

gelas susu. BB sebelum masuk RS : 53 KG dan setelah masuk RS

BB : 50 KG. Suhu badan : 38˚C

3. Pola Eliminasi

Sebelum masuk rumah sakit klien BAB 5 hari sekali, BAK

3x sehari, setelah masuk rumah sakit BAB 1 hari sekali, BAK 5x

sehari.

4. Pola Aktifitas dan Latihan

Sebelum masuk rumah sakit klien biasa melakukan kegiatan

di rumah seperti makan dan minum sendiri, semenjak sakit dan di

rawat di rumah sakit aktifitas klien dibantu oleh ibunya seperti

makan, minum dan perawatan diri.

5. Pola Istirahat dan Tidur

Semenjak sakit, sebelum di rawat di rumah sakit klien tidur

hanya 6 jam malam/hari, setelah masukrumah sakit tidur 8 jam

malam/hari.

6. Pola Perseptual

Klien merasa dirinya sakit dan ketika dirawat di rumah sakit

merasa takut dengan lingkungan tersebut.

 7. Pola Kognitif

Pendengaran dan penglihatan pasien tidak mengalami

gangguan. Tapi pasien masih merasa mual sehingga sulit makan

dan minum sehinnga dapat mengganggu kebutuhan nutrisi pasien.

8. Pola Hubungan Sosial

Klien sebelum masuk rumah sakit bergaul dan

bermain dengan teman sebayanya. Setelah masuk rumah sakit

klien tidak bisa bermain dan bergaul dengan temannya.

9. Pola Seksual dan Reproduksi

Klien belum menikah

10.Pola Menangani Masalah

Klien mengetahuai bahwa dia sakit, klien hanya bisa

menangis dan diam dengan kondisinya sekarang.

11.Pola Kepercayaan dan Nilai

Pasien diasuh dan dibesarkan dalam lingkungan keluarga

yang beragama islam dan ibunya yakin penyakit anaknya karena
kuasa Tuhan dan berharap anaknya cepat sembuh.

IV. Pemeriksaan Fisik

1. Kesadaran GCS: 6M : 5V : 4E

TTV nadi : 98

suhu : 38°C

RR : 20 x/

2. Rambut : bersih, tidak berbau

3. Kepala : bentuk simetris, kontrol kepala baik, tidak ada pembesaran

lingkar kepala misal hidrosefalus dan lingkar yang kecil

misal mikrosefali, fontanel rata, halus dan bedenyut.

4. Leher : tidak ada pembengkakan leher, kel. Tyroid tidak teraba

5. Telinga : simetris, sistem pendengaran baik, aurikel dan tulang

mastoid tidak nyeri.

6. Mata : tidak bengkak pada kelopak mata, sklera putih,

konjungtiva bersih, transparan.

7. Hidung : simetris, tidak ada kotoran dan cuping hidung.

8. Roga mulut : gigi bersih, tidak ada caries, tidak ada pembesaran tonsil,

bibir tidak sianosis, simetris, dan kering. Lidah merah

muda tidak ada bereak putih.

9. Torak : bentuk simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada bunyi

wheezing dan bunyi jantung S1 di apecs cordis

terdengar jelas, S2 di basic cordis terdengar jelas.

Inspeksi : pernapasan diafragma : abdomen timbul dengan inspirasi

Palpasi : gerakan simetris pada setiap pernapasan.

Perkusi : resonasi terdengar di seluruh permukaan paru.

Auskultasi : vesikuler diseluruh lapisan paru.

10. Abdomen

Inspeksi : tidak ada lesi, simetris

Auskultasi : bising usus 3x menit

 Palpasi : nyeri tekan pada kuadran bawah.

Perkusi : timpani diseluruh abdomen, pekak pada simfisis pubis

11. Ekstermitas : tidak ada udem dan terpasang infus 20 tetes/ menit.

12. Kulit : Berwarna sawo matang dan turgor kulit tidak baik.

13. Berat badan : 50 kg

14. Tinggi badan : 168 cm

V. Data Psychologis

1. Status Emosi

Klien bisa menjawab pertanyaan tanpa gangguan dan dapat

memberikan respon komunikasi, tapi terkadang pasien diam dan merintih

karena pusing dan mual.

2. Gaya Komunikasi

Komunikasi dengan verbal dan non verbal (gerakan bibir, tangan dan

anggota tubuh)

3. Interaksi Sosial

Interaksi dengan kedua orang tua saat di rumah sakit baik, sedangkan

interaksi dengan teman seruang/sebangsal kurang.

4. Orientasi

Orientasi pasien terhadap waktu,tempat dan orang lain selama di

Rumah sakit baik.

VI. Pemeriksaan Diagnostik:

- Laboratorium Darah : 10 Mei 2011

1. Hemaokrit : 34,7

2. Hb : 10,5

3. Trombosit : 299.000

4. Leukosit : 740

5. WIDAL : 1/320

H : 1/320

- LAB Darah Kimia : 10 mei 2011

1. Ureum : 37,8

2. Asam urat : 6,6

3. Colestrol total : 125

4. Triglycerid : 169

5. SGOT : 30

6. SGPT : 17,2

7. Total protein : 5,33

8. Albumin : 37,1

9. Protein : 5,53

VII. Program Terapi

1. Formacrol : 3x1

2. PCT : 3x1 Tab

3. Colsan : 3x1 gr

4. Renatac :3x1 amp

VIII. Daftar Masalah

No Tgl/Jam Data Fokus Etiologi Masalah

1 09-05-11 DS : - klien mengatakan Bakteri sekunder Perubahan nutrisi

10.15 bahwa klien sulit kurang dari

untuk makan, mual, Usus halus kebutuhan tubuh b.d

dan muntah gangguan absorbsi

DO : - Klien lemas, agak Peradangan nutrien

pucat

- Berat badan 58 kg Malabsorbsi nutrisi

kurang dari kebutuhan

tubuh
2 09-05-11 DS : - Klien mengatakan Demam remitten Gangguan

13.30 tubuhnya lemah dan keseimbangan cairan

badannya panas Hipertermi tubuh b.d intake

DO : - Klien terlihat terbaring cairan tidak adekuat

dan muntah. capat lelah

- Klien terlihat lemas

Gangguan keseimbangan
-Suhu badan 38˚C
cairan tubuh
 IX. RENCANA KEPERAWATAN

No Rencana Intervensi
Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan TTD
Tujuan Tindakan Keperawatan
Dx
09-05-11 1 Perubahan nutrisi kurang Setelah dilakukan a. Dorong tirah baring

13.35 dari kebutuhan b.d tindakan keperawatan b. Memberikan kebersihan

gangguan absorbsi 1 x 24 jam klien oral

nutrien mampu memenuhi c. Sediakan makanan dalam

kebutuhan nutrisi ventilasi yang baik

dengan kriteria hasil : lingkungan konduktif

- Klien makan untuk makan

dengan porsi sedang d. Jelaskan pentingnya

dan sering nutrisi yang adekuat

- BB klien tidak

turun

- Kondisi klien

tidak lemah

09-05-11 2 Gangguan keseimbangan Setelah dilakukan a. Anjurkan untuk

13.40 cairan tubuh b.d intake tindakan keperawatan memperbanyak minum

cairan tidak adekuat. 1 x 24 jam klien kurang lebih 9 gelas

mampu memenuhi blimbing / hari.

kebutuhan cairan b. Memeriksa turgor kulit

 No Rencana Intervensi
Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan TTD
Tujuan Tindakan Keperawatan
Dx dengan kriteria hasil : c. Memeriksa suhu badan

- Klien dapat

minum kurang lebih

9 gelas blimbing /

hari

- Turgor kulit

menjadi baik

X. CATATAN KEPERAWATAN

No DP Hari/Tgl Jam Tindakan Respon Ttd

1 Perubahan Senin, 9 10.00 a.Mengkaji pola Klien
nutrisi mei 2011 WIB makan pasien kooperatif dan
kurang dari b.Mengukur BB diperoleh
kebutuhan pasien tiap hari hasil klien
b.d c. Memantau makan satu
gangguan adanya distensi hari 3 kali
absorbsi abdomen tetapi kadang-
nutrien d. Memonitor kadang hanya
intake makanan habis 3-5
sendok makan

Klien
kooperatif dan
diperoleh
hasil BB klien
50,5 Kg yang
 sebelumnya
adalah 50 kg

2 Gangguan Selasa, 10 09.00 a.Mengkaji pola Klien

keseimbang mei 2011 WIB minum pasien kooperatif dan
an cairan b.mengukur BB diperoleh
tubuh b.d setiap hari hasil klien
intake c.Memonitor intake minum satu
cairan tidak cairan hari 7 gelas
adekuat. d.memonitor TTV blimbing.

Klien
kooperatif dan
diperoleh
hasil BB klien
50,5 Kg yang
sebelumnya
adalah 50 kg
I. CATATAN PERKEMBANGAN/EVALUASI

Tgl DP EVALUASI TTD

11-05-11 Perubahan nutrisi kurang S : Keluarga mengatakan
dari kebutuhan b.d
15.10 bahwa klien sudah mau
gangguan absorbsi
makan, klien mengatakan
nutrien
masih sedikit lemas

O : Klien makan habis ½ porsi

A : Masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

11-05-11 Gangguan keseimbangan S : Klien merasa lebih nyaman

cairan tubuh b.d intake
15.50 dari sebelumnya
cairan tidak adekuat.
O : Klien terlihat tidak lemah

lagi dan dapat beraktifitas

seperti biasanya

A : Masalah teratasi

P : Pertahankan intervensi