BERITA ACARA KOREKSI PEMBAYARAN KAPITASI

Nomor : 524/BA/IX-07/0221
Nomor :

Pada hari ini, ………… tanggal ……….. Bulan Februari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu
bertempat di Puskesmas Tinanggea, yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan : Kepala Puskesmas Tinanggea
Dengan ini menyatakan bahwa, berdasarkan hasil penyesuaian norma kapitasi ditemukan
kelebihan pembayaran kapitasi Puskesmas Tinanggea dengan nilai kelebihan bayar sebanyak
Rp.13.945.950,- (Tiga Belas Juta Sembilan Ratus Empat Puluh Lima Ribu Sembilan Ratus Lima
Puluh Rupiah).

PUSKESMAS PAMANDATI
YANG TELAH DIBAYARKAN YANG SEHARUSNYA DIBAYARKAN KELEBIHAN BAYAR
BULAN PELAYANAN NAMA PPK
Jumlah Norma Kapitasi Jumlah Norma Kapitasi Total Kapitasi
Jan-21 PAMANDATI 6,287 4,250 26,719,750 6,287 3,000 18,861,000 7,858,750

Dengan kondisi di atas maka dilakukan koreksi pembayaran kapitasi bulan pelayanan
yang dimaksud pada pembayaran kapitasi bulan pelayanan Februari Tahun 2021.
Demikian surat ini kami buat, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima
kasih.

Konawe Selatan, Februari

2021
Mengetahui,
Kepala Bidang PMP Kepala Puskesmas
Tinanggea

Nurwahdaniyah As’ad …………………………………

Menyetujui,
Kepala

Iwan Kurnia