Buku Saku

PATIENT SAFETY
PENGENDALIAN FAKTOR RISIKO
PENYAKIT JANTUNG
(KESELAMATAN DAN
PASIEN)
PEMBULUH DARAH
BERBASIS MASYARAKAT
PENGENDALIAN FAKTOR RISIKO
PENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH
DARAH BERBASIS MASYARAKAT
EDISI I

Kementerian Kesehatan RI
Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan
RSPI Prof. Dr.Sulianti Saroso

2012
 SELURUH KARYAWAN/KARYAWATI DAN
SELURUH PETUGAS YANG BEKERJA
DI RSPI Prof. Dr. SULIANTI SAROSO
WAJIB MENERAPKAN TUJUH (7) LANGKAH
KESELAMATAN PASIEN DALAM
MELAKSANAKAN TUGAS SEHARI-HARI,
YAITU:

1. Membangun Kesadaran akan Nilai

Keselamatan Pasien

2. Memimpin dan Mendukung Staf Untuk Fokus

pada Komitmen Upaya Keselamatan Pasien

3. Mengintegrasikan Aktifitas Pengelolaan

Risiko dengan Identifikasi dan Asesmen Hal
yang Potensial Bermasalah

4. Mengembangkan Sistem Pelaporan Kejadian

5. Mengembangkan Komunikasi yang Terbuka

dan Partisipatif Terhadap Pasien

6. Saling Belajar dan Berbagi Pengalaman

Tentang Keselamatan Pasien

7. Mencegah Cedera Melalui Implementasi

Sistem Keselamatan Pasien
 KATA PENGANTAR

Kepuasan pelanggan (customer) merupakan

hal yang selalu menjadi tujuan dan harapan
manajemen RSPI Prof. Dr. Sulianti Saroso.

Berbagai upaya telah dilaksanakan dalam

mencapai hal tersebut, salah satu diantaranya
adalah penerapan Program Keselamatan
Pasien. Dukungan dari semua pihak menjadi
penentu keberhasilan program ini

Terima kasih kami sampaikan kepada semua

pihak atas segala batuan yang telah diberikan
dalam penyusunan buku saku ini. Semoga
bermanfaat bagi kita semua.

Jakarta, Oktober 2012

Direktur Utama,

ttd

Dr. Toni Wandra, Mkes, Ph.D

NIP. 196112091990021001

ii
 DAFTAR ISI
Halaman
Kata Pengantar ..................................................... ii

Daftar Isi ............................................................... iii

DEKLARASI KESELAMATAN PASIEN ................ 1

VISI, MISI DAN NILAI-NILAI …………………….… 2

TUJUAN DAN KEGIATAN POKOK …………….… 4

SISTEM KESELAMATAN PASIEN RUMAH

SAKIT………………………………………………… 7

STANDAR KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH

SAKIT ………………………………………………... 12

SASARAN KESELAMATAN PASIEN .................... 14

PERAN DAN TANGGUNG JAWAB SETIAP
PETUGAS RSPI Prof. Dr. SULIANTI
SAROSO .............................................................. 15

THE JCI 2007, INTERNATIONAL PATIENT

SAFETY GOALS …………………………………… 19

DAFTAR PUSTAKA ………………………………... 20

LAMPIRAN
Lampiran 1. Form Pelaporan
Lampiran 2. Risk Grading Matrix
iii
iv
DEKLARASI KESELAMATAN PASIEN

Kami seluruh karyawan dan

karyawati RSPI Prof. Dr. Sulianti
Saroso, menyatakan:

1. Keselamatan pasien menjadi

tujuan utama aktifitas kami.
2. Bersungguh hati dan bertekad
melaksanakan gerakan
keselamatan pasien.
3. Senantiasa meningkatkan
komitmen dan kompetensi demi
terwujudnya keselamatan pasien.
4. Senantiasa membangun budaya
keselamatan pasien.
5. Senantiasa mengembangkan
sistem pelaporan sebagai
pembelajaran bagi semua.
VISI, MISI, DAN NILAI-NILAI

A. Visi
Visi Kementerian Kesehatan adalah:
“Masyarakat Sehat yang Mandiri dan
Berkeadilan”. Sejalan dengan visi
Kementerian Kesehatan tersebut, maka
visi RSPI-SS: “Turut Serta
Mewujudkan Masyarakat Sehat yang
Mandiri dalam Pencegahan dan
Penanggulangan Penyakit (terutama
penyakit Infeksi) serta Berkeadilan”.

B. Misi
Mengacu pada misi Kementerian
Kesehatan, misi RSPI-SS meliputi:
1. Turut serta meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat, melalui
pemberdayaan masyarakat,
termasuk swasta dan masyarakat
madani dalam pengendalian
penyakit infeksi di RSPISS.
2. Melindungi kesehatan masyarakat
dengan menjamin tersedianya
upaya kesehatan yang paripurna,
merata, bermutu, dan berkeadilan
dalam pengendalian penyakit
infeksi di RSPI-SS.
2
 3. Menjamin ketersediaan dan
pemerataan sumber daya
kesehatan di RSPI-SS dalam
pengendalian penyakit khususnya
penyakit infeksi
4. Menciptakan tata kelola
kepemerintahan yang baik dalam
pengendalian penyakit khususnya
penyakit infeksi di RSPI-SS.

C. Nilai-nilai
1. Pro rakyat
2. Inklusif
3. Responsif
4. Efektif
5. Bersih
6. Bertanggung jawab
7. Rajin
8. Bermutu
9. Disiplin.

3
TUJUAN DAN KEGIATAN POKOK

A. Tujuan
1. Terselenggaranya pelayanan
kesehatan secara paripurna,
profesional dan berkualitas
khususnya di bidang penyakit infeksi
di RSPI-SS.
2. Terselenggaranya kajian di bidang
penyakit, khususnya penyakit infeksi
secara ilmiah serta berkualitas
internasional di RSPI-SS.
3. Terselenggaranya pendidikan dan
pelatihan, khususnya penyakit
infeksi secara berkelanjutan di
RSPI-SS.

B. Kegiatan Pokok
1. Melaksanakan review dan
memperkuat aspek legal
2. Melaksanakan advokasi, sosialisasi,
dan KIE
3. Melaksanakan pengembangan
sumber daya manusia dan
peningkatan kesejahteraan
4. Meperkuat jejaring kerja
5. Melaksanakan pemberdayaan
masyarakat
4
 6. Memperkuat manajemen logistik
7. Mengembangkan dan memperkuat
pelayanan medik
8. Mengembangkan dan memperkuat
pelayanan medik
9. Mengembangkan dan memperkuat
pelayanan penunjang medik
10. Meningkatkan kegiatan penelitian
(kajian)
11. Meningkatkan kegiatan pendidikan
dan pelatihan
12. Mengembangkan dan memperkuat
kegiatan khusus RSPI-SS (seperti:
Customer Care, Pengelolaan
sampah dan limbah, SPGDT,
Gerakan Indonesia Berseri, PPID,
Membentuk dan memperkuat
POKJA HIV-AIDS, PMTCT (PPIA),
Pengendalian Rabies (Rabies
Center), PPRA, Flu Burung (H5N1)
dan H1NI, Penaggulangan KLB dan
Bencana, Pegendalian Kanker
Serviks dan Payudara), K3, dan
lain-lain
13. Meningkatkan kegiatan surveilans
epidemiologi
14. Memperkuat sistem informasi
15. Melaksanakan monitoring evaluasi
5
 16. Mengembangkan dan
memperkuat sistem pembiayaan
17. Kegiatan lain sesuai kebutuhan dan
perkembangan yang ada.

SLOGAN
“Melayani dengan Senyum, Ramah dan
Ikhlas (SRI)”

Serta:
Senantiasa memberikan Kemudahan
kepada pelanggan, pelayanana yang Cepat
dan Tepat (KCT).

6
SISTEM KESELAMATAN PASIEN RUMAH
SAKIT

Pengertian
1. Keselamatan pasien adalah bebas dari
cedera dan rasa sakit akibat proses
asuhan pelayanan kesehatan.
2. Sistem keselamatan pasien Rumah
Sakit (RS) adalah sistem pelayanan di
RS dengan membuat asuhan pasien
lebih awal atau bebas dari cedera.
3. Keselamatan (safety) adalah bebas dari
bahaya atau risiko
4. Cedera (harm) adalah dampak yang
terjadi akibat gangguan struktur atau
penurunan fungsi tubuh dapat berupa
fisik,psikologis dan sosial.

Istilah-istilah dalam Keselamatan Pasien

1. Risiko adalah potensial bahaya yang
mungkin atau dapat timbul dari suatu
proses di masa kini atau di masa
mendatang. Atau dapat pula dikatakan
suatu kejadian atau kegiatan nyata yang
berpengaruh penting terhadap
operasional termasuk finansial suatu
organisasi.

7
2. Manajemen Risiko (Risk Management)
adalah proses identifikasi, analisis
seluruh potensial risiko dan insiden
keselamatan pasien.
3. Kesalahan Medis (Medical Errors),
adaah kesalahan yang terjadi dalam
proses asuhan/pelayanan medis yang
mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera pada pasien,
dapat berupa akibat:
 Melakukan suatu tindakan
(commission)
 Tidak melakukan tindakan
(ommission)
4. Insiden Keselamatan Pasien (Patien
Safety Incident) adalah setiap kejadian
yang tidak disengaja dan tidak
diharapkan yang dapat mengakibatkan
atau berpotensi mengakibatkan cedera
pada pasien.
5. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
RS adalah suatu sistem untuk
mendokumentasikan Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD) dan Kejadian Nyaris
Cedera (KNC) yang dapat
mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera pada pasien.

8
6. Laporan Kejadian adalah laporan tertulis
setiap keadaan yang tidak sesuai
dengan prosedur pelayanan pasien.
Dilaporkan dalam 2x24 jam.
7. Analisis Akar Masalah (Root Cause
Analysis) adalah suatu proses
terstruktur untuk mengidentifikasi faktor
penyebab atau faktor yang berpengaruh
terhadap terjadinya penyimpangan
kinerja, termasuk KTD.
8. Ronde adalah kunjungan berkala yang
dilakukan oleh direksi bersama tim
keselamatan pasien RS dalam upaya
mendapatkan informasi KTD maupun
KNC pada unit-unit pelayanan pasien.

Tujuan Sistem Keselamatan Pasien di

Rumah Sakit
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien
di RS.
2. Meningkatnya akuntabilitas RS terhadap
pasien dan masyarakat.
3. Menurunnya KTD di RS.
4. Terlaksananya program pencegahan,
sehingga tidak terjadi pengulangan KTD.

9
Tujuh Manfaat Penerapan Sistem
Keselamatan Pasien di RS
1. Budaya safety meningkat dan
berkembang. (Blame-Free Culture,
Reporting Culture, Learning Culture)
2. Komunikasi dengan pasien
berkembang.
3. Kejadian Tidak Diharapkan menurun
4. Peta KTD selalu ada dan terkini
5. Risiko klinis menurun
6. Keluhan dan litigasi berkurang
7. Mutu pelayanan meningkat.
Citra RS dan kepercayaan masyarakat
meningkat, diikuti kepercayaan diri yang
meningkat.

Tujuh Langkah Keselamatan Pasien RS

1. BANGUN KESADARAN AKAN NILAI
KESELAMATAN PASIEN
Ciptakan kepemimpinan dan budaya
yang terbuka dan adil.
2. PIMPIN DAN DUKUNG STAF RS
Bangun komitmen, fokus yang kuat dan
jelas tentang keselamatan pasien di RS.
3. INTEGRASIKAN AKTIVITAS
PENGELOLA RISIKO
Kembangkan sistem dan proses
pengelolaan risiko serta lakukan
10
 identifikasi dan asesmen hal yang
potensial bermasalah.
4. KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN
Pastikan staf agar dengan mudah dapat
melaporkan kejadian (insiden) serta RS
mengatur pelaporan kepada Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(KKPRS).
5. LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI
DENGAN PASIEN DAN KELUARGA
PASIEN
Kembangkan cara-cara komunikasi
yang terbuka dengan pasien.
6. BELAJAR DAN BERBAGI
PENGALAMAN TENTANG
KESELAMATAN PASIEN
Dorong staf untuk melakukan analisis
akar masalah sebagai bahan
pembelajaran, sehingga kejadian
tersebut tidak terulang kembali.
7. CEGAH CEDERA MELALUI
IMPLEMENTASI SISTEM
KESELAMATAN PASIEN
Gunakan informasi yang ada tentang
kejadian atau masalah untuk melakukan
perubahan pada sistem pelayanan.

11
STANDAR KESELAMATAN PASIEN DI
RUMAH SAKIT

Hak pasien
Pasien dan keluarganya mempunyai hak
untuk mendapatkan informasi tentang
rencana dan hasil pelayanan termasuk
kemungkinan terjadinya kejadian yang tidak
diharapkan
1. Mendidik Pasien dan Keluarga
RS harus mendidik pasien dan
keluarganya tentang kewajiban dan
tanggung jawab pasien dalam asuhan
pasien.
2. Keselamatan Pasien dan
Kesinambungan Pelayanan
RS menjamin kesinambungan
pelayanan dan menjamin koordinasi
antar tenaga dan antar unit pelayanan
3. Penggunaan Metode Peningkatan
Kinerja Untuk Melakukan Evaluasi
dan Peningkatan Keselamatan Pasien
RS harus merancang proses baru atau
memperbaiki proses yang ada,
memonitor, dan mengevaluasi kinerja
melalui pengumpulan data,
menganalisis secara intensif KTD dan
melakukan perubahan untuk
12
 meningkatkan kinerja serta keselamatan
pasien.
4. Peran Kepemimpinan dalam
Meningkatkan Keselamatan Pasien
a. Menjamin implementasi program
keselamatan pasien
b. Menjamin program identifikasi risiko
keselamatan pasien
c. Mendorong dan menumbuhkan
komunikasi dan koordinasi
d. Mengalokasikan sumber daya yang
adekuat
e. Mengukur dan mengkaji efektifitas
program
5. Mendidik Staf Tentang Keselamatan
Pasien
Mengupayakan staf berorientasi pada
keselamatan pasien dengan
menyelenggarakan pendidikan dan
pelatihan berkelanjutan.
6. Komunikasi Merupakan Kunci Bagi
Staf Untuk Mencapai Keselamatan
Pasien
Merencanakan dan merancang proses
informasi yang tepat waktu dan akurat.

13
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1. Identifikasi pasien dengan benar
berupa: Pemberian gelang pengenal,
penulisan pada gelang minimal 2
identitas pasien: nama (2 karakter),
tanggal lahir, dan nomor Rekam Medis.
2. Meningkatkan komunikasi yang efektif
antara sesama petugas antara lain:
a. Briefing dan De-briefing setiap
pergantian shift
b. Komunikasikan nama pasien yang
mendapatkan perawatan khusus,
nama pasien yang mirip, dan lain-
lain, c. komunikasikan pasien yang
hampir mengalami KNC, dan lain-lain
3. Meningkatkan keamanan dalam
pemberian obat, antara lain
LIMA (5) BENAR (BENAR ORANG,
BENAR WAKTU, BENAR OBAT,
BENAR CARA, BENAR DOSIS).
Lakukan 5 benar dalam bentuk chekck
list
4. Keselamatan pembedahan, antara lain:
a. Minimalisasi salah pasien, cegah
salah tempat operasi, cegah salah
prosedur

14
 b. Lakukan check list pasien prabedah
dari ruangan ke instalasi bedah
sentral dan check list pascabedah
c. Time out; tim operasi, anestesi,
perawat IBS bermufakat kembali
tentang rencana tindakan dan
kesiapan peralatan sebelum prosedur
tindakan di mulai.
5. Pengurangan risiko infeksi
a. Melakukan cuci tangan yang benar
b. Melakukan tindakan/perawatan
sesuai SOP
6. Mengurangi risiko pasien cedera karena
jatuh, antara lain:
a. Perbaiki sarana tempat tidur
b. Tingkatkan pengawasan pasien yang
kesadarannya terganggu.

PERAN DAN TANGGUNG JAWAB

SETIAP PETUGAS RSPI PROF. DR.
SULIANTI SAROSO
1. Setiap petugas harus dapat
merahasiakan kejadian yang terjadi
pada pasien
2. Setap petugas harus dapat mengambil
bagian dari pelaksanaan keselamatan
pasien sesuai dengan bidangnya
15
3. Setiap petugas harus mampu
melakukan solusi pada setiap KTD
ataupun KNC.
4. Setiap petugas perlu memahami alur
pelaporan pada setiap KTD atau KNC
5. Berpartisipasi aktif pada setiap kegiatan
keselamatan pasien di rumah sakit.
BILAMANA ANDA MELIHAT ATAU
MENGALAMI KEJADIAN APA YANG
HARUS ANDA LAKUKAN?
ANDA HARUS MELAPORKAN
KEJADIAN TERSEBUT KE KEPALA
SATUAN KERJA TEMPAT KEJADIAN.

SISTEM PENCATATAN DAN

PELAPORAN KEJADIAN
1. Sistem pelaporan menggunakan format
laporan kejadian RSPI Prof. Dr. Sulianti
Saroso (Lampiran 1)
2. Pelaporan kejadian harus dilakukan
dalam 2x24 jam kepada Kepala Satuan
Kerja Tempat Kejadian (KSKTK)
3. Untuk wilayah yang tidak termasuk
dalam satuan kerja (area parkir, lobi,
koridor, dan lain-lain) kejadian
dilaporkan kepada kepala instalasi K3

16
 dan tim keselamatan pasien sebagai
KSKTK
4. Laporan kejadian tidak boleh difotocopy
dan tidak boleh disimpan dalam berkas
formulir rekam medik, tetapi hanya boleh
disimpan dalam tim keselamatan pasien
RS
5. Kepala satuan kerja tempat kejadian
melakukan grading dan dilanjutkan
investigasi sederhana untuk grade biru
dan hijau (Lampiran 2)
6. Laporan kejadian dan formulir
investigasi sederhana yang telah diisi
diteruskan ke tim keselamatan pasien
RS
7. Tim keselamatan pasien menganalisis
hasil investigasi sederhana dan
melakukan Root Cause Analysis (RCA)
untuk grade kuning atau merah
8. Analisis hasil investigasi sederhana dan
RCA dilaporkan kepada direksi dan
diumpanbalikkan (feed back) ke KSKTK
sebagai bahan pembelajaran dan
perbaikan.

Alur Pelaporan Kejadian pada

Pasien (Lihat Bagan)
17
Bagan Alur Pelaporan Kejadian
pada Pasien

Kejadian (KTD/KNC)

Beri pertolongan segera

Lengkapi laporan dalam 2 x 24

jam

Kepala satuan kerja

Grading biru/hijau

Investigasi sederhana

Tim keselamatan pasien

(bidang pelaporan)

Grading kuning/merah

Tim keselamatan pasien

(bidang kajian)

Analisis akar masalah

Rekomendasi

Direksi

18
THE JOINT COMMISSION
INTERNATIONAL (JCI) 2007,
INTERNATIONAL PATIENT SAFETY
GOALS

1. IDENTIFIKASI PASIEN SECARA

BENAR

2. MENINGKATKAN KOMUNIKASI
SECARA EFEKTIF

3. MENINGKATKAN KEAMANAN DALAM

PEMBERIAN OBAT-OBATAN

4. MEMINIMALISASI
TINDAKAN/OPERASI YANG SALAH
PASIEN, SALAH SISI, SALAH
PROSEDUR

5. MENGURANGI ANGKA KEJADIAN

INFEKSI

6. MENGURANGI RISIKO PASIEN

JATUH.

19
 DAFTAR PUSTAKA

Departemen Kesehatan RI, KKP-RS.

Panduan Nasional Keselamatan Pasien
Rumah Sakit (Patient Safety), Jakarta,
2006.

Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit

(KKP RS). Pedoman Pelaporan Insiden
Keselamatan Pasien (Patient Safety
Incident Report), Edisi ke-2, Jakarta, 2008.

Kementerian Kesehatan RI. Pedoman

Penyelenggaraan Keselamatan Pasien di
Rumah Sakit, Direktorat Bina Upaya
Kesehatan, Jakarta, 2011.

Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS).

Instrumen Akreditasi Pelayanan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit, Jakarta
2006.

Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh

Indonesia, Modul Workshop Keselamatan
Pasien dan Manajemen Risiko Klinis di
Rumah Sakit, Jakarta, 2011.

20
Lampiran 1.

Form Pelaporan

RSPI Prof. Dr. Sulianti Saroso

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY

DILAPORKAN PALING LAMBAT
DALAM 2X24 JAM

LAPORAN INSIDEN (INTERNAL)

I. Data Pasien

Nama: …..…………………………

No. RM:…………, Ruangan .............................

Umur:
<1 bulan
1-11 bulan
1-4 tahun
5-14 tahun
15-29 tahun
30-65 tahun
>65 tahun

Jenis Kelamin:
Laki-laki
Perempuan
 Penanggung Biaya:
Pribadi
Asuransi Swasta
ASKES Pemerintah
Perusahaan

Tanggal Masuk RS:......./......./......, Jam: ..............

II. Rincian Kejadian

1. Tanggal dan Waktu Kejadian
Tanggal:......./......../........, Jam………
2. Insiden:.......................................……
3. Kronologis Kejadian:
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………

Tipe Kejadian:
Kejadian Nyaris Cedera/KNC (Near Miss)
Perusahaan Kejadian Tidak Diharapkan/KTD
(Adverse Event)

4. Orang Pertama yang Melaporkan Kejadian:

Karyawan: Dokter/Perawat/Petugas lainnya
Pasien
Keluarga/pendamping pasien
Pengunjung
Lain-lainnya (sebutkan) ...................................
 5. Kejadian Terjadi Pada
Pasien
Karyawan/dokter
Keluarga/pendamping pasien
Pengunjung
Lain-lainnya (sebutkan)……………….…………

6. Tempat Kejadian
Lokasi: .................................................................

7. Kejadian terjadi pada pasien: (sesuai kasus

penyakit spesialisasi) (sebutkan) ........................

8. Unit/unit kerja terkait dengan Kejadian

Unit Kerja Penyebab(sebutkan) ...........................

9. Akibat Kejadian Terhadap Pasien :

Kematian
Cedera irreversibel/cedera berat
Cedera reversibel/cedera sedang
Cedera ringan
Tidak ada cedera

10. Tindakan yang dilakukan segera setelah

kejadian, dan hasilnya: .........................................
...............................................................................
..............................................................................

11. Tindakan dilakukan oleh (sebutkan):

Tim:terdiridari.....................................................
Dokter ...............................................................
Perawat ............................................................
Petugas lainnya…………………………………..
 12. Apakah Kejadian yang sama pernah terjadi di
unit kerja lain:
Ya
Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini:
Kapan? Dan langkah/tindakan apa yang telah
diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah
terulangnya kejadian yang sama?.........................
...............................................................................
...............................................................................

Pembuat Penerima
laporan: laporan:
Paraf: Paraf:

Tanggal Tanggal
terima: terima:

Grading risiko kejadian (diisi oleh atasan pelapor)

Biru
Hijau
Kuning
Merah

Diisi oleh Kepala Satuan Kerja Tempat Kejadian

Grading Kejadian Keselamatan Pasien:
Biru
Hijau
Kuning
Merah
Contoh Penyebab Kejadian

Penyebab langsung kejadian: Manusia

 Penggunaan peralatan di luar wewenang:
Pemakaian APD (alat pelindung diri) yang tidak
benar, tidak menggunakan perlengkapan
keselamatan perilaku yang tidak benar.
 Perlengkapan atau peralatan: tidak ada pelindung,
perlengkapan tidak sesuai kegunaanya, peralatan
sudah rusak (aus), konstruksi alat tidak memadai.
 Tempat kerja: jalan keluar tertutup atau terhalang,
furniture rusak dan lantai licin, suara bising
berlebihan, paparan radiasi/uap/debu yang
berlebihan, pencahayaan buruk, penatalaksanaan
housekeeping yang buruk.
 Prosedur: mengabaikan tanda-tanda keselamatan,
mengabaikan instruksi atau keselamatan kerja.

Penyebab dasar (yang melatar belakangi) kejadian:

Manusia:
Kemampuan fisik terbatas
 Gangguan panca indera (contoh penglihatan,
pendengaran
 Gangguan koordinasi anggota tubuh
 Di bawah tekanan (stres fisik/mental)
 Kurang pengalaman atau pelatihan
 Salah cara penggunaan alat
Pekerjaan:
 Kurangnya pengawasan/supervisi
 Pengkajian resiko tidak memadai
 Desain dari peralatan yang tidak memadai
 Fasilitas penyimpanan yang tidak memadai
 Kurangnya perawatan atau pengecekan (inspeksi)
 Tidak ada pelatihan
 Komunikasi buruk, instruksi tidak diteruskan
Jenis rekomendasi:
Sebaiknya rekomendasi disampaikan dalam bentuk
rekomendasi jangka pendek, menengah, dan jangka
panjang, contoh:
 Jangka pendek:
Pasang tanda-tanda keselamatan, contoh: pintu
keluar untuk evekuasi, lantai licin, peralatan sedang
diperbaiki
 Jangka menegah:
Siapkan dan gunakan pengkajian/analisis resiko,
prosedur,peraturan
 Jangka panjang:
Implementasikan program pelatihan susun
kebijakan, gunakan alternatif peralatan yang lebih
aman.

Contoh Kejadian Medical Error yang Harus

Dilaporkan

Diagnostik:
 Kesalahan atau keterlambatan diagnostik
 Tidak menerapkan tes yang sebenarnya
diindikasikan
 Menggunakan tes/terapi yang sudah tidak dipakai
 Tidak bertindak atas hasil monitoring atau hasil tes

Penanganan:
Salah pasien, prosedur/tes
 Salah pelaksanaan terapi
 Salah metode penggunaan suatu obat
 Terlambat dalam pengobatan/merespon hasil tes
yang abnormal
 Asuhan yang tidak layak atau tidak sesuai indikasi
Pencegahan:
 Tidak memberikan terapi profilaksis
 Monitoring dan evaluasi yang tidak adekuat
terhadap suatu pengobatan

Lain-lain:
 Kegagalan komunikasi
 Kegagalan alat
 Kegagalan sistem lain.
Lampiran 2.

RISK GRADING MATRIX

Probabilitas/Frekuensi/Likelihood
Level Frekuensi Kejadian Aktual
1. Jarang Kejadian aktual
2. Tidak biasa Dapat terjadi dalam 2-5 tahun
3. Kadang- Dapat terjadi setiap 1-2 tahun
kadang
4. Kemung- Dapat terjadi dalam beberapa kali dalam
kinan setahun
5. Sering Terjadi dalam minggu/bulan

Dampak Klinis/Qonsequences/Severity
Level Deskripsi Contoh Deskripsi
1. Insignificant Tidak ada cedera
2. Minor Cedera Ringan
Dapat diatasi dengan pertolongan
pertama)
3. Moderate Cedera Sedang
 Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual secara reguler dan tidak
berhubungan dengan penyakit yang
mendasarinya
 Setiap kasus yang memperpanjang
perawatan
4. Major Cedera Luas/Berat
Kehilangan fungsi utama permanen
(motorik, sensorik, psikologis,
intelektual)/ireguler, tidak berhubungan
dengan penyakit yang mendasarinya
5. Cathastro- Kematian yang tidak berhubungan
pic dengan perjalanan penyakit yang
mendasarinya.
 Risk Grading Matrix
Frekuensi/ Potencial Consequences
Likelihood Signifi- Minor Mode- Major Cathas-
cant rate tropic
1 2 3 4 5
Sangat sering Moderate Moderate High Extreme Extreme
terjadi (tiap
mgg/bln)
5
Sering terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme
(Bbrp x/thn)
4
Mungkin terjadi Low Moderate High Extreme Extreme
(1-2 thn/x)
3
Jarang terjadi Low Low Moderate High Extreme
(2-5 thn/x)
2
Sangat jarang Low Low Moderate High Extreme
sekali (>5
thn/x)
1

Tindakan
Can be Clinical Detailed Immediate
manage by Manager/Lead review and review and
procedure Clinician should urgent action required
assess the treatment at Board level.
consequences should be Director must be
against cost undertaken by informed
senior
management
 Tindakan Sesuai Tingkat dan Bands
Risiko
Level/ Tindakan
Bands
Extreme Risiko ekstrim, dilakukan Root Cause
(Sangat Analysis (RCA) paling lama 45 hari,
Tinggi) membutuhkan tindakan segera,
perhatian sampai ke direktur
High Risiko tinggi, dilakukan RCA paling
(Tinggi) lama 45 hari kaji dengan detil dan perlu
tindakan segera serta membutuhkan
perhatian top manajemen
Moderate Risiko sedang, dilakukan investigasi
(Sedang) paling lama 2 minggu.
Managemen/Pimpinan Klinis
sebaiknyamenilai dampak terhadap
biaya dan kelola risiko
Low Risiko rendah, dilakukan investigasi
(Rendah) sederhana paling lama 1 minggu
diselesaikan denga prosedur rutin.
 Kontributor
Dr. Toni Wandra, M.Kes; Ph.D, Dr. Rita Rogayah, Sp.P(K);
Hary Purwanto, M.Epid; DR.Dr. Hj. Fatmawati, MPH;
Dr. Rinaldi Prawiranegara, SpAn, MP;
Sri Yunani, S.Kep,Ners; Sri Rahayuni, Skep, Ners;
Dr. Adria Rusli, SpP; Chandra Wijaya, S.Farm, Apt;
Agung Subowo, Amk; Wiwin Fajar, AmRad;
Ricson Silalahi, Skep,Ners; Agus Setyadi, Skep,Ners;
Betsina Nauwe, Skep,Ners; Dr. Juan Suseno, SpRM;
Dr. Deni Harjanti; Asep Safudin, Amk;
Dr. Oldrain, SpPK; Ummu Aeman, Skep,Ners;
Hotmarida Silalahi,Skep,Ners;
Drg. James Jhonson Sianipar, MPH;
Dr. Farida Haris; Dr, Sucahyo; Sumaryati, Skep, Ners;
Nadiatul Maunah; Skep, Dr. Zakir Chohan;
Siti Wahyuni,Skep,Ners;
Dr. Sanyoto Putro Pinardi, SpOT,FICS;
Gesang Setiabudi, Amk; Heri Susilo, Skep,Ners;
Dr. Rina Azrin, SpA; Oktina Dwi Susanti, SKep,Ners;
Ayu Rachmawati, Amk;
Dr. Onny Quadriyanto,SpPD,FINASIM;
Dian Wiko, Amk;
Ginanjar Wahyudi, Amk.

Editor
Dr. Rinaldi Prawiranegara, SpAn, MP
Sri Rahayuni, Skep, Ners
Drg. James Jhonson Sianipar, MPH
Dr. Rita Rogayah, Sp.P(K)
Dr. Toni Wandra, M.Kes, Ph.D

Sekretariat
Abdul Khamid,Skep, Ners; Dian Noviati,Skep, Ners;
Esti Kusuma, Skep, Ners.
Utamakan Keselamatan Pasien
Bila ada KEJADIAN

Segera Ditindaklanjuti
dengan Pertanyaan:
MENGAPA TERJADI?
Hingga Menemukan
PENGENDALIAN FAKTORFakta
RISIKO
SUB-SISTEM
PENYAKITAPA YANG TIDAK
JANTUNG DAN
BERFUNGSI?
PEMBULUH DARAH
BERBASIS MASYARAKAT
PENGENDALIAN FAKTOR RISIKO
PENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH
Laporan Anda pada
DARAH BERBASIS Setiap
MASYARAKAT
Kejadian yang Tidak Diinginkan
Mempunyai Nilai yang Sangat
Berharga dalam Mencegah
Terulangnya Kejadian yang
Sama.