PENGISIAN KRITERIA PASIEN MASUK ICU

No. Dokumen No. Revisi Halaman

672/SPO/ICUHCURSTI/VIII/19 0 1/4
Jl. Raya Bogor, KM 29
CIMANGGIS -DEPOK

Tanggal Terbit Ditetapkan,

Direktur
19 Agustus 2019
Prosedur Tetap

Dr. SyaifuddinZuhri, MARS

Kriteria dan prioritas masuk ICU pasien medical dan pasca
Pengertian
bedah.
- Pemanfaatan tempat tidur yang optimal melalui prosedur
dengan tata cara yang telah ditetapkan.
Tujuan
- Pasien yang indikasi ICU.
- Untuk meningkatkan mutu pelayanan ICU.
1. SK Kebijakan pelayanan RS. Tugu Ibu No. 122/AA.01/H-
Sket/IX/2016 tentang kebijakan kriteria masuk dan keluar
ICU/HCU
2. Pelayanan ICU ( Intensive Care Unit ) di RSTI diberikan pada
pasien sesuai indikasi dan berdasarkan skala prioritas
Kebijakan
3. Pelayanan intensive disediakan dan diberikan kepada pasien
yang dalam keadaan sakit berat dan perlu dirawat khusus,
memerlukan pantauan ketat dan terus menerus serta
tindakan segera, pelayanan intensive ini bertujuan
menurunkan angka kematian dan kesakitan.
Prosedur 1. Pasang stiker identitas pasien sesuai kolom yang tersedia.
( Nomor RM, Nama Lengkap dan Tanggal Lahir )
2. Tulis asal ruangan
3. Tulis tanggal dan jam pasien diperiksa sebelum masuk ICU
4. Tulis diagnosa masuk
5. Tulis nama DPJP ( Dokter Penanggung Jawab Pelayanan )
6. Tulis nama dokter konsultan ICU
7. Prioritas I :
a. Pasien Kritis Tidak Stabil
- Tensi
Isi tekanan darah sesuai kondisi pasien sebelum
masuk ICU. Centang kolom “YA” bila tekanan darah
sistolik pasien < dari 80 mmHg atau menurun 20
 mmHg dari tekanan darah sistolik

PENGISIAN KRITERIA PASIEN MASUK ICU

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Jl. Raya Bogor, KM 29
CIMANGGIS -DEPOK 672/SPO/ICUHCURSTI/VIII/19 0 2/4
Prosedur biasanya terjadi secara signifikan, apabila rentang
tekanan darah pasien berada diluar dari ketentuan
centang “ TIDAK “.
- Nadi
Centang kolom “ YA “ bila frekuensi nadi pasien < 40
X/mnt atau > 150 X/mnt. Apabila frekuensi nadi
pasien tidak berada pada rentang tersebut centang
kolom “ TIDAK “
- Suhu
Centang kolom “ YA “ bila suhu pasien > 380 C, bila
suhu pasien tidak berada direntang tersebut
centang kolom “ TIDAK “
- RR
Centang kolom “ YA “ bila respirasi rate pasien > 35
X/mnt sebelum pasien masuk ICU dan bila
respirasi rate pasien < 35 X/mnt centang kolom “
TIDAK “
- Saturasi
Pasang saturasi dijari pasien, centang kolom “ YA “
bila saturasi < 90 % dan centang kolom “ TIDAK “ bila
saturasi > 95%
- Kesadaran dan GCS ( Glasgow Coma Scale )
Tulis tingkat kesadaran dan GCS pasien (Apatis,
Komposmentis, Somnolen, Soporocoma dan
Koma ) untuk prioritas I GCS < 9
- CVP ( Central Venous Pressure )
Tulis nilai CVP pasien dan centang kolom “ YA “ bila
pasien terpasang CVP dan centang kolom “ TIDAK “
bila pasien tidak terpasang CVP.
- MAP ( Mean Aterial Pressure )
Tulis nilai MAP sesuai dengan MAP pasien sebelum
masuk ICU
 Rumus : MAP = TD sistolik + ( 2 X diastolic )
3
Centang kolom “ YA “ bila MAP > 120 mmHg dan
centang kolom “ TIDAK “ bila MAP < 120 mmHg

PENGISIAN KRITERIA PASIEN MASUK ICU

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Jl. Raya Bogor, KM 29
CIMANGGIS -DEPOK 672/SPO/ICUHCURSTI/VIII/19 0 3/4
Prosedur b. Pasien Memerlukan Bantuan Ventilasi
- Masker NRM ( Non Rebreathing Masker )
Beri tanda centang pada kolom ( □ ) bila pasien
menggunakan masker NRM
- Masker RM ( Rebreathing Masker )
Beri tanda centang pada kolom ( □ ) bila pasien
menggunakan masker RM
- Jackson Rees ( Alat Bantu Napas )
Beri tanda centang pada kolom ( □ ) bila
menggunakan Jackson rees
- ETT ( Endo Tracheal Tube )
Beri tanda centang pada kolom ( □ ) bila pasien
menggunakan ETT
- Ventilator
Beri tanda centang pada kolom ( □ ) bila pasien
sudah terpasang ventilator.

c. Pasien Memerlukan Obat Vasoaktif

- Dopamin
Beri tanda centang pada kolom ( □ ) bila pasien
menggunakan obat dopamine.
- Dobutamin
Beri tanda centang pada kolom ( □ ) bila pasien
menggunakan obat dobutamin.
- Vascon / Norepinephrine
Beri tanda centang pada kolom ( □ ) bila pasien
menggunakan obat Vascon / Norepinephrine
- Adrenalin
Beri tanda centang pada kolom ( □ ) bila pasien
menggunakan obat adrenalin.

8. Prioritas II
Pasien yang memerlukan observasi ketat dan kondisinya
 sewaktu-waktu dapat berubah. Beri tanda centang pada
kolom “YA” bila pasien prioritas II. Beri tanda centang
pada kolom “ TIDAK” bila pasien tidak prioritas II.

PENGISIAN KRITERIA PASIEN MASUK ICU

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Jl. Raya Bogor, KM 29
CIMANGGIS -DEPOK 672/SPO/ICUHCURSTI/VIII/19 0 4/4
9. Prioritas III
Pasien dengan penyakit primer berat atau terminal
dengan komplikasi penyakit akut, kritis yang memerlukan
pertolongan untuk penyakit kritisnya tetapi tidak sampai
intubasi dan RJP. Beri tanda centang pada kolom “YA” bila
pasien prioritas III. Beri tanda centang pada kolom “
TIDAK” bila pasien tidak prioritas III.

10. Sesuai Diagnosa Penyakit

- Beri tanda centang pada kolom “YA/TIDAK” bila
pasien jantung dan jika YA sebutkan diagnosanya.
- Beri tanda centang pada kolom “YA/TIDAK” bila
pasien paru dan jika YA sebutkan diagnosanya.
- Beri tanda centang pada kolom “YA/TIDAK” bila
pasien sakit neurologi dan jika YA sebutkan
Prosedur
diagnosanya.
- Beri tanda centang pada kolom “YA/TIDAK” bila
pasien penyakit dalam dan jika YA sebutkan
diagnosanya.
- Beri tanda centang pada kolom “YA/TIDAK” bila
pasien penyakit obgyn dan jika YA sebutkan
diagnosanya.
- Beri tanda centang pada kolom “YA/TIDAK” bila
pasien penyakit post operasi besar dan jika YA
sebutkan diagnosanya.

11. Jika formulir kriteria pasien masuk ICU sudah terisi dan
pasien tersebut memenuhi kriteria masuk ICU, dokter
DPJP / dokter Jaga menandatangani formulir tersebut.
 - IGD
- IKO
Unit Terkait - Rawat Inap
- PERISTI
- HD