Presentasi Kasus Bedah Syaraf

SEORANG PEREMPUAN 62 TAHUN DENGAN TUMOR

CEREBELLOPONTINEANGLE DEXTRA

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2019
 BAB I
STATUS PASIEN

A. ANAMNESIS
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. M
Umur : 62 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Klaten
Tanggal Masuk : 17 Oktober 2019
Tanggal Periksa : 20 Oktober 2019
Nomor rekam medis : 01465xxx

2. Keluhan Utama
Nyeri kepala

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan nyeri kepala sejak 1
tahun yang lalu. Nyeri dirasakan cekot-cekot seperti tertekan di seluruh
bagian kepala. Nyeri dirasakan hilang timbul. Keluhan kepala pusing
berputar disangkal oleh pasien serta keluhan mata nrocos juga disangkal.
Namun pasien masih mampu beraktivitas. Keluhan lain yang dirasakan
pasien yaitu pendengaran telinga kanan yang sedikit berkurang
kepekaannya. Keluhan telinga berdenging disangkal, keluhan mual
muntah disangkal, gangguan bicara disangkal, gangguan ingatan
disangkal, penurunan membaui disangkal, kelemahan anggota gerak

1
 disangkal. Nafsu makan pasien dalam batas normal. BAK dan BAB pasien
dalam batas normal.
Kemudian pasien memeriksakan diri ke RS Soeradji Klaten dan
dilakukan pemeriksaan MRI kepala tanpa kontras. Hasil MRI
menunjukkan adanya tumor CPA. Selanjutnya dilakukan tindakan VP
Shunt pada tanggal 31 Mei 2019.
Setelah itu pasien pernah mengeluhkan mata kirinya tiba-tiba tidak
dapat melihat. Pasien kemudian didagnosis dengan OS PACG dan
dilakukan operasi trabekulektomi pada bulan Juli 2019 di RS Dr.
Moewardi. Setelah operasi keluhan pasien membaik dimana mata kiri
pasien sudah dapat melihat walaupun tajam penglihatannya tidak seperti
sebelum dioperasi.
Saat ini, pasien kembali dirawat di RS Dr. Moewardi untuk
dilakukan operasi eksisi tumor CPA dextra yang dideritanya.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat mondok : (+) Mei 2019, dilakukan VP shunt serta
Juli 2019, dilakukan operasi trabekulektomi
Riwayat hipertensi : (+) tidak terkontrol
Riwayat DM : disangkal
Riwayat kejang : disangkal
Riwayat Alergi : (+) alergi obat Antalgin

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat DM : disangkal

6. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien dahulu merupakan seorang pedagang, tetapi saat ini sudah
tidak bekerja sejak Mei 2019. Pasien berobat dengan pembiayaan BPJS.

2
B. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : sakit sedang
b. Kesadaran : compos mentis, E4V5M6
c. Vital Sign :Tekanan darah 130/80
Laju nadi 85x/menit
Laju napas 20x/menit
Suhu 36,60 C
d. Kepala : mesocephal
e. Mata : conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks
cahaya (+/+), pupil isokor 3 mm/3 mm
f. Hidung : sekret (-/-), epistaksis (-/-)
g. Telinga : sekret (-/-), pendengaran (+/+)
h. Mulut : mukosa basah (+), sianosis (-)
i. Leher : JVP 5+2 cm H2O, pembesaran KGB (-)
j. Thorax : simetris, normochest, jejas (-)
k. Cor : I : ictus cordis tidak terlihat
P : ictus cordis tidak kuat angkat
P : batas jantung kesan tidak melebar
A : BJ I-II intensitas normal, regular, bising (-)
l. Pulmo : I : pengembangan dinding dada kanan = kiri
P : fremitus raba kanan = kiri
P : sonor/sonor
A: SDV (+/+), ST (-/-)
m. Abdomen : I : dinding perut sejajar dinding dada
A : bising usus (+) normal
P : timpani
P : supel, nyeri tekan (-)

3
n. Ekstremitas : akral dingin

- -
- -

CRT<2”
ADP kuat

STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran : compos mentis E4V5M6
N. cranialis
N. I : dalam batas normal
N. II : VOD >3/60, VOS 2/60
N. II, N. III : pupil isokor 3mm/3mm, refleks cahaya +/+
N. III, N. IV, N. VI : dalam batas normal
N. VII, N. XII : dalam batas normal
N. V, N. X, N. XI : dalam batas normal

Refleks fisiologis:
Biseps (+2/+2)
Triseps (+2/+2)
Patella (+2/+2)
Achilles (+2/+2)

Refleks patologis:
Hoffman tromnar (-/-)
Babinski (-/-)
Chaddock (-/-)
Oppenheim (-/-)
Gordon (-/-)

4
 Meningeal sign:
Kaku kuduk (-)
Brudzinski I (-)
Brudzinski II (-)
Kernig (-)

Fungsi motorik 5 5

5 5
Fungsi sensorik N N

N N

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. MRI Kepala Tanpa Kontras (RS Soeradji 28 Mei 2019)

5
2. MRI Kepala Tanpa Kontras (RS Khusus Bedah Klaten 13 Juni
2019)

Kesimpulan:
1. Cerebellopontineangle dextra tumor obs. Schwanoma
2. Tak tampak shifted struktur mediana maupun gangguan drainage LCS

6
3. MRI Brain Kontras (RS Dr. Moewardi 21 Agustus 2019)

7
 Kesimpulan:
1. Lesi extraaxial infratentorial di canalis acusticus internus dextra
meluas ke fossa posterior yang pada T1W1 hipo-isointense, T2W1
hipo-hiperintense dan pada post contrast tampak kontras enhancement
yang menekan pons, cerebellum kanan, vermis cerebellum serta
ventrikel 4 mengarah gambaran acoustic schwanoma.
2. Defek os parietalis kiri post pemasangan VP shunt dengan tip
terproyeksi di posterior horn ventrikel lateralis kiri

4. Pemeriksaan Darah Rutin (RSDM tanggal 19/10/2019)

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
DARAH RUTIN
Hemoglobin 11.5 g/dL 12.0 – 15.6
Hematokrit 38 % 33 – 45
Leukosit 10.2 ribu/µl 4.5 – 11.0
Trombosit 414 ribu/µl 150 – 450
Eritrosit 4.31 juta/µl 4.10 – 5.10
GolonganDarah B
HEMOSTASIS
PT 12.0 mg/dl 10.0 – 15.0
APTT 20.0 mg/dl 20.0 – 40.0
INR 0.900 mg/dl
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah 104 Mg/dl 60-140
sewaktu
ELEKTROLIT

8
 Natrium darah 135 mmol/L 136 – 145
Kalium darah 4.0 mmol/L 3.3 – 5.1
Klorida darah 100 mmol/L 98 -106
SEROLOGI HEPATITIS
HbsAg Nonreactive Nonreactive

D. ASSESMENT
Tumor Cerebellopontine Angle (CPA) Dextra

E. PLANNING
Pro Craniotomy Eksisi tumor