LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN KEPADA Ny. M

DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN CAIRAN
DI RUANG BOUGENVILE RS PANTI WILASA CITARUM SEMARANG
Disusun untuk memenuhi tugas Praktek Klinik Keperawatan KDM III

NABELA NURMA MAHARANI

P17420111022

PRODI KEPERAWATAN SEMARANG

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG
2012

ASUHAN KEPERAWATAN KEPADA Ny. M

DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN CAIRAN
DI RUANG BOUGENVILE RS PANTI WILASA CITARUM SEMARANG

PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 31 Mei 2012 Praktikan :Nabela Nurma Maharani
Pukul : 09.52 WIB NIM :P17420111022
Ruang : Bougenville
No. RM : 458910

A. BIODATA PASIEN

1. Identitas
Nama pasien : Ny. M
Umur : 82 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Budha
Alamat : Dargo 14 RT 4/IV
Diagnosis medis : Febris
MRS : 31 Mei 2012 pukul 09.52
Tgl pengkajian : 31 Mei 2012 pukul 14.00

2. Penanggung jawab
Nama : Tn. A
Jenis kelamin : Laki-laki
Hubungan dg pasien : Anak
Agama : Kristen

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan utama
Pasien merasakan panas, pusing dan mual.
2. Riwayat keperawatan sekarang
Pasien masuk RS Panti Wilasa Citarum Semarang dalam keadaan panas sejak lima hari
yang lalu, badan lemas, pusing, mual, tidak nafsu makan dan diare, sehari BAB 3 kali dan
tadi malam sebelum masuk rumah sakit BAB lagi satu kali.
3. Riwayat keperawatan yang lalu
Pasien mengalami fraktur costa karena jatuh dari tempat tidur 10 hari yang lalu. Sampai
sekarang daerah fraktur masih terasa sakit.
4. Riwayat keperawatan keluarga
Pasien menyatakan keluarga memiliki riwayat diabetes mellitus, penyakit jantung,
hipertensi, asma, dan hepatitis.

C. POLA FUNGSIONAL GORDON

1. Pola manajemen kesehatan

Pasien dan keluarga mempercayakan perawatan dan penyembuhan keluarga kepada
pihak medis. Keluarga yang sakit dibawa ke dokter atau rumah sakit.
2. Pola nutrisi
Pasien mengatakan bahwa pola makan sehari-hari di rumah sebelum sakit tidak ada
masalah. Namun setelah sakit pasien sama sekali tidak ada nafsu makan dan terus
merasa mual. Pasien menyatakan makanan yang masuk langsung keluar lagi dan sampai
sekarang tidak mau makan dan minum. Apabila dipaksakan minum langsung muntah.
Pasien tidak mengonsumsi daging sapi dan susu.
3. Pola eliminasi
Sebelum sakit pola eliminasi pasien normal dan tidak ada masalah. Ketika sakit pasien
mengalami diare. Pasien menyatakan kemarin BAB tiga kali dan semalam BAB sekali
sebelum masuk rumah sakit.
4. Pola aktivitas
Saat sebelum sakit pasien beraktivitas seperti biasa sesuai dengan rutinitasnya. Saat ini
pasien mengalami kesulitan untuk bergerak karena fraktur yang dialaminya,
persendiannya yang agak kaku dan badannya yang lemas. Pasien membutuhkan
bantuan untuk bergerak dan berpindah posisi.
5. Pola motorik dan kognitif
Sebelum sakit pasien masih dapat bergerak. Ketika sakit pasien membutuhkan bantuan
untuk bergerak dan berpindah tempat. Pasien dapat mengingat waktu yang lampau dan
mampu menjawab sendiri pertanyaan yang diajukan. Pendengaran tidak begitu tajam
sehingga perawat perlu berbicara agak lambat dan dengan suara yang cukup keras.
6. Pola tidur dan istirahat
Sebelum maupun ketika sakit pasien tidak mengalami masalah dengan pola tidurnya.
Pasien mengatakan bisa tidur nyenyak, dan kelurga menyatakan pasien tidur sepanjang
hari.
7. Pola persepsi diri dan konsep diri
Pasien mengerti dan memahami kondisinya saat ini dan menerima apa yang harus
dilakukan untuk pemulihannya.
8. Pola hubungan sosial
Hubungan pasien dengan orang-orang di sekitarnya cukup baik, termasuk dengan anak-
anaknya. Pasien selalu didampingi, tidak pernah sendirian dan mendapat banyak
kunjungan ketika di rumah sakit.
9. Pola seksualitas dan reproduksi
Status pasien adalah menikah satu kali. Pasien adalah seorang lansia sehingga sudah
mengalami menopause.
10. Pola mengatasi permasalahan hidup
Pasien cukup terbuka untuk menceritakan permasalahan yang dialaminya. Pasien
mempercayakan keputusan pengobatannya kepada anaknya.
11. Pola nilai dan kepercayaan/ agama
Pasien beragama Budha dan tidak menyatakan mengalami gangguan dalam beribadah.

D. PEMERIKSAAN FISIK

TTV
TD: 150/90, Nadi: 88 kali per menit, Pernafasan: 20 kali per menit, suhu tubuh: 380C
Keadaan umum: lemah
Kesadaran compomentis
Kepala
1. Mata: Conjungtiva dan palpebra tidak anemis, sclera tidak ikterik
2. Hidung: tidak ada secret dari hidung, bersih, tidak ada pernafasan cuping hidung,
tidak ada pembesaran polip
3. Mulut: gigi bersih, tidak ada caries maupun gigi berlubang
Leher: tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan distensi vena jugularis
Dada: simetris, bunyi napas paru kanan dan kiri normal, terasa sakit karena fraktur
costa.
Abdomen: sakit apabila ditekan.
Ekstermitas: tidak udema.

E. DATA PENUNJANG

Tanggal pemeriksaan: 31/05/2012

Pemeriksaan Nilai Satuan Nilai Rujukan
Hemoglobin 12,3 g/dl 11,7-15,5
Hematokrit 31,8 % 35-47
Lekosit 13,6 109/L 4,1-10,9
Trombosit 203 109/L 150-400
Kimia Klinik
Gula darah sewaktu 124 mg/dl <120
Cholesterol 160 mg/dl <265
Triglycerid 100 mg/dl 70-140
Ureum 52,8 mg/dl <31
Creatinin 1,0 mg/dl 0,45-0,75
Uric acid 5,3 mg/dl <6,8
Calcium 7,9 mmol/L 8,8-10,2
Natrium 135 mmol/L 135-147
Kalium 3,29 mmol/L 3,5-5,0

F. PROGRAM TERAPI

1. Diet lunak 1500kkal

2. Obat oral
Sanadryl Expect 3XC1
Captopril 3x1,25
3. Obat injeksi
Ceftriaxone 2x1 g
Kliran 3x4
Ca Gluconas 2x1 amp
4. Infus
Asering 15 tpm

G. PENGELOMPOKAN DATA

No tgl/jam Data fokus Etiologi Masalah

1.

2.

31/05/12
14:00

18.00

DS:
Pasien mengatakan panas 5 hari, mual, muntah, lemas
DO:
Diare, muntah, suhu 38o
DS:
Pasien mengeluh lemas dan mual
DO:
Pasien muntah ketika diberi minum, suhu 38,5o Pasien tidak bisa makan dan minum,
makanan dan minuman dimuntahkan kembali
Hipertermia, asupan nutrisi inadekuat

H. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Hipertermia b.d. kekurangan cairan

2. Hipertermia b.d penyakit infeksi
3. Gangguan kebutuhan nutrisi b.d. mual, muntah dan diare

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan kasus tentang gangguan pemenuhan kebutuhan cairan pada Ny. M telah
disahkan oleh pembimbing klinik / CI ruang Bougenville RS Panti Wilasa Citarum
Semarang pada :

Hari, tanggal :

Mengetahui,
Pembimbing klinik/ CI Mahasiswa

Sri Giyarti, Am.Keb Nabela Nurma Maharani