KEPANITERAAN KLINIK REFERAT

BAGIAN KULIT DAN KELAMIN APRIL 2015

ANGIOEDEMA

OLEH

SUL FADHILAH HAMZAH

K1A2 10 017

PEMBIMBING
dr. ROHANA SARI SUAIB, Sp. KK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HALU OLEO

SMF KULIT DAN KELAMIN
RSU BAHTERAMAS PROV. SULAWESI TENGGARA
KENDARI
2015
 ANGIOEDEMA
Sul Fadhilah Hamzah, Rohana Sari Suaib
A. DEFINISI
Angioedema (giant urticaria, Quincke edema, dan angioneurotic
edema)1,2 adalah pembengkakan yang disebabkan oleh meningkatnya
permeabilitas vaskular pada jaringan subkutan kulit, lapisan mukosa dan
submukosa atau membran mukosa2.
Angioedema adalah urtika yang mengenai lapisan kulit yang lebih
dalam daripada dermis, dapat di submukosa, atau di subkutis, juga dapat
mengenai saluran napas, saluran cerna dan organ kardiovakular 3. Kulit dapat
nampak normal dan menimbulkan lebih keluhan sakit dan rasa terbakar
dibandingkan rasa gatal4.
Serangan berulang urtikaria dan/atau angioedema yang lamanya
kurang dari 6 minggu dianggap akut, sedangkan serangan yang menetap
melebihi 6 minggu dianggap kronik4,5.
B. EPIDEMIOLOGI
Urtikaria dan angioedema sering dijumpai pada semua umur, orang
dewasa lebih banyak dibandingkan dengan usia muda. Ditemukan 40%
bentuk urtikaria saja, 49% urtikaria bersama-sama dengan angioedema dan
11% angioedema saja. Tidak ada perbedaan frekuensi jenis kelamin, baik
laki-laki maupun wanita. Umur, ras, jabatan/pekerjaan, letak geografis, dan
perubahan musim dapat mempengaruhi hipersensitivitas yang diperankan
oleh IgE3.
Hereditary angioedema (HAE) adalah penyakit autosomal dominan
dan karena itu mempengaruhi 50% dari keturunan dari kedua jenis kelamin.
Sering, riwayat penyakit ini didapatkan pada beberapa generasi, namun
mutasi baru yang terjadi, dan tidak jarang ditemukan riwayat keluarga
negatif. Acquired angioedema (AAE) sangat jarang, biasanya pada orang
tua yang memiliki paraproteinemia atau keganasan seperti limfoma.
Angioedema terkait dengan inhibitor ACE terjadi pada 0,1-0,2% dari pasien
yang diobati6.
C. ETIOLOGI
Angioedema dengan etiologi yang diidentifikasi yang disebabkan oleh
hipersensitivitas, ransangan fisik, penyakit autoimun atau infeksi, ACE
inhibitor, NSAIDs dan defisiensi C1-inhibitor.
 Hipersensitivitas yang dipicu oleh buah segar, kerang, coklat, kacang-
kacangan, tomat, dan berbagai obat, termasuk produk susu yang tercemar
penicillin serta akibat pajanan dari hewan atau kapang disebabkan
masing-masing oleh inhalasi tepung sari (pollen), bulu binatang, dan
spora kapang5.
 Ransangan fisik seperti dingin, tekanan, stress dan panas, sinar matahari,
air atau bahan kimia seperti latex7.
 Penyakit autoimun (lupus eritematous sistemik, hipertiroid, artritis pada
demam reumatik dan arthritis rheumatoid juvenilis) atau infeksi (bakteri,
virus, jamur, maupun infestasi parasit)3
 ACE inhibitors merupakan kontraindikasi pada pasien dengan riwayat
angioedema idiopatik dan defisiensi C1-inhibitor8
 NSAIDs (ibuprofen dan aspirin)
 Defisiensi C1-INH yang dapat timbul sebagai kelainan bawaan dominan
autosom atau sebagai kelainan didapat5
D. KLASIFIKASI
Pembengkakan yang terjadi pada angioedema merupakan hasil dari
peningkatan permeabilitas vaskuler lokal pada jaringan submukosa dan
subkutaneus. Angioedema dapat diklasifikasikan menjadi allergic
angioedema, pseudoallergic angioedema, non-allergic angioedema dan
idiopathic angioedema2
a. Allergic angioedema
Allergic angioedema seringkali dihubungkan dengan urtikaria.
Angioedema biasanya akan mucul dalam waktu 30 menit sampai 2 jam
setelah terpajan allergen2. Allergic angioedema dapat disebabkan oleh
obat, makanan, bahan kontras9.
 Urtikaria terjadi karena adanya vasodilatasi disertai permeabilitas
kapiler yang meningkat, sehingga terjadi transudasi cairan yang
mengakibatkan pengumpulan cairan setempat. Vasodilatasi dan
peningkatan permeabilitas kapiler dapat terjadi akibat pelepasan mediator
(hiatamin, kinin, serotonin, slow reacting substance of anaphylaxis) dan
prostaglandin oleh sel mast3. Aktivasi sel mast untuk mengeluarkan
mediator dimediasi oleh immunoglobulin E (IgE). Hal ini yang menjadi
kunci terjadinya reaksi alergi2.
b. Pseudoallergic agioedema
Pseudoallergic angioedema tidak dimediasi oleh reaksi
hipersensitifitas IgE. Akan tetapi gejala yang ditimbulkan sangat mirip
dengan allergic angioedema. Contohnya angioedema yang diinduksi oleh
penggunaan NSAIDs dan radiokontras2,6.
c. Non-allergic angioedem
1. Angioedema Herediter (Hereditary Angioedema /HAE)
HAE adalah gangguan dominan autosomal yang disebabkan
oleh berkurangnya produksi atau aktivitas protein C1 inhibitor10.
Angioedema herediter terdiri atas dua subtipe, yaitu.
a) Angioedema herediter tipe 1 (85%) adalah kelainan yang
diturunkan secara autosomal dominan akibat mutasi pada gen
sehingga terjadi supresi C1-inhibitor sebagai akibat sekresi
abnormal ataupun degradasi intraseluler8. Pada HAE tipe 1, gen
abnormal tidak menghasilkan C1-inhibitor6.
b) Angioedema herediter tipe 2 (15%) adalah kelainan yang juga
diturunkan yang ditandai dengan mutasi yang menyebabkan
pembentukan protein yang abnormal. Kadar protein C1-inhibitor
bisa normal atau meningkat8. Pada HAE tipe 2, protein C1-inhibitor
antigen terdeteksi diproduksi, tetapi tidak fungsional6.
Kurangnya C1-inhibitor merangsang aktivasi jalur pembentukan
kinin. Kinin merupakan peptida dengan berat molekul yang rendah,
berpartisipasi dalam proses inflamasi dengan mengaktivasi sel
 endotel. Akibatnya terjadi vasodilatasi, peningkatan permeabilitas
vaskular, dan mobilisasi asam arakhidonat. Reaksi radang seperti
kemerahan, rasa panas, edema, dan nyeri merupakan hasil dari
pembentukan kinin8.

Gambar 1. Pemuda ini adalah penderita angioedema herediter.

A. tampak normal. B. selama serangan akut10
2. Angioedema yang Didapat (Acquired Angioedema/AAE)
AAE secara klinis tidak dapat dibedakan dari HAE yang
terkait dengan penyakit autoimun dan limfoproliferatif5,10. AAE-I
berkaitan dengan limpoma sel-B atau penyakit jaringan konektif yang
berhubungan dengan penggunaan C1-inhibitor. Sedangkan AAE-2
merupakan kelainan autoimun, yaitu adanya produksi autoantibodi
IgG terhadap C1-inhibitor5,8.
3. ACE-inhibior induced angioedema (AIIA/ACEI-AAE)
ACE inhibitor dapat memicu serangan angioedema dengan
langsung mengganggu degradasi bradikinin, sehingga berpotensi pada
efek vasoaktif. ACE inhibitor-induced angioedema (AIIA atau ACEI-
AAE) dimediasi oleh bradikinin, seperti dalam kasus HAE dan AAE.
ACEI-AAE terjadi ketika ACE inhibitor mengganggu degradasi
bradikinin, sebuah nonapeptide vasoaktif kuat2.
 d. Idiopathic angioedema
Istilah idiopatik merujuk pada suatu penyakit atau kondisi tanpa
diketahui  penyebabnya. Berdasarkan respon terhadap terapi, beberapa
kasus mungkin saja dimediasi oleh aktivasi mast cell. Hal yang menjadi
pemicu paling sering adalah  panas, dingin, stress emosional, dan latihan.
Aktivasi dan degranulasi mast cell dianggap menjadi penyebabnya2.
Diagnosis angioedema idiopatik ditegakkan apabila terdapat angioedema,
tidak ditemukan adanya urtikaria dan tidak ada penyebab eksogen yang
ditemukan8.
E. GEJALA KLINIS
Keluhan subyektif biasanya gatal, rasa terbakar atau tertusuk. Klinis
tampak eritema dan edema setempat berbatas tegas, kadang-kadang bagian
tengah tampak lebih pucat. Bentuknya dapat papular dan besarnya dapat
lentikular, nummular, sampai plakat. Urtikaria dan/atau angioedema bila
mengenai jaringan yang lebih dalam sampai dermis dan jaringan submukosa
atau subkutan, juga beberapa organ misalnya saluran cerna dan napas3.
Erupsi urtikaria menimbulkan gatal, dapat mengenai setiap bagian
tubuh dari kepala sampai ujung kaki, dan muncul bersamaan, dalam waktu
24 sampai 72 jam, dengan lesi lama menghilang dan lesi baru muncul.
Walaupun bersifat swasirna, angioedema pada saluran napas bagian atas
dapat menyancam nyawa akibat sumbatan laring, sedangkan kelainan pada
makanan dapat menimbulkan kolik abdomen, dengan atau tanpa mual dan
muntah5.

Gambar 2. A. Urtikaria B. Urtikaria yang disertai angioedema pada mata

C. Angioedema
F. DIAGNOSIS
Dengan anamnesis yang teliti dan pemeriksaan klinis, diagnosis
urtikaria dan angioedema mudah ditegakkan, namun beberapa pemeriksaan
diperlukan untuk membuktikan penyebabnya, misalnya3:
1. Pemeriksaaan darah, urin rutin, dan feses rutin untuk menilai ada
tidaknya infeksi yang tersembunyi atau kelainan pada alat dalam.
2. Pemeriksaan gigi, teling-hidung-tenggorok, serta usapan vagina perlu
untuk menyingkirkan adanya infeksi fokal.
3. Pemeriksaan kadar IgE, eosinofil dan komplemen.
4. Tes kulit, meskipun terbatas penggunaannya dapat digunakan dalam
menentukan diagnosis. Uji gores (scratch test) dan uji tusuk (prick test),
serta tes intradermal dapat dipergunakan untuk mencari allergen inhalan,
makanan dermatofit dan kandida.
5. Tes eliminasi makanan dengan cara menghentikan semua makanan yang
dicurigai untuk beberapa waktu, lalu mencoba kembali satu demi satu.
6. Pemeriksaan histopatologik, walaupun tidak selalu diperlukan, dapat
membantu diagnosis. Biasanya terdapat kelainan berupa pelebaran
kapiler di  papilla dermis, geligi epidermis mendatar, dan serat kolagen
membengkak. Pada tingkat permulaan tidak tampak infiltrasi selular dan
pada tingkat lanjut terdapat infiltrasi leukosit, terutama di sekitar
pembuluh darah.
7. Pada urtikaria fisik akibat sinar dapat dilakukan tes foto tempel.
8. Suntikan mecholyl intradermal dapat dilakukan pada diagnosis urtikaria
kolinergik.
9. Tes dengan es (ice cube test) atau tes dengan air hangat.
Diagnosis pada HAE memiliki sejarah keluarga yang positif dan
ditandai oleh angioedema wajah dan ekstremitas akibat trauma, sakit perut,
dan penurunan tingkat C4 dan C1-esterase inhibitor8. Hal yang membedakan
dari AAE adalah onset kemudian hari dan adanya keganasan atau
paraproteinemia. Namun, selain penurunan tingkat C2 dan C4, pasien
dengan AAE juga terjadi penurunan C1, yang pada HAE normal6.
 Diagnosa angioedema beserta klasifikasinya dapat dilihat pada
gambar bagan di bawah ini.

Gambar 3. Bagan diagnosa urtikaria dan angioedema

G. PENATALAKSANAAN
1. Non-medikamentosa
Pengobatan yang paling ideal tentu saja mengobati penyebab atau
bila mungkin menghindari penyebab yang dicurigai3. Hal ini dapat
dilakukan dengan diet, menghentikan obat tertentu, menghindari
presipitasi spesifik dan sebagainya. Mandi dengan air suam-suam kuku
dapat menghilangkan gatal untuk sementara4.
2. Medikamentosa
Antihistamin. Cara kerja antihistamin telah diketahui dengan jelas,
yaitu menghambat histamin pada reseptor-reseptornya. Berdasarkan
reseptor yang dihambat, antihistamin dibagi menjadi dua kelompok
besar, yaitu antagonis reseptor H1 (antihistamin 1, AH1) dan reseptor H2
(AH2). Secara klinis dasar pengobatan pada urtikaria dan angioedema
bergantung  pada efek antagonis terhadap histamin pada reseptor H1,
namun efektivitas tersebut acapkali berkaitan dengan efek samping
farmakologik, yaitu sedasi. Dalam perkembangannya terdapat
antihistamin yang baru yang berkhasiat terhadap reseptor H1 tetapi
nonsedasi, golongan ini disebut sebagai antihistamin non-klasik.
Antihistamin H1 klasik, contohnya hydroxyzine, diphenhydramine,
cyproheptadine3.
Antihistamin H1 yang non-klasik contohnya terfenadine,
astemizole, loratadine, dan mequitazine3. Terapi harus dimulai dengan
penggunaan rutin antihistamin non-sedatif (misalnya cetirizine 10 mg
sehari atau loratadine 10 mg per hari). Jika kontrol membuktikan sulit,
penambahan antihistamin sedatif, blocker H2 dapat membantu7.
Steroid sistemik kadang-kadang berguna pada pasien angitis
nekrotikan, urtikaria tekanan atau bahkan urtikaria dan angioedema
biasa5. Kortikosteroid tentu saja dapat digunakan, misalnya 60-80
mg/hari dalam 3 hari dan di tapering 5-10 mg/hari8. Steroid tidak
menghambat degranulasi sel mast kulit dengan direk, tetapi
mempengaruhi fungsi dan produksi sitokin oleh berbagai sel inflamasi4.
C1 INH konsentrat (20 unit / kg intravena) adalah pengobatan
pilihan untuk serangan akut pada HAE. Dua agen lain baru, ecallantide
dan penghambat reseptor bradikinin B2, juga disetujui untuk pengobatan
serangan akut (30 mg SC)6.
Jika C1 INH konsentrat atau ecallantide tidak tersedia, pengobatan
angioedema pada jalan napas harus mencakup epinefrin rasemik (1:
1000) dengan nebulization dan dengan suntikan intramuskular (0,2
 hingga 0,3 ml 1: 1000 pada interval 20 sampai 30 menit). Penambahan
antihistamin untuk sedasi dapat membantu. Pada saat ini, C1 INH
konsentrat dan ecallantide adalah pengobatan yang direkomendasikan
untuk serangan perut atau wajah akut6.
Pengobatan jangka panjang menggunakan androgen dilemahkan,
seperti danazol (100 sampai 200 mg hingga dua kali sehari),
meningkatkan produksi C1 INH dan menyebabkan perbaikan ditandai
gejala pada pasien dengan HAE. C1 INH konsentrat (1000 unit IV setiap
3 sampai 4 hari) telah disetujui untuk pengobatan jangka panjang tapi
sangat mahal6.
H. KOMPLIKASI
Normalnya, urtikaria maupun angioedema tidak menimbulkan
komplikasi meskipun rasa gatal yang ditimbulkan akan mempengaruhi
aktivitas sehari-hari  bahkan menyebabkan depresi. Pada reaksi anafilaktif
akut, edema pada laring merupakan komplikasi paling serius, bisa
menyebabkan asfiksia, dan edema pada trakeobronkial bisa menyebabkan
asma5.
I. PROGNOSIS
Prognosis angioedema tergantung pada penyebab dan klasifikasinya.
Angioedema yang diketahui faktor penyebab dan pencetusnya serta dapat
dihindari akan mudah dicegah4.
Pasien dengan HAE sebagian besar tergantung pada fenotip penyakit
(frekuensi serangan laring), akses pasien untuk C1 INH konsentrat, dan
seberapa baik pasien mentolerir androgen dilemahkan. Bagi sebagian besar
pasien, harapan hidup harus normal. AAE biasanya sembuh dengan
pengobatan dari kondisi yang mendasari, tapi prognosis akhir tergantung
pada sifat penyakit itu. Angioedema terkait dengan penggunaan inhibitor
ACE sembuh setelah obat dihapus8.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Dwi Murtiastutik. 2010. Urtikaria. In: Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi 2.
Surabaya: Unair
2. Li HH. Angioedema. [online]. 2015. [cited 2015, April 19]. Available
from: http://emedicine.medscape.com/article/135208
3. Aisah S. 2011. Urtikaria. In: Djuanda A, Hamzah M, Aisah S, editors. Ilmu
Penyakit Kulit dan Kelamin. 6th ed. Jakarta: FKUI
4. Karnen Garna B. 2009. Urtikaria dan Angioedema. In: Alergi Dasar edisi
ke-1. Jakarta: Interna Publishing.
5. Isselbacher et al. 2013. Urtikaria dan Angioedema. In: Harrison Prinsip-
Prinsip Ilmu Penyakit Dalam Edisi 13 Volume 4. Jakarta: EGC
6. Lee Goldman. 2012. Urticaria and Angioedema. In: Goldman’s Cecil
Medicine 24 th edition. USA: Elsevier
7. Parveen Kumar. 2012. Urticaria and Angio-oedema. In: Kumar&Clark’s
Clinical Medicine eighth edition. London: Saunders Elsevier
8. Kaplan AP. 2009. Urticaria and angioedema. In: Wolff K, Goldsmith LA,
Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, editors. Fitzpatrick's
Dermatology in General Medicine. 7th ed. New York: McGraw-Hill
Medical
9. Kevin J. Knoop. 2010. Angioedema. In: The Atlas of Emergency Medicine
third edition. New York: Mc Graw Hill
10. Nicki R. Colledge. 2010. Angioedema. In: Davidson’s Principles and
Practice of Medicine 21 th edition. London: Elsevier.