ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN RK

DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN

DI IRD BP. RSUD WANGAYA DENPASAR
TANGGAL 10-12 JUNI 2008

OLEH:

Ni Kadek Sawitri Alam Mamera 05C10041

Ni Made Sinta Kartikasari 05C10061

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI

DENPASAR

2008
 TINJAUAN TEORITIS

A. Tinjauan Teori

1 Pengertian

a. Pengertian Cedera Kepala

Cedera kepala adalah adanya deformasi berupa penyimpangan

garis pada tulang tengkorak percepatan dan perlambatan (aselerasi dan

deselerasi) yang merupakan perubahan bentuk yang dipengaruhi oleh

perubahan peningkatan pada percepatan faktor dan penurunan

percepatan serta rotasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga

oleh otak sebagai akibat perputaran pada tindakan pencegahan (Price,

2000).

Cedera kepala adalah suatu trauma yang terjadi pada kepala yang

meliputi trauma kulit kepala, tengkorak dan otak (Brunner & Suddarth,

2006).

Cedera kepala adalah salah satu penyebab kematian dan kecacatan

utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat

kecelakaan lalu lintas (Mansjoer, 2000).

2 WOC
3 Pemeriksaan Diagnostik

a. CT SCAN (dengan atau tanpa kontras)

Mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan ventrikuler dan

perubahan jaringan otak. Untuk mengetahui adanya infark atau

iskemia jaringan dilakukan pada 24-72 jam setelah injuri.

b. MRI

Digunakan sama seperti CT Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif

c. Cerebral Angiography

Menunjukkan anomali sirkulasi serebral seperti: perubahan jaringan

otak sekunder menjadi edema, perdarahan dan trauma.

d. Serial EEG

Dapat melihat perkembangan gelombang yang patologis

e. X-ray

Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur

garis (perdarahan atau edema), fragmen tulang.

f. BAER

Mengoreksi perubahan metabolisme otak

g. PET

Mendeteksi metabolisme otak

h. Lumbal Fungsi

Dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid

i. ABGs
 Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernafasan (oksigenasi)

jika terjadi peningkatan tekanan intra kranial

j. Kadar Elektrolit

Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat

peningkatan tekanan intra kranial

k. Screentoxicology

Untuk mendeteksi pengaruh obat sehingga mengakibatkan penurunan

kesadaran

l. Pemeriksaan darah (hematokrit, pemeriksaan darah

perifer lengkap, masa protrombin atau tromboplastin partial) dan

pemeriksaan kadar alkohol

4 Penatalaksanaan Medis

a. Menilai tingkat kesadaran

b. Pada semua pasien dengan cedera kepala sedang atau

berat dilakukan prosedur berikut:

1). Pasang jalur intravena dari larutan salin normal (NaCl 0,9%) atau

larutan Ringer laktan. Cairan isotonis lebih efektif mengganti

volume intravaskuler dari pada cairan hipotonis dan larutan ini

tidak menambah edema serebri.

2). Lakukan pemeriksaan Ht, trmbosit, masa tromboplastin parsial,

skrining toksikologi dan kadar alkohol

c. Pada semua pasien cedera kepala dan atau leher, lakukan

foto tulang belakang servikal baru dilepas setelah dipastikan bahwa

seluruh tulang servikal C1-C7 normal

d. Lakukan Ct Scan dengan jendela tulang: foto rontgen

kepala tidak diperlukan jika Ct Scan dilakukan. Pasien dengan cedera

kepala ringan, sedang atau berat harus dievaluasi adanya:

1). Hematoma epidural

2). Darah dalam subarachnoid dan intraventrial

3). Kontusio dan perdarahan jaringan otak

4). Edema serebri

5). Obliterasi sisterna permesensefalik

6). Pergeseran garis tengah

7). Raktur kranium, fneumosenfalus

e. Pada pasien yang koma (skor GCS < 8 ) atau pasien

dengan tanda-tanda herniasi, lakukan tindakan berikut ini

1). Elevasi kepala 30

2). Hiperventilasi: intubasi dan berikan ventilasi mendatorik

intermiten dengan kecepatan 16-20 x/menit dengan volume tidal

10-12 ml/kg atur tekana CO2 sampai 28-32 mmHg. Hipokapnea

berat (PCO2 < 25 mmHg) harus dihindari karena dapat

menyebabkan vasokontriksi dan iskemia serebri

 3). Berikan manitol 20% 10/kg intravena dalam 20-30 menit. Dosis

ulangan dapat diberikan 4-6 jam kemudian ¼ dosis semula @ 6

jam sampai maksimal 48 jam pertama

4). Pasang kateter foley

5). Konsul bedah saraf bila terdapat indikasi operasi (hematoma)

epidural yang besar, hematoma sub dural, cedera kepala terbuka

dan fraktur impresi

5 Penatalaksanaan Keperawatan

a. Tirah baring dan mobilisasi bertahap sesuai

keadaan jantung

b. Melakukan manajemen nyeri

c. Memberikan bantuan dalam perawatan diri

d. Meningkatkan istirahat

e. Membantu dalam

pengobatan/menghilangkan penyebab yang mendasari

f. Mengatasi penyakit sistemik

dasar/mencegah komplikasi

g. Memberitahu tentang etiologi penyakit,

pengobatan dan pencegahan

 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN RK
DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN
DI IRD BP. RSUD WANGAYA DENPASAR
TANGGAL 10-12 JUNI 2008

A. Pengkajian

Pengkajian dilakukan pada tanggal 10 Juni 2008, pukul 18.40 Wita di

ruang IRD BP. RSUD Wangaya Denpasar dengan teknik wawancara,

observasi, pemeriksaan fisik dan catatan medik keperawatan.

1 Pengumpulan Data

a. Identitas Pasien Penanggung (Ayah)

Nama : RK PW

Umur : 18 tahun 45 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan Laki-laki

Status : Belum kawin Kawin

Agama : Hindu Hindu

Pendidikan : SMA SMA

Pekerjaan : Pelajar Swasta

Suku Bangsa : Bali/Indonesia Bali/Indonesia

Alamat : Jl. Tkd. Balian Jl. Tkd. Balian

No. 40 Denpasar No. 40 Denpasar

No. Telepon : (0361) 223344 (0361)223344

 No. Register : 245687 -

Tanggal MRS : 10 Juni 2008

b. Riwayat Kesehatan

1). Keluhan utama masuk rumah sakit

Pasien mengeluh pusing dan mual karena kecelakaan

2). Keluhan utama saat pengkajian

Pasien mengeluh pusing dan mual

3). Riwayat penyakit sekarang

Tanggal 10 Juni 2008 pukul 18.20 Wita pasien pergi ke

rumah temannya dengan mengendarai sepeda motor dan tanpa

menggunakan helm, saat pasien akan belok ke kanan tiba-tiba ada

seseorang yang mengendarai sepeda motor dengan kecepatan ± 80

km/jam menyerempetnya sehingga pasien goyah dan terjatuh,

pasien jatuh dengan posisi perutmenghadap ke bawah dan bagian

kepala kanan belakang menyentuh aspal, sehingga kepala di daerah

tersebut langsung berbenturan dengan aspal. Setelah terjatuh,

pasien masih sadar, pasien mual tetapi tidak muntah. Oleh orang-

orang yang ada di sana pasien langsung dikerumunin dan 3 orang

diantara mereka dengan segera membawa pasien ke BP. RSUD

Wangaya Denpasar. Selama perjalanan pasien mual tetapi tidak

muntah, pasien dalam keadaan sadar, pasien hanya merasakan

nyeri pada bekas benturan dikepalanya. Pada pukul 18.39 pasien

 tiba di BP. RSUD Wangaya Denpasar dengan di antar oleh 3 orang

laki-laki, pasien dipindahkan ke Brankar dengan dibopong. Pasien

dibawa oleh perawat menuju kamar 5 dan akan mendapatkan

penanganan lebih lanjut. Kemudian selang beberapa detik ke-2

orang tua pasien datang menemani pasien. Saat pengkajian pasien

dalam keadaan sadar, namun bila ditanya kadang-kadang tidak mau

menjawab.

Diagnosa Medis : CKR

Therapy tanggal 10 Juni 2008, di UGD:

- IVFDRL 28 tts/menit

- Cefotaxime 3 x 1 gr

- Antrain 2 x 1 ampul

- Caltrofensup 2

- Brain act 3 x 500 mg

- O2 4 liter/mnt

- Foto Skuul

- Cek DL

4). Riwayat penyakit sebelumnya

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah

mengalami penyakit jantung, DM maupun penyakit berat lainnya,

pasien juga tidak menderita hemofilia

 5). Riwayat penyakit keluarga

Keluarga pasien mengatakan bahwa dikeluarganya tidak

ada yang menderita penyakit kronis maupun penyakit keturunan

seperti DM, penyakit jantung dan hipertensi

c. Pola Kebiasaan

1). Bernafas

Keluarga pasien mengatakan bahwa sebelum sakit pasien tidak

mengalami kesulitan dalam bernafas, baik saat menghirup maupun

menghembuskan nafas. Saat pengkajian pasien tidak sesak

2). Makan dan Minum

- Makan

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien makan 3 x sehari

dengan nasi, sayur dan daging. Pasien makan habis 1 porsi tiap

kali makan. Saat pengkajian, keluarga pasien mengatakan

bahwa pasien makan terakhir pukul 14.00 Wita, saat

pengkajian pasien mengalami mual tapi tidak muntah

- Minum

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien biasa minum air

putih ± 7-8 gelas per hari (1400-1600cc per hari). Saat

pengkajian keluarga pasien mengatakan pasien minum terakhir

pukul 16.00 Wita

3). Eliminasi
 - BAB

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien biasa BAB sekali

dalam sehari di pagi hari dengan konsistensi lembek, warna

kekuningan dan bau khas faeses. Pada saat pengkajian keluarga

pasien mengatakan bahwa tadi pagi pasien sudah BAB

- BAK

Keluarga pasien mengatakan bahwa sebelum sakit pasien biasa

BAK 4-5 x sehari dengan volume ± 150cc tiap kali kencing.

Dengan keadaan warna kekuningan bau pesing dan rasa sakit

saat kencing tidak ada

4). Gerak dan Aktivitas

Keluarga pasien mengatakan bahwa sebelum sakit pasien bisa

pergi ke sekolah, melakukan pekerjaan rumah sehari-hari seperti

menyapu dan mengepel. Pada saat pengkajian pasien mampu

melakukan perlawanan juga bisa bergerak pelan-pelan dalam

mengubah posisinya

5). Istirahat dan Tidur

Keluarga pasien mengatakan bahwa sebelum sakit pasien biasa

tidur mulai dari pukul 22.00 Wita sampai dengan 05.00 Wita.

Pasien biasa tidur siang, lamanya tidur pasien sehari adalah ± 9

jam. Saat pengkajian pasien dalam keadaan bingung

6). Kebersihan diri

 Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien biasa mandi 2 x sehari,

ganti pakaian dalam sehari, cuci rambut 3 hari sekali. Saat

pengkajian pasien tampak bersih

7). Pengaturan suhu tubuh

Keluarga pasien mengatakan bahwa sebelum sakit pasien tidak

pernah mengalami peningkatan suhu tubuh. Saat pengkajian pasien

juga tidak panas

8). Rasa Nyaman

Pada saat pengkajian pasien tampak memegangi kepalanya dan

mengeluh kesakitan. Nyeri pasien bertambah saat kepalanya

disentuh. Skala nyeri 4 dari 10 skala nyeri yang diberikan, pasien

tampak meringis dan berusaha menjauhkan kepalanya saat

disentuh

9). Rasa aman

Keluarga pasien mengatakan bahwa ia sangat mengkhawatirkan

keadaan pasien, keluarga pasien tampak bertanya-tanya tentang

keadaan pasien, keluarga pasien tampak bingung, serta ibu pasien

menangis dan hampir pingsan saat melihat keadaan anaknya

10).Data sosial

Keluarga pasien mengatakan bahwa sebelum sakit pasien biasa

berinteraksi dengan orang disekitarnya, hubungannya dengan

keluarga dan teman-temannya sejauh ini baik-baik saja. Saat

pengkajian pasien tidak bisa melakukan interaksi dengan orang lain

 dan orang disekitarnya karena pasien dalam keadaan bingung.

Keluarga pasien mengatakan bahwa orang yang sering diajak

bertukar pikiran menceritakan masalah adalah ibunya

11).Prestasi dan produktivitas

Pasien mengatakan dapat mengikuti pelajaran disekolahnya dulu,

namun belum pernah berprestasi. Setelah sakit pasien tidak dapat

bersekolah seperti biasa

12).Rekreasi

Sebelum sakit pasien biasa berekreasi dengan keluarga dan teman-

temannya. Namun, setelah sakit pasien tidak dapat bersekolah

seperti biasa.

13).Belajar

Pasien mengatakan tidak mengerti tentang penyakitnya. Pasien

tampak bertanya-tanya tentang penyakitnya

14).Ibadah

Pasien beragama Hindu, dan setelah sakit pasien hanya dapat

berdoa dari tempat tidur

d. Pemeriksaan Fisik

1). Keadaan umum pasien

a) Kesadaran : CM dengan GCS 14

”E=3, V=5, M=6”

b) Bangun tubuh : Sedang

 c) Postur tubuh : Tegak

d) Keadaan kulit : Turgor kulit elastis

2). Gejala kardinal

- Suhu : 36°C

- Nadi : 72 x/menit

- Respirasi : 20 x/menit

- Tekanan darah: 110/70 mmHg

3). Ukuran lain

- TB : 155 cm

- BB sebelum sakit : 48 kg

- BB saat sakit : tidak dapat diukur

4). Keadaan Fisik

a. Kepala : Terdapat hematoma dan luka robek

dengan

ukuran 2 cm pada temporal parietal. Nyeri

tekan disekitar luka, terdapat perdarahan

pada luka

b. Muka : Lesi tidak ada, edema tidak ada,

nyeri tekan

tidak ada, masa tidak ada

c. Mata : Bentuk simetris antara kanan dan kiri, buka

 mata spontan, penglihatan baik, konjungtiva

anemis, pupil isokor, sklera anloterik, nyeri

tekan tidak ada

d. Hidung : Lesi tidak ada, nyeri tekan tidak ada,

mukosa

hidung merah muda, sekret ada, pernafasan

cuping hidung tidak ada

e. Telinga : Pendengaran baik, seruman ada,

kebersihan

cukup, nyeri tekan tidak ada

f. Mulut : Mukosa bibir lembab, mulut bersih,

jumlah

gigi lengkap

g. Leher : Pembesaran vena jugularis tidak ada,

lesi

tidak ada, edema tidak ada, nyeri tekan tidak

ada

h. Thorax : Nyeri tekan tidak ada, lesi tidak ada,

edema

tidak ada, ronchi -/-, wheezing -/-, jantung

S1S2 tunggal reguler, jejas tidak ada

i. Abdomen : Distensi abdomen tidak ada, lesi

tidak ada,
 bising usus 3x/20 detik, nyeri tekan tidak

ada dan jejas tidak ada

j. Ekstremitas:

Atas : Cianosis tidak ada, kuku bersih, edema tidak

ada

Bawah : Cianosis tidak ada, kuku bersih, edema tidak

ada

k. Genitalia : Kebersihan cukup

l. Anus : Hemoroid tidak ada, kebersihan cukup

5). Pemeriksaan penunjang

2 Analisa Data

ANALISA DATA PADA PASIEN RK

DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN
DI IRD BP.RSUD WANGAYA DENPASAR
TANGGAL 10-12 JUNI 2008

No Data Subjektif Data Objektif Kesimpulan

1 2 3 4
1 - - Pada saat pengkajian pasien Perubahan
tampak memegang kepalanya perfusi jaringan
- Pada saat pengkajian pasien serebral
dalam keadaan bingung
- GCS= 14, E=3, V=5, M=6
- TD=110/70 mmHg
- Nadi=72 x/mnt
2 - - Pada saat pengkajian pasien Resiko terjadinya
tampak memegangi kepalanya peningkatan
- Pasien datang dalam keadaan tekanan intra
sadar kranial
- TD=110/70 mmHg
- Nadi=72 x/mnt
 - RR=20 x/mnt
- S=36°C
- GCS= 14, E=3, V=5, M=6
3 - Pasien - Saat pengkajian pasien tampak Nyeri akut
mengeluh memegangi kepalanya
kesakitan - Skala nyeri 4 dari 10 skala
nyeri yang diberikan
- Pasien tampak meringis dan
berusaha menjauhkan kepalanya
saat kepalanya disentuh
- Terdapat hematoma dengan
ukuran diameter ± 5 cm kepala
bagian kanan
- Terdapat luka robek dengan
ukuran 2 cm di kepala bagian
kanan
4 - - Terdapat hematoma dengan Resiko infeksi
ukuran diameter ± 5 cm kepala
bagian kanan
- Terdapat luka robek dengan
ukuran 2 cm di kepala bagian
kanan
5 - Keluarga - Keluarga tampak menangis Kecemasan
pasien dan hampir pingsan saat melihat keluarga
mengatakan keadaan anaknya
sangat khawatir - Keluarga pasien tampak
dengan keadaan bertanya-tanya tentang keadaan
anaknya pasien

3 Rumusan Masalah

1). Perubahan perfusi jaringan serebral

2). Resiko terjadinya peningkatan tekanan intra kranial

3). Nyeri akut

4). Resiko infeksi

5). Kecemasan keluarga

4 Analisa Masalah
1). P : Perubahan perfusi jaringan serebral

E : Penghentian aliran darah oleh hematoma

S : Pada saat pengkajian pasien tampak memegang kepalanya,

pasien dalam keadaan bingung, GCS= 14, E=3, V=5, M=6,

TD=110/70 mmHg, Nadi=72 x/mnt

Proses terjadi :

Karena adanya hematoma pada pembuluh darah otah sehingga

suplai darah menuju ke otak berhenti, sehingga menyebabkan

aliran O2 terhambat ke otak sehingga menyebabkan terjadinya

perfusi jaringan serebral

Akibat bila tidak ditanggulangi :

Dapat menyebabkan nekrosis pada otak

2). P : Resiko terjadinya peningkatan tekanan intra kranial

Faktor resiko : Pada saat pengkajian pasien tampak

memegangi kepalanya, Pasien datang dalam

keadaan sadar, TD=110/70 mmHg, Nadi=72

x/mnt, RR=20 x/mnt, S=36°C, GCS= 14,

E=3, V=5, M=6

Proses terjadinya :

Karena adanya benturan pada kepala mengakibatkan goncangan

pada otak sehingga mempengaruhi tekanan pada cairan

serebrospinal. Hal itu dapat mengakibatkan resiko peningkatan

TIK
 Akibat bila tidak ditanggulangi :

Akan terjadi kekurangan volume cairan

3). P : Nyeri akut

E : Kerusakan jaringan otak

S : Pasien mengeluh kesakitan, saat pengkajian pasien tampak

memegangi kepalanya, skala nyeri 4 dari 10 skala nyeri

yang diberikan, pasien tampak meringis dan berusaha

menjauhkan kepalanya saat kepalanya disentuh, terdapat

hematoma dengan ukuran diameter ± 5 cm kepala bagian

kanan, terdapat luka robek dengan ukuran 2 cm di kepala

bagian kanan

Proses terjadinya :

Karena adanya kerusakan kontinuitas jaringan otak menyebabkan

area tersebut terangsang untuk mengeluarkan zat-zat kimia

(neurotransmiter) seperti histamin, bradikinin dan prostaglandin,

rangsangan ini akan dibawa ke thalamus kemudian dari thalamus

diteruskan ke korteks serebri dan apabila terjadinya mekanisme

gate control maka nyeri dihantarkan ke thalamus dan

diinterpretasikan sebagai rangsang nyeri

Akibat bila tidak ditanggulangi :

Mengganggu istirahat tidur pasien serta gerak aktivitas pasien

4). P : Resiko infeksi

Faktor resiko : Terdapat hematoma dengan ukuran diameter

 ± 5 cm kepala bagian kanan, terdapat luka

robek dengan ukuran 2 cm di kepala bagian

kanan

Proses terjadi :

Karena adanya luka/terputusnya jaringan dan luka terbuka serta

mendapat kontak dengan lingkungan luar memungkinkan kuman

masuk ke dalam luka. Hal inilah yang dapat menimbulkan infeksi.

Akibat bila tidak ditanggulangi :

Akan terjadi infeksi dan menghambat penyembuhan

5). P : Kecemasan keluarga

E : Adanya perubahan situasi dan krisis

S : Keluarga pasien mengatakan sangat khawatir dengan

keadaan anaknya, keluarga tampak menangis dan hampir

pingsan saat melihat keadaan anaknya, keluarga pasien

tampak bertanya-tanya tentang keadaan pasien

Proses terjadinya :

Karena adanya perubahan situasi dan krisis serta diimbangi dengan

koping keluarga yang tidak efektif dalam menghadapi situasi dan

krisis menyebabkan terjadinya kecemasan keluarga

Akibat bila tidak titanggulangi :

Menghambat proses pengobatan

5 Diagnosa Keperawatan
1). Perubahan perfusi jaringan serebral b/d penghentian aliran darah oleh

hematoma d/d, pada saat pengkajian pasien tampak memegang

kepalanya, pasien dalam keadaan bingung, GCS= 14, E=3, V=5, M=6,

TD=110/70 mmHg, Nadi=72 x/mnt.

2). Resiko terjadinya peningkatan tekanan intra kranial b/d pada saat

pengkajian pasien tampak memegangi kepalanya, pasien datang dalam

keadaan sadar, TD=110/70 mmHg, Nadi=72 x/mnt, RR=20 x/mnt,

S=36°C, GCS= 14, E=3, V=5, M=6

3). Nyeri akut b/d kerusakan jaringan otak d/d pasien mengeluh kesakitan,

saat pengkajian pasien tampak memegangi kepalanya, skala nyeri 4

dari 10 skala nyeri yang diberikan, pasien tampak meringis dan

berusaha menjauhkan kepalanya saat kepalanya disentuh, terdapat

hematoma dengan ukuran diameter ± 5 cm kepala bagian kanan,

terdapat luka robek dengan ukuran 2 cm di kepala bagian kanan

4). Resiko infeksi b/d terdapat hematoma dengan ukuran diameter ± 5 cm

kepala bagian kanan, terdapat luka robek dengan ukuran 2 cm di

kepala bagian kanan

5). Kecemasan keluarga b/d adanya perubahan situasi dan krisis d/d

keluarga pasien mengatakan sangat khawatir dengan keadaan anaknya,

keluarga tampak menangis dan hampir pingsan saat melihat keadaan

anaknya, keluarga pasien tampak bertanya-tanya tentang keadaan

pasien
B. PERENCANAAN

Prioritas Diagnosa Keperawatan berdasarkan berat ringannya masalah yang

dihadapi pasien yaitu:

1 Dx 1

2 Dx 2

3 Dx 3

4 Dx 4

5 Dx 5

PERENCANAAN KEPERAWATAN PADA PASIEN RK

DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN
DI IRD BP. RSUD WANGAYA DENPASAR
TANGGAL 10 JUNI 2008

Rencana
Hari/Tgl/Jam Dx Rencana Tujuan Rasional
Tindakan
1 2 3 4 5
Selasa 1 Setelah diberikan - Pantau - Mengetahui
10 Juni 2008 askep selama KU pasien perkembangan
Pk. 18.40 Wita 2x24 jam dan TTV kesehatan pasien
diharapkan - Pantau/cat - Mengkaji
perfusi jaringan at status adanya
serebral adekuat neurologis kecenderungan
dengan kriteria secara teratur pada tingkat
hasil: (GCS) kesadaran dan
1 GCS 15 (E=4, potensial
V=5, M=6) peningkatan TIK
2 TD (110/70- dan
120/80 mmHg) perkembangan
3 N=60-80
- Catat
x/mnt kerusakan SSP
4 S=36-37°C
ada/tidaknya - Penurunan
 5 R=16-20
reflek-reflek
x/mnt reflek
6 Pasien
tertentu
tidak menandakan
bingung seperti reflek adanya kerusakan
7 Pasien
menelan,
mampu pada otak
membuka mata batuk dan tengah/batang
secara spontan babinski otak dan sangat
8 Pasien mampu berpengaruh
berkomunikasi - Delegatif langsung terhadap
dengan baik dalam keamanan pasien
9 Pasien
pemberian
mampu - Membantu
mengikuti Brainact 3 x memperlancar
perintah 500 mg sirkulasi darah ke
otak
Selasa 2 Setelah diberikan - Pantau
10 Juni 2008 askep selama TTV
Pk. 18.40 Wita 2x24 jam - Dapat
diharapkan mendeteksi secara
peningkatan TIK dini tanda-tanda
tidak terjadi - Kaji status peningkatan TIK
dengan kriteria neurologis - Adanya
hasil: yang penurunan nilai
1 Tidak ada berhubungan GCS menandakan
tanda-tanda dengan adanya
peningkatan tanda-tanda peningkatan TIK
tekanan intra peningkatan
kranial TIK seperti
- TD=110/70- GCS
120/80mmH - Beri posisi
g kepala 15- - Melancarkan
- N=60-80 45° aliran balik vena
x/mnt kepala sehingga
- R=16-20 mengurangi
x/mnt edema dan
- Kesadaran mencegah
pasien baik - Delegatif peningkatan TIK
- GCS=15 dalam - Membantu
(E=4, V=5, pemberian memperlancar
M=6) Brainact 3 x sirkulasi darah ke
- Tidak 500 mg otak
terdapat papil
edema - Delegatif
- Muntah dalam - Mengetahui
proyektil pemeriksaan adanya
tidak terjadi rontgen (foto perdarahan/lesi
- Pasien tidak scull) dan pada otak
mengeluh pelaporan
 nyeri kepala hasil rontgen
hebat
2 Pasien
mampu
membuka mata
secara spontan
3 Pasien dapat
berkomunikasi
dengan baik
4 Pasien
mampu
mengikuti
Selasa 3 perintah
10 Juni 2008 - Kaji ulang
Pk. 18.40 Wita Setelah diberikan mengenai - Untuk
askep selama lokasi, mempermudah
2x24 jam intensitas, membuat
diharapkan nyeri penyebaran, intervensi
pasien berkurang tingkat
dengan kriteria kegawatan
hasil: dan keluhan-
1 Pasien tidak keluhan
mengeluh pasien dan
kesakitan ukur TTV
2 Skala nyeri 2 - Ajarkan
dari 10 skala teknik - Latihan ini
nyeri yang relaksasi dapat mengurangi
diberikan seperti nafas ketegangan saraf
3 Pasien tidak dalam dan sehingga pasien
meringis relaksasi jadi lebih rileks
otot-otot dan nyeri kepala
hilang
- Pertahank
an posisi - Posisi ini
semi fowler meningkatkan dan
memlancarkan
aliran balik
pembuluh darah
vena sehingga
mengurangi nyeri
- Delegatif - Obat analgetik
dalam dapat
pemberian meningkatkan
antrain 2x1 ambang nyeri
ampul,
kaltrofen
 sup2/rektal
Selasa 4
10 Juni 2008 - Ukur TTV - Untuk
Pk. 18.40 Wita Setelah diberikan tiap jam, mengetahui
askep selama terutama perkembangan
2x24 jam suhu kesehatan pasien
diharapkan - Observasi - Menentukan
infeksi tidak tanda-tanda intervensi secara
terjadi dengan infeksi dini
kriteria hasil: - Lakukan - Mencegah
1 TTV dalam perawatan infasi kuman
batas normal luka dan
terutama suhu heeting
(36-37°C) - Delegatif - Mengetahui
2 Tidak terdapat dalam kadar WBC
tanda-tanda pemeriksaan dalam darah
infeksi (kalor, Lab (WBC)
rubor, dolor, - Pantau - Peningkatan
tumor dan hasil Lab WBC
fungsiolaesa) (WBC) menandakan
3 WBC dalam terjadinya infeksi
batas normal: - Menentukan
4-9.103/ml - Lapor terapi lebih lanjut
1 hasil lab
2 kepada - Antibiotika
dokter jaga dapat mencegah
- Delegatif terjadinya infeksi
dalam
pemberian
antibiotik
yaitu
Selasa 5 cepotaxime
10 Juni 2008 3x1 gr - Tindakan ini
Pk. 18.40 Wita Setelah diberikan dapat mengurangi
askep selama - Kaji kecemasan pasien
1x15 menit perasaan
diharapkan cemas keluarga dan
keluarga beri rasa
berkurang/hilang empati serta
dengan kriteria dengarkan - Beri informasi
hasil: seluruh bila situasi dan
1 Keluarga keluhan kondisi dan
pasien tampak - Beri benar-benar
tenang penjelasan memungkinkan
pada agar tidak
keluarga menimbulkan
 mengenai salah persepsi
kondisi,
luasnya
trauma,
rencana
perawatan
dan prognosa - Memungkinka
pasien secara n keluarga pasien
akurat menjadi bagian
- Libatkan integral dari
keluarga program yang
dalam dilakukan
pengambilan
keputusan
dan
perencanaan

C. Pelaksanaan

PELAKSANAAN KEPERAWATAN PADA PASIEN RK

DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN
DI IRD BP. RSUD WANGAYA DENPASAR
TANGGAL 10-12 JUNI 2008

Sesuai dengan perencanaan keperawatan

D. Evaluasi

EVALUASI KEPERAWATAN PADA PASIEN RK

DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN
DI IRD BP. RSUD WANGAYA DENPASAR
TANGGAL 10-12 JUNI 2008

Sesuai dengan kriteria hasil pada masing-masing diagnosa