Lampiran 8

SURAT PERNYATAAN
HUBUNGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :
NIK :
Nomor telp. :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak memiliki hubungan
keluarga atau semenda sampai dengan derajat kedua dengan anggota direksi
dan/atau anggota dewan komisaris, pada PD BPR Bank Sleman

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan
yang berlaku.
…………,………………2016
Yang membuat pernyataan

Materai 6.000

Tanda Tangan
dan Nama Terang