“Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Manajemen”

Program Studi S1 Keperawatan

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH LAMONGAN
Jl. Raya Plalangan Plosowahyu Lamongan Telp/Fax. (0322)323457
Email : stikesmuhla@yahoo.com

LEMBAR PENILAIAN ROLEPLAY SUPERVISI

Pelaksanaan
No Kegiatan Pelaksana Tempat Waktu Ya Tidak

1 Karu mengucapkan salam KARU Nurse 2 menit

dan menyampaikan pada PP Station
bahwa akan diadakan
Supervisi tentang tindakan
injeksi IV. Karu menjelaskan
tujuan injeksi IV.
2 Karu memilih pasien yang KARU Nurse 2 menit
akan dilakukan supervisi Station
tentang injeksi IV.

3 PP menyiapkan alat-alat yang PP Nurse 5 menit

dibutuhkan untuk tindakan Station
Supervisi injeksi IV.
4 KARU memberikan KARU Nurse 2 menit
kesempatan pada PP untuk Station
melengkapi persiapan injeksi
IV.

5 KARU memeriksa KARU Nurse 1 menit

kelengkapan peralatan Station

6 PP menuju ruang perawatan PP Tempat 1 menit

dan segera menyiapkan ruang alat
pasien dan alat yang akan
digunakan untuk tindakan
injeksi IV.
7 PP melaksanakan tindakan PP Ruang 1 menit
injeksi IV. pasien
8 Karu melakukan evaluasi KARU Nurse 2 menit
tindakan yang sudah Station
dilakukan oleh PP, dengan 3
tahapan pembinaan yaitu:
a. Penyampaian penilaian
(fair)
 b. Feed Back
c. Follow Up, pemecahan
masalah.
“Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Manajemen”
Program Studi S1 Keperawatan
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH LAMONGAN
Jl. Raya Plalangan Plosowahyu Lamongan Telp/Fax. (0322)323457
Email : stikesmuhla@yahoo.com

LEMBAR PENILAIAN ROLEPLAY DISCHARGE PLANING

Pelaksan Pelaksanaan
Tahap Kegiatan Tempat Waktu
a Ya Tidak
Persiapan 1. Kepala ruangan Ners 10 menit PP
memberitahu PP Station
bahwa ada pasien
yang
diperbolehkan
pulang oleh dokter.
2. PP dibantu PA
menyiapkan status
klien dan format
discharge
planning.
3. PP Menyebutkan
hal-hal yang perlu
diajarkan pada
klien dan keluarga.
4. Kepala ruangan
memeriksa
kelengkapan
administrasi.
Pelaksana 1. PP menyuruh PA Nurse 20 menit Karu
an untuk memanggil Station PP
keluarga pasien PA
yang akan Pasien
dilakukan &
discharge keluarga
planning.
2. PP menyampaikan
pendidikan
kesehatan,
melakukan
demonstrasi dan
re-demonstrasi:
a. Diet
b. Aktivitas dan
istirahat
c. Minum obat
teratur
 d. Jadwal minum
obat
e. Perawatan diri
f. Jadwal kontrol
3. PP menanyakan
kembali pada
pasien/keluarga
tentang materi
yang telah
disampaikan
4. Tanda tangan PP
dan keluarga
pasien
5. PP mengucapkan
terima kasih.
6. Pendokumentasian
.
 “Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Manajemen”
Program Studi S1 Keperawatan
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH LAMONGAN
Jl. Raya Plalangan Plosowahyu Lamongan Telp/Fax. (0322)323457
Email : stikesmuhla@yahoo.com

LEMBAR PENILAIAN ROLEPLAY TIMBANG TERIMA

Pelaksanaa
WAKT TEMPA PELAKSAN
TAHAP KEGIATAN n
U T A
Ya Ya
Pelaksanaa 1. Kedua kelompok dinas 20 Ruang KARU
n sudah siap dan menit perawat
berkumpul di Nurse / Bed PP dan PA
station pasien
2. Kelompok yang akan
bertugas menyiapkan
buku catatan (Work
Sheet), yang akan
mengoperkan
menyiapkan buku
timbang terima
3. Kepala ruang
membuka acara
timbang terima
dilanjutkan dengan
do’a bersama.
4. Kepala ruangan
menanyakan apakah
ada kendala selama
dinas.
5. Kepala ruangan
mempersilahkan
perawat primer malam
untuk melakukan
timbang terima.
6. Perawat yang
 melakukan operan
melaporkan M1-M5
dan dapat melakukan
klarifikasi. Tanya
jawab dan melakukan
validasi terhadap hal-
hal yang telah
dioperkan dan berhak
menanyakan hal-hal
yang kurang jelas.
7. Penyampaian yang
jelas, singkat dan padat
8. Perawat yang
melaksanakan operan
mengkaji secara penuh
terhadap masalah
keperawatan,
kebutuhan dan
tindakan yang
telah/belum
dilaksanakan serta hal-
hal penting lainnya
selama masa perawatan
9. Hal-hal yang sifatnya
khusus dan
memerlukan perincian
yang matang dicatat
secara khusus untuk
kemudian
diserahterimakan
kepada petugas
berikutnya
10. Lama operan untuk
tiap pasien tidak lebih
 dari lima menit kecuali
pada kondisi khusus
dan memerlukan
keterangan yang rumit.
11. Melakukan validasi
data ke pasien.
12. Kepala ruangan
mempersilahkan shift
yang akan bertugas
untuk melakukan
klarifikasi.
13. Kepala ruangan
mengucapkan terima
kasih kepada shift
sebelumnya dan
selamat bekerja untuk
shift selanjutnya.
Post 1. Diskusi 5 Ruang KARU
Operan 2. Pelaporan untuk operan menit perawat PP dan PA
dituliskan secara / Bed
langsung pada format pasien
operan yang
ditandatangani oleh pp
yang jaga saat itu dan
pp yang jaga berikutnya
diketahui oleh kepala
ruangan.
3. Ditutup oleh Karu