RESUME INSTEK

PADA NY.W DENGAN REVISI AV SHUNT ATAS INDIKASI CKD ST.V

POST AV SHUNT DI OK. 14 PAVILIUN RSSA MALANG

OLEH :

YUSNIAR HUTAHAEAN

PELATIHAN INSTRUMENTATOR KAMAR OPERASI

RUMAH SAKIT DR. SAIFUL ANWAR MALANG

2015
 RESUME TEKNIK INSTRUMENTASI

AV SHUNT

1) PENGERTIAN

 Gagal ginjal kronis atau penyakit renal tahap akhir (ESRD) merupakan gangguan
fungsi renal yang progresif dan irreversible dimana kemampuan tubuh gagal untuk
mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan
elektrolit,menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam
darah).  (Brunner & Suddarth, 2001)
 AV Shunt (Arterial Vena Shunt) adalah suatu tindakan pembedahan dengan cara
menghubungkan arteri radialis dengan vena cephalica sehingga terjadi fistula
arteriovena sebagai akses dialisis ( Havens, L. & Terra, R. P, 2005).

2) ETIOLOGI

 Penyakit vaskuler hipertensif misalnya nefrosklerosis benigna, nefrosklerosis

maligna, stenosis arteria renalis
 Gangguan jaringan penyambung misalnya lupus eritematosus sistemik, poliarteritis
nodosa,sklerosis sistemik progresif
 Gangguan kongenital dan herediter misalnya penyakit ginjal polikistik,asidosis
tubulus ginjal
 Penyakit metabolik misalnya DM,gout,hiperparatiroidisme,amiloidosis
 Nefropati toksik misalnya penyalahgunaan analgesik,nefropati timbal
 Nefropati obstruktif misalnya saluran kemih bagian atas: kalkuli neoplasma,
 fibrosis netroperitoneal. Saluran kemih bagian bawah: hipertropi prostat, striktur
uretra, anomali kongenital pada leher kandung kemih dan uretra.
 Batu saluran kencing yang menyebabkan hidrolityasis

3) PATOFISIOLOGI

Pada waktu terjadi kegagalan ginjal sebagian nefron (termasuk glomerulus dan
tubulus) diduga utuh sedangkan yang lain rusak (hipotesa nefron utuh). Nefron-nefron
yang utuh hipertrofi dan memproduksi volume filtrasi yang meningkat disertai
reabsorpsi walaupun dalam keadaan penurunan GFR / daya saring. Metode adaptif ini
memungkinkan ginjal untuk berfungsi sampai ¾ dari nefron–nefron rusak. Beban bahan
yang harus dilarut menjadi lebih besar daripada yang bisa direabsorpsi berakibat
diuresis osmotik disertai poliuri dan haus. Selanjutnya karena jumlah nefron yang rusak
bertambah banyak oliguri timbul disertai retensi produk sisa. Titik dimana timbulnya
gejala-gejala pada pasien menjadi lebih jelas dan muncul gejala-gejala khas kegagalan
ginjal bila kira-kira fungsi ginjal telah hilang 80% - 90%. Pada tingkat ini fungsi renal
yang demikian nilai kreatinin clearance turun sampai 15 ml/menit atau lebih rendah
itu.  Fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme protein (yang normalnya
diekskresikan ke dalam urin) tertimbun dalam darah. Terjadi uremia dan mempengaruhi
setiap sistem tubuh. Semakin banyak timbunan produk sampah maka gejala akan
semakin berat. Banyak gejala uremia membaik setelah dialisis. (Brunner & Suddarth,
2001)
4) TEKNIK PENYAMBUNGAN ATAU ANATOMOSIS PADA AV – SHUNT

 Side to end adalah teknik penyambungan dengan menyambungkan pembuluh darah

vena yang dipotong dengan sisi pembuluh darah arteri.
 Side to side adalah teknik penyambungan dengan menyambungkan sisi pembuluh
darah vena dengan sisi pembuluh darah arteri.
 End to end adalah teknik penyambungan dengan menyambungkan pembuluh darah
vena yang dipotong dengan pembuluh darah arteri yang juga di potong
 End to side adalah teknik penyambungan dengan menyambungkan pembuluh darah
arteri yang dipotong dengan sisi pembuluh darah vena.
Teknik penyambungan side to end merupakan teknik yang tersering dilakukan
karena aliran darah vena yang menuju ke jantung adalah yang terbesar volumenya
dan mencegah terjadinya hipertensi vena selain itu teknik ini juga dapat mencegah
pembengkakan.

Radiocephalic AV shunt: a. End-to-end with bent artery, b. End vein-to-side

artery, c. Side-to-side, d. End artery-to-side vein

5) PERSYARATAN PEMBULUH DARAH PADA TINDAKAN AV SHUNT

 Persyaratan pada pembuluh darah arteri:
 Perbedaan tekanan antara kedua lengan < 20 mmHg
 Cabang arteri daerah palmar pasien dalam kondisi baik dengan melakukan tes
Allen.
 Diameter lumen pembuluh arteri ≥ 2.0 mm pada lokasi dimana akan dilakukan
anastomosis.
 Persyaratan pada pembuluh darah vena:
 Diameter lumen pembuluh vena ≥ 2.0 mm pada lokasi dimana akan dilakukan
anastomosis.
 Tidak ada obstruksi atau stenosis
 Kanulasi dilakukan pada segmen yang lurus

6) TEMPAT PEMILIHAN PEMBUATAN AV SHUNT

Berdasarkan Dialisis Outcomes Quality Initiative (DOQI) Guidelines tahun 2000,
tempat pemilihan AV Shunt dilakukan pada:
 Arteri radialis dengan vena cephalica (Brescia Cimino)
  Arteri brachialis dengan vena cephalica
 Bahan sintetik AV graft (ePTFE = expanded polytetrafluoroethylene)
 Arteri brachialis dengan vena basilika
 Kateter vena sentral dengan “cuff”

Arterio-venous anatomi extremitas atas

Tipe AV shunt

7) INDIKASI OPERASI

Pasien dengan End Stage Renal Disease (ESRD) yang memerlukan akses vaskular
untuk dialisis berulang dan jangka panjang.

8) KONTRA INDIKASI OPERASI

 Lokasi pada vena yang telah dilakukan penusukan untuk akses cairan intravena,
vena seksi atau trauma.
 Pada vena yang telah mengalami kalsifikasi atau terdapat atheroma.
  Tes Allen menunjukkan aliran pembuluh arteri yang abnormal. Tes allen dilakukan
jika arteri ulnaris sulit dipalpasi. Fungsi : mengetahui patensi dari arteri ulnaris dan
arteri radialis.
 Posisikan pasien di hadapan anda dengan lengan lurus dan telapak tangan
berada di atas
 Tekan arteri radial dan ulnar pada pergelangan tangan
 Dengan arteri ditekan, perintahkan pasien untuk menggenggam berulang-
ulang sehingga telapak tangan pucat
 Ketika tangan pasien memucat, lepaskan tekanan pada arteri ulnaris dan
perhatikan telapak tangan, nilai apakah warnanya berubah menjadi merah
muda. Kemudian lepaskan seluruh tekanan, nilai:
 Jika tetap pucat, Tes Allen positif aliran tidak normal
 Merah muda, Tes Allen negatif aliran normal
 Ulangi langkah 2-4 untuk menilai arteri radial.

9) PERSIAPAN OPERASI
 Persiapan pasien
 Pasien harus menanggalkan semua perhiasan dan gigi palsu, informed consent
harus terisi/disetujui, dan pasien dipuasakan.
 Pasien dibaringkan di meja operasi dan dibaringkan dengan posisi supine dan
dilakukan lokal anestesi
 Pasien dipasang negative cauter dibawah pantat,kaki (daerah massa otot)
 Posisi supine dengan posisi tangan yang akan di operasi membentuk sudut 90°
 Pasang sabuk pengaman diatas pubis pasien.
 Persiapan lingkungan
 Menata ruangan dengan mengatur penempatan kursi, mesin suction, mesin
cauter disebelah kiri meja operasi, meja instrument,troli waskom dan meja
mayo sesuai dengan kebutuhan dan luas kamar operasi
 Memberi alas perlak,linen dan under pad pada meja operasi
 Menempatkan tempat sampah yang sesuai agar mudah penggunaannya
 Persiapan alat
a. Instrument Meja Mayo
 Desinfeksi klem : 1
 Towel klems (duk klem) : 3
 Surgical scissor curve (gunting kasar bengkok) : 1
 Metzenbaum scissor (gunting mebzemboum) : 1
 Tissue forceps (pinset cirurgis) / bebek : 2
 Dissecting forceps (pinset anatomis) / bebek : 2
 Pinset anatomis vaskuler : 2
 Handle (handvat mess) no. 3 & 7 : 1/1
 Delicate hemostatic forcep (musquito klem) : 3
 Klem sepatu (klem sepatu) : 1
 Klem pean lurus : 1
 Klem pean bengkok : 1
 Needle holder : 1
 Needle holder vaskuler : 1
 Klem 90 : 1
 Statinski lurus : 1
 Gunting vaskuler : 1
 Bulldog : 3
  Tegel nelaton : 2
 Sean miller : 2
b. Instrument penunjang
 Instrumen penunjang steril di meja instrumen
 Bengkok : 1
 Mangkok / kom : 3
 Handpiece couter : 1
 Instrumen penunjang on steril
 Mesin couter : 1
 Lampu operasi : 1
 Meja operasi : 1
 Meja instrumen : 1
 Meja mayo : 1
 Troli waskom : 1
 Tempat sampah : 1
c. Persiapan linen
 Duk besar : 4
 Duk kecil : 4
 Gaun operasi : 4
 Sarung meja mayo : 1
 Handuk :5
d. Persiapan bahan habis pakai
 Handscoon : seperlunya
 Mess no. 15 & 11 : 1/1
 NS 1000 cc : 1
 Iodine povidone : 100 cc
 Spuit 10 cc / 3cc : 2/1
 Hypavix : secukupnya
 Kassa steril : 10 lembar
 Deppers : 10 buah
 Sufratul : 1
 Premiline 7-0 : 1
 Premiline 4-0 : 1
 Pehacain : 4 ampul
 Marcain / buvicain : 2 cc
 Heparin : 0,5 cc
 Under pad on & steril : 1/1
 Cidezime : 40 cc
 Towel : 1
 NGT no.4 : 1
 Ziede 3.0 : 1

10) INSTRUMENTASI TEHNIK

 Pasien datang, cek kelengkapan data pasien.

 Membantu memindahkan pasien ke meja operasi.
 Sign in (konfirmasi identitas, informed consent pasien, sign mark area
operasi)
 Pasien diposisikan supine dengan tangan kiri diposisikan menyamping
kemudian pasang ground couter di kaki kanan pasien.
 Kemudian perawat sirkuler mencuci daerah operasi dengan sabun
desinfektan.
 Perawat instrumen melakukan surgical scrub, gowning dan gloving
selanjutnya melakukan persiapan alat di meja instrumen dan meja mayo.
 Siapkan spuit 10cc untuk anastesi lokal dengan perbandingan 1 : 1 : 1
(pehacain 2 amp / 4cc : marcain 2cc : NaCl 0,9% 2cc = 12 cc).
 Siapkan larutan dilatasi vena dengan perbandingan 1 : 100cc = heparin :
NaCl 0,9% dalam kom sedang, lalu dimasukkan dalam spuit 10cc
disambungkan dengan NGT no. 4.
 Perawat instrument membantu gowning dan gloving pada operator dan
asisten.
 Berikan desinfeksi klem dan 3 deppers dengan iodine povidone dalam
cucing ke operator untuk melakukan desinfeksi lapangan operasi.
 Melakukan drapping :
 Duk besar (1) dilipat untuk bagian bawah lengan / area operasi.
 Duk kecil (1) dibentuk segitiga untuk bagian lengan atas.
 Duk kecil (1) untuk membungkus telapak sampai pergelangan tangan.
 Duk besar (1) untuk bagian atas / badan pasien.
 Duk kecil (1) dilipat kecil untuk mengganjal bagian siku.
 Pasang kabel couter dan fiksasi dengan towel klem, lalu dekatkan meja
mayo dan meja instrumen.
 Berikan kasa kering pada operator untuk membersihkan lapangan operasi
dari larutan desinfektan.
 Time out (konfirmasi nama tim operasi, pemberian antibiotik profilaksis,
tindakan darurat di luar standart operasi, estimasi lama operasi, antisipasi
kehilangan darah, sterilitas alat instrumen bedah)
 Berikan pincet cirurgis dan betadine ke operator untuk marking area insisi (2
jari di bawah cubiti).
 Berikan spuit larutan lokal anastesi ke operator untuk dilakukan local
anastesi, tunggu beberapa menit sampai efek anastesi bekerja.
 Berikan mess no. 15 melalui bengkok ke operator untuk melakukan insisi
dan juga berikan mosquito, kasa dan pincet cirurgis ke asisten. Rawat
perdarahan dengan couter.
 Berikan gunting metzenbaum dan pincet cirurgis pada operator, berikan juga
pincet cirurgis dan mosquito ke asisten untuk membebaskan jaringan lemak,
jika ada perdarahan rawat dengan memberikan couter.
 Berikan hak kombinasi pada asisten untuk memperluas lapangan operasi.
 Setelah pembuluh darah vena ditemukan, berikan klem 90 dan pincet
anatomis pada operator untuk membebaskan vena dari jaringan sekitarnya.
 Setelah vena bebas, berikan tegel untuk vena tersebut lalu tegel diklem
dengan pean sedang.
 Berikan klem mosquito kecil ke operator untuk menjepit vena bagian distal
dan bulldog untuk vena bagian proksimal, lalu berikan gunting vaskuler
untuk memotong vena di antara bulldog dan mosquito.
 Berikan benang zeide 3.0 dengan dijepit klem ke operator untuk ligasi vena
bagian distal, lalu gunting mayo kepada asisten.
 Setelah vena terpotong, buka bulldog lalu berikan cairan heparin yang telah
dicampur dengan NaCl 0,9% dalam spuit 10cc & disambungkan dengan
NGT no. 4 untuk dilatasi vena bagian proksimal, dan juga untuk mengecek
adakah sumbatan dalam vena tersebut.
 Berikan pincet vaskuler dan gunting vaskuler ke operator untuk
memperlebar vena bagian proksimal.
 Berikan pincet anatomi & klem 90 ke operator, hak kombinasi (2) ke asisten
untuk mencari pembuluh darah arteri dari jaringan sekitar.
 Setelah arteri ditemukan, berikan tegel dan dijepit dengan klem sedang, lalu
berikan klem 90 dan pincet anatomis untuk membebaskan arteri dari
jaringan sekitar.
 Setelah arteri bebas, berikan statinski ke operator untuk menjepit arteri, lalu
berikan mess no. 11 ke operator untuk incise arteri.
 Berikan needle holder + pincet anatomis vaskuler + benang premilene 7-0 ke
operator untuk dilakukan penyambungan antara vena proksimal dengan
arteri. Berikan pincet anatomis vaskuler & gunting kecil ke asisten. Basahi
tangan operator dan asisten dengan NaCl selama proses penyambungan
tersebut.
 Operator menjahit 2 sisi, 1 sisi menjahit arteri dari luar ke dalam & vena dari
dalam ke luar, dan 1 sisi lainnya menjahit arteri dari dalam ke luar & vena
dari luar ke dalam.
 Setelah menyambung arteri vena selesai, berikan kasa baru untuk mengecek
adanya perdarahan / kebocoran.
 Sign Out (hitung jumlah kasa, dan jumlah alat, kesesuaian jenis tindakan)
 Setelah dipastikan tidak ada perdarahan & kebocoran, berikan needle holder
+ pincet cirugis + benang premilene 4-0 untuk menjahit kulit.
 Setelah area operasi selesai dijahit, berikan kasa basah dan kering untuk
membersihkan area operasi.
 Tutup luka dengan sufratul, lalu kasa dan hypavix sesuai ukuran.
 Operasi selesai, ambil kabel couter dengan melepas doek klem lalu
bersihkan pasien.
 Bereskan semua instrument lalu didekontaminasi (rendam pricept 2,5%
selama 10 menit, bersihkan dengan zidecime dan bilas dengan air mengalir),
diinventaris, bungkus / packing dan siap disteril.
 Catat pemakaian bahan habis pakai pada lembar depo dan rapikan ruang
operasi.

after A-V shunt before A-V shunt

 Pembimbing OK.14 Paviliun

( )