PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PROFESI

ASUHAN KEPERAWATAN
Gangguan Ketidak Nyamanan (Nnyeri)
Di Ruang : Camar RSPAU dr. S. Hardjolukito Yogyakarta

Tanggal Masuk RS : 30 September 2019

No. Registrasi : 141114

Tanggal Pengkajian : 02 Oktober 2019/ jam 20.00 wib

Diagnosa Medis : Post Radikial masektomi mammae dextra

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Wanita
Umur : 50 Tahun
Pendidikan : SLTA
Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status Perkawinan : Janda
Alamat : Maguwoharjo

B. KELUHAN UTAMA
Pasien mengeluh nyeri dan lemas, mau bergerak tetapi takut karena terpasang drainase
dan nyeri.

C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

1. Provacative/Paliative :
Pasien memiliki luka operasi pada payudara sebelah kanan.

2. Quantity/quality :
Pasien mengatakan nyeri terasa perih seperti tersayat

3. Region
 Nyeri pada ketiak sebelah kanan

4. Severrity :
Pasien mengatakan nyeri skala 5

5. Time :
Pasien mengatakan nyeri terasa setiap kali ia menggerakan tangan kanannya dan
kadang-kadang nyeri muncul tiba-tiba tanpa penyebab.

D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

1. Riwayat Penyakit:
Pasien menceritakan bahwa pertama terdiagnosa kanker payudara pada tahun 2017,
saat itu diperiksakan di RSPAU dr.S. Hardjolukito, dijadwalkan untuk biopsi
kemudian didapatkan hasil ternyata sudah stadium 3, lalu dijadwalkan untuk operasi
pengangkatan payudara sebelah kiri yang terdiagnosa, setelah operasi pasien
mengikuti advice dokter untuk kemoterapi sebanyak 6 kali, kemudian pasien
melakukan pengobatan penyinaran di RS. Semarang selama 3 bulan dan rutin check
up di RSPAU dr.S.Hardjolukito, dan pada bulan Mei 2019, pasien terdiagnosa MBC
Paru, kemudian pada Agustus 2019 kembali terdiagnosa kanker payudara stadium 2
di payudara kanan, lalu dijadwalkan operasi pada Oktober 2019.

2. Riwayat Pengobatan :
Januari 2017 melakukan biopsy
Januari 2017 operasi radikal masektomi mammae sebelah kiri
Kemoterapi rutin sebanyak 6x post operasi
Terapi sinar di RS.Semarang 3 bulan
Kemotrapi 1x sebelum operasi radikal masektomi mammae sebelah kanan
01 Oktober 2019 operasi radikal masektomi mammae sebelah kanan.

3. Riwayat Operasi :
Januari 2017 operasi radikal masektomi mammae sebelah kiri
01 Oktober 2019 operasi radikal masektomi mammae sebelah kanan.

4. Alergi :
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat dan alergi apapun.

5. Imunisasi:
Pasien mengatakan tidak mengetahui apakah imunisasi dirinya lengkap atau tidak.
 E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat penyakit seperti ini
sebelumnya.

F. RIWAYAT OBSTETRIK
No Umur Riwayat Kondisi Penolong
Anak
Kehamilan Persalinan Nifas

G: P: A: HPHT: TTP:

G. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Nutrisi :
Jenis makanan : Nasi putih, sayuran dan lauk pauk
Frekuensi : 2x/1hari
Habis berapa porsi : pasien mengatakan tidak pernah habis dalam 1 porsinya
Makanan kesukaan : tidak ada

BB: 55 Kg TB: 160 IMT:

Nausea/Vomitus : pasien mengatakan 1x muntah saat setelah operasi

Minum : air mineral

Jenis Minum : air putih tidak dingin
Jumlah : ±1250 ml (1 botol ades besar tidak habis)

2. Aktivitas dan Latihan

ADL 0 1 2 3 4 Keterangan
Makan/Minum 0 : mandiri
Toileting 1 : dengan alat bantu
Berpakaian 2 : dibantu orang lain
Mobilisasi dari tempat tidur 3 : dibantu orang lain dengan
Berpindah alat
Ambulasi 4 : tergantung total
 Keterangan : Pasien mengatakan takut untuk menggerakkan tangan kanannya karena
nyeri, sehingga seluruh ADL dibantu oleh adiknya.
3. Istirahat dan Tidur
Kebutuhan Istirahat :
Pasien mengatakan istirahat sering, namun durasi tidak lama karena terkadang
nyerinya muncuk tiba-tiba tanpa penyebab.

Kebutuhan Tidur :
Pasien mengatakan membutuhkan ±7 jam tidur, namun sekarang hanya 6 jam
memulai tidur pada jam 21.00-03.05 dan sering terbangun ditengah tidur malam
hari sampai 3x terbangun, namun pasien mengatakan tidak sulit untuk memulai
tidur kembali setelahnya.

4. Eliminasi
BAB :
Pola BAB : Pasien mengatakan BAB pasca operasi baru 1x
Karakter feses : Keras
Riwayat Perdarahan : Tidak ada
BAB terakhir : 02 Oktober 2019, jam 15.00 (pas ashar)
Diare : tidak ada

BAK :
Pola BAK : Pasien mengatakan sering pipis dang anti pampers ±3x
ganti dalam 1 hari pagi sampai sore
Karakter Urine : Kuning bening pada pamers
Nyeri/Kesulitan : Pasien mengatakan nyeri dan adanya drainase
membuatnya takut untuk BAK kekamar mandi
Penggunaan Diuretik : tidak ada

5. Personal Hygiene /Perawatan Diri

Kebersihan Tubuh : Tubuh pasien bersih, aroma minyak telon bayi, adik
pasien mengatakan setiap habis sarapan, dan mau shalat
ashar ia memandikan pasien.
Kebersihan Gigi dan mulut : Baik, terdapat gigi tanggal 2 dibagian bawah dalam, dan
adik pasien mengatakan setiap memandikan pasien
sekalian disikatkan giginya,
Kebersihan kuku : Kuku pasien bersih, tidak bercat, dan kuku tidak
panjang-panjang

H. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Persepsi dan Pemeliharaan kesehatan
Pandangan terhadap kesehatan :
 Harapan terhadap penyakit :

Sikap terhadap pengobatan/perawatan :

2. Konsep Diri
Harga diri

Ideal diri

Peran diri

Gambaran diri

Identitas diri

3. Peran dan Hubungan Sosial

Tinggal bersama :

Hubungan dengan keluarga :

Hubungan dengan tetangga/masyarakat :

Orang yang membantu pperawatan di RS :

Hubungan dengan keluarga dan tetangga selama di RS :
 Hubungan dengan teman sekamar/pasien lain :

Hubungan dengan dokter/perawat/tim kesehatan di RS:

4. Spiritual
Jenis ibadah :

Frekuensi beribadah :

Cara beribadah :

Hambatan dalam beribadah :

Bantuan yang dibutuhkan untuk beribadah :

I. PEMERIKSAAN FISIK

Hasil Pemeriksaan Masalah

Kepala

Rambut

Wajah
Mata

Telinga

Hidung

Mulut

Gigi

Lidah
Tenggorokan

Leher

Dada

Respirasi

Jantung

Abdomen

Genetalia
 Anus &
rectum

Integumen

Ekstremitas

J. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal No Jenis pemeriksaan Hasil/satuan Nilai normal Interpretasi hasil

2. Pemeriksaan Radiologi

No Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil/kesan

3. Terapi Medik
Tanggal No Nama Obat Dosis Cara Pemberian Indikasi
 DATA FOKUS
No Tgl/Jam Data Subjektif (DS) Data Objektif (DO)
 ANALISA DATA
No Tgl/Jam Data (Subjektif & Objektif) Etiologi Problem
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Prioritas
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Tgl/Jam Dx.Kep NOC NIC Tanda
Tangan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No Diagnosa Tgl/ja Implementasi Respon Evaluasi Tanda
m tangan