Lampiran 7 KMA No.

477 Tahun 2004

-Pasal 5 ayat (1)-

Model N1

KANTOR DESA/KELURAHAN : KEMADUH

KECAMATAN : BARON
KABUPATEN/KOTA : NGANJUK

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 64/2006/21/IV/2009

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama lengkap dan alias : DIAN NUR LAILI

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat dan tanggal lahir : Nganjuk, 29 Oktober 1987
4. Warga negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan :-
7. Tempat tinggal : Ds. Kemaduh Kec. Baron Kab. Nganjuk
8. Bin/binti : Darmoko
9. Status Perkawinan :
a. Jika pria, terangkan jejaka,
Duda atau beristri dan
Berapa iatrinya : _______________________________________

b. Jika wanita, terangkan

Perawan atau janda : Perawan
10. Nama istri/suami terdahulu : _______________________________________

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.

Kemaduh, 21 April 2009

Kepala Desa/Lurah Kemaduh

SLAMET PRAMONO
 Lampiran 9 KMA No. 477 Tahun 2004
-Pasal 7 ayat (2) huruf d-

Model N4

KANTOR DESA/KELURAHAN : KEMADUH

KECAMATAN : BARON
KABUPATEN/KOTA : NGANJUK

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 64/2006/21/IV/2009

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. 1. Nama lengkap dan alias : DARMOKO

2. Tempat dan tanggal lahir : Nganjuk, 24 Juli 1963
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Tani
6. Tempat Tinggal : Ds. Kemaduh Kec. Baron Kab. Nganjuk

II. 1. Nama lengkap dan alias : SRI INDARTI

2. Tempat dan tanggal lahir : Nganjuk, 11 September 1965
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan :-
6. Tempat tinggal : Ds. Kemaduh Kec. Baron Kab. Nganjuk

Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :

1. Nama lengkap dan alias : DIAN NUR LAILI
2. Tempat dan tanggal lahir : Nganjuk, 29 Oktober 1987
3. Warga negara : Indonesia
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan :-
7. Tempat tinggal : Ds. Kemaduh Kec. Baron Kab. Nganjuk

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.

Kemaduh, 21 April 2009

Kepala Desa/Lurah Kemaduh

SLAMET PRAMONO
 Lampiran 8 KMA No. 477 Tahun 2004
-Pasal 7 ayat (2) b-

Model N2

KANTOR DESA/KELURAHAN : KEMADUH

KECAMATAN : BARON
KABUPATEN/KOTA : NGANJUK

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 64/2006/21/IV/2009

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. 1. Nama lengkap dan alias : DIAN NUR LAILI

2. Tempat dan tanggal lahir : Nganjuk, 29 Oktober 1987
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan :-
6. Tempat Tinggal : Ds. Kemaduh Kec. Baron Kab. Nganjuk

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

II. 1. Nama lengkap dan alias : DARMOKO
2. Tempat dan tanggal lahir : Nganjuk, 24 Juli 1963
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Tani
6. Tempat tinggal : Ds. Kemaduh Kec. Baron Kab. Nganjuk

Dengan seorang wanita :

1. Nama lengkap dan alias : SRI INDARTI
2. Tempat dan tanggal lahir : Nganjuk, 11 September 1965
3. Warga negara : Indonesia
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan :-
7. Tempat tinggal : Ds. Kemaduh Kec. Baron Kab. Nganjuk

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.

Kemaduh, 21 April 2009

Kepala Desa/Lurah Kemaduh

SLAMET PRAMONO