LAPORAN SINGKAT MENGISI LEMBAR PENAPISAN PERSALINAN

DAN BUKU KIA (BAGIAN PERSALINAN DAN BBL)

Di PMB Ida Rohmawati, S.Tr.Keb

Tugas Praktik KliniK Stase IV

Asuhan Kebidanan Holistik Fisiologis dalam Persalinan dan Bayi Baru Lahir

DISUSUN OLEH:
INDAH CAHYANINGSIH
NIM. P17312205001

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
JURUSAN KEBIDANAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN MALANG
2020
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN SINGKAT MENGISI LEMBAR PENAPISAN PERSALINAN

DAN BUKU KIA (BAGIAN PERSALINAN DAN BBL)
Di PMB Ida Rohmawati, S.Tr.Keb

Malang, Desember 2020

Mahasiswa

Indah Cahyaningsih
NIM. P17312205001

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

Afnani Toyibah, A.Per.Pen., M.Pd. Ida Rohmawati, S.Tr.Keb

NIP. 19701118 199403 2 001 NIP. 19820425 200501 013

2
LAPORAN SINGKAT MENGISI LEMBAR PENAPISAN PERSALINAN
DAN BUKU KIA (BAGIAN PERSALINAN DAN BBL)

A. DATA SUBJEKTIF
Hari/tanggal : Senin, 21 Desember 2020
No. RM : 012112
Jam : 18.30 WIB
Oleh : Indah Cahyaningsih
Tempat : PMB Ida Rohmawati, S.Tr.Keb

1. Biodata
Nama Ibu : Ny.”R” Nama Suami : Tn.”A”
Umur : 34 Tahun Umur : 39 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SLTP Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa
Tanggung 3/1

2. Alasan Masuk Kamar Bersalin (MKB)

Perut terasa kenceng-kenceng disertai keluar darah dan lendir dari
jalan lahir
3. Riwayat menstruasi
Menarche : 12 tahun
Siklus : 28 hari
Lama : 7 hari
Banyak : ganti pembalut 3-4 x/hari
Dismenorhea : kadang-kadang
Flour abuse :-
HPHT : 20 Maret 2020
HPL : 27 Desember 2020
4. Riwayat Obstetrik yang lalu:
H U Pe Je Tem Pe Kom Bayi Ni
A K nyu nis pat no plikasi fas

3
 p
K L
P e
M B e a Anak
lit I B I n
I Per Per A a k Hidup
(M Ke B / M y
L sa Sa long Y d t /
gg) ha U B D u
k linan linan I a a Mati /
milan B l
e a s Usia
i
n i
t
1. 40 - norm PMB Bidan - - 49 s y - y Hi
al Cm e a a Dup
/ h Usia
320 a 7 th
0 gr t
2. Hamil ini

5. Riwayat Kehamilan Sekarang

Kunjungan ANC : ya
Tempat ANC : PMB Ida Rohmawati, S.Tr.Keb
Tanda bahaya kehamilan : tidak ada
6. Riwayat Persalinan Sekarang
Tanda-tanda persalinan:
 Kontraksi/his
- Kontraksi sejak tanggal : 21-12-2020 pukul 17.00 WIB
- Frekuensi dan durasi his : 3x dalam 10 menit lamanya 40
detik
- Keluhan : pinggang terasa pegal
 Pengeluaran pervaginam
- Darah lendir : ada (darah bercampur lendir)
- Air ketuban : belum pecah
- Lain-lain : tidak ada
7. Riwayat kesehatan ibu sekarang dan lalu yang dapat mempengaruhi
kehamilan, persalinan (termasuk status HIV dan HBsAg):
Ibu tidak pernah menderita sakit anemia, hipertensi, penyakit jantung,
TBC, Hepatitis, Diabetes, Malaria, HIV/AIDS, IMS, epilepsi, maupun
penyakit jiwa.

8. Riwayat kesehatan ibu

4
 Ibu tidak pernah menderita sakit anemia, hipertensi, penyakit jantung,
TBC, Hepatitis, Diabetes, Malaria, HIV/AIDS, IMS, epilepsi,
Ibu tidak pernah dirawat di RS dan ibu tidak memiliki Riwayat
operasi.

B. DATA OBJEKTIF
1) Keadaan umum : baik
2) Cardinal sign
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 80x/ menit
Suhu : 36,5oC
Respirasi : 20x/ menit
3) Pemeriksaan Fisik
Inspeksi
- Muka :
Tidak odem, tidak pucat, terdapat cloasma gravidarum
- Mata:
Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pandangan tidak
kabur
- Leher :
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid
- Payudara :
Terdapat hiperpigmentasi areola mamae, puting susu menonjol.
- Abdomen:
Arah pembesaran perut membujur, tidak terdapat luka bekas
operasi
- Genetalia eksterna:
Terdapat pengeluaran pervaginam berupa darah dan lender, tidak
terdapat varises, tidak ada oedema, tidak terdapat pembesaran
kelenjar Bartolini maupun kelenjar skene.
Tidak terdapat haemoroid
- Tangan dan kaki:

5
 Tidak terdapat oedema maupun varises
Palpasi :
a. Payudara :
Kolustrum sudah keluar
b. Abdomen
 Leopold I : pada bagian fundus teraba bulat, besar,
lunak, kurang melenting (bokong), TFU : 3 jari di bawah
Prosesus Xipoideus
 Leopold II : pada bagian kiri perut ibu teraba bagian
kecil janin dan pada bagian kanan perut ibu teraba keras,
datar dan memanjang/punggung (puka)
 Leopold III : pada bagian bawah perut ibu teraba bulat,
keras (kepala) kepala sudah masuk PAP U
 Leopold IV : konvergen
c. TFU (Mcdonald) = 33 cm. TBJ: 3410 gr
d. Auskultasi : BJJ = 150x/menit, regular
e. His / kontraksi: 3x10 menit lama 40 detik
f. Perlimaan WHO : 2/5
4) Pemeriksaan dalam / Vaginal Toucher (VT) pukul 18.30 WIB oleh
Indah Cahyaningsih
- Indikasi : perut kenceng-kenceng disertai keluar darah dan
lendir dari jalan lahir sejak tanggal 21-12-2020 jam 17.00 WIB
- Vulva / vagina : tampak pengeluaran pervaginam berupa darah dan
lendir, tidak ada oedema, tidak terdapat varises
- Porsio : pembukaan 8 cm
- Serviks : efeccement 75 %
- Selaput amnion dan ketuban: masih utuh
- Denominator : Ubun-ubun Kecil jam 01.00
- Presentasi : belakang kepala
- Penurunan bagian terendah: kepala hodge III

5) Pemeriksaan penunjang

6
 Hasil pemeriksaan laborat tanggal 15 September 2020
Hb : 11,6 gr %
Golongan darah :B
Protein urin : negatif
Reduksi : negatif
HBsAg : Non Reaktif
Sypilis : Non Reaktif
Rapid tes HIV : Non Reaktif

C. ASSESSMENT
Dx : G2 P1001 Ab000 UK 39-40 minggu T/H/I letkep, inpartu kala I
fase aktif
Masalah kebidanan :
- Nyeri perut saat kontraksi

D. PENATALAKSANAAN
Tanggal : 21-12-2020
Nama dan
Jam Penatalaksanaan
Paraf
18.45 Jelaskan pada klien dan keluarga tentang
keadaan ibu bahwa ibu dalam kondisi inpartu
atau mau melahirkan, saat ini kondisi ibu dan
janin dalam kondisi normal, serta penyebab
nyeri perut yang dirasakan oleh ibu adalah
akibat proses kontraksi otot rahim dan itu adalah
hal yang normal.

18.50 Membina hubungan baik dengan ibu dan

keluarga dengan komunikasi terapeutik dan
menjaga privasi ibu dalam melakukan setiap
tindakan.

18.55 Menganjurkan ibu untuk makan dan minum di

saat tidak ada kontraksi karena makan dan

7
 minum memnuhi kecukupan energi selama
proses persalinan. Dehidrasi dapat membuat ibu
lelah dan menurunkan kekuatan his.

19.00 Menganjurkan dan membantu ibu BAK dan

BAB bila menginginkan karena BAB dan BAK
membantu memperlancar proses kemajuan
persalinan.

19.05 Menganjurkan ibu untuk istirahat sewaktu his

mereda supaya dapat menambah tenaga ibu pada
waktu meneran.

19.07 Observasi his, DJJ, nadi setiap 30 menit, dan

TD, kandung kemih kemajuan persalinan setiap
4 jam, dan cairan yang keluar pervaginam lalu
masukkan dalam partograf sebagai parameter
kemajuan persalinan.

19.10 menyarankan pada ibu untuk miring kiri untuk

mencegah terjadinya sindroma vena cava
inferior.

19.12 Ajarkan ibu untuk menarik nafas panjang

melalui hidung dan kemudian menghembuskan
melalui mulut saat terasa kontraksi

19.15 Melibatkan keluarga atau orang yang dianggap

penting dapat memberikan dukungan dan
semangat bagi ibu yaitu suami dan ibu kandung

19.17 Menyiapakan alat-alat, dan obat untuk

menolong persalinan.

19.20 Mendokumentasikan hasil observasi persalinan

pada lembar partograf.

CATATAN PERKEMBANGAN KALA II

Tanggal : 21 Desember 2020

8
Jam : 19.25 WIB
Subyektif : Ibu mengatakan ketubannya telah pecah dan
ibu terasa ingin mengejan
Obyektif : Keadaan umum ibu baik
Tekanan Darah = 110/80 mmHg
Pernafasan = 20x/menit
Nadi = 80 x/menit
His = 4x 10 menit lama 45 detik
DJJ = 140 x/ menit
VT = v/v vulva membuka, terdapat tekanan
pada anus, tampak pengeluaran cairan ketuban
warna jernih, volume ± 500 cc, porsio
pembukaan 10 cm, effacement 100%, ketuban
sudah pecah, denominator UUK jam 12.00,
presentasi belakang kepala, penurunan bagian
terendah: kepala hodge IV
Assessment : G2 P1001 Ab000 UK 39-40 minggu T/H/I
letkep, dengan inpartu kala II
Penatalaksanaan : - Menjelaskan kepada ibu dan keluarga
bahwa pembukaan sudah lengkap, kondisi
ibu dan janin saat ini dalam kondisi normal
- Meminta bantuan keluarga untuk
menyiapkan posisi ibu yang nyaman
untuk  meneran.
- Melakukan pimpinan meneran saat ibu
mempunyai dorongan yang kuat untuk
meneran.
- Meletakan handuk bersih diatas perut ibu
untuk mengeringkan bayi. Jika kepala bayi
telah membuka vulva dengan diameter 5-6
cm.
- Meletakan kain yang bersih di lipat 1/3
bagian di bawah bokong ibu.

9
- Membuka tutup partus set dan perhatikan
kembali kelengkapan alat dan bahan,
memakai sarung tangan DTT pada kedua
tangan.
- Saat kepala bayi membuka vulva dengan
diameter 5-6 cm, lindungi perineum
dengan satu tangan yang dilapisi kain tadi,
letakan tangan yang lain di kepala bayi
untuk menahan posisi defleksi dan
membantu lahirnya kepala, menganjurkan
ibu untuk meneran perlahan-lahan saat
kepala lahir.
- Memeriksa adanya kemungkinan lilitan
tali pusat
- Menunggu hingga kepala bayi melakukan
putaran peksi luar secara spontan.
- Menunggu hingga kepala bayi melakukan
putaran peksi luar secara spontan.
- Memengang kepala bayi dengan biparietal,
menggerakkan kepala kearah bawah dan
distal untuk melahirkan bahu.
- Setelah kedua bahu di lahirkan, lakukan
sanggah susur hingga seluruh tubuh bayi
lahir, bayi lahir spontan pukul 19.30 WIB,
jenis kelamin laki-laki..
- Melakukan penilaian sesaat. Bayi
menangis spontan dan bergerak aktif, bayi
tampak kemerahan.
- Mengerigkan seluruh tubuh bayi dengan
handuk kering. Biarkan bayi diatas perut
ibu.
- Memeriksa kembali uterus dan

10
 memastikan tidak ada bayi kedua.
- Memberitahu ibu bahwa akan disuntik
oksitosin agar uterus berkontraksi baik.
- Menyuntikkan oksitosin 10 IU di 1/3 paha
atas bagian distal lateral secara IM, setelah
1 menit bayi lahir.
- Menjepit tali pusat dengan klem kira-kira 3
cm dari pusat bayi dan klem kedua
berjarak 2 cm dari klem pertama.
- Memotong dan mengikat tali pusat dengan
benang DTT.
- Meletakkan bayi tengkurang di dada ibu
tanpa penghalang selama ±1 jam.
- Menyelimuti ibu dan bayi sera menutup
kepala bayi dengan topi.

CATATAN PERKEMBANGAN KALA III

Tanggal : 21 Desember 2020
Jam : 19.35 WIB
Subyektif : Ibu mengatakan perut terasa mules
Obyektif : - Keadaan umum ibu baik
- TFU setinggi pusat
- Uterus teraba globuler
- Tali pusat bertambah panjang
Assessment : P2002 Ab000 Kala III, keadaan ibu dan bayi
baik

11
 Penatalaksanaan : - Memindahkan klem tali pusat dengan jarak 5-
10 cm dari vulva.
- Melakukan PTT dengan cara satu tangan
menegangkan tali pusat dan tangan lainnya
melakukan dorso cranial. Pada saat plasenta
sudah terlepas tali usat akan bertambah
panjang saat dilakukan dorso cranial.
- Melahirkan plasenta dengan kedua tangan
dilahirkan dengan cara dipilin, jam 19.35
WIB plasenta lahir spontan
- Massase fundus selama 15 detik, kontraksi
uterus keras.
- Memeriksa kelengkapan plasenta dan
memastikan selaput amnion dan korion utuh,
plasenta lahir lengkap.
- Memasukkan plasenta ke dalam gendok
- Mengevaluasi adanya laserasi, perinium utuh
tidak terdapat laserasi jalan lahir dan tidak
terdapat perdarahan aktif.

CATATAN PERKEMBANGAN KALA IV

Tanggal : 21 Desember 2020
Jam : 19.45 WIB
Subyektif : Ibu mengatakan perut terasa mules
Obyektif : - Keadaan umum ibu baik
- Tekanan Darah = 110/80 mmHg
- Nadi = 84 x/menit
- Suhu = 36,7oC
- TFU 2 jari di bawah pusat
- Kontraksi uterus keras
- Kandung kemih kosong

12
 - Jumlah perdarahan pervaginam ± 20 cc
Assessment : P2002 Ab000 Kala IV, keadaan ibu dan bayi
baik
Penatalaksanaan : - Memastikan kontraksi uterus baik dan tidak
terjadi perdarahan
- Mebiarkan bayi tetap kontak kulit dengan
dada ibu selama 1 jam.
- Setelah 1 jam, melakukan
pengukuran/penimbangan bayi, beri tetes
mata, vitamin K pada paha kiri secara IM dan
memberkan imunisasi HB0 pada paha kanan
setelah 1 jam peberian vitamin K
- Melakukan pemantauan TD, Nadi, TFU,
Kontraksi, Kandung kemih, dan perdarahan
setiap 15 menit pada jam pertama serta setiap
30 menit pada 1 jam kedua.
- Melakukan dekontaminasi alat bekas pakai
pada laruan klorin 0,5%.
- Membersihkan ibu dan mengganti pakaian
ibu
- Melakukan dekontaminasi tempat tidur.
- Melepaskan sarung tangan dan mencuci
sarung tangan
- Melengkapi lembar partograph

FORMAT ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR

Pemeriksa : Indah Cahyaningsih

Nama Bayi : By. Ny.R
Jenis kelamin : Perempuan
Lahir pada umur kehamilan : 39 minggu
Nama Orangtua : Ny.R
Tanggal dan Jam lahir : 21-12-2020 jam 19.30 WIB

13

PEMERIKSAAN
1. Postur, tonus, aktivitas
2. Kulit bayi
3. Pernafasan ketika
sedang tidak menangis
4. Detak jantung
5. Suhu ketiak
6. Kepala
7. Mata
8. Mulut
9. Perut dan tali pusat
10. Punggung tulang
belakang
11. Lubang anus
12. Alat kelamin
13. Berat badan
14. Panjang badan
15. Lingkar kepala
ASUHAN/KONSELING
1. Inisiasi Menyusu Dini
2. Salp mata antibiotika
profilaksis
3. Suntikan vitamin K1
4. Imunisasi Hepatitis B1
5. Rawat Gabung dengan
ibu
6. Memandikan bayi
7. Konseling menyusui
8. Tanda-tanda bahaya
pada bayi yang perlu
dirujuk
9. Menjelaskan pada ibu
tentang perawatan bayi
di rumah
10. Melengkapi catatan
Tanggal, jam saat lahir:
21-12-2020 jam 19.30 WIB
Hasil
Postur normal, tonus otot baik
(kuat), bayi tampak aktif
kemerahan
Normal, tidak terdapat retraksi
dada
136 x/ menit
36,7oC
Rambut tebal, tidak terdapat
caput maupun cephal hematom
Bentuk simetris, konjungtiva
merah muda, sklera putih,
tidak terdapat perdarahan mata
Bibir tidak cyanosis, tidak
terdapat labio palatoskizis
Bentuk normal, tali pusat telah
terikat dengan benang, tidak
terdapat perdarahan pada tali
pusat
Tidak terdapat spina bifida
Terdapat lubang anus, bayi
tampak mengeluarkan
mekonium
Tidak ada oedema, tidak
terdapat perdarahan, labia
mayora sudah menutupi labia
minora
3300 gram
50 cm
34 cm
Waktu dilakukan asuhan
(Tanggal, jam)
21-12-2020 jam 19.32 WIB
21-12-2020 jam 20.30 WIB
21-12-2020 jam 20.40 WIB
22-12-2020 jam 07.00 WIB
21-12-2020 jam 21.30 WIB
22-12-2020 jam 06.30 WIB
21-12-2020 jam 20.30 WIB
22-12-2020 jam 07.30 WIB
22-12-2020 jam 07.40 WIB
22-12-2020 jam 08.00 WIB
14
21-12-2020
Jam 20.30 WIb
Hasil
Postur normal, tonus otot baik
(kuat), bayi tampak aktif
kemerahan
Normal, tidak terdapat retraksi
dada
132 x/ menit
36,6oC
Rambut tebal, tidak terdapat
caput maupun cephal hematom
Bentuk simetris, konjungtiva
merah muda, sklera putih,
tidak terdapat perdarahan mata
Bibir tidak cyanosis, tidak
terdapat labio palatoskizis
Bentuk normal, tali pusat telah
terikat dengan benang dan
terbungkus dengan kasa steril
tidak terdapat perdarahan pada
tali pusat
Tidak terdapat spina bifida
Terdapat lubang anus, bayi
tampak mengeluarkan
mekonium
Tidak ada oedema, tidak
terdapat perdarahan, labia
mayora sudah menutupi labia
minora
3300 gram
50 cm
34 cm
Keterangan
medis
Waktu pemeriksaan Tanggal 27-12-2020 Tanggal 19 Januari 2021
Kembali/ kunjungan
neonatal

15
16
17
18
19
20