MY BIRTH PLAN

NAMA IBU :

NAMA PENDAMPING IBU:

NAMA DOKTER/BIDAN:

Sa y a ingin melah i r k a n d i :

G o l o ngan darah s a y a a d a l a h :

J i k a terjadi kegaw a t d a r u r a t a n , m a k a s a y a m e m p e r o l e h d o n o r d a ri:

D a n a persalinan s a y a m e l a l u i :

K e n d araan yang s a y a g u n a k a n u nt u k m e n g a n t a r p e r s a l i n a n a d a l a h:

SAAT MELAHIRKAN SETELAH MELAHIRKAN

D i p e rbolehkan un t u k t e t a p a k t i f Sa y a ingin melak u k a n s k i n t o s k i n
b e r g erak se g e ra setelah b a y i s a y a l a h i r
B i a r kan ketuban p e c a h s e c a r a a l am i B a y i saya hanya d i b e r i m i n u m
C a r a yang mengur a n g i s a k i t k o n tr a k s i Sa y a ingin plasent a s a y a i l a h i r k a n
y a n g saya sukai a d a l a h a l a m i (kecuali ada p e n y u l i t )
.... . . . ........ .............. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . Sa y a ingin menun d a / t i d a k m e n u n da *
P o s i si melahirkan y a n g s a y a p i l i h a d a l a h p e r a watan BBL pa d a 1 j a m p e r t a ma
.... . . . ........ .............. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . a g a r saya bisa ski n t o s k i n
K a t a -kata/sikap y a n g m e n y e m a n ga t i Sa y a ingin melak u k a n p e m a s a n g a n K B
sa y a adalah sa a t ...................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.... . . . ........ .............. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .
Se t i ap prosedur y a n g a k a n d i l a k uk a n
Sa y a ingin setiap t i n d a k a n d i s a m p a i k a n p a d a bayi saya h a r u s m e n d a p a t k an
d e n g an jelas&men d a p a t k a n p e r s et u j u a n p e r s etujuan saya / s u a m i s a y a
sa y a
C A T A TAN TAMBAH A N
Sa y a ingin diberi k e s e m p a t a n u n t u k
m e l a hirkan norma l s e l a m a D J J b ay i d a n
k o n d isi saya mem u n g k i n k a n u n t u k
m e n u nggu
NAILA HALIMATUZ ZAHRO (P17312205006)