ASUHAN KEBIDANAN DENGAN SOAP

PADA IBU HAMIL

OLEH

NAMA : KAROLINA F.SETIAWAN

KELAS : II /A

PRODI : D-III KEBIDANAN

NIM : 140602619

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MARANATHA

KUPANG

2020
 ASUHAN KEBIDANAN DENGAN SOAP PADA
IBU HAMIL

A.    DATA SUBYEKTIF
1. Identitas
Nama Ibu : DESTA Nama Suami :YOGA
Umur : 23 Tahun Umur : 25 tahun
Agama :khatolik Agama : khatolik
Suku/ bangsa : Indonesia Suku/ bangsa :Indonesia
Pendidikan : SMA Pendidikan :S1
Pekerjaan : IRT Pekerjaan perkantoran
Alamat : kupang Alamat :kupang
2. Alasan Datang
Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya
3. Keluhan Utama
Ibu mengatakan sedang merasa sehat tidak ada masalah
4. Riwayat Perkawinan
a. Status Perkawinan : Sah
b. Usia Kawin : 23 tahun
c. Kawin ke : Pertama
d. Lama Kawin : 1 tahun

5. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan yang Lalu
 Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular seperti TBC,
Hepatitis, Campak, HV/AIDS
 Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit keturunan seperti
asma, jantung, diabetes, hipertensi
b.      Riwayat Kesehatan Sekarang
 Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit menular seperti TBC,
HEPATITIS, Campak, HIV/AIDS
 Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit keturunan seperti asma,
jantung, diabetes, hipertensi
c.       Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan keluarga tidak pernah menderita penyakit menular seperti TBC,
Hepatitis, Campak, HIV/AIDS dan penyakit keturunan seperti asma, jantung
diabetes, maupun hipertensi
6. Riwayat Obstetri Ginekologi
a. Riwayat Menstruasi
Menarche : 12 tahun
Siklus : 28 hari
Lama : 7 hari
Jumlah : 3-4 kali ganti pembalut
Keluhan : Tak ada
HPHT : 25 Januari 2014

b. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu

Ibu mengatakan ini adalah kehamilan pertamanya

c. Riwayat Kehamilan Sekarang

Hamil ke : 1
Umur Kehamilan : 12 minggu
HPL : 2 November 2019
Rencana Persalinan : Di bidan

7. Riwayat KB
Ibu mengatakan belum pernah menggunakam KB apapun 
8. Pola Kebiasaan Sehari-hari
Pola Sebelum hamil Selama hamil Keluhan
kebiasaan
a.       Nutrisi Makan 3 kali/ hari, nasi,Makan 3-4 kali/ hari, nasi,Tak ada masalah
Makan dan : lauk pauk, sayur. Minum 8lauk pauk, sayur, sedikit
minum gelas air putih, teh manis ngemil. Minum 8 gelas air
putih, teh manis, dan susu
b.      Eliminasi
BAB : 2-3 kali, padat, berwarna1 kali, agak lembek, kuningTak ada masalah
kecoklatan kecoklatan
7-8 kali, banyak,warna6-7 kali, banyak, warna
BAK : jernih jernih kadang agak kuning
c.       Aktivitas : Melakukan pekerjaanMelakukan pekerjaan rumahTak ada masalah
rumah tangga tangga seperti biasa, namun
mengurangi kerja berat
d.      personal : Mandi 2 kali/hari, gosokMandi 2 kali/hari, gosok gigiTak ada masalah
hygiene gigi 2 kali, keramas 3 kali2 kali, keramas 3 kali
seminggu, ganti baju 2seminggu, ganti baju 2-3 kali
 kali
e.       istirahat : Tidur siang kadang-Tidur siang 1-2 jam tidurTak ada masalah
kadang, tidur malam 7-8malam 7-8 jam
jam
f.       pola : 3-4 kali dalam seminggu 1-2 kali dalam seminggu Tak ada masalah
seksual

9. Data Psikososial, Kultural dan Spritual

a. Psikososial
Ibu mengatakan kehamilan ini sudah direncanakan dan dinantikan
b. Kultural
Ibu mengatakan pengambilan ke[utusan dilakukan secara musyawarah
c. Spititual
Ibu mengatakan taat dalam menjalankan ibadah sholat 5 waktu
10. Data Pengetahuan Klien
11. Ibu mengatakan belum begitu paham dengan kehamilan karena baru pertama kali
12. .  Lingkungan
Lingkungan tempat tinggal : Bersih dan rapi, jauh dari keramaian
Tinggal bersama : Suami
Jenis tempat tinggal : Bangunan permanen

B.     DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mantis/ sadar penuh
Tekanan Darah : 110/80
Nadi : 82 kali/ menit
Suhu : 36,5 ‘C
Pernafasan : 20 kali/ menit
Berat Badan : 50 kg
Tinggi Badan : 150 cm
Lingkar Lengan Atas ( lila) : 24 cm

2. Status Present
a.       Kepala
1.     Rambut : warna hitam mengkilat, tidak ada ketombe, tida rontok
2.      Muka : simetris, tidak odema, tidak pucat
3.      Mata : simetris, sclera bening, konjungtiva merah muda, tidak ada kelainan
mata
4.      Mulut : simetris, bersih, tidak pecah-pecah, tidak sariawan, gigi rapi dan bersih
dan tidak berlubang
5.      Hidung : simetris, tidak ada polip, tidak keluar lender/ cairan
 6.      telinga : simetris, bersih, tidak ada OMA/OMP, tidak ada kelainan
b.      Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak ada limfadenitis
c.       Dada : Simetris, kulit normal tidak kering
d.      Payudara : Simetris, tidak ada benjolan, areola kehitaman, belum ada pengeluaran
ASI
e.       Perut : Normal, tidak ada bekas luka operasi/ jahitan
f.       Punggung : Normal, tidak ada kelainan bentuk tulang
g.      Genetalia : Tidak oedema, tidak ada varises, tidak ada pembengkakan kelenjar
bartholini
h.      Anus  : Tidak ada haemoroid
i.        Ekstremitas
1.      Atas : Simetris, jari tanagn normal, tidak oedema, telapak tangan tidak pucat
2.      Bawah : Simetris, jari kaki normal, tidak oedema, tidak ada kelainan bentuk,
reflek patela +

3. Status Obstetri
a.       Inspeksi
1.      Muka : Tidak ada cloasma gravidarum
2.      Mamae : Payudara membesar, putting menonjol, areola kehitaman
3.      Perut : Ada linea nigra, tidak ada striae gravidarum

b.      Palpasi
TFU : 3 jari  diatas simpisis
c.       Auskultasi
1.      DJJ : Belum terdengar

4. Pemeriksaan Penunjang
PP Test                  : positif, tanggal
5. Pemeriksaan Panggul Luar
Tidak dilakukan

C.     ASSESSMENT
Ny. A G1P0A0 Usia 25 tahun Umur Kehamilan 12 Minggu dengan Kehamilan Normal
pada Trimester Pertama
Dasar
a. Subyektif
1. Ibu mengatakan bernama Ny A, usia 25 tahun
2. Ibu mengatakan hamil pertama kali
3. Ibu mengatakan menstruasi terakhir pada tanggal 25 Januari 2014
b. Obyektif
1. Inspeksi
  Muka         : tidak ada cloasma gravidarum         
 Mamae      : payudara membesar, puting menonjol, areola menghitam
 Perut          : ada linea nigra
2. Palpasi
 TFU           : 3 jari  diatas simpisis
c. Pemeriksaan penunjang
PP Test positif tanggal 5 Februari 2014

D.    PLANNING
1. Memberitahu hasil pemeriksaan bahwa kondisis kesehatan ibu dan janinnya dalam
keadaaan sehat. Tekanan darah ibu 110/80 termasuk normal, berat badan 50 kg, dan
denyut jantung belum terdeteksi bukanlah hal yang membahayakan karena memang
belum jelas dan ibu tidak perlu khawatir.
Evaluasi : ibu tahu kondisi kesehatannya dan merasa senang
2. Memberikan KIE pada ibu tentang tanda bahaya pada kehamilan yaitu perdarahan tiba-
tiba dari jalan lahir, rasa pusing yang hebat disertai nyeri, nyeri perut yang hebat,
muntah-muntah sehingga ibu tidak mau makan. Memberitahu ibu untuk segera
menghubungi bidan dan memeriksakan diri jika mengalami hal di atas.
Evaluasi : ibu mengerti tentang tanda bahay pada kehamilan dakan akan periksa jika
mengalaminya
3. Memberikan KIE tentang makanan bergizi pada ibu, seperti nasi, lauk pauk tahu, tempe,
ikan, telur, daging, keju, sayur mayur dan serat serta buah.
Evaluasi : ibu sudah mengerti dan akan memperbanyak variasi menu makannya
4. Memberitahu pada ibu pantangan selama hamil yaitu :
a. Tidak mengkonsumsi makanan dan minuman yang pahit, membuat perut mulas
atau panas, seperti sawi pahit, kopi, petai, durian, tape, nanas, daun singkong,
jengkol, minuman soda, dll
b.    Tidak boleh minum jamu, minuman berakohol, dan merokok
c.  Tidak mengkonsumsi makanan dan minuman yang berpengawet seperti mi
instan dan minuman kalengS
d.     Kurangi konsumsi gula dan garam
e.    Tidak boleh memijat bagian perut/ ,kandungan
f.    Hindari kegiatan yang menyakitkan seperti perawatn wajah dan kurangi kerja
berat
g.    Tidak boleh sembarangan minum obat, harus dengan pengawasan bidan atau
dokter
Evaluasi : ibu sudah tahu dan mengerti tentang pantanagn yang tidak boleh dilakukan
selama hamil
5. Menganjurkan ibu dan suami untuk membaca dan mempelajari buku KIA yang
diberikan supaya pengetahuan ibu tentang kehamilan bertambah
Evaluasi : ibu akan sering membaca buku KIA dirumah
 6. Memberikan vitamin pada ibu berupa asam folat untuk kecerdasan janin dan tablet besi
Fe untuk memenuhi kebutuhan zat besi harian ibu untuk mencegah anemia selama
hamil, dengan aturan minum sehari 1 kali minum..
Evaluasi : ibu mengerti dan tahu aturan minum vitaminnya
7. Memberitahu ibu untuk kontrol kehamilan 1 bulan lagi atau sebelum 1 bulan jika ibu
mengalami masalah kesehatan / keluhan segera periksa.
Evaluasi : ibu tahu kapan harus kontrol ke bidan
 ASUHAN KEBIDANAN DENGAN SOAP
PADA IBU BERSALIN

I.     PENGKAJIAN
A.    DATA SUBJECTIF
1. Identitas
Nama        :SARTY                         Nama               : ANJELLO
Umur       :22 thun                           Umur           :24 tahun
Suku/Bangsa   :Indonesia                 Suku/bangsa  :Indonesia
Agama      :khatolik                           Agama       : khatolik
Pendidikan   : SMA                            Pendidikan      :S1
Pekerjaan                : IRT                    Pekerjaan         : guru
2. Anamnessa
a. Keluhan utama
Ibu datang mengeluh perutnya mulas-mulas sejak pukul : 16.00 WIB, nyeri menjalar
kepinggang bagian bawah serta mengeluarkan lendir bercampur darah (bloodshow) dari
jalan lahir pada pukul : 18.00 WIB.
b.  Riwayat Menstruasi
·      Menarche                : 13 tahun
·      Siklus                      : ± 28 hari
·      Lamanya                 : ± 5-7 hari
·      Banyaknya              : ± 2-4x ganti pembalut
·      Dismenorhea           : Tidak
·      HPHT                     : 01-08-2015
·      TP                           : 08-05-2016
·      Usia kehamilan       : 37 Minggu
c.  Tanda-tanda kehamilan
·      Test Kehamilan       :  PP Test
·      Hasil                        : (+) Positif, dilakukan dirumah pada tangga; 03-10-
                               2015
 d.   Pergerakan fetus pertama kali dirasakan : Pada usia kehamilan 20 minggu
e.  Keluhan yang dirasakan pada kehamilan ini
 Nyeri Pinggang                               : iya
  Mual-mual yang lama                     : tidak
  Rasa nyeri perut                              : tidak
  Rasa Lelah                                      : tidak
  Sakit kepala terus menerus             : tidak
 Penglihatan kabur                           : tidak
 Nyeri saat BAK                              : tidak\
 Rasa gatal pada vagina                   : tidak
 Nyeri kemerahan pada tungkai       : tidak
  Pengeluaran pervaginam                 : tidak
f.  Status Imunisasi
·      TT1                                                 : dilakukan pada Hamil 1
·      TT2                                                 : dilakukan pada Hamil 1
·      TT3                                                 : dilakukan pada Hamil 2
g. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu (G2P1A0)
NO Tahun Tempat Usia Jenis Penolong Penyulit L/ BB PB
Partus Partus Kehamilan Partus P
1 2010 BPM 39 Minggu Spontan Bidan Tidak ada L 3,8 51
2 Hamil
ini

h. Riwayat kesehatan
·    Riwayat kesehatan yang lalu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular seperti TBC, Hepatitis,
Penyakit menurun seperti DM, asma dan penyakit kronis seperti jantung.
·   Perilaku Kesehatan
Ibu mengatakan tidak mengkomsumsi alkohol, jamu dan ibu tidak pernah merokok.
 ·   Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan bahwa keluargamua tidak ada yang pernah memiliki penyakit menular
seperti DM, asma dan penyakit kronis seperti jantung.

i. Riwayat sosial
Ibu mengatakan kehamilan ini direncanakan, status perkawinan sah. Pemegang keputusan
dalam keluarga adalah suami.

j.  Pola kebutuhan sehari-hari

1.Nutrisi
Sebelum hamil
Makan      : 3x sehari, nasi, laukpauk, sayur dan buah.
Minum      : 7-8 gelas/hari, air mineral.
Saat hamil
Makan        : 2x sehari, nasi lauk pauk, sayur dan buah.
Minum        : 8-10 gelas/hari, air mineral dan susu.
2. Eliminasi
Sebelum hamil
BAB :1-2x/hari, warna kuning kecoklatan, bau khas feces,
                               konsistensi padat.
BAK :4-5x/hari, warna kuning jernih, bau khas urine,
                               konsistensi cair.

Saat hamil
BAB: 1x hari, warna kuning kecoklatan, bau khas feces,
                               konsistensi padat.
BAK  : 5-7x/hari, warna kuning jernih, bau khas urine,
                               konsistensi cair.
k. Personal Hygiene
 Ibu mengatakan mandi 2x sehari, gosok gigi 2x sehari, keramas 3x seminggu ganti baju 2x
sehari.
l. Istirahat dan tidur
Tidur siang                   : 1-2 jam/hari
Tidur malam                 : 7-8 jam/hari

B.  DATA OBJECTIF
1.Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum            : Baik
b. Kesadaran                    : Composmentis
c. Keadaan emosional      : Stabil
d.  Tanda-tanda vital
Tekanan darah              : 120/70 mmHg
Nadi radial                   : 81x/menit
Respirasi                       : 20x/menit
Suhu                             : 37,1º C
e.  Tinggi badan                : 170 cm
f.  BB sekarang                 : 73 Kg
g.  BB sebelum                  : 60 Kg
h. Pertambahan BB          : 13 Kg
2. Pemeriksaan fisik
a.  Pemeriksaan fisik
1.  Kepala
Bersih tidak ada benjolan/massa, kulit kepala tidak ada ketombe dan rambut
tidak mudah patah.
2.  Muka
Wajah tidak pucat, tidak ada chloasma gravidarum dan tidak ada oedema pada
wajah.
 3. Mata
Kelopak mata tidak oedema, sklera anikterik dan konjungtiva ananemis.
4. Mulut dan gusi
Lidah bersih, tidak ada peradangan pada gusi, tidak terdapat caries gigi.
5. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada pembesaran kelenjar getah
bening, tidak ada pembesaran vena jugularis.
6.   Dada
Bunyi jantung normal dan teratur, tidak ada wheezing dan ronchi pada saat
inspirasi pernapasan teratur.
7. Payudara
Pembesaran payudara normal, putting susu menonjol aerola hiperpigmentasi,
tidak terdapat benjolan/massa yang abnormal.
8. Abdomen
Bersih tidak bekas luka operasi, terdapat strie gravidarum dan terdapat linea
gravidarum.
b.Palpasi abdomen
·      Leopold I : TFU 2 jari dibawah px, bagian yang teraba pada
                                fundus,lunak tidak melenting yaitu bokong.
·      Leopold II     : Pada perabaan perut ibu sebelah kiri, teraba keras,
                               panjang dan rata seperti papan yaitu punggung. Pada
                                perabaan perut ibu sebelah kanan teraba bagian-bagian
                                terkecil janin yaitu  ekstermitas.
·      Leopold III  : Teraba bulat, keras dan melenting yaitu kepala. Kepala
                               sudah  masuk PAP.
·      Leopold IV           : 4/5
·      TBJ John Tausak     : (TFU-11)x 155
: (31-11)x 155
: (20)x155
: 3100 gr
                                    Jadi, TBJ         : 3100 gr
 ·         DJJ                        : 145x/menit, punctum maximum kuadran kiri perut ibu
·         Observasi His        : teratur, 4x 10’ 40”
c. Auskultasi                   
·    DJJ            : 140x/menit
·      Punctum   : perut kiri bagian bawah
d. Pemeriksaan dakma (vaginal toucher) Pada pukul : 19.00 WIB
·    Vagina                  : tidak ada sistokel dan rektokel
·     Pendataran           : 60 %
·     Pembukaan           : 6cm
·       Portio                    : Tipis
·    Ketuban                : (+)
·     Presentasi                         : kepala
·     Penurunan            : hodge III
·     Petunjuk               ; UUK
·       Posisi                    : UUK anterior

Observasi His
Jam HIS DJJ Pembukaan TD N R S Ketuban
o
WIB x/mnt mmHg x/mnt x/mnt C
19.00 4x10’x40” 140 6 120/80 20 24 36,6 (+)
19.30 4x10’x40” 145 78 20
20.00 5x10’x45” 141 80 21
20.30 5x10x45” 146 80 22
21.00 5x10x45” 150 10 120/80 81 20 (-) pecah
spontan

C.  ASASSMENT
 Diagnosa ibu   : Ibu dengan G2P1A0 umur 28 tahun usia kehamilan aterm(39
                                   minggu) inpartu kala I fase aktif.
Diagnosa janin     : janin tunggal hidup intrauterine, presentasi kepala
Dasar                  : ibu mengatakan bahwa ini kehamilan yang ke-II dan belum
                                   pernah keguguran.
                                       HPHT : 01-08-2015, TP : 08-05-2016
                                       DJJ (+) frekuensi teratur 140x/menit, punctum maximum pada
                                   perut kiri bawah.
                                       Pada palpasi teraba TFU 2 jr dibawah px
                                       Leopold I      : bokong
                                       Leopold II     : punggung kiri
                                       Leopold III   : Kepala, sudah masuk PAP
                                       Leopold IV   : 3/5

D. PLANNING
1. Pantau kemajuan persalinan dengan partograf.
TD : 120/80 mmHg           R : 22x / menit            N : 92x / menit
S : 36,50c                           DJJ : 152 x/menit        HIS : 4x10’x40”
 Rasional  : persalinan di pantau dengan partograf agar dapat dilihat kemajuan
                    persalinannya melewati garis waspada atau tidak.
2. Jelaskan pada ibu tentang kondisinya dan janinnya.
Rasional  : agar ibu merasa tenang dengan keadaannya dan janinnya.
3. Bantu ibu untuk mengambil posisi yang nyaman yaitu miring kiri.
Rasional  : agar ibu merasa nyaman, miring kiri dapat mempercepat pembukaan
                  dan janin mendapat asupan oksigen dari ibu.
4. Menghadirkan suami atau keluarga untuk mendampingi saat persalinan.
Rasional : agar ibu merasa diperhatikan dan mendapat dukungan dari keluarga.
5.  Menganjurkan ibu untuk makan dan minum saat tidak ada kontraksi.
 Rasional : agar ibu dapat istirahat sejenak dan dapat bmemulihkan tenaga ibu
                  setelah meneran.
6.      Persiapkan alat-alat persalinan dan dekatkan.
Rasional  : menyiapkan alat persalinan seperti partu set, hetting set dan air klorin.
NAMA: KAROLINA F.SETIAWAN

NIM : 140602619

KELAS :II/A

Pertanyaan

1.jika seorang bidan mendokumentasikan asuhan kebidanan dengan teknik narati,namun catatan
asuhan tidak teratur dan tidak kronologis berpindah dari satu masalah ke masalah lainnya tanpa
penghubungan yang jelas,dari kasus tersebut?

2.bagaimana caranya ketika kita mencatat status pasien yang menderita penyakit HIV/AIDS?

3.apa yang dimaksud dengan informasi spesifik dan seperti apa itu spesifik??

Jawaban

1.kerugian yang terjadi pada teknik dokumentasi naratis adalah catatan yang kurang terstruktur
hampir semua catatan naratif tidak teratur,berpidan - pindah dari masalah satu ke masalah lain
tanpa penghubung yang jelas sehingga hubungann antara data sulit ditemukan.catatan ini juga
harus berorientasi pada tugas dan menghabiskan banyak waktu.

2.1.dokumentasi lengkap

2.berhati hati ketika mencatat status pasien HIV/ AIDS

3.hindari menerima intruksi verbal dari dokter melalu telfon kecuali kondisi darurat

4.tanyakan instruksi jika di temukan instruksi tidak tepat

5.catat informasi lengkap tentang obat obatan yang diberikan.

3.informasi spesifik adalah Informasi yang di samapaikan

Lebih detail dan terperincih agar mudah di pahami pasien atau informasi yang di samapaikan
pasien ke petugas kesehatan harus lebih detail agar proses mempermudah mendiagnosa adanya
penyakit dan pengambilan keputusan.