TUGAS KELOMPOK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

“ASUHAN KEPERAWATAN ENCEPHALITIS”

Tugas ini disusun untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah
Keperawatan Medikal Bedah II

Dosen : Suhardono, S.Kep., Ns., M.Kes

Disusun Oleh : Kelas 2A

Ira Wulandari (P1337420419047)

Dianya Alvernia Virliasari (P1337420419049)

Nadila Puspaningrum (P1337420419051)

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN BLORA

JURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN

SEMARANG

2020/2021

Asuhan Keperawatan Encephalitis

Kelas 2A
 ASUHAN KEPERAWATAN ENCEPHALITIS

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Biodata Pasien
Nama : An. H
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 8 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Alamat : Ds. Bucu RT 02 RW 02 Kec. Kembang, Kab.
Jepara
Suku : Jawa, Indonesia
Tanggal Pengkajian : 15-17 Maret 2021

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. K
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 37 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : PNS
Alamat : Ds. Bucu RT 02 RW 02 Kec. Kembang, Kab.
Jepara
Hub. Dengan Klien : Ayah Kandung

2. Keluhan Utama
Panas badan meningkat, kejang, kesadaran menurun.

3. Riwayat penyakit sekarang

Mula-mula klien rewel, gelisah, muntah-muntah, panas badan meningkat
kurang lebih 1-4 hari, sakit kepala.

Asuhan Keperawatan Encephalitis

Kelas 2A
 4. Riwayat penyakit dahulu
Klien sebelumnya menderita batuk, pilek kurang lebih 1-4 hari, pernah
menderita penyakit Herpes, penyakit infeksi pada hidung,telinga dan
tenggorokan.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga ada yang menderita penyakit yang disebabkan oleh virus contoh:
Herpes
6. Imunisasi : Kapan terakhir diberi imunisasi DTP ; Karena ensefalitis
dapat terjadi post imunisasi pertusis
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d sakit kepala mual. 
2. Hipertemi b.d reaksi inflamasi.
3. Gangguan sensorik motorik (penglihatan, pendengaran, gaya bicara ) b.d
kerusakan susunan saraf pusat.

Asuhan Keperawatan Encephalitis

Kelas 2A
 C. INTERVENSI KEPERAWATAN

No No. Diagnosa Perencanaan Intervensi Rasional

Dx Keperawata Tujuan Kriteria Hasil
n
1. I Gangguan Nyeri teratasi Melaporkan nyeri 1. Berikan 1. Tindakan non
rasa nyaman hilang atau tindakan analgesik dapat
nyeri b.d sakit terkontrol. nyaman. menghilangkan
kepala mual.  Menunjukkan 2. Berikan ketidaknyaman
postur rileks dan lingkungan dan memperbes
mampu yang tenang, efek terapi
tidur&istirahat ruangan agak analgesik.
dengan tepat gelap sesuai 2. Menurunkan re
indikasi. terhadap stimul
3. Kaji intensitas dari luar atau
nyeri. sensitivitas
4. Tingkatkan terhadap cahay
tirah baring, dan meningkatk
bantu istirahat / relaks
kebutuhan 3. Untuk menentu
perawatan diri tindakan yang a
sendiri. dilakukan
5. Berikan latihan kemudian.
rentang gerak 4. Menurunkan
aktif / pasif gerakan yang d
secara tepat dan meningkatkan
masase otot nyeri.
daerah leher / 5. Dapat memban

Asuhan Keperawatan Encephalitis

Kelas 2A
 bahu. merelaksasikan
6. Kolaborasi ketegangan oto
pemberian yang meningka
analgesik. reduksi nyeri at
rasa tidak nyam
tersebut.
6. Obat ini dapat
digunakan untu
meningkatkan
kenyamanan /
istirahat umum

2. II Hipertermi Suhu tubuh Mendemonstrasikan 1. Pantau suhu 1. Suhu 38,9-41,1

b.d reaksi normal. suhu dalam batas pasien, derajat Celcius
inflamasi. normal, bebas dari perhatikan menunjukkan
kedinginan menggigil/tidak. proses penyakit
2. Pantau suhu infeksius akut.
lingkungan, 2. Suhu
batasi/tambahi ruangan/jumlah
linen tempat selimut harus
tidur sesuai diubah untuk
indikasi. mempertahanka
3. Berikan suhu mendekat
kompres mandi normal.
hangat, hindari 3. Dapat memban
penggunaan mengurangi
alkohol. demam.
4. Kolaborasi 4. Digunakan untu
pemberian menguirangi
antipiretik. demam dengan
sentralnya pada

Asuhan Keperawatan Encephalitis

Kelas 2A
 hipotalamus.
3. III Gangguan Memulai dan Mengakui 1. Lihat kembali 1. Kesadaran akan
sensorik mempertahankan perubahan dalam patologis tipe/daerah yan
motorik tingkat kemampuan dan kondisi terkena memba
(penglihatan, kesadaran dan adanya keterlibatan individual. Dalam mengka
pendengaran, fungsi residual, 2. Evaluasi adanya /mengantisipasi
gaya bicara) perseptual. mendemonstrasikan gangguan defisit spesifik
b.d kerusakan perilaku untuk penglihatan. keperawatan.
susunan saraf mengkompensasi 3. Ciptakan 2. Munculnya
pusat. terhadap hasil lingkungan gangguan
yang sederhana, penglihatan dap
pindahkan berdampak neg
perabotan yang terhadap
membahayakan. kemampuan pa
untuk menerim
lingkungan.
3. Menurunkan /
membatasi jum
stimuli yang
mungkin dapat
menimbulkan
kebingungan ba
pasien.

Asuhan Keperawatan Encephalitis

Kelas 2A
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/ No. Implementasi Evaluasi (SOAP)

Tangga Dx Keperawatan
l
15-17 I 1. Memberikan tindakan
Maret nyaman
2021 2. Memberikan lingkungan
yang tenang, ruangan
agak gelap sesuai
indikasi.
3. Mengkaji intensitas nyeri
4. Meningkatkan tirah
baring, bantu kebutuhan
perawatan diri pasien
5. Memberikan latihan
rentang gerak aktif&pasif
secara tepat dan masase
otot daerah leher&bahu
6. Berkolaborasi untuk
pemberian analgesik
sesuai indikasi.
15-17 II 1. Memantau suhu pasien,
Maret perhatikan menggigil&
2021 diaforesis
2. Memantau suhu
lingkungan, batasi &
tambahkan linen tempat
tidur sesuai indikasi
3. Memberikan kompres
mandi hangat, hindari
penggunaan alkohol

Asuhan Keperawatan Encephalitis

Kelas 2A
 4. Berkolaborasi untuk
pemberian antipiretik
sesuai indikasi
15-17 III 1. Melihat kembali proses
Maret patologis kondisi
2021 individual.
2. Mengevaluasi adanya
gangguan penglihatan
3. Menciptakan lingkungan
yang sederhana,
pindahkan perabot yang
membahayakan.
E. EVALUASI

Pengertian
Ensefalitis adalah infeksi yang mengenai CNS yang disebabkan oleh virus atau
mikro organisme lain yang non purulent.
 
Patogenesis Ensefalitis
Virus masuk tubuh pasien melalui kulit,saluran nafas dan saluran cerna.setelah
masuk ke dalam tubuh,virus akan menyebar ke seluruh tubuh dengan beberapa
cara:
 Setempat : virus alirannya terbatas menginfeksi selaput lendir permukaan
atau organ tertentu.
 Penyebaran hematogen primer : virus masuk ke dalam darah, kemudian
menyebar ke organ dan berkembang biak di organ tersebut.
 Penyebaran melalui saraf-saraf : virus berkembang biak di permukaan
selaput lendir dan menyebar melalui sistem saraf.

Asuhan Keperawatan Encephalitis

Kelas 2A
  Masa Prodromal berlangsung 1-4 hari ditandai dengan demam,
sakit kepala, pusing, muntah, nyeri tenggorokan, malaise, nyeri
ekstremintas dan pucat .
 Gejala lain berupa gelisah, iritabel, perubahan perilaku, gamgguan
kesadaran, kejang.
 Kadang-kadang disertai tanda Neurologis tokal berupa Afasia,
Hemifaresis, Hemiplegia, Ataksia, Paralisis syaraf otak.
 

Penyebab   Ensefalitis:
 Penyebab terbanyak    : adalah virus
 Sering                   :  – Herpes simplex;  – Arbo virus
 Jarang                  : – Entero virus ; – Mumps ; – Adeno virus
 Post Infeksi        : – Measles ; – Influenza ; – Varisella     
 Post Vaksinasi  : – Pertusis
 
Ensefalitis supuratif akut : Bakteri penyebab Esenfalitis adalah :
Staphylococcusaureus,  Streptokok,  E.Coli,  Mycobacterium dan T. Pallidum.
Ensefalitis virus: Virus yang menimbulkan adalah virus R N A (Virus Parotitis)
virus morbili, virus rabies, virus rubella, virus denque, virus polio, cockscakie
A,B, Herpes Zoster, varisela, Herpes simpleks, variola.
Gejala-Gejala yang mungkin terjadi pada Ensefalitis :
 Panas badan meningkat , photo fobi, sakit kepala , muntah-muntah
lethargy , kadang disertai kaku kuduk apabila infeksi mengenai meningen.
 Anak tampak gelisah kadang disertai perubahan tingkah laku.  Dapat
disertai gangguan penglihatan , pendengaran, bicara dan kejang.
 

PENGKAJIAN / ASSEMEN PASIEN

1. Identitas :  Ensefalitis dapat terjadi pada semua kelompok umur.
2. Keluhan utama : Panas badan meningkat, kejang, kesadaran menurun.

Asuhan Keperawatan Encephalitis

Kelas 2A
 3. Riwayat penyakit sekarang :Mula-mula anak rewel ,gelisah ,muntah-
muntah ,panas badan meningkat kurang lebih 1-4 hari , sakit kepala.
4. Riwayat penyakit dahulu :Klien sebelumnya menderita batuk , pilek
kurang lebih 1-4 hari, pernah menderita penyakit Herpes, penyakit infeksi
pada hidung,telinga dan tenggorokan.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga :Keluarga ada yang menderita penyakit yang
disebabkan oleh virus contoh : Herpes dll. Bakteri contoh : Staphylococcus
Aureus,Streptococcus , E , Coli, dll.
6. Imunisasi : Kapan terakhir diberi imunisasi DTP ; Karena ensefalitis dapat
terjadi post imunisasi pertusis.
7. Pertumbuhan dan Perkembangan
 

POLA-POLA FUNGSI KESEHATAN

Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
 Kebiasaan : sumber air yang dipergunakan dari PAM atau sumur
,kebiasaan buang air besar di WC,lingkungan penduduk yang berdesakan
(daerah kumuh)
 Status Ekonomi : Biasanya menyerang klien dengan status ekonomi
rendah.

Pola Nutrisi dan Metabolisme
 Menyepelekan anak yang sakit ,tanpa pengobatan yang semPemenuhan
Nutrisi
 Biasanya klien dengan gizi kurang asupan makana dan cairan dalam
jumlah kurang dari kebutuhan tubuh.,
 Pada pasien dengan Ensefalitis biasanya ditandai : dengan adanya mual,
muntah, kepalah pusing, kelelahan.
 Status Gizi yang berhubungan dengan keadaan tubuh.
 Postur tubuh biasanya kurus ,rambut merah karena kekurangan vitamin A,
berat badan kurang dari normal.

Asuhan Keperawatan Encephalitis

Kelas 2A
  Menurut rumus dari BEHARMAN tahun 1992, umur 1 sampai 6 tahun ;
Umur (dalam tahun) x 2 + 8 ;Tinggi badan menurut BEHARMAN umur 4
sampai 2 x tinggi badan lahir.
 Perkembangan badan biasanya kurang karena asupan makanan yang
bergizi kurang.
 Pengetahuan tentang nutrisi biasanya pada orang tua anak yang kurang
pengetahuan tentang nutrisi.
 Yang dikatakan gizi kurang bila berat badan kurang dari 70% berat badan
normal.
 

Pola Eliminasi
 Kebiasaan Defekasi sehari-hari : Biasanya pada pasien Ensefalitis karena
pasien tidak dapat melakukan mobilisasi maka dapat terjadi obstipasi.
 Kebiasaan Miksi sehari-hari : Biasanya pada pasien Ensefalitis kebiasaan
mictie normal frekuensi normal ;Jika kebutuhan cairan terpenuhi; Jika terjadi
gangguan kebutuhan cairan maka produksi irine akan menurun, konsentrasi
urine pekat.
 

Pola tidur dan istirahat

Biasanya pola tidur dan istirahat pada pasien Ensefalitis biasanya tidak dapat
dievaluasi karena pasien sering mengalami apatis sampai koma.
 

Pola Aktivitas
1. Aktivitas sehari-hari : klien biasanya terjadi gangguan karena bx
Ensefalitis dengan gizi buruk mengalami kelemahan.
2. Kebutuhan gerak dan latihan : bila terjadi kelemahan maka latihan gerak
dilakukan latihan positif. Upaya pergerakan sendi : bila terjadi atropi otot
pada px gizi buruk maka dilakukan latihan pasif sesuai ROM Kekuatan otot

Asuhan Keperawatan Encephalitis

Kelas 2A
 berkurang karena px Ensefalitisdengan gizi buruk .Kesulitan yang dihadapi
bila terjadi komplikasi ke jantung ,ginjal ,mudah terkena infeksi ane
berat,aktifitas togosit turun ,Hb turun ,punurunan kadar albumin serum,
gangguan pertumbuhan.
Pola Hubungan Dengan Peran : Interaksi dengan keluarga / orang lain biasanya
pada klien dengan Ensefalitis kurang karena kesadaran klien menurun mulai dari
apatis sampai koma.
Pola Persepsi dan pola diri :  Pada klien Ensenfalitis umur > 4 ,pada persepsi dan
konsep diri ; Yang meliputi Body Image , seef Esteem , identitas deffusion deper
somalisasi belum bisa menunjukkan perubahan.
 

Pola sensori dan kuanitif

– Sensori
 Daya penciuman
 Daya rasa
 Daya raba
 Daya penglihatan
 Daya pendengaran.
– Kognitif
 

Pola Reproduksi Seksual : Bila anak laki-laki apakah testis sudah turun , fimosis
tidak ada.
 
Pola penanggulangan Stress :
 Pada pasien Ensefalitis karena terjadi gangguan kesadaran :
 Stress fisiologi : biasanya anak hanya dapat mengeluarkan air mata saja
,tidak bisa menangis dengan keras (rewel) karena terjadi afasia.
 Stress Psikologi tidak di evaluasi.
 Pola Tata Nilai dan Kepercayaan :  Anak umur 3-4 tahun belum bisa dikaji.

Asuhan Keperawatan Encephalitis

Kelas 2A
 

PEMERIKSAAN LABORATORIUM / PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Gambaran cairan serebrospinal dapat dipertimbangkan meskipun tidak begitu
membantu. Biasanya berwarna jernih ,jumlah sel 50-200 dengan dominasi
limfasit. Kadar protein kadang-kadang meningkat, sedangkan glukosa masih
dalam batas normal.
 Gambaran EEG memperlihatkan proses inflamasi difus (aktifitas lambat
bilateral).Bila terdapat tanda klinis flokal yang ditunjang dengan gambaran EEG
atau CT scan dapat dilakukan biopal otak di daerah yang bersangkutan. Bila tidak
ada tanda klinis flokal, biopsy dapat dilakukan pada daerah lobus temporalis yang
biasanya menjadi predileksi virus Herpes Simplex.
DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG SERING TERJADI :
1. Resiko tinggi infeksi b/d daya tahan terhadap infeksi turun.
2. Resiko tinggi perubahan peR/usi jaringan b/d Hepofalemia, anemia.
3. Resiko tinggi terhadap trauma b/d aktivitas kejang umu.
4. Nyeri b/d adanya proses infeksi yang ditandai dengan anak menangis,
gelisah.
5. Gangguan mobilitas b/d penurunan kekuatan otot yang ditandai dengan
ROM terbatas.
6. Gangguan asupan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan mual muntah.
7. Gangguan sensorik motorik (penglihatan, pendengaran, gaya bicara) b/d
kerusakan susunan saraf pusat.
8. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan sakit kepala mual.
9. Resiko gangguan integritas kulit b/d daya pertahanan tubuh terhadap
infeksi turun.
10. Resiko terjadi kontraktur b/d spastik berulang.
 

DIAGNOSA KEPERAWATAN I.

Asuhan Keperawatan Encephalitis

Kelas 2A
Resiko tinggi infeksi b/d daya tahan tubuh terhadap infeksi turun
Tujuan: – tidak terjadi infeksi
Kriteria hasil: – Masa penyembuhan tepat waktu tanpa bukti penyebaran infeksi
endogen
Intervensi
1. Pertahanan teknik aseptic dan teknik cuci tangan yang tepat baik petugas
atau pengunmjung. Pantau dan batasi pengunjung.
R/. menurunkan resiko px terkena infeksi sekunder . mengontrol penyebaran
Sumber infeksi, mencegah pemajaran pada individu yang mengalami nfeksi
saluran nafas atas.
2. suhu secara teratur dan tanda-tanda klinis dari infeksi.
R/. Deteksi dini tanda-tanda infeksi merupakan indikasi perkembangan
Meningkosamia .
3. Berikan antibiotika sesuai indikasi
R/. Obat yang dipilih tergantung tipe infeksi dan sensitivitas individu.
 
DIAGNOSA KEPERAWATAN II
 Resiko tinggi terhadap trauma b/d aktivitas kejang umum
Tujuan : Tidak terjadi trauma
 Kriteria hasil    :
 Tidak mengalami kejang / penyerta cedera lain
 
Intervensi :
1. Berikan pengamanan pada pasien dengan memberi bantalan,penghalang
tempat tidur tetapn terpasang dan berikan pengganjal pada mulut, jalan nafas
tetap bebas.
R/. Melindungi px jika terjadi kejang , pengganjal mulut agak lidah tidak tergigit.
     Catatan: memasukkan pengganjal mulut hanya saat mulut relaksasi.
2. Pertahankan tirah baring dalam fase akut.
R/. Menurunkan resiko terjatuh / trauma saat terjadi vertigo.
Berikan obat sesuai indikasi seperti delantin, valum dsb.

Asuhan Keperawatan Encephalitis

Kelas 2A
R/. Merupakan indikasi untuk penanganan dan pencegahan kejang.
4. Abservasi tanda-tanda vital
R/. Deteksi diri terjadi kejang agak dapat dilakukan tindakan lanjutan.
 
DIAGNOSA KEPERAWATAN III
 Resiko terjadi kontraktur b/d kejang spastik berulang
 Tujuan             : Tidak terjadi kontraktur
Ktiteria hasil    :
 Tidak terjadi kekakuan sendi
 Dapat menggerakkan anggota tubuh
 
Intervensi :
1.  Berikan penjelasan pada ibu klien tentang penyebab terjadinya spastik , terjadi
kekacauan sendi.
R/ . Dengan diberi penjelasan diharapkan keluarga mengerti dan mau membantu
program perawatan .
2. Lakukan latihan pasif mulai ujung ruas jari secara bertahap
R/   Melatih melemaskan otot-otot, mencegah kontraktor.
3. Lakukan perubahan posisi setiap 2 jam
R/   Dengan melakukan perubahan posisi diharapkan peR/usi ke jaringan lancar,
meningkatkan daya pertahanan tubuh .
4. Observasi gejala kaerdinal setiap 3 jam
R/   Dengan melakukan observasi dapat melakukan deteksi dini bila ada kelainan
dapat dilakukan inteR/ensi segera
5. Kolaborasi untuk pemberian pengobatan spastik dilantin / valium sesuai
Indikasi
R/   Diberi dilantin / valium ,bila terjadi kejang spastik ulang

Asuhan Keperawatan Encephalitis

Kelas 2A