Tuberkulosis
➢ Insiden di Indonesia
- Tahun 2010 → tingkat kejadian 100-299 kasus baru
per 100 ribu penduduk
➢ KONDISI TB DI INDONESIA
- Indonesia termasuk negara dg jumlah penderita TB
baru terbesar di dunia, dg laju insiden penderita TB
baru 100-299 pasien/100.000 populasi (thn 2010)
- Indonesia menjadi penyumbang terbesar no 4 kasus
TB baru di dunia (2010)
- Sudah mulai bermunculan kasus MDR-TB (Multi
Drug Resistant TB) di Indonesia. Di seluruh dunia
dilaporkan terdapat 450.000 kasus MDRTB (WHO,
2013)
- MDR-TB → TB yang sudah resisten terhadap obat
TB
➢ DEFINISI
- Tuberkulosis (TB) merupakan penyakit infeksi yang
penyebabnya adalah bakteri Mycobacterium
tuberculosis.
- M. Tuberculosis merupakan bakteri tahan asam,
berbentuk basil dgn lapisan lilin. → asam mikolat
- Jenis TB berdasarkan organ yg terinfeksi bakteri TB :
o TB paru (80% kasus) → gejala klinis batuk
o TB ekstra paru
- Penularan TB dari percikan dahak pasien TB saat
batuk ataupun bersin droplat air liur
- Penanganan biasanya digunakan kombinasi
antimikroba yg fungsinya untuk meningkatkan
efektifitas dari antimikroba untuk membunuh
Mycobacterium tuberculosis.
- Bakteri ini tidak bisa di warnai dg pewarnaan gram,
tapi ada pewarnaan khusus dengan pewarnaan
Ziehl Neelsen → yg menunjukkan warna merah dg
bentuk batang
➢ GEJALA KLINIS TB PARU
- batuk berdahak selama lebih dari 2-3 minggu dapat
bercampur darah
- sesak nafas dan nyeri dada → tidak selalu
- badan lemas
- nafsu makan menurun
- berkeringat dimalam hari meskipun tidak
melakukan kegiatan
➢ Alur pemeriksaan TB
- demam meriang lebih dari satu bulan
- berat badan menurun
➢ GEJALA KLINIS TB EKSTRA PARU
- Gejala TB ekstra paru tergantung dari organ yg
terinfeksi
o TB meningitis → kaku kuduk, mual, muntah,
kesadaran menurun, bisa sampai koma
o TB tulang dan sendi → terjadi pembengkakan
pada tulang dan sendi
o TB limfadenitis → terjadi pembesaran limfe
superfisialis
➢ DIAGNOSIS TB
- Test Mantoux → penunjang untuk tb anak
- Pemeriksaan dahak/sputum (SPS : Sewaktu-Pagi-
Sewaktu) → dahak sebanyak 3 kali
o Dilakukan pewarnaan Ziehl Neelsen akan
tampak bakteri berwarna merah
- Foto torax/ rontgent dada → menandakan adanya
bercak putih di paru
- Tuberculin test → ada diameter benjolan > 0,5 cm
- Kultur/pemeriksaan biakan M. Tuberculosis (utk
pasien anak, TB extra paru dan BTA (-))
(BTA→ bakteri tahan asam) → pada saat sptum
negatif dikatakan BTA (-)
- Resistensi obat (utk pasien suspek MDR TB)
➔ Alur pemeriksaan TB :
- Pasien dengan gejala TB paru → dilakukan
pemeriksaan dahak SPS → dikatakan +3 atau 2 dari
ketiganya → jika dari ketiga atau dua dari tiga
positif → dinyatakan positif TB
- Jika yg positif hanya 1 dilanjutkan foto torax
- Jika tidak → dilakukan pemeriksaan dahak ulang
- Jika dari ketiga test dahak diobati dulu dg OAT
(obat anti TB) → jika ada perbaikan dinyatakan
tidak TB → jika gejala masih ada dilakukan
pemeriksaan dahak lagi → positif 1 → dinyatakan
positif → jika tidak positif dilakukan foto torax
- Dari sini jika hasil tes sputum negatif namun
dengan foto torax positif tetap dinyatakan positif TB
BTA (-)
- Untuk memastikan lagi → bisa dilakukan kultur
bakteri
➢ DIAGNOSIS TB PADA ANAK
- Diagnosis dg skoring dilakukan oleh dokter
- Batuk dimasukkan dlm skor setelah menghilangkan
penyebab batuk kronik seperti asma, sinusitis dll
- Anak dg reaksi cepat BCG perlu dievaluasi dg sistem
skoring
- Anak didiagnosis TB jika skor > 6 (max skor 14)
- Balita yg mendapat skor 5 perlu diobservasi lebih
lanjut di RS
➢ DIAGNOSIS MDR TB
- Masih dengan dahak didukung dengan kultur dan
kepekaan m.tuberkulosis
- Diagnosis TB MDR dipastikan berdasarkan
pemeriksaan biakan dan uji kepekaan
M.tuberkulosis. Semua suspek TB MDR diperiksa
dahaknya dua kali, salah satu diantaranya harus
dahak pagi hari. Uji kepekaan M.tuberculosis harus
dilakukan di laboratorium yang telah tersertifikasi
untuk uji kepekaan.
- Sambil menunggu hasil uji kepekaan, maka suspek
TB MDR akan tetap meneruskan pengobatan sesuai
dengan pedoman pengendalian TB Nasional.
➢ SUSPEK MDR TB
- Pasien TB yang gagal pengobatan kategori 1 atau 2
(kasus kronik)
- Pasien TB tidak konversi pada pengobatan kategori
2 → tidak konversi artinya dari yg tadinya ada
bakteri kemudian tidak ada bakteri → jika masih
ada bakteri dikatakan “tidak konversi”
- Pasien TB dengan riwayat pengobatan TB di
fasyankes Non DOTS
- Pasien TB gagal pengobatan kategori 1
- Pasien TB tidak konversi setelah pemberian sisipan
- Pasien TB kambuh
- Pasien TB yang kembali berobat setelah
lalai/default
- Pasien TB dengan riwayat kontak erat pasien TB
MDR
- ODHA dengan gejala TB-HIV
➢ KLASIFIKASI TB
1. TB PARU TERDIRI DARI
- TB BTA (+) jika :
o 2 dari 3 pemeriksaan dahak positif bakteri TB
o 1 pemeriksaan dahak positif bakteri TB + foto
torax positif
- TB BTA (-) jika :
o 3 pemeriksaan spesimen dahak pasien negatif,
tetapi didapatkan hasil foto torax positif
2. TB EXTRA PARU TERDIRI DARI:
 - TB ekstra paru ringan ➢ OBAT TB
o TB kelenjar limfe
o TB tulang dan sendi (kec. Tulang belakang)
- TB ekstra paru berat
o TB meningitis
o TB peritonitis
o TB perikarditis
o TB saluran kemih
o TB tulang belakang
- Pengobatan sama → yg membedakan durasi
waktunya. TB ekstra paru berat ada tambahan
kortikosteroid
- Obat utama → lini pertama → jika tidak bisa turun
➢ TIPE PENDERITA BERDASAR RIWAYAT
ke lini kedua dan seterusnnya
PENGOBATAN ➢ Mekanisme pengobatan lini pertama
- Kasus TB baru →pasien yang belum pernah diobati - Isoniazid → menghambat pembentukan dinding sel
dengan OAT atau sudah pernah menelan obat - Ethambutol → menghambat pembentukan dinding
kurang dari 4 minggu. sel terutama pada sintesis arabinogalactam
- Kasus TB kambuh (relaps) → pasien TB yang sudah - Pyrazinamid → akan mengganggu membran
pernah mendapatkan pengobatan dengan OAT plasma dan pembentukan energi
secara lengkap atau telah dinyatakan sembuh, - Rifampicin → mengganggu sintesis RNA
namun kembali didiagnosis BTA positif pada - Digunakan kombinasi 4 obat tersebut →
pemeriksaan berikutnya. mekanisme berbeda diharapkan dapat memberikan
- Kasus TB putus berobat (default)) → pasien TB efektifitas lebih
yang telah berobat dan putus berobat dua bulan
atau lebih, dengan BTA positif
- Kasus TB gagal (failure) → pasien TB yang dalam
pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali
positif setelah bulan kelima atau lebih selama
menjalani pengobatan dengan OAT → tidak
konversi
- Kasus TB pindahan (transfer in) → pasien TB yang
dipindahkan ke UPT TB lainnya untuk melanjutkan
pengobatannya.
➢ TIPE PENDERITA BERDASARKAN UJI KEPEKAAN
OBAT
➢ PENGOBATAN TB PX DEWASA
- Mono resistant TB (MR TB) → resisten thd salah
1. OAT KATEGORI 1
satu OAT lini pertama
- Untuk px TB baru :
- Poli resistant TB (PR TB) →resisten thd lbh dr satu
a. BTA (+)
OAT lini pertama selain rifampisin dan isoniazid
b. BTA (-) dg foto torax (+)
- Multi drug resistant TB (MDR TB) → resisten thd
TB ekstra paru
isoniazid dan rifampisin sec bersamaan
- Masa intensif 2 bulan
- Extensive drug resistant TB (XDR TB) → MDR TB yg
- Masa lanjutan 4 bulan
jg resisten thd salah satu OAT golongan
- Kombinasi rifampisin, isoniazid, pirazinamid &
fluorokuinolon dan minimal salah satu dari OAT lini
etambutol
kedua injeksi (kanamisin, amikasin)
- OAT Kategori I, untuk masa intensif Diminum setiap
- Resistant rifampicin TB (RR TB) → resisten thd
hari sampai 2 bulan
rifampisin
- OAT Kategori I, untuk masa lanjutan Diminum 3 x
- Total Drug resistant → resisten terhadap OAT lini
seminggu selama 4 bulan setelah pengobatan masa
pertama dan kedua
intensif
 - Tujuan pembuatan KDT → memudahkan pasien
sehingga kepatuhan meningkat Berat Tahap Intensif Tiap hari Tahap lanjutan Tiap
- Tahap intensif → untuk mematikan bakteri TB badan selama 56 hari RHZE 3 kali seminggu
(150/75/400/275) selama 16 minggu
- Tahap lanjutan → jika masih ada bakteri sisa
RH (150/150)
- Sehingga total terapi 6 bulan
- Tahap lanjutan isinya rifampisin dan isoniazid saja
Selama 56 hari Selama 28
Berat Tahap Intensif Tiap hari Tahap lanjutan Tiap hari
badan selama 56 hari RHZE 3 kali seminggu Selama 20 minggu
(150/75/400/275) selama 16 minggu
RH (150/150) 30-37 2 tablet 4KDT + 2 tablet 2 tablet 2 KDT + 2
30-37 kg 2 tablet 4KDT 2 tablet 2KDT kg 500 mg 4KDT tablet Etambutol
38-54 kg 3 tablet 4KDT 3 tablet 2KDT Streptomisin iv
55-70 kg 4 tablet 4 KDT 4 tablet 2KDT
≥ 71 kg 5 tablet 4KDT 5 tablet 2KDT 38-54 3 tablet 4KDT + 3 tablet 3 tablet 2 KDT + 3
Ket : KDT (kombinasi dosis tetap) kg 750 mg 4KDT tablet Etambutol
Streptomisin iv
2. OAT KATEGORI 2
- Untuk px TB :
55-70 4 tablet 4KDT + 4 tablet 4 tablet 2 KDT + 4
o Px Kambuh kg 1000 mg 4KDT tablet Etambutol
o Px Gagal pengobatan Streptomisin iv
o Px Putus berobat/ default
- Masa intensif 3 bulan ≥ 71 5 tablet 4KDT + 5 tablet 5 tablet 2 KDT + 5
kg 1000 mg 4KDT tablet Etambutol
- Masa lanjutan 5 bulan
Streptomisin iv
- Kombinasi rifampisin, isoniazid, pirazinamid,
➢ PENGOBATAN TB EXTRA PARU
etambutol & streptomisin
- Pengobatan TB ekstra paru dapat dilakukan dengan
- Injeksi streptomisin juga dilakukan selama 56 hari
jangka waktu 6-12 bulan, dengan penambahan
→ sesuai BB
kortikosteroid (prednisolon) dg dosis 30-60 mg/kg
BB sekali sehari selama 4 minggu kemudian di tapp
off
- Perbedaan lama pengobatannya

➢ PENGOBATAN MDR TB
- Pengobatan MDR TB minimal menggunakan 4 OAT
yang masih efektif
- Pilihan OAT menggunakan panduan pengobatan
- Jgn menggunakan obat yg dpt menyebabkan
resistensi silang
- Membatasi penggunaan obat yg tidak aman
- Gunakan obat dari golongan/kelompok 1 - 5 secara
hirarkis sesuai potensinya. Penggunaan OAT
golongan 5 harus didasarkan pada pertimbangan
khusus dari Tim Ahli Klinis (TAK) dan disesuaikan
dengan kondisi program.
- Paduan pengobatan ini diberikan dalam dua tahap
yaitu tahap awal dan tahap lanjutan. Tahap awal
adalah tahap pemberian suntikan dengan lama
minimal 6 bulan atau 4 bulan setelah terjadi
konversi biakan.
- Lama pengobatan minimal adalah 18 bulan setelah
konversi biakan. Dikatakan konversi bila hasil
pemeriksaan biakan 2 kali berurutan dengan jarak
pemeriksaan 30 hari.
 ➢ PENGOBATAN TB PD KONDISI KHUSUS
1. TB PADA KEHAMILAN DAN MENYUSUI
• Pada ibu hamil
- Ibu hamil yang terinfeksi TB harus diterapi dgn OAT
supaya bayinya tidak beresiko tertular TB
- Semua obat TB (OAT) aman untuk ibu hamil,
➢ PENGOBATAN TB ANAK kecuali injeksi streptomisin karena bersifat
permanen ototoxic dan menembus plasenta →
- Utk kasus TB ekstra paru khususnya TB milier, efusi
gangguan pendengaran
pleura TB, perikarditis TB, TB meningitis, TB
- Pengobatan dapat menggunakan kombinasi
peritonitis → berikan kortikosteroid (prednison) Dg
isoniazid, rifampisin, pirazinamid dan etambutol
dosis 1-2mg/kgBB terbagi dlm 3 dosis selama 2-4
- Perlu ditambahkan vitamin B kompleks , untuk
minggu kemudian di tappering off dalam jangka
mengcover efek samping obat TB yaitu devisiensi vit
waktu yg sama
B6
• Pada Ibu menyusui
- Semua OAT aman untuk ibu menyusui
- Bayi dan ibu tidak perlu dipisahkan selama ibu
mendapatkan pengobatan TB
- Utk pencegahan penularan, bayi dapat diberi INH
sesuai berat badannya
2. PENGOBATAN TB PADA PENGGUNA KB
- Rifampisin berinteraksi dengan KB hormonal (yg
mengandung estrogen) shg menurunkan efektivitas
KB hormonal → gunakan KB non hormonal/
- Kombipak → obat sendiri sendiri 1 obat 1 bahan
gunakan obat KB dgn kadar estrogen tinggi (50
aktif
mcg)
- KDT → satu obat ada 3 macam obat untuk anak
3. TB PADA HEPATIC FAILURE
dan 4 macam untuk dewasa
- Obat TB dapat menimbulkan penyakit hepar,
terutama rifampisin , isoniazid, pirazinamid
- Obat yg tidak memberikan peningkatan SGOT dan
SGPT yaitu etambutol dan streptomisin
❖ Pada hepatitis akut
o SGOT dan SGPT tinggi banget
o Pemberian obat TB pada penderita hepatitis akut
sebaiknya ditunda sampai sembuh
o Jika sangat diperlukan bisa diberikan
streptomisin dan etambutol selama 3 bulan
dilanjutkan rifampisin dan isoniazid selama 6
bulan
❖ Pada hepatitis kronis
- Contohnya sirosis hepatik
➢ OAT KDT Untuk Pasien TB Anak
- Lakukan pemeriksaan fungsi hati sblm memulai
- Anak dg BB < 5 kg terapinya menggunakan obat
terapi, jk meningkat >3x nilai normal, tunda dl
lepasan (bukan OAT KDT) dan sebaiknya di lakukan
pemberian OAT
d RS rujukan
- Paduan OAT yang dapat diberikan :
- Jika BB > 30 kg dapat menggunakan obat TB OAT
KDT dewasa
 o Dgn 2 OAT hepatotoksik → 2HRSE/6HR atau
9HRE
o Dgn 1 OAT hepatotoksik → 2HES/10 HE
o Tanpa OAT hepatotoksik → 18-24 SE
(streptomisin dan etambutol)
o Kondisi cukup baik → hepar tidak terlalu tinggi
bisa menggunakan 2 OAT hepatotoksik
o Jika menggunakan rifampisin dan isoniazid →
durasi pengobatan bisa lebih pendek
o Dengan 2 OAT hepatotoksik → pengobatan 2
bulan masa intensif dan 6 bulan lanjutan
4. TB DENGAN GAGAL GINJAL
- Obat yg dieksresi di ginjal harus di sesuaikan dosis
nya
- Obat TB Isoniazid, Rifampisin aman untuk pasien TB
dg gagal ginjal karena diekskresikan mll empedu
- Pirazinamid, streptomisin dan etambutol sebaiknya
dihindari pada pasien TB dg gagal ginjal krn eksresi
utamanya mll ginjal, atau dapat dilakukan
penyesuaian dosis sesuai keparahan gagal
ginjalnya.
- Hasil pemeriksaan klirens kreatinin tinggat 4 dan 5
harus penyesuaian dosis
5. TB DENGAN HIV
➢ PENYESUAIAN DOSIS OAT PADA GAGAL GINJAL
- Harus segera di obati
- Pengobatan TB dg HIV sama dg tx pada non HIV
- Pada prinsipnya pengobatan TB diberikan segera,
sedangkan pengobatan ARV dimulai berdasarkan
stadium klinis HIV atau hasil CD4.
- Penting diperhatikan dari pengobatan TB pada
ODHA adalah apakah pasien tersebut sedang dalam
pengobatan ARV atau tidak.
- Bila pasien tidak dalam pengobatan ARV, segera
mulai pengobatan TB. Pemberian ARV dilakukan
dengan prinsip :
o Semua ODHA dengan stadium klinis 3 perlu
dipikirkan untuk mulai pengobatan ARV bila CD4
< 350/mm3 tapi harus dimulai sebelum CD4
turun dibawah 200/mm3.
o Semua ODHA stadium klinis 3 yang hamil atau
menderita TB dengan CD4 < 350/mm3 harus
dimulai pengobatan ARV.
o Semua ODHA stadium klinis 4 perlu diberikan
pengobatan ARV tanpa memandang nilai CD4.
- Bila pasien sedang dalam pengobatan ARV,
sebaiknya pengobatan TB tidak dimulai di fasilitas
pelayanan kesehatan dasar (strata I), rujuk pasien
tersebut ke RS rujukan pengobatan ARV.
➢ EFEK SAMPING OBAT TB
- Efek samping ringan

- Efek samping berat