Pencegahan dan Tatalaksana Diabetes Melitus pada Ibu Hamil

Riska Devi Limbong

Mahasiswa Semester 1 Fakultas Kedokteran Ukrida
Jl. Arjuna Utara No.6, Jakarta Barat 11510
Email : riska15briton@gmail.com

Abstark

Keseimbangan asam-basa merujuk kepada regulasi akurat konsentrasi ion hidrogen ( H +¿¿ ) bebas yang
tidak terikat dalam cairan tubuh. Keseimbangan tersebut sangat penting untuk mempertahankan
proses kehidupan.Dalam mempertahankan keseimbangan asam basa terdapat tiga sistem, yaitu buffer,
pernapasan dan ginjal.Dimana ketiga sistem tersebut bekerja sama dalam mempertahankan pH tubuh
agar selalu pada batas normal yaitu 7,35-7,45.Keseimbangan asam dan basa ditentukan oleh adanya
pH cairan tubuh. pH adalah simbol dari adanya ion hidrogen dalam larutan pH netral adalah 7, jika
dibawah 7 maka disebut asam dan diatas 7 disebut basa. Sedangkan pH plasma normal aldalah 7,35-
7,45. pH rata-rata darah adalah 7,4; pH darah arteri 7,45 dan darah vena 7,35. Jika pH <7,35
dikatakan asidosis, dan jika pH darah >7,45 dikatakan alkalosis.Dalam kasus diare selama pencernaan
banyaj HCO3- yang disekresikan tidak di absorpsi kembali sehingga menimbulkan kelebihan ion H +
yang menyebabkan tubuh dalam keadaan asam. Oleh karena itu untuk mengkompesasikanya maka
tubuh butuh CO2 yang banyak sehingga tubuh di perintahkan untuk melakukan nafas yang cepat.

Kata Kunci : Asidosis, Asam Basa, Pernapasan

Abstark

The acid-base balance refers to the accurate regulation of the free hydrogen ion (H +) concentration
that is not bound in body fluids. The balance is very important to maintain the life process. In
maintaining the acid base balance there are three systems, namely buffer, respiration and kidney.
Where the three systems work together in maintaining the pH of the body to always be at the normal
limit of 7.35-7.45. The acid and base balance is determined by the pH of body fluids. PH is a symbol
of the presence of hydrogen ions in a neutral pH solution is 7, if below 7 is called acid and above 7 is
called a base. While normal plasma pH aldalah 7,35-7,45. Average blood pH was 7.4; Arterial blood
pH 7.45 and venous blood 7.35. If the pH <7.35 is said to be acidosis, and if the blood pH> 7.45 is
said to be alkalosis. In the case of diarrhea during digestion of the secreted bleed HCO3- it is not
absorbed again resulting in an excess of H + ions which causes the body to be acidic. Therefore to
mengkompesasikanya then the body needs a lot of CO2 so that the body is ordered to do a quick
breath.

Keywords: Acidosis, Acid Bases, Respiratory

1
Pendahuluan
+¿¿
Keseimbangan asam-basa merujuk kepada regulasi akurat konsentrasi ion hidrogen ( H ) bebas yang
tidak terikat dalam cairan tubuh. Pada system pernapasan juga terdapat keseimbangan asam dan basa
dalam tubuh sangat penting untuk mempertahankan proses kehidupan Kadar kimia asam basa sukar
dipisahkan dengan konsentrasi ion H+.1,2 Konsentrasi ion H+ dalam berbagai larutan dapat berubah dan
perubahan ini dapat disebabkan oleh berbagai macam gangguan fungsi sel.Untuk mempertahankan
pH plasma normal dalam tubuh terdapat buffer asam-basa yaitu larutan yang terdiri dari dua atau lebih
zat kimia untuk mencegah terjadinya perubahan ion hidrogen. Agar tidak terjadi penurunan pH yang
menyebabkan asidosis pada tubuh.2,3

Penulisan makalah ini dibuat untuk mengetahui bagaimana keseimbangan asam diatur agar tidak
terjadi kenaikan dan penurunan pH yang dapat menyebabkan gangguan pada tubuh dan bagaimana
pengaruh asam basa dalam sistem pernapasan dalam tubuh kita.

Proses Pernafasan

Pada hakikatnya, bernapas adalah pengambilan udara pernapasan dari udara bebas untuk masuk ke
dalam tubuh atau paru-paru. Pengambilan udara pernapasan disebut inspirasi, sedangkan pengeluaran
udara disebut ekspirasi. Aliran udara dari udara bebas ke paru-paru dan sebaliknya ditentukan oleh
perubahan tekanan udara dalam rongga paru-paru, rongga dada, dan rongga perut. Perubahan tekanan
ini disebabkan oleh karena terjadinya perubahan volume. Perubahan volume ruangan tersebut diatur
oleh otot pernapasan, yang meliputi otot antartulang rusuk, otot diafragma, dan otot dinding perut.

Proses inspirasi terjadi saat m. intercostales

eksternus berkontraksi menyebabkan tulang
iga terangkat sehingga volume rongga dada
bertambah besar. Karena rongga dada

2
 merupakan ruangan tertutup maka
bertambahnya volume rongga dada akan
menurunkan tekanan rongga dada sehingga
menjadi lebih kecil dari tekanan udara
rongga paru.1

Hal ini akan mendorong paru-paru mengembang sehingga volumenya menjadi lebih besar
dan tekanannya menjadi lebih kecil dari tekanan udara bebas. Akibatnya, udara dari luar
dapat mengalir masuk ke dalam. Selain itu, inspirasi juga dipengaruhi oleh diafragma dan m.
rectus abdominis. Otot diafragma berkontraksi sehingga posisi diafragma mendatar. Posisi ini
menyebabkan bertambah besarnya volume rongga dada yang menyebabkan tekanan udara
dalam rongga dada mengecil. Penurunan tekanan udara dalam rongga dada akan diikuti
mengembangnya paru-paru dan penurunan tekanan udara dalam paru-paru mengakibatkan
tekanan udara dalam paru-paru menjadi lebih kecil dari tekanan udara luar.Sebaliknya, proses
ekspirasi terjadi saat m. intercostales internus berkontraksi menyebabkan tulang iga tertarik
ke posisi awal sehingga volume rongga dada akan mengecil dan tekanannya membesar.
Tekanan ini mendesak dinding paru-paru sehingga rongga paru-paru ikut mengecil dan
tekanan udara dalam rongga paru-paru meningkat. Akibatnya, udara dari dalam rongga paru-
paru terdorong ke luar. Ekspirasi juga dipengaruhi oleh diafragma dan otot dinding perut.
Bila otot diafragma relaksasi dan otot dinding perut kontraksi maka isi rongga perut akan
terdesak ke arah diafragma sehingga posisi diafragma akan cekung ke arah rongga dada.
Keadaan ini menyebabkan volume rongga dada mengecil dan tekanannya meningkat.
Naiknya tekanan dalam rongga paru-paru akan menyebabkan isi rongga paru-paru terdorong
ke luar.1

Selama pernapasan normal dan tenang, semua kontraksi otot pernapasan terjadi selama
inspirasi, ekspirasi adalah proses yang hampir seluruhnya pasif akibat sifat elastis daya
lenting paru dan rangka dada.2

3
Sistem pernapasan berfungsi sebagai pendistribusi udara dan penukar gas sehingga oksigen
dapat disuplai ke dan karbon dioksida dikeluarkan dari sel-sel tubuh. Karena sebagian besar
dari jutaan sel tubuh kita letaknya jauh dari tempat terjadinya pertukaran gas, maka udara
pertama-tama harus bertukaran dengan darah, darah harus bersirkulasi, dan akhirnya darah
dan sel-sel harus melakukan pertukaran gas. Peristiwa ini membutuhkan fungsi dari dua
sistem, yaitu sistem pernapasan dan sistem sirkulasi.2

Semua bagian dari sistem pernapasan (kecuali sakus mikroskopis yang disebut alveoli)
berfungsi sebagai pendistribusi udara. Hanya alveoli dan saluran kecil yang terbuka ke dalam
alveoli berfungsi sebagai penukar gas. Selain sebagai pendistribusi dan pertukaran gas, sistem
pernapasan secara efektif menyaring, menghangatkan, dan melembabkan udara yang kita
hirup selama bernapas.3

Organ pernapasan juga mempengaruhi pembentukan suara, termasuk berbicara yang kita
gunakan dalam komunikasi verbal. Jaringan epitel khusus dalam saluran pernapasan
memungkinkan berfungsinya indera penghidu (olfaktori). Sistem pernapasan juga membantu
dalam pengaturan, atau homeostasis pH dalam tubuh.3

Buffer (Larutan Penyangga)

Larutan buffer, larutan dapar, larutan penyangga, atau larutan pertahanan adalah larutan yang
dapat mempertahankan harga pH jika kedalam larutan tersebut ditambahkan sejumlah kecil asam,
basa, atau dilakukan pengenceran. Larutan buffer yang banyak kita dapati merupakan campuran asam
lemah dengan salah satu garamnya yang larut dan berasal dari basa kuat atau basa lemah dengan salah
satu garamnya yang larut dan berasal dari asam kuat. 4-6 Misalnya buffer asam lemah dengan garamnya
(basa konjugasinya) yaitu larutan yang terdiri atas campuran asam asetat (CH 3COONa); asam sianida
(HCN) dengan kalium sianida (KCN); atau asam metanoat (H-COOH) dan natrium metanoat (H-
COONa).

Persamaan Henderson-Hasselbalch, untuk larutan buffer sistem ini:

pH = pKa + log [g]

[a]
Dengan Ka: tetapan ionisasi asam lemah; pKa= -log Ka

[g]: konsentrasi molar garam

[a]: konsentrasi molar asam

4
 Buffer basa lemah dengan garamnya (asam konjugasinya) yaitu jumlah buffer jenis ini tidak
sebanyak system buffer asam lemah dengan garamnya yang banyak digunakan adalah larutan buffer
yang terdiri dari campuran ammonium hidroksida (NH 4OH) dengan amonium klorida(NH4Cl).
Persamaan Henderson-Hasselbalch untuk larutan buffer sistem ini yaitu:

Poh = pKb + log [g]

[b]

Dengan Ka: tetapan ionisasi basa lemah; pKb= -log Kb

[g]: konsentrasi molar garam

[a]: konsentrasi molar basa

Larutan berbuffer digunakan secara meluas dalam kimia analitis, biokimia, dan bakteriologi,
demikian pula dalam fotografi dan industry kulit dan zat warna. Dalam tiap bidang ini, terutama
bakteriologi dan biokimia, jangka-jangka pH tertentu yang agak sempit mungkin diperlukan untuk
mencapai hasil yang optimal. Jika selama arah suatu reaksi kimia, konsentrasi asam atau basa
dimungkinkan bertambah, mungkin suatu reaksi yang tidak diinginkan akan terjadi atau reaksi yang
diinginkan dapat dihambat. Misalnya: kerja suatu enzim, tumbuhnya kultur bakteri, dan proses
biokimia lain bergantung pada pengendalian pH oleh system berbuffer.

Sistem Pertahanan Tubuh

Dalam keadaan normal, pH dari cairan tubuh termasuk darah kita adalah 7,35-7,5. Sejumlah
besar ion H+ selalu ada sebagai hasil metabolisme dari zat-zat, tetapi keadaan setimbang harus selalu
dipertahankan dengan jalan membuang kelebihan asam tersebut, sebab penurunan pH sedikit saja
menunjukkan keadaan sakit.1 Buffer merupakan pertahanan pertama terhadap perubahan pH, tetapi
buffer tidak dapat mempertahankan keseimbangan asam-basa. Pada keadaan sakit atau perubahan
mendadak produksi ion hidrogen, sistem buffer mungkin tidak mampu mempertahankan pH normal
untuk jangka waktu yang lama, sehingga aksi buffer harus dibantu oleh perubahan fisiologis
kompensasi atau korektif di paru-paru dan ginjal. 5 Oleh karena itu, harus selalu ada kesetimbangan
asam-basa dalam tubuh kita. Untuk itu, tubuh kita mempunyai: 1). Sistem buffer digunakan untuk
mempertahankan pH tubuh agar tetap normal. 2). Sistem pernapasan, dengan mengatur pengeluaran
CO2 melalui pernapasan, berarti juga mengatur konsentrasi H 2CO3 dalam tubuh. 3). Ginjal, mengatur
kelebihan asam atau basa melalui ginjal. Ketiga system ini bekerja sama untuk mengatur pH darah

5
menjadi konstan. Apabila salah satu system tidak bekerja, dapat berakibat fatal dan dapat
mengakibatkan kematian.8

Sistem Penyangga (Buffering)

Cairan intrasel dan ekstrasel dalam organism hidup mengandung pasangan asam-basa konjugasi
yang berfungsi sebagai buffer pada pH cairan itu. Buffer dalam sel (intrasel) yang utama adalah
pasangan asam-basa konjugasi dihidrogen fosfat (H 2PO4-) dan monohidrogen fosfat (HPO42-). Buffer
luar sel yang utama (ekstrasel) adalah pasangan asam-basa konjugasi yaitu asam karbonat (H 2CO3)
dan asam bikarbonat (HCO3).

1). Sistem buffer asam karbonat dan asam bikarbonat digunakan untuk membantu menjaga agar
pH darah berharga hampir konstan mendekati 7,4, meskipun zat-zat yang bersifat asam dan
basa terus-menerus masuk ke aliran darah. Kerja penyangga dari suatu larutan yang
mengandung asam karbonat dan ion bikarbonat didasarkan pada reaksi berikut:

Bila kelebihan asam HCO3- + H3O+ H2CO3 + H2O

Bila kelebihan basa H2CO3 + OH- HCO3- + H2O

Dengan cara kerja buffer diatas maka pH lebih kurang tetap. Agar pH tetap stabil diantara
kisaran 7,35- 7,45 maka perbandingan konsentrasi HCO 3- terhadap H2CO3 yaitu 20: 1. Proses
metabolisme terus-menerus membentuk zat-zat bersifat asam seperti asam organik, asam laktat,
dan asam anorganik H3PO4 dan H2SO4 yang dibebaskan dalam jaringan tubuh. Bila asam-asam
ini sampai ke pembuluh darah maka ion-ion bikarbonat (HCO 3-) akan bereaksi dengan asam-
asam tersebut, sehingga dihasilkan lebih banyak H 2CO3 untuk menjaga agar pH tidak terlalu
banyak turun maka H2CO3 akan diuraikan menjadi CO 2 dan H2O. Sehingga pernapasan kita
akan meningkat dan dalam lalu CO2 akan dibuang lewat paru-paru. Pada kondisi apa saja ketika
darah harus menyerap basa (OH -) maka H2CO3 akan diubah menjadi HCO3- maka lebih banyak
H2CO3 akan terbentuk dengan cepat dari persediaan CO2 dalam paru-paru.5,8

6
 Gambar 1.1 Transport CO2 dalam jaringan tubuh (kiri) dan transport CO 2 dalam paru-paru
(kanan) (sumber: Campbell et al. 1999).

2). Sedangkan untuk buffer di dalam cairan (intrasel) bila ada kelebihan asam(H 3O+) akan diikat
oleh HPO42- dan bila ada kelebihan basa (OH -) akan diikat oleh H2PO4- sehingga pH tubuh tetap
stabil. Kerja dari larutan yang mengandung asam monohidrogen fosfat dan dihidrogen fosfat
didasarkan pada reaksi berikut:

Bila kelebihan asam HPO42- + H3O+ H2PO4- + H2O

Bila kelebihan basa H2PO4- + OH- HPO42- + H2O

3). Buffer dalam eritrosit, bila ada kelebihan asam H 2CO3 (atau CO2) akan dinetralkan oleh buffer
Hb.

CO2 + H2O karbonat

H2CO3
anhidrase

H2CO3 + Hb HCO3- + H+ HbO

H2CO3 + HbO2 HCO3- + H+ HbO

4). Buffer dalam plasma, bila terdapat kelebihan asam akan dinetralisirkan oleh buffer protein.

CO2 + H2O H2CO3

H2CO3 + Protein- HCO3- + H Protein

7
 5). Pongontrol pH oleh ginjal, ginjal kita juga menolong untuk mengatur konsentrasi H3O + dalam
darah agar tetap konstan dengan jalan mengeluarkan asam (H3O +) dari tubuh oleh ginjal melalui
pembentukan ion H2PO4- dan dibuang melalui melalui urin. Dengan demikian, pH urin dapat
berada sekitar 7,0-4,8. Isi perut kita sangat asam, cairan lambung mempunyai pH 2-1,4. Oleh
karena itu, bila kita muntah akan terjadi kekurangan ion H3O _+ dalam darah. Sebaliknya, cairan
pancreas dan empedu memberikan reaksi alkalis kepada usus. Apabila terjadi diare (mencret),
akan menyebabkan kenaikan ion H3O+ dalam darah dan jaringan. Pengaturan pH dalam
berbagai saluran pencernaan sangat penting sebab macam-macam enzim mempunyai pH
optimum dimna dia dapat bekerja dengan baik. Perubahan pH akan menghentkan kerja enzim
tersebut.8

HPO42- + H3O+ H2PO4- + H2O

Perubahan keseimbangan asam-basa

Asidosis dan Alkalosis

Asidosis dalam cairan tubuh mengacu pada peningkatan konsentrasi H + diatas normal atau
penurunan pada HCO3- dibawah normal, yang mengakibatkan penurunan pH cairan tubuh sampai
7,35. Sumber kelebihan ion hidrogen atau perubahan rasio H2CO3: HCO3 - dapat berupa pernapasan
(volatil) atau metabolik (non-pernapasan atau non-volatil). Asidosis menyebabkan asidemia yaitu
kondisi dimana keasaman darah yang ditandai dengan nilai pH darah kurang dari 7,35. Faktor- faktor
penyebab asidosis antara lain: 1) Penyakit jantung, 2) Ginjal, 3) Diare terus menerus, 4) Olahraga
intensif yang dilakukan terlalu lama, 5) Makan makanan berprotein tinggi. Alkalosis adalah
penurunan konsentrasi H+ cairan tubuh atau kelebihan HCO 3-, sehingga pH cairan tubuh meningkat di
atas 7,45. Penyebabnya adalah eliminasi karbondioksida(hiperventilasi), alkalosis menyebabkan
alkalemia.10

Gangguan keseimbangan asam- basa dapat timbul dari dari penyebab respiratori atau
metabolik. Empat tipe gangguan asam-basa utama yaitu:

1. Asidosis respiratori

8
 Keasaman darah yang berlebihan karena penumpukan karbondioksida dalam darah
sebagai akibat dari fungsi paru-paru yang buruk atau pernafasan yang lambat. Kecepatan dan
kedalaman pernafasan mengendalikan jumlah karbondioksida dalam darah. Dalam keadaan
normal, jika terkumpul karbondioksida, pH darah akan turun dan darah menjadi asam.
Tingginya kadar karbondioksida dalam darah merangsang otak yang mengatur pernafasan,
sehingga pernafasan menjadi lebih cepat dan lebih dalam. Asidosis respiratorik terjadi
karena: 1) Paru-paru tidak mengeluarkan CO2 secara adekuat (emfisema, bronkitis kronis,
pneumonia berat, edema pulmoner dan asma), 2) Penyakit-penyakit dari saraf atau otot dada
sehingga menyebabkan gangguan pernapasan, 3) Narkotika dan obat tidur yang kuat, yang
menekan pernafasan.

2. Alkalosis respiratori

Suatu keadaan dimana darah menjadi basa karena pernafasan yang cepat dan dalam,
sehingga menyebabkan kadar karbondioksida dalam darah menjadi rendah. Penyebab
alkalosis respratorik terjadi bila ada hiperventilasi. Hiperventilasi menyebabkan kadar CO2
tubuh turun sehingga terjadi kompensasi tubuh untuk menurunkan pH dengan meretensi H+
oleh ginjal agar absorpsi HCO3- berkurang. Ingat, bila pH tinggi berarti [H+] turun. Penyebab
hiperventilasi yang paling sering ditemukan adalah kecemasan. Penyebab akut dapat berupa
stimulasi saraf sentral pada tumor serebri,ensefalitis, dan intoksikasi. Penyebab kronis dapat
berupa penyakit paru kronis. Penyebab lain dari alkalosis respiratorik adalah: rasa nyeri,
sirosis hati, kadar oksigen darah yang rendah, demam dan overdosis aspirin. 9 Sering
ditemukan orang yang mengalami alkalosis respiratorik adalah mereka yang sering menguap,
napas lebih cepat dan dalam, kepala terasa ringan dan parestesi sekitar mulut serta kesemutan.

3. Asidosis metabolik
Keasaman darah yang berlebihan, yang ditandai dengan rendahnya kadar bikarbonat dalam
darah. Bila peningkatan keasaman melampaui sistem penyangga pH, darah akan benar-benar
menjadi asam. Seiring dengan menurunnya pH darah, pernafasan menjadi lebih dalam dan
lebih cepat sebagai usaha tubuh untuk menurunkan kelebihan asam dalam darah dengan cara
menurunkan jumlah karbon dioksida. Pada akhirnya, ginjal juga berusaha mengkompensasi
keadaan tersebut dengan cara mengeluarkan lebih banyak asam dalam air kemih. Tetapi kedua
mekanisme tersebut bisa terlampaui jika tubuh terus menerus menghasilkan terlalu banyak
asam, sehingga terjadi asidosis berat dan berakhir dengan keadaan koma. Penyebab utama
dari asidois metabolik: gagal ginjal, asidosis tubulus renalis (kelainan bentuk ginjal),
ketoasidosis diabetikum, asidosis laktat (bertambahnya asam laktat), bahan beracun seperti

9
 etilen glikol, overdosis salisilat, metanol, paraldehid, asetazolamid atau amonium klorida,
Kehilangan basa (misalnya bikarbonat) melalui saluran pencernaan karena diare, ileostomi
atau kolostomi.9
Asidosis metabolik ringan bisa tidak menimbulkan gejala, namun biasanya penderita
merasakan mual, muntah dan kelelahan; Pernafasan menjadi lebih dalam atau sedikit lebih
cepat, namun kebanyakan penderita tidak memperhatikan hal ini; Sejalan dengan
memburuknya asidosis, penderita mulai merasakan kelelahan yang luar biasa, rasa mengantuk,
semakin mual dan mengalami kebingungan; Bila asidosis semakin memburuk, tekanan darah
dapat turun, menyebabkan syok, koma dan kematian. 9

4. Alkalosis metabolik
Suatu keadaan dimana darah dalam keadaan basa karena tingginya kadar bikarbonat.
Penyebab alkalosis metabolik terjadi jika tubuh kehilangan terlalu banyak asam. Sebagai
contoh adalah kehilangan sejumlah asam lambung selama periode muntah yang
berkepanjangan atau bila asam lambung disedot dengan selang lambung (seperti yang kadang-
kadang dilakukan di rumah sakit, terutama setelah pembedahan perut). Pada kasus yang jarang,
alkalosis metabolik terjadi pada seseorang yang mengkonsumsi terlalu banyak basa dari bahan-
bahan seperti soda bikarbonat. Selain itu, alkalosis metabolik dapat terjadi bila kehilangan
natrium atau kalium dalam jumlah yang banyak mempengaruhi kemampuan ginjal dalam
mengendalikan keseimbangan asam basa darah. Penyebab utama alkalosis metabolic adalah
ganggunaan diuretik (tiazid, furosemid, asam etakrinat), Kehilangan asam karena muntah atau
pengosongan lambung, Kelenjar adrenal yang terlalu aktif (sindroma Cushing atau akibat
penggunaan kortikosteroid).9

Kesimpulan

Asam basa dalam tubuh di atur keseimbangannya oleh beberapa sistem. Berupa sistem respirasi, sistem renal, dan sistem
buffer di mana buffer disini sebagai penyanggah. larutan yang dapat mempertahankan harga pH jika kedalam
larutan tersebut ditambahkan sejumlah kecil asam, basa. Yang jika tidak di pertahankan maka akan
terjadinya gangguan dari ketidak seimbangan asam dan basa. Dimana jika pH meningkat maka tubuh
akan mengalami alkalosis dan jika pH menurun tubuh akan mengalami asidosis.

Daftar Pustaka

1. Sherwood L. Fisiologi manusia. Edisi 8. Jakarta: EGC, 2013. h.494-5, 496-547, 598, 606-14
2. Fawwcett DW. Buku ajar histologi; alih bahasa: Jan Tambayong. Edisi 12. Jakarta: EGC;
2002.

10
3. Guyton AC, Hall JE. Buku ajar fisiologi kedokteran. Edisi 11. Jakarta: EGC; 2007.h. 346
4. Sumardjo D. Buku panduan kuliah mahasiswa kedokteran dan program strata I fakultas
bioeksakta. Jakarta: EGC; 2008. hal. 521-9
5. Pudjaatmaka AHW, Kleinfelter, Keenan. Edisi 6. Kimia untuk universitas. Jakarta: Penerbit
Erlangga; 2003. hal. 625-630
6. Chang R. Edisi 3. Kimia dasar. Jakarta: Penerbit Erlangga; 2006. hal. 417
7. Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM. Edisi 15. Ilmu kesehatan anak nelson. Jakarta: EGC;
2008. hal. 251
8. Sukmariah M, Kamianti A. Kimia kedokteran. Pemulang-Tangerang: Binarupa Aksara
Publisher; 2012
9. Guyton. Edisi 6. Fisiologi manusia. Jakarta: EGC; 2008. hal. 346
10. Tambayong Jan. Edisi 8. Fisiologi. Jakarta: EGC; 2000. hal. 41-6

11