BAB II

KAJIAN TEORI

2.1 Prinsip-prinsip Biokimia Dalam Tubuh

Biokimia adalah salah satu cabang sains yang menemukan dua bidang
yang sama penting, yaitu biologi dan kimia. Biokimia menuju mengenai
bahan kimia yang dihasilkan oleh benda hidup, kesannya, kegunaannya dan
cara memanfaatkan bahan aktif tersebut bagi meningkatkan taraf hidup
manusia. Biokimia juga dapat diartikan sebagai ilmu kimia kehidupan yaitu
ilmu yang mempelajari tentang dasar kimia kehidupan (kata Yunani, Bios
berarti kehidupan).

Dalam prosesnya sistem biokimia meiliki aturan ataupun prinsip kerja.

Adapun prinsip-prinsip biokimia antara lain yaitu:

 Struktur kimia dari komponen makhluk hidup dan hubungan antara

struktur kimia dengan fungsi biologis.
 Mempelajari metabolisme yaitu keseluruhan reaksi kimia dalam makhluk
hidup.
 Proses kimia dan substansi yang menyimpan dan mengirimkan informasi
biologis, serta molekul genetis(sifat genetis).

Keseimbangan Asam dan Basa

Asam didefinisikan sebagai zat yang dapat memberikan ion H+ ke zat
lain(disebut sebagai donor proton), Sedangkan basa adalah zat yang dapat
menerima ion H+ dari zat lain (disebut sebagai akseptor proton). Suatu asam
baru dapat melepaskan proton bila ada basa yang dapat menerima proton yang
dilepas. Oleh karena itu, reaksi asam basa adalah suatu reaksi pelepasan dan
penerimaan proton. Keseimbangan asam basa adalah suatu keadaan yaitu
konsentrasi ion hidrogen yang diproduksi setara dengan konsentrasi ion
hidrogen yang dikeluarkan oleh sel. Pada proses kehidupan keseimbangan
asam pada tingkat molekular umumnya berhubungan dengan asam lemah dan
basa lemah, begitu pula pada tingkat konsentrasi ion H+ atau ion OH yang
sangat rendah. Kadar atau derajat keasaman cairan digambarkan dengan
konsentrasi ion hidrogen (H+) dan ion hidroksil (OH). Asam adalah substansi
yang berisi ion hidrogen yang dapat dibebaskan. Sementara itu basa adalah

1
substansi yang dapat menerima ion hidrogen. Satuan pengukur yang
digunakan untuk menggambarkan keseimbangan asam-basa adalah pH.
Rentang pH berkisar 1-14. pH netral adalah 7,contohnya adalah air murni.
Jika ion hidrogen bertambah, larutan akan bersifat asam (pH < 7). Sebaliknya,
jika ion hidroksil bertambah, larutan tersebut akan bersifat basa (pH > 7).
Plasma darah normalnya bersifat basa ringan dengan pH 7,35-7,45. Asidosis
adalah kondisi yang ditandai dengan berlebihnya proporsi ion hidrogen
didalam cairan ekstra sel dengan pH < 7,35. Alkalosis aalah kondisi ketika
plasma darah kekurangan ion H+ dan pH > 7,45. Untuk mempertahankan pH
yang normal ion hidrogen diatur melalui sistem buffer, mekanisme
pernafasan, serta mekanisme ginjal. Bila upaya tersebut gagal dan pH darah <
6,8 atau > 8,0 dapat terjadi kematian.

Gangguan Keseimbangan Asam Basa

Keseimbangan asam basa adalah keseimbangan ion hidrogen.
Walaupun produksi akan terus menghasilkan ion hidrogen dalam jumlah
sangat banyak, ternyata konsentrasi ion hidrogen dipertahankan pada kadar
rendah 40+5nM atau pH 7,4. Derajat keasaman merupakan suatu sifat kimia
yang penting dari darah dan cairan tubuh lainnya. Satuan derajat keasaman
addalah pH. Klasifikasi pH yaitu pH 7,0 adalah netral, pH diatas 7,0 adalah
basa (alkali), pH dibawah 7,0 adalah asam. Asam yang kuat memiliki pH yang
sangat rendah (hapir 1,0), sedangkan basa kuat memiliki pH yang sangat
tinggi (14,0). Darah memiliki pH antara 7,35-7,45. Pada dasarnya,
keseimbangan asam-basa mengacu pada pengaturan ketat konsentrasi ion
hidrogen (H+) bebas didalam cairan tubuh. Keseimbangan asam-basa
digambarkan dalam reaksi kesetimbangan berikut.
Reaksi diatas bersifat reversibel Karena dapat berlangsung dalam dua
arah, bergantung pada konsentrasi zat-zat yang terlibat saat kadar CO2 dalam
darah meningkat, reaksi akan berpindah kesisi asam dan menghasilkan H+
serta HCO3-. Sebaliknya jika kadar CO2 dalam darah menurun, reaksi tersebut
akan berpindah kesisi CO2. Ketidak seimbangan asam-basa terjadi apabila
perbandingan antara [HCO3-] dan [CO2] tidak proporsional. Normalnya
perbandingan antara keduanya adalah 20/1. Jika perbandingan tersebut
berubah, akan terjadi ketidak seimbangan yang menimbulkan gangguan yang
disebut asidosis dan alkalosis. Asidosis maupun alkalosis, keduanya
dipengaruhi oleh fungsi pernafasan dan metabolisme. Oleh karena itu, dikenal
istilah asidosisrespiratorik dan asidosismetabolik serta alkalosisrespiratorik

2
dan alkalosismetabolik. Asidosis adalah suatu keadaan yakni darah terlalu
bayak mengandung asam (atau terlalu sedikit mengandung basa) dan sering
menyebabkan penurunan pH darah. Alkalosis adalah suatu keadaan yakni
darah terlalu banyak mengandung basa (atau terlalu sedikit mengandng asam)
dan kadang menyebabkan peningkatan pH darah. Asidosis dan alkalosis
dikelompokkan menjadi metabolik atau respiratorik, bergantung pada
penyebab utamanya. Asidosis metabolik dan alkalosis metabolik disebabkan
oleh ketidak seimbangan dalam pembentukan dan pembuangan asam atau
basa oleh ginjal. Asidosis respiratorik atau alkalosis respiratorik terutama
disebabkan oleh penyakit paru-paru atau kelainan pernafasan. Faktor-faktor
yang mempengaruhi dalam keseimbangan asam-basa adalah konsentrasi ion
hidrogen [H+] konsentrasi ion dikarbonat [HCO3-], PCO2. Perbandingan
peranan masing-masing faktor dalam diaknosis gangguan asam-basa.
 Disebut asidosis, bila konsentrasi H+ meningkat, maka pH turun.
 Alkalosis, bila konsentrasi H+ turun, maka pH naik.
 Bila HCO3- berubah secara signifikan dalam kondisi tersebut disebut suatu
keadaan metabolik
 Bila PCO2 berubah secara signifikan dalam kondisi tersebut, disebut suatu
keadaan respiratorik.

Dari konsep tersebut didapatkan empat kondisi, yaitu asidosis metabolik,

asidosis respiratorik, alkalosis metabolik, dan alkalosis respiratorik.

a. Pengaturan Keseimbangan Asam Basa

Tubuh menggunakan metabolisme untuk mengendalikan keseimbangan
asam-basa darah yaitu:
1. Penyangga pH (sistem bufer)
Bufer menetralisasi kelebihan ion hidrogen, bersifat temporer
dan tidak melakukan eliminasi. Fungsi pertama sistem bufer adalah
mencegah perubahan pH yang disebabkan oleh pengaruh asap
fixed dan asam organik pada cairan ekstra seluler. Sistem bufer
memiliki keterbatasan yaitu:
 Tidak dapat mencegah perubahan pH dicairan ekstraseluler
yang disebabkan karena peningkatan CO2.
 Sistem ini hanya berfungsi bila sistem respirasi dan pusat
pengendali sistem pernafasan bekerja normal.
 Kemampuan menyelenggarakan sistem bufer bergantung pada
tersedianya ion bikarbonat.

3
2. Sistem Ginjal
Untuk mempertahankan keseimbangan asam-basa, ginjal harus
mengeluarkan anion asam non volatile dan mengganti HCO 3-.
Ginjal mengatur keseimbangan asam-basa dengan sekresi dan
reabsorpsi ion hidrogen dan ion bikarbonat pada mekanisme
pengaturan oleh ginjal ini berperan tiga sistem buffer asam
karbonat, bufer fosfat dan pembentukan ammonia. Ion hidrogen,
CO2, dan NH3 diekskresi kedalam lumen tubulus dengan bantuan
energi yang dihasilkan oleh mekanisme kompanatrium
dibasolateral tubulus. Pada proses tersebut asam karbonat dan
natrium dilepas kembali kesirkulasi untuk dapat berfungsi kembali.
Tubulus proksimal adalah tempat utama reabsorbsi dikarbonat dan
pengeluaran asam. Ion hidrogen sangat reaktif dan mudah
bergabung dengan ion bermuatan negatif pada konsetrasi yang
sangat rendah pada kadar yang sangat rendahpun, ion hidrogen
mempunyai efek yang besar pada sistem biologi. Ion hidrogen
berinteraksi dengan berbagai molekul biologis sehingga dpata
memengaruhi struktur protein, fungsi enzim, dan eksitabolitas
membrane.
3. Sistem paru
Paru-paru membantu mengatur keseimbangan asam-basa
dengan cara mengeluarkan karbondioksida. Karbondioksida secara
kuat menstimulasi pusat pernafasan. Ketika karbondioksida dan
asambikarbonat dalam darah mengikat pusat pernafasan
distimulasi sehingga menjadi meningkat. Karbon dioksida
dikeluarkan dan asam karbonat menjadi turun. Apabila bikarbonat
berlebihan maka jumlah pernafasan akan diturunkan. Pengaturan
pernafasan dan ginjal saling bekerja sama dalam mempertahankan
keseimbangan asam-basa. Di paru-paru karbondioksida bereaksi
dengan air membentuk asam karbonat, yang kemudian asam
karbonat akan dipecah diginjla menjadi hidrogen dan bikarbonat.
Paru-paru Asam Karbonat Ginjal
CO2 + H2O  H2CO3  H+ HCO3
Peranan sistem respirasi dalam keseimbangan asam
basa adalah mempertahankan agar PCO2 selalu konstan walaupun
terdapat perubahan kadar CO2 akibat proses metabolisme tubuh.
Keseimbangan asam basa respirasi bergantung pada keseimbangan

4
 produksi dan ekskresi CO2. Jumlah CO2 yang berada didalam
darah bergantung pada laju metabolisme sedangkan proses
ekskresi CO2 bergantung pada fungsi paru. Kelainnan ventilasi
dan perfusi pada dasarnya akan mengakibatkan
ketidakseimbangan rasio ventilasi perfusi sehingga akan terjadi
ketidak seimbangan, ini akhirnya menyebabkan hipoksia maupun
retensi CO2 sehingga terjadi gangguan keseimbangan asam basa.
Karbondioksida adalah hasil tambahan penting dari
metabolisme oksigen dan terus-menerus yang dihasilkan oleh sel.
Darah membawa karbon dioksida ke paru-paru. Di paru-paru
karbon dioksida tersebut dikeluarkan (diembuskan). Pusat
pernapasan diotak mengatur jumlah karbon dioksida yang
diembuskan dengan mengendalikan kecepatan dan kedalaman
pernapasan.

2.2 CAIRAN DALAM TUBUH MANUSIA

Cairan tubuh merupakan sarana untuk transpor zat makanan maupun
sisa-sisa metabolisme, membawa nutrien (komponen makanan) mulai dari
proses absorpsi, mendistribusikan sampai ke tingkat intraseluler dimana
nutrien mengalami proses metabolisme, hasil metabolisme akan

5
didistribusikan ke seluruh tubuh dan ekskresinya akan dikeluarkan dari tubuh.
Cairan tubuh merupakan objek homeostatis:
a. Dalam cairan tubuh. Diatur keseimbangan bermacam-macam elektrolit,
misalnya: natrium, kalium, kalsium, magnesium, hidrogen peroksida.
b. Mengatur keseimbangan asam dan basa. Di mana kekuatan senyawa yang
bersifat asam berada dalam keadaan seimbang dan dibantu oleh zat
berfungsi sebagai dapar (buffer) cairan tubuh.
c. Cairan tubuh. Diatur agar selalu konstan, suhunya 37’Celcius dengan cara
mekanisme produksi panas oleh hati dan otot, mekanisme pelepasan panas
tubuh oleh kulit dan hipotalamus sebagai pusat pengendaliannya.

Distribusi Cairan Tubuh

Cairan pada tubuh dapat dibedakan menjadi 2 bagian:

1. Cairan intraseluler: cairan yang berada dalam sel meruapakan jumlah

cairan terbanyak kira-kira 70% dari jumlah total air dalam tubuh. Volume
cairan intrasel tidak dapat diukur, akan tetapi dapat dihitung dengan
mengurangi volume CES dari volumer Air Tubuh Total (ATT). ATT
dapat diukur dengan prinsip pengenceran yang sama dengan yang
digunakan untuk mengukur ruang-ruang tubuh lainnya.
2. Cairan Ekstraselular: cairan yang berada diluar sel lebih kurang 30% dari
cairan seluruh tubuh. Volume CES sukar diukur karena batas-batas ruang
petak ini sukar ditetapkan dan sedikit zat-zat yang membaur secara cepat
dalam semua bagian ruang petak ini sambil tetap dalam ruang
Ekstraselular.
a. Cairan Interstisial: cairan yang berada diantara sel jaringan. Volume
cairan interstisial tidak dapat diukur langsung karena sukar untuk
mendapatkan sampel cairan itu, dan zat yang berbaur dalam cairan
interstisial juga berbaur dengan plasma dapat dihitung dengan
mengurangkan volume plasma dari volume CES.
b. Cairan Intravaskular (plasma): cairan yang berada dalam pembuluh
darah, berisi cairan darah membawa oksigen masukke dalam jaringan
dan karbondioksida keluar dari jaringan.
c. Cairan Limfe: cairan yang berada di dalam pembuluh limfe beredar di
seluruh tubuh mengangkut partikel protein selanjutnya masuk ke
dalam pembuluh darah.

6
 d. Cairan Transelular: merupakan cairan yang berada ditempat-tempat
khusus, misalnya cairan otak, cairan sendi, cairan dalam bola mata,
rongga pleura, dan Peritoneum. Lingkungan tempat sel hidup adalah
cairan Ektrasel, terutama interstisial dan plasma merupakan tempat
pengambilan zat O2, nutrisi dan pembuangan sisa metabolik karena
merupakan lingkungan hidup harus dijaga kelestariannya, dengan cara
homeostasis agar sel tetap hidup secara baik dan letaknya dalam tubuh.

Komposisi Cairan dan Elektrolit

Zat terlarut dalam cairan tubuh terdiri atas elektrolit dan non-
elektrolit, zat non-elektrolit adalah zat terlarut tidak terurai dalam larutan
dan tidak bermuatan listrik. Larutan elektrolit menghantarkan aliran listrik
ion-ion bermuatan positif disebut kation dan yang bermuatan negatif
disebut anion.

1. Cairan Elektrolit
a. Kation: kalium (K), Natrium (Na), Kalsium (Ca),
magnesium (Mg)
b. Anion: Klorida (Cl), Karbonat (HCO3), fosfat (PO4),
Sulfat (SO4), protein, asam organik.
2. Zat yang bukan elektrolit
a. Air (H2O)
b. Dekstrosa
c. Ureum
d. Kreatinin
Konsentrasi elektrolit dalam cairan tubuh bervariasi pada satu
bagian dengan bagian lainnya. Dalam keadaan sehat harus berada pada
bagia yang tepat dan dalam jumlah yang tepat. Kation utama pada cairan
ekstraselular (CES) adalah natrium (Na) dan Anion utama adalah Klorida
(Cl) dan bikarbonat (HCO3). Konsentrasi dari elektrolit ini rendah pada
cairan intraselular (CIS).

Pada cairan intraselular, kalium (K) adalah kation utama adalah fosfat
(HPO4) dalam asam metafosfat adalah anion utama konsentrasi elektrolit-
elektrolit ini rendah pada CES. Sebagai partikel terbanyak dalam CES,
natrium memegang peranan penting. Dalm mengendalikan volume cairan
tubuh total, sedangkan kalium penting dalam pengendalian volume sel.

7
 Perbedaan muatan listrik di dalam dan di luar membran sel penting untuk
menghasilkan kerja saraf dan otot serta perbedaan dan konsentrasi kalium
dan natrium di dalam atau di luar. Membran sel penting untuk
mempertahankan perbedaan muatan listrik itu titik.

Meskipun konsentrasi ion pada tiap bagian berbeda-beda. Hukum

netralitas listrik menyatakan bahwa jumlah muatan-muatan harus sama
dengan jumlah muatan-muatan positif dalam setiap bagian.
Mempertahankan muatan listrik yang netral adalah penting agar dapat
menentukan pemindahan ion CES dan CIS pada ginjal.

Perpindahan Cairan Tubuh dan Elektrolit

Cairan tubuh dan zat yang terlarut di dalamnya berbeda dalam

mobilitas konstan, proses menerima dan mengeluarkan cairan terus-menerus,
baik dalam tubuh secara keseluruhan maupun antara berbagai bagian untuk
membawa zat gizi, oksigen pada sel, membuang zat sisa dan membentuk zat
tertentu dari sel.

1. Oksigen, zat gizi, cairan elektrolit, diangkut ke paru-paru dan saluran

cerna di mana ia akan menjadi bagian dari cairan dalam pembuluh darah
dan di bawa ke bagian tubuh melalui sistem sirkulasi
2. Cairan dalam pembuluh darah dan zat-zat yang terlarut di dalamnya secara
cepat saling bertukaran dengan ISF membran kapiler yang semipermeabel.
3. ISF dan zat-zat yang ada di dalamnya saling bertukaran dengan CIS
melalui membran sel yang permeabel selektif.
Keadaan diatas merupakan proses pertukaran dan penggantian yang terus-
menerus, namun komposisi dan volume cairan relatif stabil suatu keadaan
disebut keseimbangan atau homeostasis. Perppindahan air dan zat terlarut
melibatkan mekanisme transportasi aktif memerlukan energi dan transpor
pasif tidak memerlukan energi difusi dan osmosis adalah mekanisme
transportasi pasif.

Fungsi Elektrolit adalah sebagai berikut:

a. Membantu dalam perpindahan cairan antara ruangan dalam sel dan di luar
sel terutama dengan adanya natrium. Apabila natrium dalam CES
meningkat, maka sejumlah cairan akan berpindah menuju CES untuk
keseimbangan cairan.

8
b. Mengatur keseimbangan asam-basa dan menentukan pH darah dengan
adanya sistem buffer
c. Dengan adanya perbedaan komposisi elektrolit di CES dan CIS maka akan
terjadi perpindahan yang menghasilkan implus-impuls saraf dan
mengakibatkan terjadinya kontraksi otot. Fungsi transmisi impuls dari
elektrolit:
a. Kalium: penting dalam fungsi sel untuk depolarisasi (netralisasi dalam
keadaan polar)
b. Natrium: mempunyai peranan penting dalam proses osmosis
c. Kalsium: mempunyai peranan penting pada sel saraf
d. Magnesium: proses keseimbangan asam dan basa
e. Karbonat: untuk keseimbangan asam dan basa
f. Fosfat: membantu enzim dalam metabolisme karbohidrat
g. Protein: membantu proses osmosis sebagai buffer keseimbangan
asam-basa serta membentuk hemoglobin
Natrium, kalium, dan kalsium sangat penting dalam proses
keseimbangan cairan dalam tubuh, elektrolit mengandung ion positif harus
seimbang dengan elektrolit yang mengandung ion negatif.

Keseimbangan Elektrolit

Keseimbangan elektrolit sangat penting karena total konsentrasi

elektrolit memengaruhi keseimbangan cairan dan konsentrasi elektrolit pada
fungsi sel. Elektrolit berperan dalam mempertahankan keseimbangan cairan,
regulasi asam-basa, memfasilitasi reaksi enzim, dan transmisi reaksi
neuromuskular.

1. Keseimbangan Natrium (Na)

Natrium/sodium merupakan kation paling banyak yang
berperan dalam keseimbangan air, hantaran impuls saraf, dan
kontraksi otot. Pengeluaran ion natrium melalui ginjal, pernapasan,
saluran pencernaan, dan kulit. Konsentrasi Natrium serum
menurun, maka ginjal akan mengeluarkan cairan sehingga
konsentrasi natrium akan meningkat, sebaliknya jika terjadi
peningkatan konsentrasi natrium serum , maka akan merangsang
pelepasan ADH, sehingga ginjal menahan cairan. Jumlah normal
natrium 135-148 mEq/L
2. Keseimbangan Kalium/potasium (K)

9
 Pada cairan intrasel terdapat ion kalium 98%, hanya 2% yang
berada pada cairan ekstrasel, kalium dapat diperoleh melalui
makanan seperti daging, buah-buahan, dan sayur-sayuran. Kalium
dikeluarkan melalui ginjal, keringat, dan saluran pencernaan.
Konsentrasi kalium dipengaruhi perubahan ion kalium dalam
cairan ekstrasel. Perubahan pH dan hormon aldosteron. Jumlah
normal kalium 3,5-5,5 mEq/L.
3. Keseimbangan Kalsium (Ca)
Merupakan ion yang paling banyak dalam tubuh, terutama
berkaitan dengan faktor membentuk mineral untuk pembentukan
tulang dan gigi. Kalsium diperoleh dari absorpsi usus dan resorpsi
tulang dan dikeluarkan melalui ginjal, sedikit melalui keringat
serta di simpan dalam tulang. Konsentrasi kalsium dilakukan
hormon kalsitonin yang dihasilkan oleh kelenjar tiroid dan hormon
paratiroid. Kadar kalsium rendah maka hormon paratiroid
dilepaskan sehingga terjadi peningkatan reabsorpsi kalsium pada
tulang. Peningkatan kadar kalsium maka hormon kalsitonin
dilepaskan untuk menghambat reabsorpsi tulang. Jumlah normal
kalsium 8,5-10,5 mg/dl.
4. Magnesium (Mg)
Magnesium ditemukan pada cairan intrasel dan tulang,
berperan dalam metabolisme sel, sintesis DNA, regulasi
meuromuskular, dan fungsi jantung. Sumber magnesium didapat
dari makanan seperti sayuran hijau, daging, dan ikan. Peningkatan
absorpsi dipengaruhi oleh vitamin D dan hormon paratiroid.

5. Fosfor (PO)
Merupakan anion utama cairan intrasel, cairan ekstrasel,
tulang, otot rangka dan jaringan saraf yang berperan dalam
berbagai fungsi kimia, terutama fungsi otot, sel darah merah,
metabolisme protein, lemak dan karbohidrat, pembentukan tulang
dan gigi, regulasi asam, serta regulasi kadar kalsium.
6. Klorida (Cl)
Merupakan anion utama pada cairan ekstrasel. Berperan dalam
pengaturan osmolaritas serum dan volume darah beserta natrium:
regulasi asam basa berperan dalam buffer pertukaran oksigen dan
karbondioksida dalm sel darah merah.

10
 7. Bikarbonat (HCO3)
Bikarbonat berada di cairan intrasel maupun di ekstrasel
dengan fungsi utama adalah regulasi keseimbangan asam basa.
Disekresi dan diabsorpsi oleh ginjal.

Osmosis

Merupakan suatu faktor yang penting dalam terjadinya fisiologis,

kecenderungan molekul pelarut bergerak ke daerah yang mempunyai keadaan
zat larut yang lebih tinggi dapat dicegah dengan menggunakan tekanan pada
larutan yang lebih pekat. Tekanan ini dibutuhkan untuk mencegah peralihan
pelarut disebut tekanan osmotik.Tekanan Osmotik adalah daya dorong air
yang dihasilkan oleh partikel-partikel zat terlarut di dalamnya. Volume setiap
kompartemen bukan hanya ditentukan oleh jumlah air yang ada dan dapat
melintasi membran sel tapi terutama ditentukan oleh komposisi kimiawi yang
saling berkaitan.

1. Setiap kompartemen cairan memiliki suatu zat larut utama yang berbagai
mekanisme , sebagian besar terikat dalam kompartemen tekanan osmotik
yang mengatur volume kalium untuk ruang intraselular, natrium untuk
ekstraselular, dan protein plasma untuk kompartemen intravaskular
2. Tekanan osmotik tidak tergantung pada kegiatan kimiawi, melainkan
jumlah partikel-partikel yang ada di dalam suatu larutan atau
kompartemen tertentu. Molekul air memiliki sifat umum bergerak secara
difusi sesuai dengan gradien (laju pertambahan) konsentrasi, air cenderung
berdifusi dari daerah zat terlarut yang sedikit (konsentrasi pelarut tinggi)
ke tempat jumalah zat yang terlarut banyak (konsentrasi pelarut rendah).

Prinsip Dasar Osmosis dan Tekanan Osmotik

Adalah bila suatu zat terlarut ditambahkan pada air murni, zat ini
menurun konsentrasinya dalam campuran. Semakin tinggi konsentrasi zat
terlarut dalam suatu larutan , semakin rendah konsentrasi airnya,
selanjutnya cairan berdifusi dari regio dengan konsentrasi zat terlarut
rendah (konsentrasi air tinggi) ke regio yang mempunyai konsentrasi zat
terlarut tinggi (konsentrasi air rendah).

Kekuatan untuk memindahkan air dapat melintasi membran sel

bila cairan interselular dan ekstraselular tidak dalam keseimbangan

11
 osmotik, perubahan yang relatif kecil pada konsentrasi zat terlarut
impermeabel dalam cairan ekstraselular dapat menyebabkan perubahan
luar biasa dengan volume sel.

1) Cairan isotonik: suatu sel diletakkan pada suatu larutan dengan

zat terlarut impermeabel (tidak dapat dilewati), maka sel tidak
akan mengerut atau membengkak karena konsentrasi air dalam
cairan intraselular tidak dapat masuk atau keluar dari sel
adanya suatu keseimbangan antara cairan intraselular dan
ekstraselular.
2) Cairan hipotonik: sebuah sel diletakkan dalam larutan yang
mempunyai konsentrasi zat terlarut impermeabel lebih rendah,
makan berdifusi ke dalam sel menyebabkan sel membengkak,
mengencerkan cairan intraselular sampai kedua larutan yang
mempunyai osmolaritasyang sama.
3) Cairan hipertonik: sebuah sel diletakkan dalam larutan yang
mempunyai konsentrasi zat terlarut impermeabel lebih tinggi,
air akan mengalir keluar dari sel ke dalam cairan ekstraselular.

Difusi

Dalam tubuh, difusi tidak hanya terjadi dalam ruangan cair, tetapi dari
satu ruangan ke ruangan lain yang mempunyai sawar (sekat) yang antara
ruangan tersebut permeabel untuk zat berdifusi.

Difusi melalui membran sel, sebagai berikut:

1) Difusi sederhana: gerakan kinetik (mekanisme) molekular dari

molekul atau ion terjadi melalui celah membran atau ruang
intermolekular tanpa perlu berikatan dengan protein pembawa dalam
membran. Kecepatan difusi dapat terjadi melalui:
a. Celah pada lapisan lipid ganda, khususnya jika bahan terlarut lipid
b. Saluran licin pada beberapa protein transpor
2). Difusi yang dipermudah: membutuhkan interaksi antara molekul
maupun ion dengan protein pembawa.

Sistem Cairan Tubuh Khusus

12
Beberapa sistem cairan tubuh khusus di dalam tubuh melaksanakan fungsi
khusus untuk tubuh yang bersangkutan. Sistem cairan ini mempunyai sifat-
sifat yang mirip satu sama lain dan sifat cairan interstisial.

1. Cairan Serebrospinalis
2. Cairan Intraokular
3. Humor Vitreus

Edema

Terkumpulnya cairan di dalam jaringan interstisial lebih dari jumlah

yang biasa atau di dalam berbagai rongga tubuh, akibat gangguan pertukaran
cairan dan elektrolit antara plasma dengan jaringan interstisial.

Edema bisa terjadi akibat:

1. Tekanan darah kapiler

2. Berkurangnya jumlah protein plasma
3. Bendungan aliran limfe
4. Permeabilitas kapiler yang meningkat
5. Ginjal gagal membuang air
Edema terutama penting sebagai penunjuk untuk mengetahui adanya
yang salah, keadaan ini dapat menjadi indikator akan adanya kehilangan
protein atau payah jantung kongesif dan sesak nafas. Edema paru
menunjukkan bahwa paru-paru terisi cairan. Derajat Edema otak juga dapat
membahayakan aliran darah di otak, otak akan membengkak dan tertekan oleh
tulang tengkorak dan membahayakan aliran darah di otak mengakibatkan
kematian.

Tempat – tempat khusus penumpukan cairan adalah sebagai berikut:

1. Hidrosefalus: penumpukan cairan dalam rongga toraks
2. Glukoma: cairan dalam rongga mata
3. Efusi pleural: tertumpuknya cairan dalam rongga pleura
4. Efusi perikardial: tertumpuknya cairan dalam lapisan jantung
5. Asites: tertumpuknya cairan dalam rongga perut.
Keadaan lain:

1. Hidrosel: tertumpuknya cairan abnormal dalam kantong testis yang

sebelumnya rongga tidak ada cairan diproduksi oleh testes itu sendiri.

13
 2. Kista ovarium: terkumpulnya cairan dalam rongga ovarium sebelumnya
rongga itu tidak ada dan cairan diproduksi oleh ovarium.

Dehidrasi

Istilah dehidrasi berarti kekurangan air dikarenakan tubuh terlalu

banyak kehilangan air dan elektrolit (cairan tubuh). Prinsip bahwa hilangnya
air selalu disertai hilangnya elektrolit akan mendasari tindakan yang tepat.

Penyebab terjadinya dehidrasi:

1. Berkeringat terlalu banyak: seperti di tempat yang panas, dan kurang

diimbangi dengan asupan makanan
2. Muntah-muntah yang hebat: hidrogen dan klorida keluar pula bersama air
sehingga bisa menganggu keseimbangan asam-basa menjadi alkalosis
(penimbunan basa).
3. Diare yang hebat: HCO3 keluar bersama air dan elektrolit dan terjadi
asidosis bersama dehidrasi.
4. Diuresis (Jumlah air kemih berlebihan): misalnya obat-obatan diuretika
dan beberapa penyakit ginjal.
Bila dehidrasi berlangsung lebih lama maka terjadi penggeseran cairan
intraselular keluar sel dan untuk mengatasinya memerlukan waktu yang lama.
Kematian bisa terjadi akibat kehilangan cairan ekstra sel mencapai 60% atau
kehilangan cairan intraselular 30%. Ginjal akan ikut berperan serta mengatur
pembuangan elektrolit dan pengaturan asam basa. Bila jumlah elektrolit tubuh
terlalu banyak, terjadi gangguan keseimbangan asam-basa.

2.3 METABOLISME

Pengertian Metabolisme

Metabolisme atau metabolismos merupakan seluruh reaksi kimia yang

terjadi pada suatu organisme termasuk pada tingkat paling kecil atau seluler.
Beberapa contoh gangguan metabolisme yang paling umum adalah:

a. Penyakit tiroid (hipotiroidisme dan hipertiroidisme)

14
 Kelenjar tiroid merupakan organ kecil berbentuk kupu-kupu yang
terletak di leher bawah. Fungsinya adalah untuk memproduksi
hormon tiroksin yang mendukung proses metabolisme untuk
menjaga fungsi berbagai fungsi vital tubuh, terutama jantung, otak,
otot dan kulit. Penyakit tiroid terjadi ketika kerja kelenjar tiroid
terganggu, entah menjadi kurang aktif (hipotiroid) atau terlalu aktif
(hipertiroid).
b. Gejala hipertiroid adalah penurunan berat badan, jantung berdebar,
peningkatan tekanan darah, mata menonjol, dan pembengkakan
kelenjar leher (gondok). Sementara itu, hipotiroidisme ditandai
oleh badan yang mudah kecapekan dan lemas, detak jantung pelan,
pertambahan berat badan, dan sembelit.
c. Diabetes
Diabetes atau biasa disebut dengan kencing manis disebabkan oleh
adanya gangguan pada proses metabolisme tubuh untuk
menghasilkan hormon insulin. Hal ini akan mengakibatkan tubuh
kekurangan insulin sehingga kadar gula darah meningkat tidak
normal. Diabetes tipe 1 muncul saat pankreas tidak dapat
memproduksi hormon insulin dalam jumlah cukup, sementara
diabetes tipe 2 terjadi akibat tubuh yang tidak mampu merespon
insulin dengan baik. Ini dikenal sebagai resistensi insulin. Seiring
berkembangnya kondisi, penyakit ini dapat menyebabkan masalah
pada ginjal, nyeri yang disebabkan oleh kerusakan saraf, kebutaan
dan penyakit jantung dan pembuluh darah.

Kelainan metabolisme bawaan

Berikut adalah beberapa contoh kelainan metabolisme bawaan, meliputi:

 Galaktosemia: bayi yang lahir dengan galaktosemia tidak memiliki

cukup enzim galaktosa yang memecah gula pada susu.

15
  Phenylketonuria: kondisi ini disebabkan oleh cacat pada enzim yang
memecah asam amino phenylalanine. Enzim ini diperlukan untuk
pertumbuhan normal dan produksi protein.
 Kelainan mitokondria. Mitokondria merupakan mesin energi di dalam
sel tubuh manusia. Gangguan di dalam mitokondria bisa menimbulkan
kerusakan otot.
 Gangguan penyimpanan lisosom. Beragam kelainan enzim di dalam
lisosom dapat mengakibatkan penumpukan zat beracun dan
menyebabkan beberapa gangguan metabolik seperti sindroma Hurler,
penyakit Fabry, dan penyakit Gaucher.
 Gangguan penyimpanan glikogen. Gangguan pada penyimpanan
glikogen bisa memicu rendahnya kadar gula darah, nyeri otot, dan
kelemahan tubuh.
 Penyakit Ataksia Friedreich. Gangguan yang berhubungan dengan
protein frataksin ini dapat menyebabkan kerusakan saraf yang
menyebabkan penderita tidak mampu berjalan, serta gangguan fungsi
jantung.
 Maple Syrup Urine Disease. Defisiensi enzim BCKD dapat
menyebabkan menumpuknya asam amino dalam tubuh. Hal ini
berakibat pada kerusakan saraf dan urine penderita beraroma seperti
sirup.
 Gangguan metabolisme zat. Protein yang bertugas mengontrol zat-zat
metal dalam tubuh seperti zat besi dan tembaga mengalami gangguan,
sehingga zat-zat tersebut menumpuk pada hati, pankreas, usus, dan
otak.
 Kelainan Peroksisom. Peroksisom adalah bagian dari sel yang kaya
akan enzim dan berfungsi untuk mengatur pembuangan zat beracun
dalam tubuh. Gangguan pada fungsi enzim ini dapat menimbulkan
beberapa kelainan seperti sindroma Zellweger dan
Adrenoleukodistrofia.

Gejala Gangguan metabolik:

Gejala yang dirasakan oleh penderita gangguan metabolik
berbeda-beda tergantung dari jenis gangguan metabolik yang
diidapnya. Beberapa gejala umum gangguan metabolik adalah:

16
  Nyeri pada perut.
 Letih dan lesu.
 Berat badan berkurang.
 Muntah.
 Nafsu makan rendah.
 Tidak normalnya aroma keringat, air liur, urine atau napas.
 Keterlambatan perkembangan fisik.
 Kegagalan untuk meningkatkan berat badan atau tumbuh.
 Sakit kuning.
 Kejang-kejang.
 Koma.

Proses Metabolisme Tubuh

Sebelum zat gizi yang Anda peroleh dari makanan diolah menjadi
energi, perlu Anda ketahui jika setiap gizi memiliki memiliki proses
metabolisme yang berbeda. Ya, proses metabolisme tubuh dibagi dalam 3
bagian yang masing-masing dibedakan berdasarkan zat gizi yang diubah.
a. Metabolisme Karbohidrat
Karbohidrat merupakan sumber energi bagi tubuh yang
tersusun atas 3 unsur yaitu oksigen, hidrogen serta karbon. Selain
itu karbohidrat juga merupakan zat gizi yang sangat dibutuhkan
tubuh untuk menjaga stamina dan energi. Zat gizi satu ini bisa
Anda dapatkan dari berbagai jenis bahan pangan, mulai dari beras
jagung, gandum dan bahan pangan pokok lainnya. Adapun fungsi
karbohidrat yaitu sebagai berikut:
 Sumber energi, mengingat karbohidrat sendiri tersusun atas
glukosa dan seperti yang Anda ketahui jika glukosa merupakan
sumber energi utama tubuh. Pada 1 gram glukosa Anda akan
mendapatkan 4,1 gram kalori dan jumlah ini memberikan
pengaruh yang begitu besar pada tubuh.
 Pembentuk senyawa lain, semisal asam lemak. Senyawa ini
juga memberikan pengaruh penambahan energi yang cukup
besar pada tubuh.
 Penyusun gen, mungkin belum banyak diantara Anda yang tahu
jika karbohidrat dapat berfungsi sebagai penyusun gen pada inti
sel. Gen sendiri memiliki fungsi sebagai pewaris sifat dari

17
 induk pada anak, dan pada terdiri dari susunan dua karbohidrat
yaitu RNA dan DNA.

Metabolisme Lemak

Selain karbohidrat, tubuh juga sangat membutuhkan lemak

dalam jumlah yang cukup besar. Zat gizi yang terdiri dari susunan
gliserol dan asam lemak ini juga bisa disebut sebagai
makronutrien. Ciri lemak yang sangat dibutuhkan tubuh antara lain
adalah tidak larut dalam air, namun dengan pengecualian yaitu ketika
pelarutnya menggunakan benzena maka lemak tetap masih bisa larut.
Bukan hanya disebut sebagai makronutrien, lemak juga sering disebut
sebagai trigiserida, yaitu sumber energi lain selain karbohidrat serta
memiliki hubungan dengan asam lemak lainnya. Untuk metabolisme
lemak sendiri merupakan proses kimiawi yang dibarengi dengan
proses katabolic serta proses anabolic dan dapat menghasilkan energi
dalam jumlah besar. Pada kedua proses ini lemak akan menghasilkan
zat trigliserida, hormon dan badan keton.

Metabolisme Protein

Zat gizi yang dalam bahasa Yunani disebut polimer ini

merupakan senyawa kompleks dari minomer asam amino. Sedangkan
metabolisme protein adalah sebuah proses deskripsi serta fisik dan
proses kimia yang akan membantu pembentukan asam amino menjadi
protein. Ya asam amino merupakan penyusun protein yang memiliki
kandungan nitrogen. Bukan hanya berfungsi sebagai sumber energi
namun sintesis asam amino juga sangat dibutuhkan tubuh karena
sifatnya yang dapat membantu pembentukan senyawa penting lain,
semisal histamin, nukleotida dan neurotramitter. Di dalam tubuh, hati
adalah organ yang digunakan untuk memecah protein kemudian
mendistribusikan asam amino ke seluruh tubuh. Bahkan hati juga
berfungsi sebagai organ pembuang ketika proses metabolisme.

Fungsi Metabolisme

18
 Pada penjelasan di atas sudah ada gambaran bukan bagaimana
keberlangsungan hidup tanpa metabolisme. Benar sekali, keberlangsungan
hidup makhluk hidup sangat tergantung dengan metabolisme mengingat
proses ini menghasilkan energi yang dapat digunakan untuk seluruh kegiatan.
Tak hanya itu, metabolisme juga memiliki fungsi lain yang tak kalah
pentingnya bagi tubuh, seperti:

 Mengganti Sel yang Rusak

 Pada proses metabolisme protein, akan terjadi perubahan dua
buah senyawa yaitu polimer dan monomer asam amino.
Polimer sendiri merupakan protein yang memiliki beragam
fungsi seperti membentuk struktur sel dan mengganti sel yang
rusak, sehingga dengan proses metabolisme protein, kerusakan
sel atau jaringan pada tubuh dapat diatasi dengan cepat.
 Respirasi Jaringan pada Tubuh
 Fungsi ini bisa Anda dapatkan ketika proses metabolisme
tubuh dalam kondisi baik dan maksimal, serta asupan gizi yang
dibutuhkan tubuh terpenuhi dengan baik.
 Pertumbuhan Jaringan Tubuh
 Perlu Anda ketahui, hampir semua zat gizi yang masuk dalam
tubuh makhluk hidup memiliki satu fungsi yang sama yaitu
untuk pertumbuhan jaringan tubuh. Jadi ketika zat gizi dapat
diubah menjadi energi, maka pertumbuhan jaringan juga akan
terjadi secara otomatis.
 Penyusun Unit Pembangun Sel
 Tak hanya berfungsi untuk mengganti sel yang rusak, namun
metabolisme juga berfungsi untuk menyusun unit pembangun
sel, khususnya metabolisme protein.

Macam-Macam Metabolisme
Energi yang dihasilkan untuk tubuh tidaklah melalui proses
yang singkat dan cepat, melainkan harus melalui proses panjang dan
membutuhkan tahapan yang cukup banyak. Oleh sebab itu, pada tahap
metabolisme sendiri terbagi menjadi dua macam yaitu katabolisme dan
anabolisme:

19
a. Katabolisme adalah suatu proses penguraian atau pemecahan
senyawa dari bentuk kompleks menjadi lebih sederhana. Proses
pemecahan ini dilakukan ketika katabolisme mendapat bantuan
enzim yang terdapat pada tubuh makhluk hidup. Untuk fungsinya
sendiri adalah untuk menyediakan bahan baku pada proses sintesis
yang dilakukan molekul lain. Berikutnya katabolisme juga memiliki
fungsi sebagai penyedia energi yang dibutuhkan aktivitas sel. Pada
proses ini katabolisme melakukan reaksi oksidasi menggunakan
energi bebas dan menggunakan bantuan enzim. katabolisme juga
terbagi menjadi empat tahap yaitu dekarbosilasi oksidatif, glikolisis,
tansport elektron dan siklus asam sitrat. Tahap glikosis terjadi pada
sitoplasma dengan substrat glukosa serta menghasilkan 2 ATP, 2
NADH dan 2 asam piruvat. Proses ini juga sering kali diartikan
sebagai tahap pengubahan glukosa menjadi molekul piruvat yang
selanjutnya menghasilkan ATP dan NADH.
Fungsi dari kedua senyawa tersebut adalah untuk menyimpan
energi dan NADH untuk transport electron. Pada tahap berikutnya
yaitu dekarbosilasi oksidatif terjadi di mitokondria dengan subsrat
asam piruvat serta hasil asetil CO-A. Proses ini juga bisa terjadi
pada intermembram mitokondria. Senyawa yang dihasilkan pada
proses dekorboksilasi oksidatif atau DO antara lain adalah asetil
CO-A. Kemudian proses siklus asam sitrat yaitu sebuah proses yang
terjadi di matriks mitokondria dengan subsrat NADH2 serta ATP.
Proses ini akan menghasilkan berbagai senyawa seperti NADH 6, 1
ATP, 1 FADH dan 4 CO2. Proses yang juga sering disebut sebagai
siklus krebs ini juga menghasilkan elektron dalam jumlah
besar. Yang terakhir yaitu proses transport electron atau biasa
disebut dengan panen energi dari hasil FADH2 dan NADH. Pada
tahap ini, jumlah ATP yang dihasilkan jauh lebih banyak
dibandingkan pada proses lainnya. Tak cukup disini, proses transfer
electron juga akan membentuk senyawa air atau H2O.
b. Anabolisme merupakan sebuah proses penyusunan atau
pembentukan senyawa sederhana menjadi lebih kompleks atau
biasa disebut makromolekul. Jadi bisa disimpulkan jika kedua
macam metabolisme ini memiliki makna yang saling
berseberangan, dimana pembedanya terdapat pada proses dan energi
yang dihasilkan. katabolisme, bagian dari metabolisme satu ini

20
 justru mengubah senyawa sederhana menjadi lebih kompleks.
Tahap perubahan senyawa tersebut harus didukung dengan energi
kimia seperti cahaya, yang mana fungsinya adalah untuk mengikat
berbagai senyawa sederhana sehingga dapat membentuk suatu
senyawa kompleks. Anabolisme terdiri dari 3 tahap, yaitu:
 Produksi monosakarida, nukleotida dan asam amino.
Monosakarida sendiri merupakan sebuah senyawa paling
sederhana dari karbohidrat seperti glukosa yang memiliki rasa
manis. Sedangkan asam amino merupakan monomer protein
dan nukleotida adalah suatu molekul dari gugus gula serta basa
penyusunnya ialah purin dan pirmidin.
 ATP yang juga digunakan sebagai sumber energi pada proses
pengubahan asam amino, nukleotidan dan monosakarida
menjadi bentuk yang reaktif.
 Asam amino, nukleotida dan monosakarida reaktif diubah
dalam bentuk molekul kompleks.
Molekul kompleks dari asam amino ialah protein,
nukleotida, asam nukleat dan lipid serta monosakarida adalah
polisakarida.

Cara Meningkatkan Metabolisme Tubuh

Untuk mendapatkan seluruh fungsi metabolisme, satu-satunya cara
yang bisa Anda lakukan adalah meningkatkan metabolisme. Berikut beberapa
cara untuk meningkatkan metabolisme tubuh.
a. Berolahraga
Selama ini mungkin Anda mengenal olahraga sebagai suatu
kegiatan fisik yang berfungsi untuk menjaga kebugaran tubuh. Namun
dibalik. fungsi utamanya tersebut olahraga juga memiliki fungsi lain
seperti meningkatkan metabolisme tubuh. Pembakaran kalori yang
terjadi selama Anda melakukan olahraga akan membuat tubuh
melakukan metabolisme lebih baik demi memenuhi kebutuhan kalori
atau energi. Selain itu pembakaran kalori juga sangat berperan dalam
pembentukan massa otot.
b. Memperbanyak Konsumsi Air Putih
Sudah bukan rahasia lagi jika air putih memiliki begitu banyak
manfaat bagi tubuh. Bahkan 80% dari tubuh Anda merupakan air. Hal
ini menunjukkan betapa pentingnya air bagi tubuh, hingga ketika

21
 presentase air dalam tubuh menurun drastis maka akan muncul sebuah
masalah kesehatan, seperti dehidrasi. Rutin mengkonsumsi air putih
sebanyak 8 liter perhari ternyata ampuh menjaga dan memenuhi
kebutuhan cairan harian Anda. Selain itu 8 liter air yang Anda
konsumsi setiap harinya juga dapat meningkatkan metabolisme hingga
40%.
c. Hindari Minuman Bersoda
Jika Anda disarankan untuk memperbanyak konsumsi air
putih, namun tidak dengan minuman bersoda. minuman yang sudah
melalui proses karbonasi ini sangat rentan mengakibatkan perut Anda
terasa kembung juga memperlambat proses metabolisme.
Satu lagi efek buruk minuman bersoda, khususnya bagi Anda
yang sedang dalam program diet yaitu dapat meningkatkan nafsu
makan. Benar sekali, minuman bersoda ternyata dapat membuat Anda
ingin terus mengkonsumsi makanan manis yang mana makanan
tersebut memiliki kandungan kalori tinggi.
d. Makan Bergizi
Makanan bergizi tentu sangat erat kaitannya dengan
metabolisme, dimana proses perubahan gizi menjadi energi ini sangat
membutuhkan makanan sebagai sumbernya. Namun yang perlu Anda
perhatikan adalah jenis makanan yang dikonsumsi. Pastikan jika Anda
hanya mengkonsumsi makanan dengan kandungan gizi terbaik. Pada
proses metabolisme sendiri beberapa jenis zat gizi yang sangat
dibutuhkan antara lain adalah karbohidrat, lemak baik dan
protein. Bahkan bagi Anda yang sedang diet, beberapa jenis zat gizi
tersebut juga sangat ampuh membantu menurunkan berat badan secara
alami. Makanan yang perlu Anda konsumsi setiap harinya tentu harus
lengkap yaitu 4 sehat 5 sempurna atau terdiri dari makanan pokok,
lauk pauk, sayuran, buah dan susu sebagai pelengkapnya. Pengolahan
makanan pun harus diperhatikan dengan baik agar kandungan gizi di
dalamnya tidak rusak. Bahkan beberapa proses memasak juga akan
mengakibatkan hilangnya zat gizi sehingga yang Anda konsumsi
hanyalah makanan tanpa kandungan gizi.
e. Mengkonsumsi Teh Hijau
Jika Anda penggemar makanan khas Jepang pasti sudah tidak
asing dengan cita rasa teh hijau. Minuman organic dengan aroma
harum ini kini sudah banyak dikemas dalam bentuk yang lebih

22
menarik dan kekinian. Sebut saja thai tea matcha yang menggunakan
campuran bubuk teh hijau sebagai perasannya. Di balik rasa dan
aromanya yang begitu menggoda, teh hijau juga memiliki manfaat
yang begitu baik untuk tubuh khususnya untuk sistem metabolisme
tubuh. Teh hijau juga dapat berfungsi untuk menurunkan berat badan
secara cepat dan efektif. Untuk hasil maksimal Anda dapat meminum
2 cangkir teh hijau setiap harinya.

BAB II PENUTUP

23
 DAFTAR PUSTAKA

https://moondoggiesmusic.com/pengertian-metabolisme/

https://www.alodokter.com/gangguan-metabolik

Syaifuddin.2016.Buku Ajar Ilmu Biomedik untuk Mahasiswa

Keperawatan.Jakarta:Salemba Medika

24
Mubarak wahit Iqbal, Lilis Indrawati, Joko Susanto.2015. Buku Ajar Ilmu
Keperawatan Dasar Buku 2.Jakarta:Salemba Medika

25