ASUHAN KEPARAWATAN PADA TN. J.

T DI RUANGAN
EDELWEIS II RSUP PROF. DR. R.D KANDOU
CT : Ns. Musfira Ahmad, M.Kep
CI : Ns. Vanny Mokalu, S.Kep, M.Pd

Oleh : Kezia Woran, S.Kep

UNIVERSITAS SAM RATULANGI FAKULTAS KEDOKTERAN

PROGRAM PROFESI NERS MANADO 2021
 LAPORAN PENDAHULUAN
A. Definisi Penyakit
Hepatoma (Karsinoma Hepatoseluler) adalah kanker yang berasal dari sel-sel hati.
Hepatoma merupakan kanker hati primer yang paling sering ditemukan. Karsinoma
fibrolamelar merupakan jenis hepatoma yang jarang, yang biasanya mengenai dewasa
muda. Penyebabnya bukan sirosis, infeksi hepatitis B atau C maupun faktor resiko lain
yang tidak diketahui. Hepatoma adalah kanker hati primer dapat timbul dari hepatosit (sel
hati), jaringan penyambung, pembuluh darah, empedu., Ester, 2002.
Hepatoma atau Karsinoma hepatoseluler (hepatocellular carcinoma=HCC) merupakan
tumor ganas hati primer yang berasal dari hepatosit, Sudoyo, 2007.
Hepatocellular Carcinoma (HCC) atau disebut juga hepatoma atau kanker hati primer
atau Karsinoma Hepato Selular (KHS) adalah satu dari jenis kanker yang berasal dari sel
hati, Misnadiarly, 2007.
Hepatoma(karsitoma hepatoseluler) adalah kanker yang berasal dari hepatosit (karsitoma
hepatoseluler) atau dari duktus empedu (kolangio karsinoma), Corwin, 2009.

B. Etiologi
Penyakit pasti dari hepatoma masih belum diketahui tetapi terdapat data penting
predisposisi penyebab utama dari hepatoma ,yaitu serosi hepatis. Kondisi sirosis hepatis
biasanya berhubungan dengan hepatitis B,hepatitis C,hemokromatosis aflatoxin,dan
penyebab lain.
Secara umum,setiap etiologi sirosis merupakan faktor resiko utama untuk hepatocellilar
carcinoma. Sekitar 80% dari pasien denga hepatocellular carcinoma baru didiagnosis
sirosis telah ada sebelumnya. Penyebab utama sirosis diamerika serikat disebabkan
infeksi hepatitis C,alkohol dan infeksi hepatitis B (El-serag 2004).
1. Sirosis hati (pengerasan hati)
Secara umum, sirosis manapun adalah faktor risiko utama untuk kanker hati. Sekitar
80 persen pasien dengan kanker hati sebelumnya telah didiagnosis sirosis hati
2. Virus Hepatitis B
Hepatisis B merupakan penyebab paling umum kanker hati di seluruh dunia. Virus
hepatitis B dapat menyebabkan kanker hati karena adanya kombinasi peradangan
kronis dan integrasi genom virus ke dalam DNA pasien. Pasien hapatitis B dapat
meningkatkan kasus kanker hari hingga 1000 kali lipat.
3. Virus Hepatitis C
Virus hepatitis C telah menjadi penyebab paling umum kanker hati di Jepang dan
Eropa, dan juga bertanggung jawab atas meningkatnya kejadian kanker hati baru-baru
ini di Amerika Serikat.
Risiko kanker hati seumur hidup dari pasien hepatitis C adalah 5 persen, dan terjadi
setelah 30 tahun terinfeksi. Dan penelitian terbaru menunjukkan bahwa pengobatan
antiviral infeksi hepatitis C kronis dapat mengurangi risiko kanker hati secara
signifikan.
 4. Alkohol
Di Amerika Serikat, sekitar 30 persen kasus kanker hati dianggap berhubungan
dengan konsumsi alkohol yang berlebihan. Pecinta alkohol yang minum lebih dari 80
g/d atau elbih dari 6 sampai 7 gelas per hari, dapat meningkatkan risiko kanker hati
hingga 5 kali lipat.Risiko kanker hati lebih besar terjadi setelah pasien berhenti
minum alkohol, karena peminum berat tidak bertahan cukup lama untuk
mengembangkan kanker
5. Aftaloksin
Karsinogen hati ini adalah hasil dari kontaminasi jamur pada bahan makanan di
Afrika dan Asia Tenggara. Hal ini menyebabkan kerusakan DNA dan mutasi gen
p53. Biasanya aflatoksin terdapat pada kacang - kacangan atau makanan yang
disimpan dalam waktu lama
6. Hemochromatosis
Hemochromatosis merupakan kelainan metabolisme besi yang ditandai dengan
adanya pengendapan besi secara berlebihan di dalam jaringan. Pasien dengan
hemochromatosis, meningkatkan risiko kanker hati sebesar 30 persen
7. Komplikasi penyakit lain
Adanya komplikasi seperti sirosis empedu primer, steroid androgenik, kolangitis
sclerosing primer, dan kontrasepsi oral dapat meningkat risiko kanker hati.

C. Tanda dan Gejala

Pada tahap awal hepatoma tidak memberi gejala dan tanda klinik. Pada stadium lanjut
mungkin bisa didapatkan gejala dan tanda-tanda seperti:
1. Penurunan berat badan
2. Anoreksia dan anemia
3. Nyeri abdomen disertai dengan pembesaran hati yang cepat serta permukaan
yang teraba ireguler pada palpasi.
4. Kehilangan nafsu makan
5. Mudah capek dan merasa lelah
6. Asites pada abdomen

7. Asites timbul setelah nodul tersebut menyumbat vena portal atau bila jaringan
tumor tertanam dalam rongga peritoneal
8. Kulit dan matanya kelihatan kuning

9. Gejala ikterus hanya tejadi jika sluran empedu yang besar tersumbat oleh tekanan
nodul malignan dalam hilus hati.

10. Kotorannya berwarna putih

D. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan bilirubin total, aspartate aminotransferase (AST), fosfatase alkali,
albumin, dan waktu prothrombin menunjukan hasil yang konsisten dengan sirosis.
2. Alpha-fetoprotein (AFP) meningkat pada 75% kasus.
3. Radiografi.\
a) Foto toraks, dilakukan untuk mendeteksi adanya metastasis paru.
b) CT Scan. Dilakukan untuk pasien Hepatocelullar carcinoma karena meningkatnya
AFP. Setiap tes memiliki 70-80% kesempatan untuk menemukan lesi soliter.
c) MRI dapat mendeteksi lesi lebih dan juga dapat digunakan untuk menetukan
aliran dalam vena vortal.
d) USG untuk mencari tanda-tanda sirosis dalam atau pada permukaan hati.
e) Biopsi. Biopsi sering diperlukan untuk membuat diagnosis. Secara umum, core
biopsi lebih disukai dari biopsi jarum halus. Biopsi umumnya diperoleh melalui
perkutaneus dibawah bimbingan ultrasonographic atau CT. sebelum mendapatkan
biopsy, paracentesis volume besar mungkin berguna pada pasien dengan asites
massif; selain itu, transfuse trombosit mungkin diperlukan pada pasien dengan
sirosis dengan trombositopenia berat (<50.000). Resiko pendarahan tidak
berkolerasi dengan peningkatan dalam waktu prothombin

E. Penatalaksanaan Medis
Penatalaksanaan terhadap pasien Hepatoma terdiri dari pembedahan, kemoterapi, terapi
radiasi. (Suratun, 2010).
1. Pembedahan
Pembedahan adalah satu-satunya penanganan kuratif potensial untuk pasien kanker
hati. sayangnya hanya 25% pasien yang memenuhi kriteria untuk reseksi hati. Reseksi
hepatik melibatkan subkostal bilateral maupun insisi torakoabdominal. Setelah insisi,
terdapat empat teknik reseksi yang diketahui yaitu lobektomi kanan dan kiri,
trisegmenteknomi dan segmentektomi lateral, segmen-segmen lateral meliputi
pengangkatan bagian luar lobus kiri. Trisegmentektomi adalah pengangkatan lobus
kanan dan bagian dalam lobus kiri.
Terdapat tiga macam terapi bedah, yaitu:
a. Hepatektomi Parsial.
Di Amerika Serikat, resksi mungkin hanya 5% dari pasien. Secara umum,
Hepatocellular carcinoma memiliki lesi soliter pada sebagian lobus hati sehingga
dengan intervensi hepatektomi parsial pada sebagian lobus hati memberikan hasil
terbaik untuk optimalisasi fungsi hati yang tersisa (Poon,2001).
b. Transplantasi.
Banyak pasien tidak dicalonkan pada hepaktetomi parsial karena luasnya penyakit
hati. Beberapa pasien ini baik kandidat untuk transplantasi hati karena memiliki
potensi untuk menghilangkan kanker, menyembuhkan penyakit hati yang
mendasari (Bruix,2005).
2. Kemoterapi
Kemoterapi regional meliputi penginfusan agens yang sangat dimetabolisasi oleh hari
melalui arteri hepatik.Ini sangat meningkatkan dosis obat yang diberikan ke tumor,
tetapi meminimalkan efek samping sisterik. Kemoterapi intra arterial dapat diberikan
melalui kateter sementara yang dipasang ke dalam arteri aksilaatau femoralis.
Komplikasi metode ini meliputi trombosis hepatik dan arteri intraabdomenlain,
perubahan posisi kateter, sepsis dan hemoragi. Obat juga dapat diberikan melalui
pompa yang dapat ditanam, yang memberikan keuntungan dengan membuat pasien
tetap dapat berjalan dan menurunkan komplikasi terkait kateter. Agens yang
digunakan paling sering untuk kemoterapi intraarterial adalah flokuridin (FUDR) dan
5-FU. Obat lain yang digunakan meliputi sisplatin, doksorubisin, mitomisin-C, dan
diklorometotrekstat.
3. Terapi Radiasi
Meskipun kanker hati diyakini sebagai tumor tumor radiosensitive, penggunaan terapi
radiasi dibatasi oleh intoleransi relative parenkim normal. Semua hati akan
metoleransi 3000cGy. Pada dosis ini insidensi hepatitis radiasi adalah 5% sampai
10%. Pengobatan atau remisi jangka panjang kanker hati memerlukan dosis lebih
tinggi secara signifikan.
F. Pathway
G. Pengkajian
a. Riwayat Kesehatan
Keluhan utama : Adanya pembesaran hepar yang dirasakan semakin mengganggu
sehingga bisa menimbulkan keluhan sesak napas yang dirasakan semakin berat
disamping itu disertai nyeri abdomen.
1) Riwayat Penyakit sekarang
Riwayat penyakit sekarang dapat diperoleh melalui orang lain atau dengan klien
itu sendiri.
2) Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit dahulu dikaji untuk mendapatkan data mengenai penyakit yang
pernah diderita oleh klien.
3) Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit keluarga dikaji untuk mengetahui data mengenai penyakit yang
pernah dialami ol eh anggota keluarga.
b. Pemeriksaan Fisik: Data Fokus
Pengkajian yang dilakukan pada pasien dengan hepatoma menurut Suratun (2010)
sebagai berikut:
1) Kaji adanya keluhan kelemahan, kelelahan, dan malaise.
2) Kaji riwayat mengkonsumsi alkohol, jika ya tanyakan berapa banyak dalam sehari
dan sudah berapa lama.
3) Kaji riwayat penggunaan obat-obatan yang kemungkinan
dapat mempengaruhi fungsi hati.
4) Kaji riwayat penyakit hepatitis, penyakit empedu,
trauma hati, perdarahan gastrointestinal.
5) Kaji adanya ketidaknyamanan; nyeri tekan abdomen pada kanan atas dan
menyebar ke skapula.
6) Kaji status nutrisi klien; anoreksia, mual, muntah, penurunan berat badan, edema,
ikterik.
7) Kaji kebutuhan cairan; klien mengalami muntah, kulit kering, turgor kulit buruk,
diare, dan terjadi asite.
8) Kaji eliminasi klien; klien sering mengalami diare.

H. Diagnosa
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan cairan ekstraseluler di paru
– paru yang disebabkan oleh gangguan metabolism protein
2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan cepat lelah, kelemahan fisik umum sekunder
dari perubahan metabolism sistemik.
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake
makanan yang kurang adekuat.
4. Aktual/resiko ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan terapi
deuratik, muntah, hypokalemia, penurunan intake cairan oral.
I. Rencana Keperawatan

Rencana keperawatan
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Pola Nafas tidak efektif NOC: NIC :
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak  Respiratory status : Ventilation Airway Management
adekuat  Respiratory status : Airway patency  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift
 Vital sign Status atau jaw thrust bila perlu
Batasan karakteristik :  Posisikan pasien untuk memaksimalkan
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan ventilasi
- Penurunan pertukaran udara per menit selama..............pasien menunjukkan  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat
- Menggunakan otot pernafasan tambahan keefektifan pola nafas, dibuktikan dengan kriteria jalan nafas buatan
- Nasal flaring hasil:  Pasang mayo bila perlu
- Dyspnea  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Orthopnea nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Perubahan penyimpangan dada dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
- Nafas pendek mampu bernafas dg mudah, tidakada pursed tambahan
- Assumption of 3-point position lips)  Lakukan suction pada mayo
- Pernafasan pursed-lip  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien  Berikan bronkodilator bila perlu
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
- Peningkatan diameter anterior-posterior pernafasan dalam rentang normal, tidak ada Lembab
- Pernafasan rata-rata/minimal suara nafas abnormal)  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
Bayi : < 25 atau > 60  Tanda Tanda vital dalam rentang normal keseimbangan.
Usia 1-4 : < 20 atau >  Monitor respirasi dan status O2
(tekanan darah, nadi, pernafasan)
30
Usia 5-14 : < 14 atau > 25 Terapi Oksigen
Usia > 14 : < 11 atau > 24  Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
- Kedalaman  Pertahankan jalan nafas yang paten
pernafasan
 Atur peralatan oksigenasi
Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat Bayi
 Monitor aliran oksigen
volume tidalnya 6-8 ml/Kg
- Timing rasio  Pertahankan posisi pasien
- Penurunan kapasitas vital  Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
 Monitor adanya kecemasan pasien
Faktor yang berhubungan : terhadap oksigenasi
- Hiperventilasi
- Deformitas tulang
- Kelainan bentuk dinding dada

- Penurunan energi/kelelahan Vital sign Monitoring

- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Obesitas  Catat adanya fluktuasi tekanan darah
- Posisi tubuh  Monitor VS saat pasien berbaring, duduk,
- Kelelahan otot pernafasan atau berdiri
- Hipoventilasi sindrom  Auskultasi TD pada kedua lengan dan
- Nyeri bandingkan
- Kecemasan  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
- Disfungsi Neuromuskuler setelah aktivitas
- Kerusakan persepsi/kognitif  Monitor kualitas dari nadi
- Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang  Monitor frekuensi dan irama pernapasan
- Imaturitas Neurologis  Monitor suara paru
DS:  Monitor pola pernapasan abnormal
 Dyspnea  Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Nafas pendek  Monitor sianosis perifer
DO:  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi
 Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
 Penurunan pertukaran udara per menit  Identifikasi penyebab dari perubahan vital
 Menggunakan otot pernafasan tambahan sign.
 Orthopnea
 Pernafasan pursed-lip
 Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama
 Penurunan kapasitas vital
 Respirasi: < 11 – 24 x /mnt

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Intoleransi aktivitas
Definisi : Ketidakcukupan energi secara fisiologis maupun
psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang
diminta atau aktifitas sehari hari.
Batasan karakteristik :
a. melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau
kelemahan.
b. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi
terhadap aktifitas
c. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau
iskemia
d. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat
beraktivitas.
Faktor factor yang berhubungan :
 Tirah Baring atau imobilisasi
 Kelemahan menyeluruh
 Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan
kebutuhan
 Gaya hidup yang dipertahankan.
DS:
 Melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau
kelemahan.
 Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat
beraktivitas.
DO :
 Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi
terhadap aktifitas
 Perubahan ECG : aritmia, iskemia
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
 Self Care : ADLs
 Toleransi aktivitas
 Konservasi eneergi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama …. Pasien bertoleransi terhadap
aktivitas dengan Kriteria Hasil :
 Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa
disertai peningkatan tekanan darah, nadi
dan RR
 Mampu melakukan aktivitas sehari hari
(ADLs) secara mandiri
 Keseimbangan aktivitas dan istirahat
Intervensi
NIC :
 Observasi adanya pembatasan klien dalam
melakukan aktivitas
 Kaji adanya faktor yang menyebabkan
kelelahan
 Monitor nutrisi dan sumber energi yang
adekuat
 Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan
emosi secara berlebihan
 Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
(takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis,
pucat, perubahan hemodinamik)
 Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat
pasien
 Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi
Medik dalam merencanakan progran terapi
yang tepat.
 Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
 Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang
sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan
sosial
 Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan
sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
 Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas
seperti kursi roda, krek
 Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang
disukai
 Bantu klien untuk membuat jadwal latihan
diwaktu luang
 Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
 kekurangan dalam beraktivitas
 Sediakan penguatan positif bagi yang aktif
beraktivitas
 Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
 Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual
 Rencana keperawatan
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang
kurang dari RDA (Recomended Daily
Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk
mengunyah makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak
(rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
NOC:  Kaji adanya alergi makanan
a. Nutritional status:  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
Adequacy of nutrient nutrisi yang dibutuhkan pasien
b. Nutritional Status : food and  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
Fluid Intake mencegah konstipasi
c. Weight Control  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Setelah dilakukan tindakan  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
keperawatan selama….nutrisi kurang  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
teratasi dengan indikator:  Monitor adanya penurunan BB dan gula darah
 Adanya peningkatan berat badan  Monitor lingkungan selama makan
sesuai dengan tujuan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
 Berat badan ideal sesuai dengan  Monitor turgor kulit
tinggi badan
 Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht
 Mampu mengidentifikasi
 Monitor mual dan muntah
kebutuhan nutrisi
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
 Tidak ada tanda tanda malnutrisi
 Tidak terjadi penurunan berat  Monitor intake nuntrisi
badan yang berarti  Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi
 Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen
makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang
adekuat dapat dipertahankan.
 Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan
 Kelola pemberan anti emetik:.....
 Anjurkan banyak minum
 Pertahankan terapi IV line
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan
cavitas oval
Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan
pemasukan atau mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan
faktor biologis, psikologis atau ekonomi.

DS:
 Nyeri abdomen
 Muntah
 Kejang perut
 Rasa penuh tiba-tiba setelah makan
DO:
 Diare
 Rontok rambut yang berlebih
 Kurang nafsu makan
 Bising usus berlebih
 Konjungtiva pucat
 Denyut nadi lemah
J. Daftar Pustaka
Guyton & Hall. (2007). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 11. Jakarta: EGC.
Herdman, Heather. (2010). NANDA Internasional Diagnosis Keperawatan: Definisi
dan Klasifikasi 2009-2011. Jakarta: EGC.
Alrosa,N. (2014). Makalah hepatoma, diakses Februari, 21 , 2017
dari http://www.academia.edu/
Mutaqin, A., Sari, K. (2011). Gangguan gastro intestinal :aplikasi keperawatan
medikal bedah. Salemba Medika : Jakarta.
Nurarif, A.H., Kusuma, H. (2013). Panduan penyusunan asuhan keperawatan
professional. Media Action Publishing : Yogyakarta.
Suratun, Lusianah. (2010). asuhan keperawatan klien gangguan system
gastrointestinal.
Trans Info Media : Jakarta.
Ns. Sam. (2011). Panduan Penulisan Dx Kep, NOC-NIC. Diakses Februari, 21, 2017
dari
https://docs.google.com/document/d/1ZdV_OyAqRvKub8Z3tVv32WSGCuYO
- 8oWodh6dFCBjv4/edit.
Nurkasim, Ismail. (2015). Kumpulan Diagnosa, tujuan&Intervensi Keperawatan
NANDA NIC NOC. Diakses Februari, 21, 2017 dari
https://www.academia.edu/11550151/Kumpulan_Diagnosa_tujuan_and_Interve
nsi_Ke perawatan_NANDA_NIC_NOC
Autoanamnese : √ Alloanamnese: √

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Kezia Woran, S.Kep

Nama Klien : Tn.J.T
Ruang/ Kamar : Edelweis II – 06B
No. Rekam Medis : 735089
Tanggal Masuk RS : 14 April 2021
Tanggal Pengkajian : 15 April 2021
Diagnosa Medik : Post Reseksi Hematoma (Hematoma)

I. IDENTITAS
A. PASIEN
Nama Initial : Tn.J.T
Umur : 65 Tahun 8 bulan 3 hari
Status perkawinan : Kawin
Jumlah anak : 2
Agama/ suku : Kristen Protestan
Warga negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia dan Bahasa Manado
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat rumah : Aer Madidi Atas Ling 4

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny.T.R
Umur : 70 Tahun
Alamat rumah : Aer Madidi Atas Ling 4
Hubungan dengan pasien : Istri

II. DATA MEDIK

Diagnosa Medik : Hematoma Post reseksi
Saat masuk : Hematoma Post reseksi
Saat Pengkajian : Hematoma Post reseksi

III. KEADAAN UMUM

A. KEADAAN SAKIT
Pasien tampak sakit ringan/ sedang / berat / tidak tampak sakit

Alasan : Sedang
TANDA-TANDA VITAL

1. Kesadaran
Skala Coma Glasgow
a. Respon Motorik : 6
b. Respon Bicara : 5
c. Respon Membuka Mata : 4
Jumlah : 15
Klien dengan kesadaran penuh, bergerak dengan
spontan, merespon bicara dengan baik dan
Kesimpulan :
membuka mata dengan spontan tanpa harus
menggunakan rangsangan nyeri.
 2. Tekanan Darah : 120/70 mmHg
MAP : 86.6 mmHg
Kesimpulan : Tekanan darah klien dalam batas normal
3. Nadi : 96 x/menit
Irama : √ Teratur Tachycardi Bradicardi
√ Kuat Lemah
o
4. Suhu : 36.2 C √ Dahi Axilla
5. Pernafasan : 24 x/mnt
Teratur Kusmaul Cheynes-
Irama : √
Stokes
Jenis : √ Dada Perut

B. PENGUKURAN
Tinggi Badan : 182 CM

: 50 Kg
Berat badan
Indeks Massa Tubuh (IMT) : 15
Kesimpulan : IMT klien di bawah normal

C. GENOGRAM

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal (Laki-laki)

: Meninggal (Perempuan)

------- : Tinggal Serumah

Oma dan Opa dari klien sudah meninggal, begitu juga dengan ibu dan ayah klien sudah lama
meninggal, klien anak ke 4 dari 7 bersaudara dan menikah dengan istri klien yang jumlah
saudaranya hanya 3, klien dan istri klien tinggal bersama, klien sudah tidak tinggal dengan anak-
anak klien karena anak pertama kerja di luar kota dan anak kedua sudah menikah dan tidak
tinggal lagi bersama dengan klien dan istrinya.

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

D. POLA PERSEPSI KESEHATAN DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
1 Keadaan Sebelum sakit :
 Klien Mengatakan sebelum masuk rumah sakit klien menjaga kesehatan dengan olahraga dan
memakan maknanan yang bergizi. Klien juga sering mengontrolkan diri di RS terdekat setiap 6
bulan
2 Riwayat penyakit saat ini :
a. Keluhan utama : Edema pada Tungkai kaki
Klien mengatakan mampu melakukan aktivitas ektremitas
atas tetapi untuk ektremitas bawah tidak bisa seperti biasa
karena kaki terasa berat, klien juga mengatakan tidak bisa
beraktivitas bebas karena kaki bengkak dan nyeri pada
b. Riwayat keluhan utama : luka post reseksi di bagian kuadran kanan atas, nyeri
dirasakan saat melakukan aktivitas gerak berpindah tempat
atau duduk nyeri dirasakan 1-2 menit kemudian hilang,
nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk, nyeri dirasakan
dengan skala 5.

Klien dan keluarga mengatakan klien di rawat di RS

Walanda maramis pada bulan januari dengan diagnosa
Hepatitis B, kemudian klien juga pernah di rawat di RS
Riwayat penyakit yang pada bulan februari dengan diagnosa yang sama, dan klien
:
pernah di alami di rawat di RSUP pada bulan maret dengan diagnosa
Hepatitis B kemudian di operasi pada tanggal 31 Maret
2021 dan jaringan yang di reseksi di periksa di bagian
patologi namun belum ada hasil histologi.

Klien mengatakan ibu klien mengidap penyakit yang sama

3 Riwayat Kesehatan keluarga :
dengan klien yaitu Hepatitis B
4 Pemeriksaan Fisik
a. Kebersihan rambut : Rambut klien berwarna putih, dan bersih, tidak berminyak
b. Kulit Kepala : Kulit kepala tampak bersih, tidak ada lesi
c. Kebersihan kulit : Kulit tampak kering, warna kulit sawo matang
d. Hygiene rongga mulut : Mulut klien bersih karena rajin di sikat
Genetalia rutin di bersihkan, 1 hari sampai 3 kali oleh anak
e. Kebersihan genitalia :
atau istri klien
Anus rutin di bersihkan, 1 hari sampai 3 kali oleh anak
f. Kebersihan anus :
atau istri klien

E. POLA NUTRISI DAN METABOLIK

Klien mengatakan sebelum sakit klien makan 1 hari 3 kali dan
1. Keadaan Sebelum sakit :
makanan yang di sediakan yaitu nasi, ikan, dan sayur
2. Keadaan sejak sakit : Setelah MRS klien makan makanan yang disediakan oleh tim Gizi
3. Observasi
PemeriksaanFisik
a. Keadaan rambut : Rambut tidak rapih, berwarna putih, tidak berminyak
b. Hidrasi kulit : Kulit tampak kering
c. Palpebrae : Konjungtiva anemis
/ conjungtiva
d. Sklera : Putih jernih
e. Hidung : Tidak terdapat sinusitis, tidak terdapat polip
f. Rongga mulut : Mulut bersih, stomatitis (-)
g. Gigi : Gigi berjumlah 16, ada 5 gigi berlubang, sudah tidak lengkap
h. Lidah : Lidah warna pink
i. Pharing : Tidak ada pembengkakan, tidak ada gangguan menelan
j. Kelenjar getah : Tidak terdapat pembengkakan kelenjar getah bening
bening
 k. Kelenjar parotis : Tidak terdapat pembengkakan, tidak terdapat nodul
l. Abdomen
Inspeksi : Bentuk : Konkaf
Bayangan Vena : Tidak ada bayangan vena spidernavy
Auskultasi : Peristaltik usus : 18 x/mnt
Palpasi : Nyeri : Tidak dikaji, pasien memiliki luka operasi
Benjolan : Tidak terdapat benjolan di bagian abdomen
Perkusi : Ascites Positif Negatif
m. Kulit : Edema Positif Negatif
Icterik Positif Negatif
Tidak terdapat tanda-tanda
Tanda -tanda radang :
radang
Tidak terdapat lesi tetapi terdapat luka jahitan di bagian abdomen
n. Lesi :
kuadran kanan atas dengan panjang 20 CM horizontal
4. Pemeriksaan diagnostik
Laboratorium : Albumin (1.59 g/dL), Hemoglobin (8.7 g/dL)
USG : Tidak terdapat hasil USG
Lain-lain : -
5. Therapy : Human Albumin 20%/24jam per IV

F. POLA ELIMINASI
Klien mengatakan biasa BAB dan BAK normal, BAB 2 hari sekali
1. Keadaan Sebelum sakit :
dan BAK sehari 3 kali
Klien mengatakan BAB dan BAK lancar, dan klien sangat tidak
2. Keadaan sejak sakit :
nyaman terlalu lama menggunakan pampers
3. Pemeriksaan Fisik
a. Peristaltik usus : 18 x/menit
b. Palpasi kandung : Ascites Full blast Normal
kemih
c. Nyeri ketuk ginjal : Positif Negatif (Tidak di kaji)
d Anus : Klien mengatakan tidak ada masalah di anus
n. Lesi
Peradangan : Tidak ada peradangan
Hemorroid : Tidak Ada Hemoroid
4. Pemeriksaan diagnostik
Laboratorium : Ureum Darah (57 mg/dL), Albumin (1.59 g/dL)
USG : Tidak ada pemeriksaan USG
5. Therapy : Human Albumin 20%/24jam per IV

G. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

Klien mengatakan beraktivitas dengan baik tanpa ada hambatan fisik,
1. Keadaan Sebelum sakit :
serta klien rutin berolahraga dan rutin berkebun
Klien mengatakan sudah membatasi aktivitas karena ada luka operasi
yang jika bergerak merasa nyeri serta mengalami pembengkakan
2. Keadaan sejak sakit :
pada kedua kaki, sehingga klien tidak dapat beraktivitas dengan
normal
3. Observasi
a. Aktivitas harian
Makan : 0 0 :mandiri
Mandi : 2 1 :bantuan dengan alat
Pakaian : 2 2 :bantuan orang
3 :bantuan alat dan orang
4 :bantuan penuh
 Kerapihan : 2
Buang air besar : 2
Buang air kecil : 2
Mobilisasi di : 0
Tempat tidur
b. Postur Tubuh : Badan kurus
Klien Tidak bisa banyak bergerak dan berjalan jadi tidak di kaji
c. Gaya jalan :
untuk gaya jalan
d. Disabilitas anggota : Tidak Ada
tubuh
4. Pemeriksaan Fisik
a. CRT : <3 Detik
b. Thorax & Paru
Inspeksi
Bentuk Thorax : Simetris Kiri dan kanan
Sianosis : Tidak terdapat sianosis
Palpasi
Vocal Premitus : Tidak dikaji karena klien menolak untuk duduk karena merasa lelah
Perkusi
Batas hepar : Sonor Redup Pekak (Tidak Dikaji)
Klien menolak untuk dikaji karena ada luka di bagian yang akan di
Kesimpulan :
perkusi
Auskultasi
Suara nafas : Tidak terdapat suara napas tambahan
Suara ucapan : Suara jelas, dan tegas
Suara tambahan : Tidak terdapat suara tambahan
Stridor : Tidak terdapat sumbatan jalan napas
c. Jantung
Inspeksi
Ictus cordis : Tidak terlihat pada ICS V
Palpasi
Ictus cordis : Teraba kuat pada intercostal kiri ke 5
Perkusi
Batas atas : Klien tidak bersedia untuk di perkusi
Batas kanan : Klien tidak bersedia untuk di perkusi
Batas kiri : Klien tidak bersedia untuk di perkusi
Auskultasi
BJ II Aorta : Terdengar pada ICS 2 Parasternal Kanan
BJ II Pulmonal : Terdengar pada ICS 2 Paraasternal Kiri
BJ I Triskupid : Terdengar pada ICS 4 Parasternal Kiri
BJ II Mitral : Terdengar Pada ICS 5 Mid Klavikula Kiri
BJ II Irama :
Reguler
Gallop
Murmur : Tidak ada bunyi murmur
HR : 96 x/m
d. Ekstremitas
Atrofi otot : Positif Negatif
Rentang gerak : Ekstremitas atas di gunakan dengan normal tetapi untuk ekstremitas
bawah terdapat hambatan karena adanya edema pada kedua tungkai
kaki
Kaku sendi : Tidak Ada
Uji kekuatan otot
Atas Kiri : 1 2 3 4 5
Atas Kanan : 1 2 3 4 5
Bawah Kiri : 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
 Bawa kanan :
Refleks patologi :
Babinski, Kiri : Positif Negatif
Kanan : Positif Negatif
Clubbing finger : Tidak ada
Varises Tungkai : Tidak ada varises pada tungkai
Columna
e.
Vetebralis
Inspeksi
Kelainan :
Klien Menolak untuk duduk
bentuk
Palpasi
Nyeri tekan : Klien Menolak untuk duduk
N. III – IV - VI : Dapat digerakkan ke lateral, medial, atas bawah, pupil isokor, reflekx
cahaya
N. V Motorik : -
N. VII Motorik : -.
N. VIII Romberg : Positif Negatif (Tidak dikaji, pasien menolak)
Test
N.XI :
Kaku kuduk :
5. Pemeriksaan diagnostik :
Laboratorium : -
Lain-lain : -
6. Therapy : -

H. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

Klien tidak mengalami masalah pada istirahat dan tidur klien karena
1. Keadaan Sebelum sakit :
tidur 8 jam
2. Keadaan sejak sakit : Klien mengatakan banyak tidur, di siang maupun malam hari
3. Observasi
Ekspresi wajah : Positif Negatif
mengantuk
Banyak menguap : Positif Negatif
Palpebra inferior gelap : Positif Negatif
4. Therapy : -

I. POLA PERSEPSI KOGNITIF

Pengambilan keputusan mandiri, memori tidak ada gangguan,
1. Keadaan Sebelum sakit :
bahasa yang digunakan melayu manado dan berbicara normal
Pengambilan keputusan dibantu keluarga, tidak ada gangguan
2. Keadaan sejak sakit :
memori, tidak ada gangguan penggunaan bahasa
3. Pemeriksaan Fisik
a. Penglihatan
Cornea : Berwarna hitam kecoklatan
Klien mengatakan mengalami penurunan ketajaman penglihatan
Visus :
sehingga menggunakan kacamata untuk membaca
Pupil : Isokor
Lensa mata : Tidak ada kekeruhan
b. Pendengaran
Kanalis : Tidak ada penumpukan serumen
Membran
: -
Timpani
c. N I : -
 d. N II : -
e. N V Sensorik : -
f. N VII Sensorik : -
g. N VIII Pendengaran : -
4. Pemeriksaan diagnostik
Laboratorium : -
Lain-lain : -
5. Therapy : -

J. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

Klien menganggap dirinya berarti dan berharga, tidak ada rasa
1. Keadaan Sebelum sakit :
cemas
Klien mengatakan masih dapat mengatasi kecemasan yang
2. Keadaan sejak sakit :
dirasakan dan pasien merasa optimis akan sembuh dari penyakitnya
3. Observasi
a. Kontak mata : Klien mempertahankan kontak mata dengan pemeriksa
b. Rentang Perhatian : Pasien dapat memberikan perhatian selama proses interaksi
c. Suara, cara bicara : Klien menjawab dengan suara yang jelas dan lantang
d. Postur Tubuh : Posisi klien tidur semi fowler
4. PemeriksaanFisik
a. Kelainan Kongenital : Tidak ada kelainan kongenital
b. Abdomen
Bentuk : Konkaf
Bayangan Vena : Tidak Ada bayangan vena spidernavy
Benjolan massa : Tidak terdapat bayangan vena spider navy
c. Kulit (Masalah : Kulit tampak kering, tidak terdapat lesi.
Kulit)
d. Penggunaan Protesa : Tidak menggunakan protesa

K. POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1. Keadaan Sebelum sakit : Klien mengatakan hubungan klien dan keluarga sangat baik
Keluarga klien mengatakan klien punya hubungan yang baik dengan
2. Keadaan sejak sakit :
keluarga maupun tetangga
3. Observasi : Klien tampak sering di kunjungi dan di jaga oleh anggota keluarga

L. POLA REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS

1. Keadaan Sebelum sakit : Tidak dikaji
2. Keadaan sejak sakit : Tidak dikaji
3. Observasi : Tidak dikaji
4. Pemeriksaan diagnostik
Laboratorium : -
Lain-lain : -
5. Therapy : -

M. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES

1. Keadaan Sebelum sakit : Klien mengatakan dapat menyelesaikan masalah-masalah yang ada
Klien mengatakan menerima kondisi yang di alami dan akan
2. Keadaan sejak sakit :
berusaha yang terbaik untuk sembuh
3. Observasi
4. Pemeriksaan fisik
Tekanan Darah
Berbaring : 120/70 mmHg
HR : 96 x/mnt
 Kulit Keringat
: Klien Mengatakan tidak berkeringat dingin
dingin
5. Therapy :

N. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Keadaan Sebelum sakit : Klien sebelum sakit rutin beribadah di gereja
Keluarga klien mengatakan klien percaya tuhan pasti akan
2. Keadaan sejak sakit :
megangkat segala penyakit yang diahadapi
3. Observasi :

HASIL LABORATORIUM :

Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan

Hematologi
Leukosit 10.3 4.0 – 10.0 10^3/uL
Eritrosit 2.91 4.70 – 6.10 10^6/uL
Hemoglobin 8.7 13.0 – 16.5 g/dL
Hematokrit 23.6 39.0 – 51.0 %
Trombosit 617 150 – 450 10^3/uL
Kimia Klinik
Ureum Darah 57 10 – 40 mg/dL
SGOT 216 <33 U/L
SGPT 60 <43 U/L
Chlorida Darah 87.3 98.0 – 109.0 mEq/L
Albumin 1.59 3.50 – 5.30 g/dL

Terapi yang di gunakan :

Nama Obat Dosis Cara Pemberian

IVFD NaCl 0.9% : Aminofusin Hepar 1.1/24Jam IV
Furosemid 40 mg (2 Amp)/24jam IV
Spironolactone 100 mg/24 Jam Oral
Human Albumin 25% 100 ml/24 jam IV
IVFD NaCl 0.9% + KCL 500 ml + 50 mg/14tpm/8jam IV
KSR 600 gr/8 jam Oral
Amiinofusin Hepar 1:1/ 24 jam IV
 KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

- Klien mengatakan mampu - GCS = 15
melakukan aktivitas ektremitas - TTV : TD (120/70 mmHg), Nadi (96 x/menit), SB (36.2 oC), RR
atas tetapi untuk ektremitas (24 x/menit)
bawah tidak bisa seperti biasa - Albumin (2.57 g/dL)
karena kaki terasa berat - Hemoglobin (8.7 g/dL)
- klien juga mengatakan tidak bisa - Hematokrit (23.6%)
beraktivitas bebas karena kaki - Ureum Darah (57 mg/dL)
bengkak - Terdapat edema pada kedua tungkai kaki klien
- Klien mengatakan nyeri pada luka
- Klien tidak menurunkan kaki dari tempat tidur karena akan
post reseksi di bagian kuadran
semakin bengkak
kanan atas
- Klien tampak meringis ketika ingin duduk
- Klien mengatakan nyeri dirasakan
- Balance Cairan
saat melakukan aktivitas gerak
Input/8jam :
berpindah tempat atau duduk
Oral : 300 ml/8jam
- Klien mengatakan nyeri dirasakan
NaCl 400 ml/8jam
1-2 menit kemudian hilang
Aminofusion Hepar 167 ml/8jam
- Klien Mengatakan nyeri yang
Albumin 100 ml/jam
dirasakan seperti ditusuk-tusuk
= 967 ml
- Klien mengatakan nyeri dirasakan
Output/8jam :
dengan skala 5 Urine 110 ml/8jam
IWL = 15 x 50 = 750
Balance Cairan : Input – (Output + IWL)
= 967 – (110 + 750)
 = 967 – 860 = 107 cc/ml

ANALISA DATA

No Data Penyebab Masalah

.
1. DS : Kelebihan Asupan Hipervolemia
- Klien mengatakan mampu melakukan Cairan

aktivitas ektremitas atas tetapi untuk

ektremitas bawah tidak bisa seperti biasa
karena kaki terasa berat
- klien juga mengatakan tidak bisa beraktivitas
bebas karena kaki bengkak
DO :
- TTV : TD (120/70 mmHg), Nadi (96
x/menit), SB (36.2oC), RR (24 x/menit)
- Albumin (2.57 g/dL)
- Hemoglobin (8.7 g/dL)
- Hematokrit (23.6%)
- Ureum Darah (57 mg/dL)
- Terdapat edema pada kedua tungkai kaki
klien
- Klien tidak menurunkan kaki dari tempat
tidur karena akan semakin bengkak
- Balance Cairan :
Input/8jam :
Oral : 300 ml/8jam
 NaCl 400 ml/8jam
Aminofusion Hepar 167 ml/8jam
Albumin 100 ml/jam
= 967 ml
Output/8jam :
Urine 110 ml/8jam
IWL = 15 x 50 = 750
Balance Cairan : Input – (Output + IWL)
= 967 – (110 + 750)
= 967 – 860 = 107 cc/ml
2. DS : Agen Pencedera fisik Nyeri Akut
- Klien mengatakan nyeri pada luka post reseksi
di bagian kuadran kanan atas
- Klien mengatakan nyeri dirasakan saat
melakukan aktivitas gerak berpindah tempat
atau duduk
- Klien mengatakan nyeri dirasakan 1-2 menit
kemudian hilang
- Klien Mengatakan nyeri yang dirasakan
seperti ditusuk-tusuk
- Klien mengatakan nyeri dirasakan dengan
skala 5
DO :
- Klien Tampak meringis ketika ingin duduk

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan
.
1. (D.0022) Hipervolemia berhubungan dengan kelebihan asupan cairan di tandai
dengan :
DS :
- Klien mengatakan mampu melakukan aktivitas ektremitas atas tetapi untuk
ektremitas bawah tidak bisa seperti biasa karena kaki terasa berat
- klien juga mengatakan tidak bisa beraktivitas bebas karena kaki bengkak
DO :
- TTV : TD (120/70 mmHg), Nadi (96 x/menit), SB (36.2oC), RR (24 x/menit)
- Albumin (1.59 g/dL)
 - Hemoglobin (8.7 g/dL)
- Hematokrit (23.6%)
- Ureum Darah (57 mg/dL)
- Terdapat edema pada kedua tungkai kaki klien
- Klien tidak menurunkan kaki dari tempat tidur karena akan semakin bengkak
- Balance Cairan :
Input/8jam :
Oral : 300 ml/8jam
NaCl 400 ml/8jam
Aminofusion Hepar 167 ml/8jam
Albumin 100 ml/jam
= 967 ml
Output/8jam :
Urine 110 ml/8jam
IWL = 15 x 50 = 750
Balance Cairan : Input – (Output + IWL)
= 967 – (110 + 750)
= 967 – 860 = 107 cc/ml
2. (D.0077) Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisik di tandai dengan :
DS :
- Klien mengatakan nyeri pada luka post reseksi di bagian kuadran kanan atas
- Klien mengatakan nyeri dirasakan saat melakukan aktivitas gerak berpindah
tempat atau duduk
- Klien mengatakan nyeri dirasakan 1-2 menit kemudian hilang
- Klien Mengatakan nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk
- Klien mengatakan nyeri dirasakan dengan skala 5
DO :
- Klien Tampak meringis ketika ingin duduk
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan SDKI Tujuan (SLKI) Intervensi (SIKI)

.
1. (D.0022) Hipervolemia berhubungan dengan kelebihan asupan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hipervolemia (I.03114)
cairan di tandai dengan : keperawatan selama 3 x 24
DS : jam diharapkan Observasi
- Klien mengatakan mampu melakukan aktivitas ektremitas atas Keseimbangan cairan - Periksa tanda dan gejala hipervolemia (Mis.
tetapi untuk ektremitas bawah tidak bisa seperti biasa karena meningkat dengan kriteria Edema)
kaki terasa berat hasil : - Identifikasi penyebab Hipervolemia
- klien juga mengatakan tidak bisa beraktivitas bebas karena kaki (L.03020) Keseimbangan
- Pantau Status Hemodinamil (Mis. TD,N)
Cairan
bengkak - Pantau Intake input dan output cairan
- Haluaran Urine
DO : - Pantau tanda hemokonsentrasi (Mis. kadar
- TTV : TD (120/70 mmHg), Nadi (96 x/menit), SB (36.2oC), meningkat (200
cc/8jam) natrium, Hematokrit, berat jenis urine)
RR (24 x/menit) - Pantau tanda peningkatan tekanan onkotik
- Edema menurun
- Albumin (1.59 g/dL) plasma (Mis. Kadar protein dan albumin)
(Menjadi derajat 1)
- Hemoglobin (8.7 g/dL) - Monitor kecepatan infuse secara ketat
- Hematokrit (23.6%) Terapeutik
- Ureum Darah (57 mg/dL) - Batasi asupan cairan dan garam
- Terdapat edema pada kedua tungkai kaki klien - Tinggikan kepala tempat tidur 30-40o
- Klien tidak menurunkan kaki dari tempat tidur karena akan Edukasi
semakin bengkak - Anjurkan melapor jika BB bertambah >1 kg
- Balance Cairan : dalam sehari
Input/8jam : Kolaborasi
- Kolaborasi Pemberian diuretik
Oral : 300 ml/8jam
NaCl 400 ml/8jam
Aminofusion Hepar 167 ml/8jam
Albumin 100 ml/jam
 = 967 ml
Output/8jam :
Urine 110 ml/8jam
IWL = 15 x 50 = 750
Balance Cairan : Input – (Output + IWL)
= 967 – (110 + 750)
= 967 – 860 = 107 cc/ml
2. (D.0077) Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisik di Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (I.08238)
tandai dengan : keperawatan selama 3 x 24 Observasi
DS : jam diharapkan Tingkat Nyeri - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
- Klien mengatakan nyeri pada luka post reseksi di bagian menurun dengan kriteria hasil frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
kuadran kanan atas : - Identifikasi Skala Nyeri
- Klien mengatakan nyeri dirasakan saat melakukan aktivitas Tingkat Nyeri (L.08066)
- Identifikasi Respons nyeri non verbal
gerak berpindah tempat atau duduk - Keluhan Nyeri Terapeutik
- Klien mengatakan nyeri dirasakan 1-2 menit kemudian hilang menurun menjadi - Berikan teknik nonfarmakologis untuk
Klien Mengatakan nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk skala 2
- mengurangi rasa nyeri
- Klien mengatakan nyeri dirasakan dengan skala 5 Edukasi
DO : - Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Klien Tampak meringis ketika ingin duduk Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No. Tgl. Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi Evaluasi

1. 15.04.2021 (D.0077) Nyeri Akut berhubungan dengan Manajemen Nyeri (I.08238) 13.45
agen pencedera fisik di tandai dengan : 09.25 Observasi S : Klien masih merasakan
DS : - Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, nyeri tetapi sudah berkurang
- Klien mengatakan nyeri pada luka post frekuensi, kualitas, intensitas nyeri: dari sebelumnya.
reseksi di bagian kuadran kanan atas H : Klien mengatakan nyeri pada luka post reseksi di
- Klien mengatakan nyeri dirasakan saat bagian kuadran kanan atas, Klien mengatakan nyeri O :
melakukan aktivitas gerak berpindah dirasakan saat melakukan aktivitas gerak berpindah - TTV
tempat atau duduk tempat atau duduk, Klien mengatakan nyeri dirasakan TD : 110/80 mmHg
- Klien mengatakan nyeri dirasakan 1-2 1-2 menit kemudian hilang, Klien Mengatakan nyeri N : 92 x/m
menit kemudian hilang yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk, Klien RR : 24 x/m
- Klien Mengatakan nyeri yang dirasakan mengatakan nyeri dirasakan dengan skala 5 SB : 36.3oC
seperti ditusuk-tusuk - Mengidentifikasi Respon nyeri non verbal : - Klien Tampak meringis
- Klien mengatakan nyeri dirasakan H : Klien tampak meringis ketika mengubah posisi jika mobilisasi tempat
dengan skala 5 tubuh - Skala nyeri 3
DO : - Klien mendengarkan lagu
- Klien Tampak meringis ketika ingin 09.35 Terapeutik rohani saat akan mau
duduk - Memberikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi tidur
nyeri
H : Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam dengan A : Skala Nyeri belum
menarik napas lewat hidung selama 6 detik kemudian menurun hingga skala 2
di tahan 4 detik dan hembuskan secara perlahan lewat
mulut selama 6 detik untuk mengurangi rasa nyeri, dan P : Lanjutkan Intervensi untuk :
klien melakukan relaksasi napas dalam yang di - Identifikasi lokasi,
anjurkan karakteristik, durasi,
09.40 Edukasi frekuensi, kualitas dan
intensitas nyeri

No. Tgl. Diagnosa Keperawatan
1. 16.04.2021 (D.0022) Hipervolemia berhubungan dengan
kelebihan asupan cairan di tandai dengan :
DS :
- Klien mengatakan mampu melakukan
aktivitas ektremitas atas tetapi untuk
ektremitas bawah tidak bisa seperti biasa
karena kaki terasa berat
- klien juga mengatakan tidak bisa
beraktivitas bebas karena kaki bengkak
DO :
- TTV : TD (120/70 mmHg), Nadi (96
x/menit), SB (36.2oC), RR (24 x/menit)
- Albumin (1.59 g/dL)
- Hemoglobin (8.7 g/dL)
- Hematokrit (23.6%)
- Ureum Darah (57 mg/dL)
- Terdapat edema pada kedua tungkai kaki
klien
- Klien tidak menurunkan kaki dari tempat
tidur karena akan semakin bengkak
- Balance Cairan :
Input/8jam :
Oral : 300 ml/8jam
NaCl 400 ml/8jam
Aminofusion Hepar 167 ml/8jam
- Menjelaskan strategi meredakan nyeri - Identifikasi respon nyeri
H : Menyarankan keluarga memutarkan musik rohani non verbal
sebagai distraksi/pengalihan terhadap nyeri dan - Evaluasi teknik
keluarga mengerti dengan anjuran yang diberikan nonfarmakologi yang
sudah di ajarkan
Jam Implementasi Evaluasi
Manajemen Hipervolemia (I.03114) 14.15
10.15 Observasi S:
- Memeriksa tanda dan gejala hipervolemia - Klien mengatakan akan
H : Klien mengalami edema pada kedua tungkai kaki mengonsumsi 1 aqua botol
- Mengidentifikasi penyebab Hipervolemia (600cc/hari) sesuai dengan
H : Dari hasil lab yang diperiksa yang menyebabkan anjuran yang diberikan
edema pada kedua tungkai kaki klien adalah kadar - Klien mengatakan kaki
albumin dibawah rentang normal yaitu 1,59 g.dL sudah mulai terasa ringan
- Pantau Status Hemodinamil (Mis. TD,N) - Klien mengatakan
H : Tekanan darah 120/70, Nadi 96 x/menit menerima cairan Albumin
- Pantau Intake input dan output cairan O :
H : Input/8jam = 967 dan Output/8jam = 860 - Tampak Edema (+) pada
- Pantau tanda hemokonsentrasi kedua tungkai kaki
H : dari hasil lab yang ada, kadar Hematokrit dibawah - Klien menggunakan
rentang normal (23.6 %), Natrium dalam darah (84 penyangga di kedua kaki
mEq/L) dibawah rentang normal A :
- Pantau tanda peningkatan tekanan onkotik plasma - Haluaran Urine belum
H : Hasil pemeriksaan laboratorium kadar albumin meningkat
dalam darah rendah dengan nilai (1.59 g/dL) - Edema belum menurun
- Monitor kecepatan infuse secara ketat P:
H : Klien menerima terapi NaCl 0,9% 20tpm, - Lanjutkan intervensi untuk
kemudian diganti dengan Imo mengukur haluaran urine
10.35 - Lanjutkan intervensi untuk
Terapeutik
- Membatasi asupan cairan mengukur pitting edema
H : Dengan menganjurkan mengonsumsi 600 cc
 Albumin 100 ml/jam
= 967 ml
Output/8jam :
Urine 110 ml/8jam
IWL = 15 x 50 = 750
Balance Cairan : Input – (Output + IWL)
= 967 – (110 + 750)
= 967 – 860 = 107 cc/ml
2. 16.04.2021 (D.0077) Nyeri Akut berhubungan dengan
agen pencedera fisik di tandai dengan :
DS :
- Klien mengatakan nyeri pada luka post
reseksi di bagian kuadran kanan atas
- Klien mengatakan nyeri dirasakan saat
melakukan aktivitas gerak berpindah
tempat atau duduk
- Klien mengatakan nyeri dirasakan 1-2
menit kemudian hilang
- Klien Mengatakan nyeri yang dirasakan
seperti ditusuk-tusuk
- Klien mengatakan nyeri dirasakan
dengan skala 5
DO :
- Klien Tampak meringis ketika ingin
duduk
dalam sehari karena klien mengalami edema
- Tinggikan kaki pasien 30-40o
H : Klien meninggikan kaki dengan memberikan
penyangga di bawah lutut
10.40 Edukasi
- Menganjurkan melapor jika BB bertambah >1 kg
dalam sehari
H : Keluarga mengatakan akan melaporkan jika BB
bertambah
10.45 Kolaborasi
- Kolaborasi Pemberian diuretik
H : Klien menerima terapi Furosemid dengan dosis 40
mg (2 Amp)/24jam per Intravena
Manajemen Nyeri (I.08238) 14.15
10.20 Observasi S:
- Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, - Klien masih merasakan nyeri
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri: saat akan berpindah posisi
H : Klien mengatakan nyeri pada luka post reseksi di tidur tetapi tidak sakit seperti
bagian kuadran kanan atas, Klien mengatakan nyeri hari sebelumnya
dirasakan saat melakukan aktivitas gerak berpindah - Klien mengatakan nyeri pada
tempat atau duduk, Klien mengatakan nyeri dirasakan luka post reseksi di bagian
1-2 menit kemudian hilang, Klien Mengatakan nyeri kuadran kanan atas
yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk, Klien - Klien mengatakan nyeri
mengatakan nyeri dirasakan dengan skala 2 dirasakan sekitar 30 detik
- Mengidentifikasi Respon nyeri non verbal : kemudian hilang
H : Klien tampak meringis ketika mengubah posisi - Klien Mengatakan nyeri yang
tubuh dirasakan seperti ditusuk-
tusuk
10.35 Terapeutik - Klien mengatakan nyeri
- Mengevaluasi teknik nonfarmakologi untuk dirasakan dengan skala 2
mengurangi nyeri O:
H : Klien melakukan teknik relaksasi napas dalam
 dengan menarik napas lewat hidung selama 6 detik - TTV
kemudian di tahan 4 detik dan hembuskan secara TD : 120/80 mmHg
perlahan lewat mulut selama 6 detik untuk mengurangi N : 96 x/m
rasa nyeri sesuai dengan yang sudah di ajarkan oleh RR : 22 x/m
perawat SB : 36oC
- Klien Tampak meringis
10.40 Edukasi jika mobilisasi tempat
- Mengevaluasi strategi meredakan nyeri
H : Keluarga mengatakan sudah memutarkan musik A : Skala Nyeri menurun dengan
rohani sebagai distraksi/pengalihan terhadap nyeri skala 2

P : Lanjutkan Intervensi untuk

memantau jika terjadi nyeri hebat

No. Tgl. Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi Evaluasi

1. 17.04.2021 (D.0022) Hipervolemia berhubungan dengan
kelebihan asupan cairan di tandai dengan :
DS :
- Klien mengatakan mampu melakukan
aktivitas ektremitas atas tetapi untuk
ektremitas bawah tidak bisa seperti biasa
karena kaki terasa berat
- klien juga mengatakan tidak bisa
beraktivitas bebas karena kaki bengkak
DO :
- TTV : TD (120/70 mmHg), Nadi (96
x/menit), SB (36.2oC), RR (24 x/menit)
- Albumin (1.59 g/dL)
- Hemoglobin (8.7 g/dL)
- Hematokrit (23.6%)
- Ureum Darah (57 mg/dL)
- Terdapat edema pada kedua tungkai kaki
Manajemen Hipervolemia (I.03114) 15.15
09.00 Observasi S:
- Pantau Status Hemodinamil (Mis. TD,N) - Keluarga mengatakan
H : Tekanan darah 120/70, Nadi 96 x/menit klien mengonsumsi air
- Pantau Intake input dan output cairan sesuai dengan anjuran,
H : Input/8jam = 867cc, Output/8jam = 840cc kadang juga dalam 1 hari
- Monitor kecepatan infuse secara ketat tidak menghabiskan 1
H : Klien menerima terapi NaCl 0,9% 20tpm, botol Aqua (600cc) dalam
kemudian diganti dengan Amiinofusin Hepar 14tpm sehari
09.20 Terapeutik - Klien mengatakan kaki
- Membatasi asupan cairan sudah mulai terasa ringan
H : Dengan tetap menganjurkan mengonsumsi 600 cc karena sudah tidak terlalu
dalam sehari karena klien mengalami edema bengkak
- Tinggikan kaki pasien 30-40 o
O:
H : Klien meninggikan kaki dengan memberikan - Tampak Edema (+) pada
penyangga di bawah lutut kedua tungkai kaki
09.35
 klien
- Klien tidak menurunkan kaki dari tempat
tidur karena akan semakin bengkak
- Balance Cairan :
Input/8jam :
Oral : 300 ml/8jam
NaCl 400 ml/8jam
Aminofusion Hepar 167 ml/8jam
Albumin 100 ml/jam
= 967 ml
Output/8jam :
Urine 110 ml/8jam
IWL = 15 x 50 = 750
Balance Cairan : Input – (Output + IWL)
= 967 – (110 + 750)
= 967 – 860 = 107 cc/ml
2. 17.04.2021 (D.0077) Nyeri Akut berhubungan dengan
agen pencedera fisik di tandai dengan :
DS :
- Klien mengatakan nyeri pada luka post
reseksi di bagian kuadran kanan atas
- Klien mengatakan nyeri dirasakan saat
melakukan aktivitas gerak berpindah
tempat atau duduk
- Klien mengatakan nyeri dirasakan 1-2
menit kemudian hilang
- Klien Mengatakan nyeri yang dirasakan
seperti ditusuk-tusuk
- Klien mengatakan nyeri dirasakan
dengan skala 5
DO :
Edukasi - Klien menggunakan
- Menganjurkan melapor jika BB bertambah >1 kg penyangga di kedua kaki
dalam sehari - edema pada kaki sudah
H : Keluarga mengatakan tidak mengalami tidak menyeluruh jadi
pertambahan berat badan hanya edema di punggung
- Memberikan pendidikan kesehatan tentang Diet Hati kaki, dan betis bagian atas
H : Keluarga dan klien menerima edukasi dengan A:
09.40 kooperatif serta ada tanya jawab di dalamnya - Haluaran Urine meningkat
Kolaborasi sesuai dengan perhitungan
- Kolaborasi Pemberian diuretik - Edema menurun dengan
H : Klien menerima terapi Furosemid dengan dosis 40 pitting edema derajat I
mg (2 Amp)/24jam per Intravena (kedalaman 1-3 mm)
P : Intervensi dihentikan
karena masalah teratasi sesuai
tujuan yang ingin di capai
Manajemen Nyeri (I.08238) 15.15
09.00 Observasi S:
- Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, - Klien mengatakan nyeri
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri: pada luka post reseksi di
H : Klien mengatakan nyeri pada luka post reseksi di bagian kuadran kanan atas
bagian kuadran kanan atas, Klien mengatakan nyeri - Klien mengatakan nyeri
dirasakan saat melakukan aktivitas gerak berpindah dirasakan sekitar 30 detik
tempat atau duduk, Klien mengatakan nyeri dirasakan kemudian hilang
1 menit kemudian hilang, Klien Mengatakan nyeri - Klien mengatakan nyeri
yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk, Klien
dirasakan dengan skala 2
mengatakan nyeri dirasakan dengan skala 2 O:
- Mengidentifikasi Respon nyeri non verbal :
- TTV
H : Klien tampak meringis ketika mengubah posisi TD : 110/80 mmHg
tubuh
N : 82 x/m
RR : 24 x/m
- Klien Tampak meringis ketika ingin
duduk
09.15
09.10 Terapeutik SB : 36.4oC
- Mengevaluasi teknik nonfarmakologi untuk - Klien Tampak meringis
mengurangi nyeri jika mobilisasi tempat
H : Klien melakukan teknik relaksasi napas dalam
dengan menarik napas lewat hidung selama 6 detik A : Skala Nyeri menurun
kemudian di tahan 4 detik dan hembuskan secara dengan skala 2
perlahan lewat mulut selama 6 detik untuk mengurangi
rasa nyeri sesuai dengan yang sudah di ajarkan oleh P : Intervensi dihentikan karena
perawat masalah teratasi sesuai tujuan
yang ingin di capai
Edukasi
- Mengevaluasi strategi meredakan nyeri
H : Keluarga mengatakan sudah memutarkan musik
rohani sebagai distraksi/pengalihan terhadap nyeri