FORMAT PENGKAJIAN DATA ASUHAN KEPERAWATAN

KEGAWATDARURATAN

Identitas Pasien
Nama : Ny. F
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Tanggal Masuk RS : 15 Februari 2021
Alasan Masuk : Sesak nafas, lemas, tidak mau makan minum sejak tadi
pagi
Diagnosa Medis : PPOK
Initial Survey
A (alertness) :+
V (verbal) :-
P (pain) :-
U (unrespons) :-
Survey Primer dan Resusitasi
A. AIRWAY DAN KONTROL SERVIKAL
1. Keadaan Jalan Nafas
Tingkat Kesadaran : CM
Pernafasan : Pernafasan cuping hidup (+), Orthopneu
Upaya Bernafas :+
Benda asing di jalan Nafas : Secret (+)
Bunyi Nafas : Wheezing
Hembusan Nafas :+
2. Masalah Keperawatan
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

B. BREATHING
 1. Fungsi Pernafasan
Jenis Pernafasan : Snoring (-), Gurgling (-), Stridor (+)
Frekwensi Pernafasan : Respirasi 32 x/menit, SPO2 = 86 %
Retraksi Otot Bantu Nafas : + (sternocleidomastoidius dan intercosta)
Kelainan Dingding Thoraks : Simetris, perlukaan (-), jejas (-), trauma (-)
Bunyi Nafas : Whezing
Hembusan Nafas :+
2. Masalah Keperawatan
Ketidakefektifan Pola Nafas
C. CIRCULATION
1. Keadaan sirkulasi
Tingkat Kesadaran : CM
Perdarahan (internal/eksternal): Tidak ada perdarahan
Nadi Radial/carotis : Teraba
Akral Perifer : Hangat
Kapilari Refill : <2 detik
Pulse : 86x/menit
Blood Preasure : 140/80 mmHg
2. Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan.
3. Intervensi / Implementasi
-
4. Evaluasi
-
D. DISABILITY
1. Pemeriksaan Neurologis
GCS : E4 V5  M6
Reflex Fisiologis :+
Reflex Patologis :-
Kekuatan Otot : 555 555
555 555
2. Masalah Keperawatan
 Tidak ada masalah keperawatan
3. Intervensi / Implementasi
-
4. Evaluasi
-
Pengkajian Sekunder / Survey Sekunder
1. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Dahulu :
Pasien mengatakan menderita asma dari 1 tahun yang lalu dan sudah
pernah dirawat di rumah sakit Sanglah dengan Ca Ovarium post TAH
BSO.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Pasien mengatakan sekarang sesak nafas yang dideritanya lebih sering
dialami pada pagi hari. Pasien datang ke rumah sakit diantar oleh
anaknya pukul 08.34 dengan keluhan sesak nafas memberat,batuk,
lemas, tidak mau makan dan minum sejak tadi pagi.Di IGD pasien
kemudian di pasang kanul O2 3ltr dan dilakukan pemasangan infuse
NaCL 0,9% 20tpm.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit yang sama dari
keluarganya.
2. Riwayat dan Mekanisme Trauma
-
3. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)
a. Kepala: Bentuk kepala normachepalic dan simetris, tidak terdapat lesi
atau kelainan pada tulang kepala, ubun-ubun menutup, rambut
berwarna putih.
Kulit Kepala: Bersih
Mata: Mata lengkap dan simetris antara kanan dan kiri, tidak terdapat
edema pada palpebra, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, pupil
isokor dengan diameter 2-3 mm dan miosis saat terkena cahaya.
Kornea jernih dan refleks kornea baik.
 Telinga: Bentuk telinga sama besar atau simetris kanan dan kiri, tidak
ada kelainan bentuk, ukuran sedang atau normal, pada lubang telinga
tidak terdapat perdarahan atau pengeluaran cairan. Pada ketajaman
pendengaran kurang baik.
Hidung: Pada hidung tidak ditemukan adanya kelainan, tulang hidung
simetris kanan dan kiri, posisi septum nasi tegak di tengah, mukosa
hidung lembab, tidak ditemukan adanya sumbatan, tidak terdapat
epistaksis serta ada pernafasan cuping hidung.
Mulut dan Gigi: Pada pemeriksaan bibir, mukosa bibir lembab, tidak
ada sariawan, mulut berbau. Keadaan gusi dan gigi kurang bersih,
lidah kotor dan pada orofaring tidak terdapat peradangan dan
pembesaran tonsil.
Wajah: Struktur wajah simetris dan lengkap, warna kulit putih tidak
ikterik dan sianosis.
b. Leher: Pada leher posisi trakhea berada di tengah, simetris dan tidak
ada penyimpangan. Tiroid tidak ada pembesaran. Vena jugularis tidak
mengalami pembesaran dan denyut nadi karotis teraba 120 X/menit.
Pasien menggunakan otot bantu pernafasan.
c. Dada/thoraks
1) Paru-paru
a) Inspeksi: Simetris kanan dan kiri, tidak ada kelainan bentuk,
tidak terdapat jejas, terdapat penggunaan alat bantu pernafasan
yaitu otot sternocleidomastoidius dan intercosta. Irama
pernafasan dengan frekuensi 32 x/menit tachpneu.
b) Palpasi: Getaran suara atau vokal fremitus sama kiri dan kanan
c) Perkusi: Sonor
d) Auskultasi: Terdapat suara nafas wheezing
2) Jantung
a) Inspeksi: Ictus cordis tidak nampak
b) Palpasi: Ictus cordis teraba di ICS 5 linea media clavicularis
sinistra
c) Auskultasi : bunyi jantung S1/S2 tegak, murmur (-).
 3) Abdomen
a) Inspeksi: Bentuk abdomen datar, tidak ada benjolan, tidak
tampak adanya trauma, tidak terlihat adanya bendungan
pembuluh darah vena pada abdomen
b) Palpasi: Nyeri tekan tidak ada, benjolan atau massa tidak ada,
tanda ascites tidak ada
c) Perkusi: Suara abdomen tympani
d) Auskultasi: Terdengar bising usus 8 x/menit
4) Pelvis
a) Inspeksi: Tidak terlihat benjolan
b) Palpasi: Tidak ada nyeri tekan
5) Perineum dan Rektum: Tidak dikaji
6) Genetalia: Tidak terpasang kateter
7) Ekstermitas
a) Status Sirkulasi: Nadi radialis teraba 120 x/menit, CRT <2
detik, akral hangat
b) Keadaan Injury: tidak terdapat edema pada ekstremitas bawah
(kaki kanan dan kiri).
8) Neurologis
a) Fungsi Sensorik: baik
b) Fungsi Motorik: fleksi menarik
4. Hasil Laboratorium
Albumin : LL 2.9 g/dL (3.4-4.8)
PCO2 : H 48 mmHg
SGPT : H 40 U/L (11.0-27)
SGOT : H 71 U/L (11-27)
Natrium Darah : L 131 mmol/L (136-145)
Kalium : L 1.7 mmol/L (3.50-5.10)
CA 125 : H 183.07 U/mL (<35)
5. Hasil Pemeriksaan Diagnostik
-
6. Terapi Dokter
 a. Nebulizer combivent dan Pulmicort 1 Amp 15 menit
b. Kolaborasi pemberian O2 (nasal kanul) 2-4 lpm
c. IVFD NaCL 0,9% 20 tpm
d. Injeksi Pantera (IV)
e. Parasetamol 500 mg tab
f. Levoflosaksin 5 mg/ml `100 ml (Infuse)
g. Methylprednisolone 125mg (Injeksi)

LAMPIRAN