Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin

Ny “R” Usia 25 Tahun G1P0A0 dengan Polihiramnion

Di Ruang VK Bersalin RSUD dr.M.SOEWANDHIE Surabaya
1.1 Pengkajian
Tanggal pengkajian : 31 Mei 2021 – 2 Juni 2021
Pukul pengkajian : 20.00 – Selesai.
Tempat pengkajian : Ruang VK Bersalin RSUD dr.M.SOEWANDHIE Surabaya
Rekam Medis : 664xxx

1.2 Data Subjektif

1 Identitas pasien
Identitas istri Identitas suami
Nama : Ny “R” Nama : Tn “A”
Usia : 25 Tahun Usia : 30 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Jawa Suku : Jawa
Pendidikan : SMA Pendidikan : SD
Pekerjaan : Customer Servis Pekerjaan : Gojek
Alamat : Pacar Kembang Alamat : Pacar Kembang
Langgar Langgar
2 Alasan Datang
Ibu datang ke IGDPONEK RSUD dr.Soewandhie mengeluh mules-mules sejak pukul
12.00 WIB (31-05-2021) dan merasa sakit detiap kali janinnya bergerak.Ibu periksa di klinik
risti RSUD dr.Soewandhie (28-05-2021) dan dari hasil pemeriksaan USG ibu dikatakan
bahwa ibu mengalami postdate dan polihidramnion . Oleh dr Sp.OG ibu disarankan untuk
melahirkan di rumah sakit untuk dirangsang persalinan.

3 Riwayat Penikahan
Status pernikahan : Sah
Usia menikah : 20 Tahun
Lama menikah : 5 Tahun
4 Riwayat Menstruasi
HPHT : 13Agustus 2020
HPL : 20 Mei 2021
Menarche : 13 Tahun
Lama Menstruasi : 7 Hari
Teratur / tidak : Teratur
Siklus : ± 30 Hari
Volume darah : 80 CC / 3 kali ganti softex per hari
Flour Albus : Tidak ada
 5 Riwayat Obstetri
Kehamilan Tempat Komplikasi Keadaan BBL K A
persalinan persalinan B SI
Sua An Abor Nor S R PK BP Part Infe H P/ BB/ Seh M
mi ak tus mal C S M M us ksi PP L TB at/ ati
ke ke La Sak
ma it
1 1 H A M I L I N I

6 Riwayat Kehamilan Sekarang

a Kehamilan 0-3 Bulan (TM I)
ANC : Ibu mengatakan melakukan pemeriksaan kehamilan pada
kehamilan 0-3 bulan selama 3x di Puskemas Pacar Keling
Keluhan : Ibu mengatakan ia mengalami pusing, dan nyeri perut bawah
Terapi : Fe 1x1
Kalk 2x1
B complex 3x1
KIE : Perubahan fisiologis dan psikologis serta kebutuhan nutrisi dan
istirahat dan aktivitas.
b Kehamilan 4 – 6 Bulan (TM II)
ANC : Ibu menatakan melakukan pemeriksaan kehamilan pada 4 – 6
sebanyak 3 kali di Puskesmas Pacar Keling
Keluhan : Tidak ada keluhan
Terapi : Fe 1x1
Kalk 2x1
B complex 3x1
KIE : Kebutuhan nutrisi , kebutuhan istirahat dan tanda bahaya dalam
kehamilan
c Kehamilan 7-9 Bulan (TM III)
ANC : Ibu mengatakan melakukan 3x melakukan pemeriksaan di
Puskemas Pacar Keling, 2xdi Psukesmas Mulyorejo dan 3x di Poli
RSUD dr.M.Soewandhie.
Keluhan : Kaki bengkak, pusing dan susah tidur
Terapi : Fe 1x1
Kalk 2x1
B complex 3x1
KIE :  Bila terjadi kaki bengkak dilakukan pemeriksaan albumin
reduksi.
 Pada ibu hamil TM III apabila terjadi gangguan tidur
 sebaiknya makan malam lebih awal, karena makan malam
akan membuat tubuh lebih cepat mengalami proses
mengantuk dan tertidur
 Suasana atau keadaan sekitar tempat tidur harus senyaman
mungkin dan jauh dari kebisingan.
 Perbanyak minum air mineral agar tidak kekurangan cairan
 Tanda – tanda persalinan
7 Riwayat Kesehatan
Ibu mengatakan tidak sedang atau tidak pernah menderita penyakit menular seperti
TBC, hepatitis, HIV. Ibu menderita penyakit menurun yaitu diabetes.

8 Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu mengatakan baik keluarga atau suami tidak pernah menderita penyakit menular,
menahun dan menurun. Seperti Diabetes, TBC, Hepatistis, HIV hipertensi, dan tidak
memiliki keturunan gemeli.

9 Riwayat Psikososial, Spiritual Dan Ekonomi

a Psikososial
Ibu, suami dan keluarga sangat senang dan menerima kelahiran bayinya.
b Spiritual
Selama 3 hari postpartum ibu mengatakan tidak bisa melaksanakan sholat
c Ekonomi
Ibu mengatakan ekonomi ibu mengatakan cukup untuk kebutuhan sehari – hari.

10 Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi

a Nutrisi
Frekuensi makan : 3x / hari
Jenis makanan : Nasi, sayur, lauk pauk dan buah
Porsi makan : ½ piring nasi , ¼ mangkuk sayur, lauk pauk : tempe,
tahu dan ikan
Makanan pantangan : Tidak ada
Pola minum : 8 gelas / hari (2 liter)
Jenis minuman : Air mineral
Keluhan : Tidak ada
b Elimanasi
Buang Air Kecil (BAK)
Frekuensi : 3-4 kali / hari
Warna : Kuning jernih
Keluhan : Tidak ada
 Buang Air Besar (BAB)
Frekuensi : 1 kali/ hari
Warna : Kuning
Keluhan : Tidak ada
c Pola Istirahat
Tidur siang : 2 jam
Tidur malam : 7 jam
Keluhan : Tidak ada
d Pola Aktivitas
Mobilisasi : Miring kanan / miring kiri dan berjalan kaki
Pekerjaan : Melakukan pekerjaan rumah tangga dan bekerja sebagai
customer servis
e Pengalaman Menyusui
Kebiasaan menyusui : Belum ada pengalaman
Posisi menyusu : Belum ada pengalaman
Masalah : Tidak ada

1.3 Data Obyektif

1 Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Keadaan : Compos mentis
Tanda – Tanda Vital : Tekanan Darah : 120/85 mmHg
Suhu : 36°C
Nadi : 78 x/ menit
RR : 22 x/ menit
Berat badan : 80 kg
Tinggi badan : 150 cm

2 Pemeriksaan Fisik
a Pemeriksaan kepala dan leher
Rambut : Rambut tidak rontok, berwarna hitam, dan tidak berketombe.
Wajah : Keadaan wajah tidak pucat , segar , tidak oedema dan simetris.
Mata : Bentuk simetri, konjungtiva warna merah muda dan terlihat baik.
Hidung : Simetris, tidak ada polip dan tidak ada secret.
Mulut : Mukosa bibir tidak pucat, tidak ada labiopalatoskisis (bibir sumbing), lidah
bersih, tidak ada karies gigi dan gusi berwarna tidak pucat.
Leher : Tidak ada pembersaran kelenjar thyroid & vena jugularis dan benjolan.
Telinga : Bentuk simetris, tidak ada kelainan, tidak ada serumen.
b Pemeriksaan Dada
Tidak ada wheezing, ronchi.
c Pemeriksaan Payudara
Punting susu menonjol , bersih , hyperpigmentasi aerola, kolostrum belum keluar , tidak ada
nyeri tekan dan tidak ada benjolan.
d Perut
Terdapat striae, linea, kontraksi uterus baik, dan TFU 37 cm . letak janin kepala, tidak ada
nyeri tekan uterus, bagian terendah janin masuk PAP.

palpsi ataurabaan:
Leopold 1 : teraba dibagian fundus lunak (bokong)
Leopold 2 : teraba perut ibu bagian kanan keras seperti papan (punggung) dan disebalah kiri
terasa ekstremitas
Leopold 3 : teraba keras,melenting
Leopold 4 : kepala masuk PAP
Mc Donald :
TFU : 37 cm
DJJ : 152 x/menit
His : 1x dalam 10 menit lama kontraksi 10 detik.
e Ektresmitas
Tidak oedema di ektremitas.
f Genetelia
Tidak ada varises, tidak oedema, vulva bersih, VT : 2 cm
g Anus
Tidak ada hemoroid.

3 Pemeriksaan penunjang
USG : 1. Tanggal : 8 Mei 2021
Usia kandungan : 39- 40 minggu
Lentang bujur.
TBJ : ± 3100 gr
Ketuban : banyak
DJJ : 156 x/ menit
JK : Perempuan
HPHT : 13 Agustus 2020
HPL : 20 Mei 2021
Postdate, polihidramnion
Laboratorium : HIV : negatif
SIFILIS: negatif
HEPATITIS: negatif
Hb : 12
Golongan darah : A
 PCR TEST : Negatif

URINE Lengkap :
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Metode
rujukan
Urinalisa
Urine lengkap
Makroskopis
Warna Kuning Kuning
keruh
Berat jenis 1.015 1.000 - 1030 Carik
celup
Ph 6.5 4.5-8.0
Leukosit 1+ / uL negatif
Nitrit Negative negatif
Protein 1+ Mg/dL negatif
Glukosa Negative Mg/dL <200
Keton Negative Mg/dL Negatif
Urobilinogen Normal Mg/dL Normal
(<1.0)
Bilirubin Negative Mg/dL Negatif
Eritrosit Negative Negatif
Sendimen
Eritrosit 0-2 /lbp 0-2
Lekosit 6-7 /lbp 0-1
Sel epitel 5-7 /lbp 0-2
Silinder Negative
Kristal Negative Negatif

1.4 Analisa Data

Tanggal : 31Mei 2021
Pukul : 12.30

A. Diagnosis Kebidanan
Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin Ny “R” Usia 25 Tahun G1P0A0 UK
41-42 minggu dengan THUI + letak kepala + tak inpartu + postdate, polidramnion,
letak kepala, dan obesitas grade II.

1 Data Dasar
 Ibu sudah kenceng – kenceng dari tanggal 27 Mei 2021 malam hari
 Ibu mengatakan belum pernah mengalami abortus
  Ibu ini kehamilan pertama
 Ibu dan suami sudah mengetahui bahwa ibu mengalami polidramnion.
2 Data Obyektif

Keadaan umum : Baik

Keadaan : Compos Mentis
Tanda – Tanda Vital : Tekanan Darah : 120/85 mmHg
Suhu : 36°C
Nadi : 87 x/ menit
RR : 22 x/ menit
Berat badan : 80 kg
Tinggi badan : 150 cm
B. Masalah
Ny “R” sudah mengalami kenceng – kenceng namun tidak sering.
C. Diagnosa Potensial
Perdarahan post partum, solusio placenta, kala II memanjang.
D. Antisipasi dan tidakan segera
Terminasi kehamilan.

3. 5 Penatalaksanaan
Tanggal : 31 Mei 2021
Pukul : 14.00 WIB
Dinas : Sore
1. 14.05 S :Ibu merasakan kenceng – kenceng
O : Kesadaran Umum : Baik
Tanda – Tanda Vital :
 Tekanan Darah : 120/80 mmHg
 Nadi : 78 x/ menit
 Respirasi : 22 x/ menit
  Suhu : 36°C
 DJJ : 153x/ menit
 TFU : 37 cm
A :G1P0A0 UK 41-42 minggu dengan THUI + letak kepala + tak
inpartu + postdate, polidramnion, letak kepala, obesitas grade II.
P :Memberitahukan ibu hasil pemeriksaan
E/ ibu dan keluarga sudah mengetahui tentang keadaan ibu
2. 14.15 Memberitahu ibu akan dilakukan pemeriksaan VT
E/ hasil pemeriksaan oleh bidan adalah VT 2 cm teraba kenyal,eff
25%, letak kepala, ketuban + dan ibu juga sudah mengetahui.
3. 14.20 Melakukan kolaborasi dengan dokter obgyn untuk memberikan
misoprostol 1/8 bagian ke 1
E/ dokter obgyn setuju dan segera memberikan misoprostol
4. 14.25 Memberitahu ibu dan melakukan tindakan memasukkan misoprostol
1/8 bagian pervaginam
E/ ibu bersedia untuk dilakukan tindakan dan pro evaluasi pukul 20.00
WIB
5. 14.28 Memberikan KIE kepada ibu cara :
1. Menganjurkan ibu untuk istirahat dengan mobilisasi miring
kanan atau miring kiri agar aliran darah ibu ke janin lancar
Evaluasi : Ibu memahami dan bersedia melakukan anjuran
2. Mengajari ibu untuk melakukan teknik distraksi relaksasi ika
kontraksi datang agar nyeri akibat kontraksi berkurang.
Evaluasi : Ibu memahami dan bersedia melakukan anjuran

Tanggal : 31 Mei 2021

Pukul : 20.00 WIB
Dinas : Malam
1. 20.05 S :Ibu merasa kenceng – kenceng
O :Kesadaran Umum : Baik
1. Tanda – Tanda Vital :
 Tekanan Darah : 110/80 mmHg
 Nadi : 77 x/ menit
 Respirasi : 22 x/ menit
 Suhu : 36°C
2. DJJ : 150 x/ menit
 3. HIS : 1 x 10 “ dalam 10 menit
E/ ibu mengerti akan hasil pemeriksaan
A : G1P0A0 UK 41-42 minggu dengan THUI + letak kepala + tak
inpartu + postdate, polidramnion, letak kepala, obesitas grade II.
P :Memberitahukan ibu hasil pemeriksaan
E/ ibu dan keluarga sudah mengetahui tentang keadaan ibu
2. 20.15 Melakukan tidakan VT
E/ hasil pemeriksaan oleh bidan adalah VT 2 cm teraba kenyal,eff
25%, letak kepala, ketuban + dan ibu juga sudah mengetahui.
3. 20.20 Melakukan kolaborasi dengan dokter obgyn untuk memberikan
misoprostol 1/8 bagian ke 2
E/ dokter obgyn setuju dan segera memberikan misoprostol
4. 20.25 Melakukan tindakan memasukkan misoprostol 1/8 bagian pervaginam
E/ ibu bersedia untuk dilakukan tindakan dan pro evaluasi pukul 02.00
WIB
5. 20.27 Memberi KIE kepada ibu :
1. Menganjurkan ibu untuk istirahat dengan mobilisasi miring
kanan atau miring kiri agar aliran darah ibu ke janin lancar
Evaluasi : Ibu memahami dan bersedia melakukan anjuran
2. Mengajari ibu untuk melakukan teknik distraksi relaksasi ika
kontraksi datang agar nyeri akibat kontraksi berkurang.
Evaluasi : Ibu memahami dan bersedia melakukan anjuran
3. Mengajari keluarga massase punggung untuk mengurangi
kontraksi pada ibu
Evaluasi : Keluarga mengerti dan melakukan yang diajurkan
Tanggal : 1 Juni 2021
Pukul : 02.00 WIB
Dinas : Malam
1. 02.05 S:Ibu merasa kenceng – kenceng
O : Kesadaran Umum : Baik
1. Tanda – Tanda Vital :
 Tekanan Darah : 120/70 mmHg
 Nadi : 70 x/ menit
 Respirasi : 22 x/ menit
 Suhu : 36°C
2. DJJ : 140 x/ menit
 3. HIS : 1x10” dalam 10 menit
A :Tahun G1P0A0 UK 41-42 minggu dengan THUI + letak kepala +
tak inpartu + postdate, polidramnion, letak kepala, obesitas grade II.
P :Memberitahukan ibu hasil pemeriksaan
E/ ibu dan keluarga sudah mengetahui tentang keadaan ibu
2. 02.15 Melakukan tindakan VT
E/ hasil pemeriksaan oleh bidan adalah VT 2 cmteraba kenyal,eff 50%,
letak kepala, ketuban + dan ibu juga sudah mengetahui.
3. 02.20 Melakukan kolaborasi dengan dokter obgyn untuk memberikan
misoprostol 1/8 bagian ke 3
E/dokter obgyn setuju dan segera memberikan misoprostol
4. 02.25 Melakukan tindakan memasukkan misoprostol 1/8 bagian pervaginam
E/ ibu bersedia untuk dilakukan tindakan dan pro evaluasi tangga; 1
Juni 2021 pukul 08.00 WIB

Memberi KIE kepada ibu :

02.25
1. Menganjurkan ibu untuk istirahat dengan mobilisasi miring
kanan atau miring kiri agar aliran darah ibu ke janin lancar
Evaluasi : Ibu memahami dan bersedia melakukan anjuran
2. Mengajari ibu untuk melakukan teknik distraksi relaksasi ika
kontraksi datang agar nyeri akibat kontraksi berkurang.
Evaluasi : Ibu memahami dan bersedia melakukan anjuran
3. Mengajari ibu jika kontraksi lebih sering tari nafas panjang dan
keluar dari mulut
Evaluasi ; Ibu mengerti dan bersedia melakukan anjuran
4. Mengajari keluarga massase punggung untuk mengurangi
kontraksi pada ibu
Evaluasi : Keluarga mengerti dan melakukan yang diajurkan
Tanggal : 1 Juni 2021
Pukul : 08.00
Dinas : Pagi
1. 08.05 S :Ibu merasa kenceng – kenceng
O :Kesadaran Umum : Baik
1. Tanda – Tanda Vital :
 Tekanan Darah : 127/88 mmHg
 Nadi : 69 x/ menit
  Respirasi : 22 x/ menit
 Suhu : 36°C
2. DJJ : 140 x/ menit
3. HIS : 1x10” dalam 10 menit
A :G1P0A0 UK 41-42 minggu dengan THUI + letak kepala + tak
inpartu + postdate, polidramnion, letak kepala, obesitas grade II.
P :Memberitahukan ibu hasil pemeriksaan
E/ ibu dan keluarga sudah mengetahui tentang keadaan ibu
2. 08.15 Melakukan tindakan VT
E/ hasil pemeriksaan oleh bidan adalah VT 2 cmteraba kenyal,eff 50%,
letak kepala, ketuban + dan ibu juga sudah mengetahui.
3. 08.20 Melakukan kolaborasi dengan dokter obgyn untuk memberikan
misoprostol 1/8 bagian ke 4
E/dokter obgyn setuju dan segera memberikan misoprostol
4. 08.25 Melakukan tindakan memasukkan misoprostol 1/8 bagian pervaginam
E/ ibu bersedia untuk dilakukan tindakan dan pro evaluasi tanggal 1
Juni 2021 pukul 14.00 WIB

Memberi KIE kepada ibu :

08.25
1. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum agar memiliki
tenaga saat meneran nanti pada waktu persalinan
Evaluasi : Ibu bersedia melakukan anjuran
2. Menganjurkan ibu untuk istirahat dengan mobilisasi miring
kanan atau miring kiri agar aliran darah ibu ke janin lancar
Evaluasi : Ibu memahami dan bersedia melakukan anjuran
3. Mengajari ibu untuk melakukan teknik distraksi relaksasi ika
kontraksi datang agar nyeri akibat kontraksi berkurang.
Evaluasi : Ibu memahami dan bersedia melakukan anjuran
4. Mengajari ibu jika kontraksi lebih sering tari nafas panjang dan
keluar dari mulut
Evaluasi ; Ibu mengerti dan bersedia melakukan anjuran
5. Mengajari keluarga massase punggung untuk mengurangi
kontraksi pada ibu
Evaluasi : Keluarga mengerti dan melakukan yang diajurkan
Tanggal : 1 Juni 2021
Pukul : 14.00 WIB
Dinas : Sore
KALA II
1. 14.05 S :Ibu merasa kenceng – kenceng
O :Kesadaran Umum : Baik
1. Tanda – Tanda Vital :
 Tekanan Darah : 120/80 mmHg
 Nadi : 69 x/ menit
 Respirasi : 22 x/ menit
 Suhu : 36°C
2. DJJ : 140 x/ menit
3. HIS : 4 x10” dalam 10 menit
A :G1P0A0 UK 41-42 minggu dengan THUI + letak kepala + inpartu
+ postdate, polidramnion, letak kepala, obesitas grade II.
P :Memberitahukan ibu hasil pemeriksaan
E/ ibu dan keluarga sudah mengetahui tentang keadaan ibu
2. 14.15 Melakukan tindakan VT
E/ hasil pemeriksaan oleh bidan adalah VT 4 cmteraba kenyal,eff 50%,
letak kepala, ketuban + , pro evaluasi pukul 16.00 WIB dan ibu juga
sudah mengetahui.

Memberi KIE kepada ibu :

14.15
1. Mengajari ibu untuk melakukan teknik distraksi relaksasi ika
kontraksi datang agar nyeri akibat kontraksi berkurang.
Evaluasi : Ibu memahami dan bersedia melakukan anjuran
2. Mengajari ibu jika kontraksi lebih sering tari nafas panjang dan
keluar dari mulut
Evaluasi ; Ibu mengerti dan bersedia melakukan anjuran
3. Mengajari keluarga massase punggung untuk mengurangi
kontraksi pada ibu
Evaluasi : Keluarga mengerti dan melakukan yang diajurkan
3. 16.00 S :Ibu merasa kenceng – kenceng
O :Kesadaran Umum : Baik
4. Tanda – Tanda Vital :
 Tekanan Darah : 125/80 mmHg
 Nadi : 69 x/ menit
  Respirasi : 22 x/ menit
 Suhu : 36°C
5. DJJ : 140 x/ menit
6. HIS : 4 x10” dalam 10 menit
A :G1P0A0 UK 41-42 minggu dengan THUI + letak kepala + inpartu
+ postdate, polidramnion, letak kepala, obesitas grade II.
P :Memberitahukan ibu hasil pemeriksaan
E/ ibu dan keluarga sudah mengetahui tentang keadaan ibu
4. 16.05 Melakukan tindakan VT
E/ hasil pemeriksaan oleh bidan adalah VT 6 cmteraba lunak ,eff
50%, letak kepala, ketuban + , pro evaluasi pukul 20.30 WIB dan ibu
juga sudah mengetahui.

Memberi KIE kepada ibu :

16.05
1. Mengajari ibu untuk melakukan teknik distraksi relaksasi ika
kontraksi datang agar nyeri akibat kontraksi berkurang.
Evaluasi : Ibu memahami dan bersedia melakukan anjuran
2. Mengajari ibu jika kontraksi lebih sering tari nafas panjang dan
keluar dari mulut
Evaluasi ; Ibu mengerti dan bersedia melakukan anjuran
3. Memberitahu ibu jika merasakan ada dorongan untuk meneran
(Doran) karena kontraksi semakin kuat 4x10’40” maka bayi
semakin menekan di bawah perineum ibu dan bayi kepala bayi
berusah turun di vagina
Evaluasi : Ibu mengerti dan paham yang dijelaskan
5. 20.30 S :Ibu merasa kenceng – kenceng
O :Kesadaran Umum : Baik
1. Tanda – Tanda Vital :
 Tekanan Darah : 130/80 mmHg
 Nadi : 69 x/ menit
 Respirasi : 22 x/ menit
 Suhu : 36°C
2. DJJ : 147 x/ menit
3. HIS : 4 x10” dalam 10 menit
 A :G1P0A0 UK 41-42 minggu dengan THUI + letak kepala + inpartu
Kala II+ postdate, polidramnion, letak kepala, obesitas grade II.
P :Memberitahukan ibu hasil pemeriksaan
E/ ibu dan keluarga sudah mengetahui tentang keadaan ibu
6. 20.32 Melakukan tindakan VT
E/ hasil pemeriksaan oleh bidan adalah VT 8 cmteraba lunak ,eff 75%,
letak kepala, ketuban + dan ibu juga sudah mengetahui

Memberi KIE kepada ibu tanda-tanda persalinan :

20.30
1. Ibu akan merasakan kontraksi yang lebih sering dan merasakan
ada dorongan untuk meneran (Doran) karena kontraksi semakin
kuat 4x10’40”
2. Terlihat ada tekanan anus (Teknus)
3. Terlihat perineum menonjl (Perjol) akibat dorongan bayi pada
saat meneran.
4. Vulva dan vagina dan spingterani terlihat membuka (Vulva)
5. Pengningkatan pengeluaran lendir darah.
6. Kepala telah tampak di vulva 5 – 6 cm (Crowning)
Evaluasi : Ibu mengerti dan paham yang dijelaskan
Tanggal : 1 Juni 2021
Pukul : 21.00
Dinas : Malam
1. 21.05 S :Ibu merasa kenceng – kenceng
O :Kesadaran Umum : Baik
1. Tanda – Tanda Vital :
 Tekanan Darah : 137/80 mmHg
 Nadi : 69 x/ menit
 Respirasi : 22 x/ menit
 Suhu : 36°C
2. DJJ : 140 x/ menit
3. HIS : 4 x10” dalam 10 menit
A :G1P0A0 UK 41-42 minggu dengan THUI + letak kepala + inpartu
Kala II+ postdate, polidramnion, letak kepala, obesitas grade II.
P :Memberitahukan ibu hasil pemeriksaan
E/ ibu dan keluarga sudah mengetahui tentang keadaan ibu
2. 21.15 Menyiapakan peralatan untuk partus dan alat pertolong persalinan :
Persiapan partus set : Persiapan hecting set :
1. klem 2 1. Pinset anatomi
2. ½ coocker 2. Klem
3. gunting tali pusat 3. Catgut
4. gunting episiotomi 4. Bak instrumen
5. gunting tali pusat 5. Spuit 3cc 2 buah
6. 2 pasang handscoon steril 6. Underpad
7. Klem Umbilical 7. hansd scoon steril 2 pasang
8. Cateter
9. Mucus Extractor
10. Blood set
11. Infus set
12. Cucibf (Oxytocin &
Lidocain)
13. Abocath
14. Gelang tangan

E/ peralatan sudah siap

3. 21.10 Petugas memakai APD
E/ petugas sudah memakai APD

Memberi KIE kepada ibu cara meneran yang benar :

21.10
 Mengejan diperut
 Tidak teriak
 Mata terbuka
 Melihat ke arah perut
 Tarik nafas yang panjang
 Jika kontraksi datang ibu diperbolehkan meneran

4. 21.30 S :Ibu merasa kenceng – kenceng dan ingin meneran

O :Kesadaran Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
1 Tanda – Tanda Vital :
2 Tekanan Darah : 130/80 mmHg
 3 Nadi : 69 x/ menit
4 Respirasi : 22 x/ menit
5 Suhu : 36°C
6 DJJ : 150 x/ menit
7 HIS : 4 x30” dalam 10 menit
8 Vagina : tampak bersih, tidak ada odema, ada cairan ketuban,
lendir, tidak ada keputihan, tidak ada darah.
9 VT : pembukaan 10 cm, eff 100%, bagian terbawah adalah
janin.
10 Denominator : teraba ubun – ubun kecil.
11 Molase : tulang – tulang kepala janin terpisah dan sutura dapat
teraba dengan mudah
12 Bidang hodge : II+
A :G1P0A0 UK 41-42 minggu dengan THUI + letak kepala + inpartu
kala II+ postdate, polidramnion, letak kepala, obesitas grade II.
P:
1 Memastikan tanda gejala kala II
a Ibu merasakan ada dorongan untuk meneran (Doran) karena his
semakin kuat 4x10’40”
b Terlihat ada tekanan anus (Teknus)
c Terlihat perineum menonjl (Perjol) akibat dorongan bayi pada
saat meneran.
d Vulva dan vagina dan spingterani terlihat membuka (Vulva)
e Pengningkatan pengeluaran lendir darah.
f Kepala telah tampak di vulva 5 – 6 cm (Crowning)
E/ ibu mengetahui hasil pemeriksaan dan siap meneran.
4. 21.38 Memberitahu ibu jika ada kontraksi ibu diperbolehkan meneran dan
melakukan pimpinan persalinan
Evaluasi ; Ibu Kooperatif dan meneran dengan baik
Pukul 21.40 tanggal 1 Juni 2021 bayi lahir spontan/ menangis kuat/
SPT-B/ Perempuan/ 3250 gr/ 49 cm/ anus ada.
5. 21.42 Klem dan potong tali pusat lalu keringkan bayi dengan segera
membungkus bagian kepala, dan badan agar bayi tidak hipotermi
E/ bayi tidak mengalami hipotermi dengan dibuktikan warna kulit bayi
tampak kemerahan.
6. 21.45 Cek fundus uteri apakah ada janin kedua dan melakukan masase
fundus
E/ tidak teraba janin kedua.
Tanggal : 1 Juni 2021
Pukul : 21.45
KALA III
1. 21.45 S :Tampak semburan darah
O :Kesadaran Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Kandung kemih : kosong
A :P10001Kala III
P :Memberikan injeksi oksitosin 10 u (1 amp) secara IM
Evaluasi : ibu kooperatif dan injeksi telah di berikan
2. 21.50 Melakukan manajemen aktif kala III
Evaluasi : Plasenta lahir spontan 21.55 WIB
3. 21.56 Melakukan masase uetrus
Evaluasi : uterus teraba keras
4. 21.57 Melakukan pengecekan kelengkapan plasenta
Evaluasi : selaput plasenta tidak ada yang robek, kotiledon lengkap.
5. 21.58 Melihat adakah robekkan pada jalan lahir
Evaluasi : robekan grade I, hecting jelujur,perdarahan ± 150 cc

Memberikan KIE kepada ibu

21.58
- Memberitahu ibu plasenta lahir dengan lengkap
Evaluasi : Ibu mengetahui
- Memberitahu ibu ada robekan pada jalan lahir dan akan dilakukan
jahitan jalan lahir atau heacting dan akan dilakukan bius untuk
mengurangi nyeri saat jahitan jalan lahir
Evaluasi : Ibu bersedia di jahit jalan lahir dan bersedia di bius
Tangal :1 Juni 2021
Pukul : 22.00 WIB
KALA IV
1. 22.01 S :Ibu merasa nyeri pada luka jahitan dan nyeri pada bagian perut
O :Kesadaran Umum : Baik
1. Tanda – Tanda Vital :
 Tekanan Darah : 120/80 mmHg
 Nadi : 69 x/ menit
 Respirasi : 22 x/ menit
  Suhu : 36°C
2. UC : keras
3. Perdarahan : 150 cc
4. TFU : 1 jari dibawah pusat
A :P10001 KALA IV
P :Memberitahukan ibu hasil pemeriksaan
E/ibu mengetahui kondisinya dan melakukan observasi selama 2 jam
PP
2. 22.15 Melakukan pendokumentasian
E/ pendokumentasian telah di lakukan

PEMANTAUAN KALA 4

Tanggal : 1 Juni 2021

Pukul : 22.15 WIB
1 21.4 Melakukan pengawasan kala IV
. 0 A. Membersihkan vulva dan memeriksa luka jalan lahir.
B. Memberikan kebersihan dan kenyamanan:
1. Membersihkan bokong dan paha ibu dari darah dengan air bersih
menggunakan washlap.
2. Memasangkan gurita dan pembalut, lalu menyelimuti ibu dengan selimut
yang bersih dan kering.
3. Mengatur posisi ibu senyaman mungkin dengan telentang sambil meluruskan
kakinya untuk mengurangi pegal dan mempersilahkan ibu untuk istirahat.
C. Memberikan ibu makan dan minum untuk pemulihan energi. Membersihkan
tempat tidur dan alat partus.
D. Melakukan dekontaminasi alat-alat yang digunakan saat menolong persalinan.
E. Mengobservasi keadaan ibu selama 2 jam post partum
Jam Wakt Tekanan Nadi Suhu Tinggi Kontaks Kandung Perdarahan
u darah fundus i uterus kemih
uteri
1 21.45 138/78 76 36 1 jr Baik Kosong Tidak ada
dibawah
pusat
22.00 149/78 74 - 1 jr Baik Kosong Tidak ada
dibawah
 pusat
22.15 145/80 78 - 1 jr Baik Kosong Tidak ada
dibawah
pusat
22.30 146/64 77 - 1 jr1 jr Baik Kosong Tidak ada
dibawah
pusat
dibawah
pusatbai
k
2 23.00 145/81 67 36 1 jr Baik Kosong Tidak ada
dibawah
pusat
23.30 158/85 76 - 1 jr Baik Kosong Tidak ada
dibawah
pusat

F. Memberikan pendidikan kesehatan:

1. Memberitahu ibu bahwa rasa mules pada perut adalah normal pada ibu dalam
masa nifas karena rahim yang berkontraksi dalam proses involusi.
Evaluasi : Ibu mengerti dan paham yang dijelaskan
2. Mengajarkan kepada ibu dan keluarga cara memassase fundus untuk
mencegah perdarahan jika perut terasa tidak ada kontraksi (fundus tidak
keras).
Evaluasi : Ibu mengerti dan bersedia melakukan yang dianjurkan
3. Menjelaskan dan menganjurkan ibu untuk memberi ASI ekslusif dan
menyusukan bayinya secara on demand sesering mungkin.
Evaluasi : ibu mengerti dan akan bersedia memberikan ASI kepada bayinya
4. Memberitahukan kepada ibu untuk mobilisasi bertahap, yaitu dengan miring
kiri atau miring kanan, duduk di atas tempat tidur dengan kaki berjuntai ke
bawah, kemudian berjalan-jalan
Evaluasi : Ibu mengerti dan bersedia yang dianjurkan
5. mengajarkan kepada ibu cara menjaga personal hygiene, mengganti pembalut
apabila terasa penuh dan setiap habis BAK/BAB dan mengajrkan cara
menjaga kebersihan vulva yaitu dengan cebok dari depan ke belakang, bukan
 sebaliknya.
Evaluasi : ibu mengerti dan bersedia melakukan yang dianjurkan
6. memberitahu ibu untuk tidak membersikan jahitannya dengan air panas
karena bisa lepas atau brodol jahitannya, selain itu jangan takut
membersihkan jahitannya agar tidak infeksi
Evaluasi : Ibu mengerti dan siap melakukan yang dianjurkan
7. Menjelaskan kepada ibu apabila istirahat kurang akan menyebabkan produksi
ASI kurang, proses involusi berjalan lambat, sehingga menyebabkan
perdarahan
Evaluasi ; Ibu mengerti
8. Mempersilakan ibu untuk tidur dan beristirahat yang cukup..
G. Ibu dipindahkan ke ruang Edelwies pada pukul 23.40 WIB
E/ ibu dan keluarga kooperatif