SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
No. HP : ………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………
Instansi Kerja : ………………………………………………………

Benar Bahwa saya BERSEDIA dan MENYATAKAN bahwa :

1. Mau mengikuti belajar tatap muka di PKBM MELATI Bengkalis pada semester
Genap Tahun Pelajaran 2020/2021.
2. Mematuhi protokol kesehatan (3 M) Memakai Masker, Mencuci Tangan dan
Menjaga Jarak yang telah di atur dalam peraturan tatap muka di PKBM
MELATI.
3. Apabila suatu saat ketika belajar tatap muka di sekolah anak saya tersebut
terbukti secara medis terkena wabah virus corona, KAMI TIDAK AKAN
MENUNTUT PIHAK PKBM MELATI DAN PEMERINTAH DAERAH
SETEMPAT yang memberikan rekomendasi belajar tatap muka.

Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bengkalis, Februari 2021

Mengetahui Yang Menyatakan

…………………………… ……………………………
*( )
No HP:

Catatan
* tuliskan hubungan dengan yang menyatakan