Lampiran 7 KMA No.

477 Tahun 2004

Pasal 5 ayat b (1) –
MODEL N – 1

KANTOR DESA/KELURAHAN : ................................................

KECAMATAN : ................................................
KABUPATEN / KOTA : ................................................

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa;

1. Nama Lengkap Dan Alias : ................................................

2. Jenis Kelamin : ................................................
3. Tempat Dan Tanggal Lahir : ................................................
4. Warganegara : ................................................
5. Agama : ................................................
6. Pekerjaan : ................................................
7. Tempat tinggal : ................................................
8. Bin / Binti : ................................................
9. Status Perkawinan
a. Jika Pria, Terangkan Jejaka,
Duda atau Beristri dan
Berapa Istrinya : ................................................
b. Jika wanita Terangkan
Perawan atau janda : ................................................
10. Nama /Istri / Suami Terdahulu : ................................................
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
untuk dipergunakan seperlunya.
................................................
Kepala Desa .........................................

______________________

Lampiran 8 KMA No. 477 Tahun 2004

 Pasal 7 ayat (2) huruf b –
MODEL N – 2

KANTOR DESA / KELURAHAN : ................................................

KECAMATAN : ................................................
KABUPATEN / KOTA : ................................................

SURAT KETERANGAN ASAL USUL

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. 1. Nama Lengkap Dan Alias : ................................................
2. Tempat Tanggal Lahir : ................................................
3. Warganegara : ................................................
4. Agama : ................................................
5. Pekerjaan : ................................................
6. Tempat Tinggal : ................................................
Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
II. 1. Nama Lengkap Dan Alias : ................................................
2. Tempat Tanggal Lahir : ................................................
3. Warganegara : ................................................
4. Agama : ................................................
5. Pekerjaan : ................................................
6. Tempat Tinggal : ................................................

Dengan seorang wanita :

1. Nama Lengkap Dan Alias : ................................................
2. Tempat Tanggal Lahir : ................................................
3. Warganegara : ................................................
4. Agama : ................................................
5. Pekerjaan : ................................................
6. Tempat Tinggal : ................................................

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
untuk dipergunakan seperlunya.
................................................
Kepala Desa .........................................

______________________
 Lampiran 9 KMA No. 477 Tahun 2004
-Pasal 7 ayat (2) huruf c-
MODEL N – 3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Calon Suami :
1. Nama Lengkap Dan Alias : ................................................
2. Bin : ................................................
3. Tempat Tanggal Lahir : ................................................
4. Warganegara : ................................................
5. Agama : ................................................
6. Pekerjaan : ................................................/ Pekebun
7. Tempat Tinggal : ................................................
RTung Lebar
II. Calon Istri :
1. Nama Lengkap Dan Alias : ................................................
2. Bin : ................................................
3. Tempat Tanggal Lahir : ................................................
4. Warganegara : ................................................
5. Agama : ................................................
6. Pekerjaan : ................................................/ Pekebun
7. Tempat Tinggal : ................................................
RTung Lebar
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan
kesadaran diri, tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan
pernikahan.

Demikian surat persetujuan ini dibuat unutk dipergunakan seperlunya.

................................................20

I. Calon Suami II. Calon Istri

_______________ _______________

Lampiran 10 KMA No. 477 Tahun 2004

 Pasal 7 ayat (2) Huruf d –
MODEL N– 4

KANTOR DESA/KELURAHAN : ................................................

KECAMATAN : ................................................
KABUPATEN / KOTA : ................................................

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

III. 1. Nama Lengkap Dan Alias : ................................................
2. Tempat Tanggal Lahir : ................................................
3. Warganegara : ................................................
4. Agama : ................................................
5. Pekerjaan : ................................................
6. Tempat Tinggal : ................................................

II. Dengan seorang wanita :

1. Nama Lengkap Dan Alias : ................................................ ..
2. Tempat Tanggal Lahir : ................................................
3. Warganegara : ................................................
4. Agama : ................................................
5. Pekerjaan : ................................................
6. Tempat Tinggal : ................................................

Adalah benar ayah kandung dan Ibu kandung dari seorang :

I. 1. Nama Lengkap Dan Alias : ................................................
2. Tempat Tanggal Lahir : ................................................
3. Warganegara : ................................................
4. Agama : ................................................
5. Pekerjaan : ................................................
6. Tempat Tinggal : ................................................

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
untuk dipergunakan seperlunya.
................................................
Kepala Desa .........................................

______________________

Lampiran 11 KMA No. 477 Tahun 2014

 -Pasal 7 Ayat (2) huruf e –
Model N-5

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. 1. Nama Lengkap Dan Alias : .....................................................
2. Tempat Tanggal Lahir : .....................................................
3. Warganegara : .....................................................
4. Agama : .....................................................
5. Pekerjaan : .....................................................
6. Tempat Tinggal : .....................................................

II. Dengan seorang wanita :

1. Nama Lengkap Dan Alias : .....................................................
2. Tempat Tanggal Lahir : .....................................................
3. Warganegara : .....................................................
4. Agama : .....................................................
5. Pekerjaan : .....................................................
6. Tempat Tinggal : .....................................................

Adalah ayah dan ibu kandung dari :

1. Nama Lengkap Dan Alias : .....................................................
2. Tempat Tanggal Lahir : .....................................................
3. Warganegara : .....................................................
4. Agama : .....................................................
5. Pekerjaan : .....................................................
6. Tempat Tinggal : .....................................................

Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan :

1. Nama lengkap dan alias : .....................................................
2. Tempat dan tanggal lahir : .....................................................
3. Warganegara : .....................................................
4. Agama : .....................................................
5. Pekerjaan : .....................................................
6. Tempat tinggal : .....................................................

Demikianlah surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga den dipergunakan
seperlunya.
.................................................... 20
I. Ayah II. Ibu

( ABDULAH ( MIRAH
) )