Nama : Wella Vista Edward

NIM : 2014201089
Lokal : II B
Prodi : S1 Keperawatan
Mata Kuliah : Konsep Dasar Keperawatan II

LATIHAN KASUS PERTEMUAN KE 4

Klien Tn. S, usia 40 tahun, pekerjaan buruh bangunan, agama islam, pendidikan terakhir SMP, alamat
rumah jalan kalumbuk, datang ke RSUD dr. Rasidin bersama istri dengan keluhan sakit kepala sebelah
kiri, mencret sejak 2 hari yang lalu, perut terasa mules dan menyusuk sampai ke ulu hati, mual dan
muntah-muntah, nafsu makan menurun. Pada saat dilakukan pengkajian, TD 130/90 mm/Hg, N 89
x/menit, S 370C, P 22 x/menit, BB 50 kg, TB 160 cm, konjungtiva anemis, mata tampak cekung, nyeri
tekan bagian perut. klien mengatakan BAB encer 5x sehari dan muntah 4x sehari, mukosa bibir tampak
kering, turgor kulit jelek, sejak kemaren belum ada makan karena setiap yang dimakan keluar lagi.
Klien pernah dirawat dengan penyakit yang sama 1 tahun yang lalu dengan diagnosa medis Diare
dehidrasi ringan, klien merupakan anak kedua dari 2 bersaudara, kakaknya seorang perempuan dan
istrinya seorang anak tunggal, Tn. S memiliki satu anak laki-laki, orang tua klien masih hidup dan
kedua mertua sudah tiada. Klien tinggal bersama istri dan anak.

Isilah data dibawah ini sesuai dengan kasus diatas !

A. Pengkajian
Nama : Tn.S
Umur : 40 tahun
Jenis Kelamin : Pria
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh Bangunan
Agama : Islam
Alamat : Jalan Kalumbuk
Diantar oleh : Istri

Keluhan Masuk rumah sakit

Klien mengeluh sakit kepala sebelah kiri, mencret sejak 2 hari yang lalu, perut terasa mules
dan menyusuk sampai ke ulu hati, mual dan muntah-muntah, nafsu makan menurun.

Riwayat Kesehatan Sekarang

1. Keluhan utama saat masuk rumah sakit : pasien mengatakan

 Kepala sebelah kiri terasa sakit
 Mencret sejak 2 hari yang lalu
 Perut terasa mules dan menyusuk sampai ke ulu hati
 Mual dan muntah-muntah
 Nafsu makan menurun
2. Keluhan saat pengkajian : pasien mengatakan
 Nyeri tekan bagian perut
 konjungtiva anemis, Mata tampak cekung
 Mukosa bibir tampak kering, turgor kulit jelek
 BAB encer 5x sehari dan muntah 4x sehari
 Setiap yang dimakan keluar kembali

Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien pernah dirawat dengan penyakit yang sama 1 tahun yang lalu dengan diagnosa medis

Diare dehidrasi ringan,

Riwayat Kesehatan Keluarga

klien merupakan anak kedua dari 2 bersaudara, kakaknya seorang perempuan dan istrinya

seorang anak tunggal, Tn. S memiliki satu anak laki-laki, orang tua klien masih hidup dan kedua
mertua sudah tiada. Klien tinggal bersama istri dan anak.

1 Wella Vista Edward

Genogram :
Genogram 3 generasi

Keterangan :

: laki laki

: perempuan

: meninggal dunia

: pasien/ klien

: tinggal serumah

Pemeriksaan Fisik
TTV :

 TD : 130/90 mm/Hg
 N : 89 x/menit
 S : 370C
 P : 22 x/menit
 BB : 50 kg
 TB : 160 cm

Head to toe :

1. Kulit
turgor kulit jelek
2. Mata
Mata tampak cekung
3. Mulut
mukosa bibir tampak kering

Data Objektif
TD 130/90 mm/Hg, N 89 x/menit, S 370C, P 22 x/menit, BB 50 kg, TB 160 cm, konjungtiva

anemis, mata tampak cekung, mukosa bibir tampak kering, turgor kulit jelek

Data Subjektif
Klien mengeluh sakit kepala sebelah kiri, mencret sejak 2 hari yang lalu, perut terasa mules

dan menyusuk sampai ke ulu hati, mual dan muntah-muntah, nafsu makan menurun.
nyeri tekan bagian perut. klien mengatakan BAB encer 5x sehari dan muntah 4x sehari,

Diagnosa Keperawatan
diare b/d perubahan air dan makanan d.d mencret sejak 2 hari yang lalu dan BAB encer 5x

sehari

2 Wella Vista Edward