FORMULIR MUTU

POLTEKKES KEMENKES DENPASAR

FORM PENGKAJIAN DATA PADA BAYI (28 Hari-1 Tahun)

Nomor : Tanggal : Revisi : Hal :

Poltekkes Denpasar- 00-00-0000 00 0-0
0000-00-00-00

Waktu pelayanan :

Tempat pelayanan :

A. SUBYEKTIF
1. Identitas
Anak
Nama :
Umur/tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Agama :
Anak ke- :

Ibu Ayah
Nama :
Umur :
Agama :
Status perkawinan :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Penghasilan :
No Telp/HP :
Alamat Rumah :
Jaminan kesehatan :

1
2. Keluhan utama/alasan kunjungan :

3. Riwayat prenatal

a. Riwayat ANC ibu

b. Imunisasi TT

c. Obat-obatan yang dikonsumsi ibu

d. Kebiasaan buruk yang berpengaruh terhadap kondisi kehamilan

e. Penyulit atau komplikasi yang dialami

f. Tindakan pengobatan atau perawatan untuk mengatasi

penyulit/komplikasi

4. Riwayat intranatal
a. Masa gestasi saat dilahirkan :
b. Kala I
1) Penyulit dan komplikasi yang dialami :
c. Kala II
1) Penyulit dan komplikasi yang dialami :
...................................................................................................
2) Penolong persalinan : dukun / perawat / bidan / dokter umum /
dokter Sp.OG *)
3) Cara bersalin : spontan / dengan alat / dengan obat / SC *)
4) Kondisi anak saat dilahirkan :
a) Bernafas spontan / megap-megap / tidak bernafas *)
b) Menangis / tidak *)
c) Tonus otot : tungkai / ekstremitas fleksi / gerak aktif *)
5) APGAR skor 1 menit ……….V menit………...*
6) Inisiasi menyusu dini : dilakukan / tidak dilakukan *)

2
5. Riwayat pascanatal (28 hari pertama)
a. Rawat gabung : yang dilakukan / tidak dilakukan *)
b. Antropometri baru lahir (6 jam pertama) : BB ……gram, PB…….cm,
LK………cm, LD……..cm, LLA………cm

6. Penyakit yang pernah atau sedang diderita anak termasuk hospitalisasi

serta tindakan orang tua terkait penyakit anak :
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
7. Riwayat imunisasi

Umur Tanggal Jenis Imunisasi yang

Efek samping yang dialami
Anak Pemberian didapat
 

   

8. Data bio-psiko-sosial-spiritual
a. Bernafas : ada / tidak ada kesulitan
b. Nutrisi :
1) Jenis minuman : ASI / PASI / Lain-lain (sebutkan)
………………………………………………………*)
2) Frekuensi minum on demand……….kali dalam…………..jam
3) Jumlah minum : ……………..ml per sekali minum
4) Makanan lain yang diberikan :…………………………………
c. Eliminasi :
1) Buang air besar
a) Frekuensi dalam sehari :
b) Konsistensi :
c) Warna feses :
d) Masalah :
2) Buang air kecil
a) Frekuensi dalam sehari :
b) Konsistensi :
c) Jumlah :
d) Masalah :
d. Istirahat
a) Lama tidur dalam sehari :
b) Masalah :

3
 e. Psikologi
1) Penerimaan orang tua terhadap anak : diterima / ditolak *)
2) Pengasuhan anak dominan dilakukan oleh :
3) Pola asuh anak yang dominan
f. Sosial
1) Hubungan intern keluarga : harmonis / tidak *)
2) Pengambilan keputusan dalam keluarga :
3) Sibling :
4) Kebiasaan orang tua yang berpengaruh pada tumbuh kembang
anak :
5) Kepercayaan yang berhubungan dengan pertumbuhan dan
perkembangan anak :

g. Pengetahuan orang tua tentang

1) Tanda anak sakit :

2) Asuhan dasar anak :

3) Tumbuh kembang anak :

4) Stimulasi perkembangan anak :

B. OBJEKTIF

PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan fisik umum

a. Keadaan umum :
b. Warna kulit :
c. Kesadaran :
d. Tanda vital : Suhu…..0C, RR……...kali per menit, HR…….kali
per menit, tekanan darah……………mmHg
2. Pengukuran Antropometri
a. Berat badan: .….gram, BB sebelumnya :……gram (tanggal/bulan/tahun)
b. Panjang badan:…….cm, PB sebelumnya :……..cm (tanggal/bulan/tahun)
c. Lingkar kepala:…….cm, LK sebelumnya :……..cm (tanggal/bulan/tahun)
3. Pemeriksaan fisik
a. Kepala dan leher
1) Muka : odema / pucat / normal
2) Rambut
a) Kebersihan : bersih / kotor *)
b) Kondisi : mudah dicabut / tidak *)

4
 3) Ubun-ubun : cekung / datar / cembung *)
4) Kelainan kongenital pada kepala :
..................................................................................................................
5) Mata
a) Edema / cekung / normal *)
b) Konjungtiva pucat / merah muda / merah *)
c) Sclera putih / kuning / merah *)
d) Kelainan kongenital : ………………………………………………
6) Hidung
a) Nafas cuping hidung : ada / tidak ada *)
b) Pengeluaran pada hidung : ada / tidak ada *)
c) Kelainan kongenital : ………………………………………………
7) Mulut
a) Mukosa mulut : kering / lembab / ada luka atau bercak / kotor *)
b) Lidah : bersih / kotor *)
c) Kelainan kongenital : ………………………………………………
8) Telinga
a) Simetris / tidak *)
b) Kebersihan : bersih / kotor *)
c) Kelainan kongenital : ………………………………………………
9) Leher
a) Pembesaran kelenjar tiroid : ada/tidak ada *)
b) Pembesaran kelenjar limfe : ada/tidak ada *)
c) Bendungan vena jugularis : ada/tidak ada *)
d) Kelainan kongenital : ………………………………………………
10. Dada dan aksiia
1) Tarikan intercostal : ada/tidak ada *)
2) Suara nafas : normal/wheezing/stridor *)
3) Payudara : simetris/tidak *)
4) Pengeluaran payudara : ada/tidak ada *)
5) Pembesaran kelenjar limfe aksila : ada / tidak ada *)
6) Kelainan lain yang ditemukan :……………………………...............
11. Abdomen
1) Bentuk perut : simetris/tidak
2) Peristaltic usus : ada / tidak ada
3) Distensi : ada / tidak ada
4) Kelainan yang ditemukan : ......................................................................
12. Anogenetalia :
1) Bayi laki-laki :
a) Pengeluaran dari penis:
b) Kelainan pada genetalia :

5
 2) Bayi perempuan
a) Pengeluaran pada vulva : ada atau tidak ada
Bila ada, sebutkan :
b) Kelainan pada genetalia : ..................................................................
3) Lubang anus : ada / tidak
13. Ekstremitas
1) Oedema: ada / tidak
2) Kuku : pucat / sionosis / merah muda
3) Teraba dingin / tidak
4) Kelainan pada bentuk kaki: normal / vesfagus / vesparus
5) Kelaianan pada jari : sindaktil / polidaktili / brahifalangi
14. Punggung
1) Kelainan : Ada/ tidak ada
Bila ada sebutkan : ..................................................................................

PEMERIKSAAN PERKEMBANGAN DAN EMOSI ANAK

(memakai lembar kuesioner baku pada buku SDIDTK)
1. KPSP : skor...............
2. TDD :
3. TDL :

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Tanggal………….pukul…….…)

1. Laboratorium :

2. USG/RONTGEN

C. ANALISIS
1. Diagnosis

2. Masalah

D. PENATALAKSANAAN

6
 CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal/jam Penatalaksanaan Paraf

7
8
Tanggal/jam Penatalaksanaan Paraf

Mengetahui Denpasar,
Pembimbing ruangan Pembuat laporan

(……………………….….) (…...........………………..)
NIP………………….. NIM…………………..

Menyetujui
Pembimbing Institusi

( ….…………………… )
NIP…………………..