INSTRUMEN

LAYANAN TERPADU KORBAN KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN DAN ANAK YANG KOMPREHENSIF
(BUNGA TANJUNG)

A. Identitas :
1. Nama P2TP2A BUNGA TANJUNG
2. Nama Pimpinan
3. Alamat JL.KYAI CARINGIN NO 7 JAKARTA PUSAT

4. Telepon/fax (021) 3503003

5. No. HP dan Email contact person

B. Pembentukan
JAWABAN
NO PERTANYAAN KETERANGAN
YA TDK

1. Apakah ada dasar motivasi RSUD Tarakan dalam inovasi Bunga Tanjung?

Jika YA, jelaskan !

Jika TIDAK, jelaskan mengapa!

2. Apakah sudah ada regulasi yang menjadi dasar pembentukan Bunga

Tanjung , jika sudah ada dalam bentuk apa regulasi tersebut?

Jika YA, lampirkan SK pembentukan :

Jika TIDAK, jelaskan mengapa!

3 Apakah ada SOP dan alur pelayanan

 JAWABAN
NO PERTANYAAN KETERANGAN
YA TDK
Jika YA, lampirkan !

Jika TIDAK, jelaskan mengapa!

4 Apakah Bunga Tanjung sudah memiliki Tim Kerja?

Jika YA, lampirkan Tugas dan Fungsi Tim Kerja:

Jika TIDAK, jelaskan mengapa!

Apakah inovasi Bunga Tanjung masih berjalan sampai sekarang, di era

5
pandemi ?

Jika YA, jelaskan

Jika TIDAK, jelaskan mengapa!

6 Apakah ada perbedaan pelayanan Bunga Tanjung dari sebelum pandemi dan
masa pandemik ?

Jika YA, jelaskan

Jika TIDAK, jelaskan

Apakah ada manfaat dari inovasi ini?

7 Jika YA, jelaskan

Jika TIDAK, jelaskan

Apakah ada keunggulan dari inovasi ini:

8 Jika TIDAK, jelaskan

Jika YA, jelaskan

C. Sarana/Prasarana
JAWABAN
NO PERTANYAAN KETERANGAN
YA TDK

1. Apakah Bunga Tanjung sudah memiliki ruangan atau poli yang terpisah ?

Jika YA, jelaskan

Jika TIDAK, jelaskan!

2 Apakah pelayanan bunga tanjung sudah memiliki sarana pendukung, seperti

perlengkapan kantor, kendaraan operasional dan pemanfaatan IT?

Jika YA, sebutkan sarana apa saja yang telah dimiliki

Jika TIDAK, jelaskan mengapa!

3. Apakah sarana pendukung yang dimiliki saat ini sudah memadai untuk
pelaksanaan tugas dan fungsi bunga tanjung ?

Jika Belum, jelaskan sarana apa saja yang masih dibutuhkan

Jika ada, jelaskan

D. Program Kerja dan Anggaran

JAWABAN
NO PERTANYAAN KETERANGAN
YA TDK

1. Apakah bunga tanjung sudah memiliki Program/Kerja tahunan ?

Jika YA, lampirkan Program kerja tahunan yang terakhir

Jika TIDAK, jelaskan!

 JAWABAN
NO PERTANYAAN KETERANGAN
YA TDK
2. Apakah dalam penyusunan program kerja bunga tanjung (jika ada), sudah
melibatkan para pemangku kepentingan ?

Jika YA, sebutkan siapa saja yang terlibat dalam penyusunan Program Kerja

Jika TIDAK, jelaskan mengapa!

3. Apakah dalam program kerja bunga tanjung (jika ada), sudah terkait dengan
layanan yang disediakan RS: Alur Pelayanan,Data dan Infromasi, Pelayanan,
Promosi, Pengembangan Jejaring dan Pusat Rujukan ?

Jika BELUM, jelaskan jenis layanan apa yang belum terakomodir dalam
program kerja

4. Apakah Inovasi bunga tanjung sudah memiliki Anggaran tahunan ?

Jika YA, dari mana anggaran tersebut diperoleh (APBD, CSR, sumber lain)
jelaskan

Jika TIDAK, jelaskan

5. Apakah anggaran inovasi Bunga tanjung (jika sudah ada) sudah memadai ?

Jika YA, berapa jumlah anggaran per tahun nya Jelaskan

Jika TIDAK, jelaskan

E. Sumber Daya Manusia
JAWABAN
NO PERTANYAAN KETERANGAN
YA TDK

1. Apakah sudah memilki petugas tetap yang mengelola inovasi bunga tanjung ?

Jika SUDAH, berapa orang petugas tetap yang dimiliki jelaskan!

Jika BELUM, jelaskan

2. Apakah sudah memiliki SDM yang berkompeten terkait dengan layanan yang
disediakan: Data dan Infromasi, Pelayanan, Promosi, Pengembangan Jejaring
dan Pusat Rujukan?

Jika YA, SDM Berkompeten yang terkait layanan apa saja yg sudah dimiliki,
Jelaskan

Jika TIDAK, jelaskan mengapa!

3. Apakah SDM yang berkompeten terkait dengan layanan yang disediakan dari
SKPD Teknis/Masyarakat ?

Jika YA, dari SKPD/LM mana saja SDM tersebut Jelaskan

Jika TIDAK, jelaskan dari mana

4. Apakah SDM yang berkompeten terkait dengan layanan yang disediakan sudah
memiliki sertifikasi ?

Jika YA , jenis sertifikasi apa saja yang dimiliki oleh SDM tersebut jelaskan

Jika TIDAK, jelaskan mengapa!

Apakah SDM yang berkompeten terkait dengan layanan yang disediakan sudah
5.
pernah mengikuti peningkatan kapasitas (pelatihan)

Jika YA, pelatihan apa saja yang pernah dilaksanakan, jelaskan

 JAWABAN
NO PERTANYAAN KETERANGAN
YA TDK
Jika TIDAK, jelaskan mengapa!

F. Fungsi yang Jalankan

JAWABAN
NO PERTANYAAN KETERANGAN
YA TDK

1. Apakah sudah menjalankan fungsi sebagai Pusat Informasi bagi Perempuan

dan Anak ?

Jika SUDAH, jenis informasi apa saja yang disediakan

Jika BELUM, jelaskan

2. Apakah sudah menjalankan fungsi sebagai Pusat Layanan ( Layanan

Pengaduan, Layanan Kesahatan, Layanan Rehabilitasi Sosial, Layanan
Bantuan Hukum, dan Layanan Reintegrasi Sosial) ?

Jika YA, jenis-jenis layanan apa saja yang telah dapat diberikan, Jelaskan

Jika TIDAK, jelaskan mengapa!

3. Apakah sudah menjalankan fungsi sebagai Pusat Pemberdayaan bagi

Perempuan dan Anak ?

Jika YA, jenis-jenis Pemberdayaan apa saja yang telah dapat diberikan bagi
Perempuan dan Anak, Jelaskan

Jika TIDAK, jelaskan dari mana

G. Jejaring
 JAWABAN
NO PERTANYAAN KETERANGAN
YA TDK

1. Apakah sudah membangun jejaring baik dengan instansi pemerintah (SKPD

maupun dengan masyarakat ?

Jika YA, dengan siapa saja jejering tersebut telah dibangun, Jelaskan

Jika Tidak, jelaskan

2. Apakah sudah pernah melakukan upaya promosi terkait keberadaan dan jenis
layanan bunga tanjung ?

Jika YA, kepada siapa dan dengan mekanisme apa promosi tersebut
dilaksanakan , Jelaskan

Jika Tidak, jelaskan

3 Apakah dalam melakukan jejaring masih ditemukan kendala ?

Jika YA, Jelaskan

Jika Tidak, jelaskan