330cecd642623c5de29479ed49ae24a4 (1)

KARYA TULIS ILMIAH
ASUHAN KEPERWATAN KLIEN YANG MENGALAMI CEDERA

KEPALA DENGAN MASALAH KEPERAWATAN PENURUNAN
KAPASITAS ADAPTIF INTRAKRANIAL
DI RUMAH SAKIT BHAYANGKARA
MAKASSAR
OLEH:
MUH. YASIN
NIM: 1509065
AKADEMI KEPERAWATAN MAPPA OUDANG

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
MAKASSAR
2018
7
KARYA TULIS ILMIAH
ASUHAN KEPERWATAN KLIEN YANG MENGALAMI CEDERA

KEPALA DENGAN MASALAH KEPERAWATAN PENURUNAN
KAPASITAS ADAPTIF INTRAKRANIAL
DI RUMAH SAKIT BHAYANGKARA
MAKASSAR
Diajukan sebagai salah satu syarat mendapatkan gelar Ahli Madya Keperawatan
Pada Akademi Keperawatan Mappa Oudang Makassar
OLEH:
MUH. YASIN
NIM: 1509065
AKADEMI KEPERAWATAN MAPPA OUDANG

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
MAKASSAR
2018
8
SURAT PERNYATAAN PENELITIAN
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : MUH. YASIN
NIM : 1509065
Judul KTI : ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN YANG MENGALAMI
CEDERA KEPALA DENGAN MASALAH KEPERAWATAN NYERI
PENURUNAN KAPASITAS ADAPTIF INTRAKRANIAL DI RUMAH SAKIT
BHAYANGKARA MAKASSAR
Dengan ini menyatakan bahwa Karya Tulis Ilmiah sebagaimana disebutkan
dengan judul di atas adalah benar merupakan Karya Saya sendiri dan belum
pernah dikumpulkan oleh orang lain untuk memperoleh gelar akademik.
Demikian pernyataan ini saya buat secara sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.
Makassar, 14 April 2018
Peneliti
9
10
11
RIWAYAT HIDUP
A. IDENTITAS
Nama : Muh. Yasin
Tempat/Tanggal Lahir : Sumbarrang, 09 April 1998
Suku/Bangsa : Makassar/Indonesia
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat Lengkap : Sumbarrang, Desa Borong Pa’la’la’, Kecamatan
Pattallassang, Kabupaten Gowa
B. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pada Tahun 2003-2009 SD MIS Borong Pa’la’la’
2. Pada Tahun 2009-201 SMP Negeri 2 Pattallassang
3. Pada Tahun 2012-2015 SMK Pratidina Makassar
4. Pada Tahun 2015-2018AKPER Mappa Oudang Makassar
12
KATA PENGANTAR
Segala puji bagi Allah SWT semesta alam, yang Maha Menciptakan,
Menghidupkan dan Mematikan, yang Rahmat-Nya meliputi langit dan bumi,
dunia dan Akhirat dan kepada-Nyalah semua akan kembali. Shalawat serta salam
mudah-mudahan terlimpah kepada Nabiullah Muhammad SAW, yang membawa
untuk manusia dari alam gelap gulita ke alam yang terang benderang.
Tak lupa pula penulis mensyukuri segala rahmat dan karunia yang telah
dilimpahkan sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini dengan
“Asuhan Keperawatan CederaKepala Dengan Masalah Penurunan Kapasitas
Adaptif Intrakranial di Rumah Sakit Bhayangkara Makassar”.
Penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini dimaksudkan untuk menguraikan secara
singkat pelayanan dan perawatan klien mengalami “Cedera Kepala”. Di ruang
Perawatan ICU Rumah Sakit Bhayangkara Makassar.
Dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini penulis menyadari bahwa dengan
kemampuan penulis memiliki rasa sulit untuk menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah
ini, namun berkat bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak maka akhirnya
Karya Tulis Ilmiah ini dapat diselesaikan dalam bentuk yang sangat sederhana.
Oleh karena itu pada kesempatan ini penulis mengucapkan banyak terima kasih
yang sebesar-besarnya kepada:
13
1. Bapak KOMBES. Pol. dr. Aris Budyanto, SP.THT sebagai Ketua Yayasan
Brata Utama Bhayangkara Makassar sekaligus kepala Rumah sakit
Bhayangkara Makassar dan Staff yang telah banyak membantu.
2. Bapak Dardin S.Kep,Ns,M.Kep sebagai Direktur Akper Mappaoudang
Makassar dan selaku penguji 1 yang begitu banyak memberikan saran dan
masukan demi kelengkapan penyusunan karya tulis ilmiah ini.
3. Bapak Syaharuddin, S.KM, S.Kep, Ns, M.Kes sebagai wakil Direktur I Akper
Mappaoudang Makassar dan selaku pembimbing II Sekaligus penguji yang
begitu banyak memberikan masukan dan ilmunya serta bimbingannya,
peneliti mengucapkan banyak terimah kasih atas waktu yang telah diberikan
kepada peneliti.
4. Ibu Rezeki Nur,S.Kep,Ns,M.Mkes sebagai wakil Direktur II Akper
Mappaoudang Makassar, yang telah banyak memberikan saran dan
masukannya sehingga peneliti dapat menyelesaikan karya tulis ilmiahnya,
peneliti mengucapkan banyak terimah kasih.
5. Bapak H. Hataul Madja, S.ST, S.Kep, Ns., M.Kes sebagai wakil Direktur III
Akper Mappaoudang Makassar dan selaku pembimbing I sekaligus penguji
yang begitu banyak memberikan sumbangsih pemikiran, saran, nasehat
selama proses bimbingan di dalam menyusun Karya Tulis, peneliti ucapkan
banyak terima kasih.
6. Kepada Bapak Sudirman, S.Kep, Ns, M.Kes selaku penguji II yang begitu
banyak memberikan masukan dan saran demi kesempurnaan Karya Tulis
Ilmiah ini peneliti mengucapkan banyak terima kasih.
7. Kepada para dosen dan seluruh staf Akper Mappa Oudang Makassar, yang
telah memberikan wawasan dan ilmu pengetahuan kepada peneliti, yang
penuh kesabaran, keikhlasan dan menyalurkan ilmu pengetahuan.
8. Kepada seluruh Mahasiswa di Akper Mappa Oudang Makassar Angkatan IX
Hipertermi 2015 khusus tingkat III A tanpa terkecuali, jasa- jasa kalian akan
tetap aku ingat untuk selamannya.
9. Buat sahabat saya Andika yudistira, Kaharuddin dan M. Rahmat. R yang
selalu menyemangati saya,dan menghibur saya, terima kasih atas
14
dukungannya selama ini sehingga Karya Tulis Ilmia ini dapat terususun, sekali
lagi terima kasih.
Peneliti menyadari bahwa dalam penyusunan karya tulis ilmiah ini

masih jauh dari kesempurnaan, oleh karena itu dibutuhkan saran dan kritik
bagi pembaca.
Akhir kata semoga Karya Tulis Ilmiah ini dapat bermanfaat bagi
pembaca dan mahasiswa Akper Mappa Oudang Makassar. Semoga segala
bantuan dan kebaikan yang telah diberikan kepada peneliti mendapat imbalan
yang setimpal dari Allah SWT.
Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan Proposal ini masih banyak
terdapat kekurangan. Jadi setiap kritikan maupun saran-saran dari pihak yang
bersifat membangun penulis akan menerima dengan senang hati.
Makassar,05 Mei 2018
Penulis
15
ABSTRAK
MUH. YASIN. ASUHAN KEPERWATAN KLIEN YANG MENGALAMI

CEDERA KEPALA DENGAN MASALAH KEPERAWATAN PENURUNAN
KAPASITAS ADAPTIF INTRAKRANIAL DI RUMAH SAKIT BHAYANGKARA
MAKASSAR. (Ns. Tri Damayanty S, S.kep.,M.kep. & Ns. Ridwan, S.Kep., M.Kes. )
Latar Belakang : Cedera kepala atau trauma kepala merupakan salah satu kasus
kematian terbanyak sampai saat ini karena kepala merupakan bagian terpenting
pada manusia. Ringan parahnya cedera dapat memengaruhi kesadaran atau fungsi
kognitif dari pasien tersebut. Salah satu risiko akibat cedera kepala ialah
kematian. Diperkirakan 1,7 juta orang di Amerika Serikat mengalami cedera
kepala setiap tahunnya; 50.000 meninggal dunia, 235.000 dirawat di rumah sakit,
dan 1.111.000, atau hampir 80% dirawat dan dirujuk ke Departemen Instalasi
Gawat Darurat.2 Menurut laporan World Health Organization (WHO),
Berdasarkan hasil Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) tahun 2013, jumlah data
yang dianalisis seluruhnya 1.027.758 orang untuk semua umur. Adapun
responden yang pernah mengalami cedera 84.774 orang dan tidak cedera 942.984
orang. Prevalensi cedera secara nasional adalah 8,2% dan prevalensi angka cedera
kepala di Sulawesi utara sebesar 8,3%. Prevalensi cedera tertinggi berdasarkan
karakteristik responden yaitu pada kelompok umur 15-24 tahun (11,7%), dan pada
laki-laki (10,1%), (Takatelide, 2013).
Berdasarkan hasil rekam medik rumah sakit Bhayangkara Makassar pada tahun
2017 terdapat sebanyak ( 176 ) kasus Trauma Capitis Tujuan : Untuk
mengetahui kesenjangan antara teori dan praktek Asuhan Keperawatan pada
pasien yang mengalami cedera kepala dengan Masalah Keperawatan penurunan
kapasitas adaptif intrakranial di Rumah Sakit Bhayangkara Makassar. Metode :
untuk memperoleh data yang diperlukan dalam penelitian ini adalah metode
wawancara, observasi dan alat tulis. Kesimpulan : Setelah dilakukan Evaluasi
Keperawatan yang ditemukan pada kasus Tn.”N” dengan gangguan Sistem Saraf :
Trauma Capitis dapat teratasi dan di identifikasi adanya kesenjangan antara Teori
dengan Kasus.
16
ABSTRAK
MUH. YASIN. NURSING CLIENT TREATMENT EXPERIENCING

HEAD INJURY WITH THE PROBLEM OF NURSING INTRACTIVE
ADAPTIVE CAPACITY IN BHAYANGKARA MAKASSAR HOSPITAL.
(Ns. Tri Damayanty S, S.kep., M.kep. & Ns. Ridwan, S.Kep., M.Kes.)
Background: Head injury or head trauma is one of the most fatal cases to date
because the head is the most important part in humans. The severity of the injury
can affect the patient's awareness or cognitive function. One risk due to head
injury is death. An estimated 1.7 million people in the United States suffer head
injuries each year; 50,000 died, 235,000 were hospitalized, and 1,111,000, or
nearly 80% were treated and referred to the Department of Emergency
Installation.2 According to a World Health Organization (WHO) report, based on
the results of the 2013 Basic Health Research (RISKESDAS), the number the data
analyzed were 1,027,758 people for all ages. The respondents who had been
injured 84,774 people and not injured 942,984 people. The national injury
prevalence is 8.2% and the prevalence of head injury in North Sulawesi is 8.3%.
The highest injury prevalence was based on the characteristics of respondents,
namely in the age group of 15-24 years (11.7%), and in men (10.1%), (Takatelide,
2013).
Based on the results of the Bhayangkara Makassar hospital in 2017 there were
(176) Traumatic Capitis cases. Purpose: To find out the gap between the theory
and practice of Nursing Care in patients with head injuries with Nursing Problems
decreased intracranial adaptive capacity at Makassar Bhayangkara Hospital.
Method: to obtain the data needed in this study is the method of interviews,
observation and stationery. Conclusion: After the Nursing Evaluation found in
the case of Ny. "N" with disorders of the nervous system: Trauma Capitis can be
resolved and identified the gap between theory and cases.
17
DAFTAR ISI
HAL
SAMPUL LUAR......................................................................... i
SAMPUL DALAM ..................................................................... ii
SURAT PERNYATAAN ........................................................... iii
HALAMAN PERSETUJUA ...................................................... iv
HALAMAN PENGESAHAN..................................................... v
DAFTAR RIWAYAT HIDUP ................................................... vi
ABSTRAK .................................................................................. x
KATA PENGANTAR ................................................................ xi
DAFTAR ISI ............................................................................... xii
DAFTAR TABEL ....................................................................... xv
DAFTAR GAMBAR .................................................................. xvii
DAFTAR ARTI LAMBANG ........................................................................ xviii
DAFTAR LAMPIRAN ............................................................. xx
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang ................................................................... 1

B. Rumusan Masalah .............................................................. 4
C. Tujuan Penulisan ................................................................ 4
D. Manfaat penulisan .............................................................. 5
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Tinjauan Tentang Subyek Masalah ..................................... 7

1. Defenisi ......................................................................... 7
2. Batasan Karakteristik .................................................... 7
3. Faktor yang berhubungan .............................................. 7
4. Hasil Nursing Outcome Classification ........................... 8
5. Tujuan / Kriteria Hasil ................................................... 8
18
6. Intervensi NIC ............................................................... 9
B. Tinjauan tentang focus penelitian ....................................... 10
1. Konsep Dasar Medis ..................................................... 10
a. Defenisi ................................................................... 10
b. Anatomi Fisiologi ..................................................... 12
c. Etiologi .................................................................... 15
d. Manifestasi Klinis .................................................... 16
e. Klasifikasi Cedera Otak ........................................... 18
f. Karakteristik Penderita Trauma Kepala .................... 18
g. Tipe trauma kepala ................................................... 19
h. Patofisiologi ............................................................ 20
i. Pemeriksaan Penunjang ........................................... 20
j. Penatalaksanaan ...................................................... 21
k. Komplikasi ............................................................... 21
2. Konsep Keperawatan ..................................................... 24
a. Pengkajian ................................................................ 24
b. Penyimpangan KDM ................................................ 25
c. Diagnosa keperawatan ............................................. 26
d. Intervensi keperawatan ............................................. 27
e. Implementasi ........................................................... 61
f. Evaluasi ................................................................... 61
BAB III METODE PENELITIAN
A. Pendekatan Penelitian ......................................................... 62

B. Subyek Penelitian ............................................................... 62
C. Fokus Studi ........................................................................ 62
1. Kriteria Inklusi ............................................................. 62
2. Kriteria eksklusi ............................................................ 62
19
D. Defenisi Oprasional Fokus Studi ....................................... 63
E. Instrument Penelitian ......................................................... 63
F. Metode Pengumpulan Data ................................................ 63
G. Lokasi dan Penelitian ......................................................... 64
H. Analisa Data ....................................................................... 65
I. Etika Penelitian .................................................................. 65
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN
A. Hasil ................................................................................... 67
1. Gambaran lokasi pengambilan data .............................. 67
2. Asuhan keperawatan ..................................................... 67
B. Pembahasan ....................................................................... 94
1. Pengkajian ..................................................................... 94
2. Diagnosa Keperawatan .................................................. 95
3. Perencanaan ................................................................. 98
4. Implementasi Keperawatan .......................................... 99
5. Evaluasi Keperawatan ................................................... 101
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan ........................................................................ 103

B. Saran ................................................................................. 105
DAFTAR PUSTAKA ................................................................. 106
20
DAFTAR TABEL
Nomor Halaman
Tabel 2.1 Tujuan dan intervensi diagnosa keperawatan penurunan

kapasitas adaptif intrakranial ……… ....................................... …….. 28
Tabel2.2 Tujuan dan Intervensi Diagnosa Keperawatan Nyeri......................... 32
Tabel 2.3 Tujuan dan Intervensi Diagnosa Keperawatan
Hambatan Mobilisasi Fisik................................................................ 35
Kerusakan Memori............................................................................ 38
Tabel 2.5 Tujuan dan Intervensi Diagnosa Keperawatan ketidak efektifan
Bersihan jalanna……..............………………………………………. 40
Tabel 2.6 Tujuan dan Intervensi Diagnosa Keperawatan resiko
kekurangan volume cairan …………………………........................ 42
ketidakseimbangan suhu tubuh………………...........….................... 47
resiko pendarahan.............................................................................. 51
resiko Ketidak efektifan perfusi jaringan otak.................................. 53
resiko infeksi.................................................................................... 55
Tabel 2.11Tujuan dan Intervensi Diagnosa Keperawatan
resiko cedera.................................................................................... 57
21
Ansietas............................................................................................ 60
Tabel 3. 1 Jadwal Penelitian ………………………………………………....... 64
Tabel 4. 1 Aktivitas Sehari hari........................................................................... 77
Tabel 4. 2 Pemeriksaan Darah Rutin................................................................... 78
Tabel 4. 3 klasifikasi data.................................................................................... 79
Tabel 4. 4 Analisa Data ....................................................................................... 79
Tabel 4. 5 Intervensi ............................................................................................ 82
Tabel 4. 6 Implementasi ...................................................................................... 85
Tabel 4. 7 Evaluasi .............................................................................................. 90
22
DAFTAR GAMBAR
Nomor Halaman
Gambar 2.1 Anatomi Otak ................................................................................. 12
Gambar 4.1 Genogram tiga generasi .................................................................. 69
23
DAFTAR ARTI LAMBANG, SINGKATAN & ISTILAH
Trauma Capitis : Cedera Kepala

Serebrum : Otak Besar
Lobus Pariental : Lobus yang berada dibagian tengah serebrum
Lobus frontal : Lobus yang berada dibagian paling depan
Serebrum
Lobus temporal : Lobus yang berada dibagian bawah dan dipisahkan
dari lobus oksipital
lobus oksipital : Lobus yang berada dibagian belakang lobus
pariental dan lobus temporal
Cerebelum : Otak Kecil
Mensefalon : Otak Tengah
Pons : bagian dari batang otak yang beada diantara
midbrain dan medula oblongata
Medula Oblongata : bagian paling bawah belakang dari batang otak
yang akan berlanjut menjadi medula spinalis
Optikus : Saraf penglihatan
Nervus auditory : Sel saraf yang brfungsi menyalurkan gelombang
suara sampai kepusat pendengaran di otak
MRI : Magnetic resonance magnetik Adalah
poemeriksaan yang memanfaatkan medan magnet
dan energi gelombang radio untuk menampilkan
gambar struktur dan organ dalam tubuh
Rongent : Adalah tindakan enggunakan radiasi untuk
mengambil gambar baian dalam dari tubuh
seseorang
CT-Scan : Computerized toography scan Adalah Pemeriksaan
untuk mendiagnosis dan memonitor beragam
kondisi kesehatan
24
GCS : Glasgow coma scale Adalah Skala Yang di pakai
untuk mengetahii tingkatkesadaran seseorang
TIK : Tekanan intra cranial
Ansieas : Cemas
IV : Intra vena
WBC : White blood cell
HGB : Haemoglobin
PLT : Platelet / trombosit
TTV : Tanda Tanda Vital
RR : respiratoin rate / frekuensi pernapasan
HR : Heart Rate / Detak jantung
O2 : Oksigen
ºC : Celcius
Nervus Olvakterius : Saraf Penciuman
Nervus okulomotorius : Saraf Yg mengontrol gerak bola mata
Nervus troklearis : Saraf Yg mengontrol gerak bola mata kebawah
dan kedalam
Nervus abdusen : Saraf yg berada di otot otot mata
Nervus Trigeminus : persarafan digigi, kulit kepala dan wajah
Nervus fasialis : Saraf yang bekeja pada otot wajah
Nervus Vestibulokoklear : Mensarafi Organ Keseimbangan dan pendngaran
kita
Nervus glosovaringeal : Yang Memiliki Fungsi Sensor di Orofring
Nervus Vagus ; Persarafan Sensri membran Mukosa Dari Jalur
Penernaan
Nrvus Aksesorius : Saraf Aksesoris Krnial
B.d : Berhubungan Dengan
NOC : Nursing Outcome Classification
NIC : Nursing Interventions Classification
WHO : World Healt Organization / organisasi kesehatan
dunia
25
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 : Instrumen Penelitian
Lampiran 2 : Informed consent
Lampiran 3 : Leafleat
Lampiran 4 : SAP (Satuan Acara Penyuluhan)
Lampiran 5 : pengkajian GCS
Lampiran 6 : Lembar Observasi Nyeri
Lampiran 7 : Bukti Proses Bimbingan
26
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Menurut Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009
tentang kesehatan, pasal 117: “Seseorang dinyatakan mati apabila fungsi sistem
ilmu yang mempelajari tentang luka dan cedera serta hubungannya dengan
kekerasan. Cedera termasuk dalam ruang lingkup pembelajaran dalam
traumatologi (Awaloei dkk, 2016).
Cedera kepala merupakan adanya pukulan atau benturan mendadak pada
kepala dengan atau tanpa kehilangan kesadaran (Takalide, 2013).
Mekanisme Cedera Kepala terjadi bila ada kekuatan Mekanik yang
ditransmisikan kejaringan Otak, Mekanisme yang berkontribusi terehadap Cedera
kepala tersebut adalah Akselerasi (Kepala yang diam atau tidak bergerak ditabrak
oleh benda yang bergerak), Deselarasi (kepala yang membentur benda yang tidak
bergerak), Deformasi (benturan pada kepala namun tidak menyebabkan Fraktur
tulang tengkorak tetapi menyebabkan pecahnya pembuludarah vena terdapat di
permukaan kortikal sampai ke dura sehinga terjadi perdarahan subdural).
Menurut World Health Organization (WHO) Tahun 2008, kecelakaan lalu
lintas menjadi penyebab kematian ke-10 di dunia dengan jumlah kematian 1,21
juta (2,1%) dan Menurut Profil Kesehatan Indonesia tahun 2008 cedera
merupakan penyebab kematian utama keempat (6,5%) untuk semua umur setelah
Stroke, TB, dan Hipertensi. Pada pola 10 penyakit penyebab kematian terbanyak
di rumah sakit pada pasien rawat jalan cedera menempati urutan keenam,
27
sedangkan pada pasien rawat inap menempati urutan keempat (Habibie dkk,
2013).
Cedera kepala atau trauma kepala merupakan salah satu kasus kematian
terbanyak sampai saat ini karena kepala merupakan bagian terpenting pada
manusia. Ringan parahnya cedera dapat memengaruhi kesadaran atau fungsi
kognitif dari pasien tersebut. Salah satu risiko akibat cedera kepala ialah
kematian. Diperkirakan 1,7 juta orang di Amerika Serikat mengalami cedera
kepala setiap tahunnya; 50.000 meninggal dunia, 235.000 dirawat di rumah sakit,
dan 1.111.000, atau hampir 80% dirawat dan dirujuk ke Departemen Instalasi
Gawat Darurat.2 Menurut laporan World Health Organization (WHO), setiap
tahunnya sekitar 1,2 juta orang meninggal dengan diagnosis cedera kepala yaitu
akibat kecelakaan lalu lintas (KLL) dan jutaan lainnya terluka atau cacat.
Sebagian besar kematian dapat dicegah. di negara-negara dengan penghasilan
rendah dan menengah, banyak pengguna kendaraan roda dua, terutama pengguna
sepeda motor, dan lebih dari 50% terluka atau meninggal akibat KLL. 3
Persentase jenis kelamin laki-laki lebih tinggi mengalami cedera kepala dibanding
dengan perempuan (Awaloei dkk, 2016).
Prevalensi cedera secara nasional adalah 8,2 persen, dengan prevalensi
tertinggi ditemukan di Sulawesi Selatan (12,8%) dan terendah di Jambi (4,5%).
Perbandingan hasil Riskesdas 2007 dengan Riskesdas 2013 menunjukkan
kecenderungan peningkatan prevalensi cedera dari 7,5 persen menjadi 8,2 persen.
Penyebab cedera terbanyak, yaitu jatuh (40,9%) dan kecelakaan sepeda motor
(40,6%). Proporsi jatuh tertinggi di Nusa Tenggara Timur (55,5%) dan terendah di
Bengkulu (26,6%). Dibandingkan dengan hasil Riskesdas 2007, Riskesdas 2013
28
menunjukkan kecenderungan penurunan proporsi jatuh dari 58 persen menjadi
40,9 persen. Berdasarkan karakteristik, proporsi jatuh terbanyak pada penduduk
umur (Riset Kesehatan Dasar, 2013).
Berdasarkan hasil Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) tahun 2013,
jumlah data yang dianalisis seluruhnya 1.027.758 orang untuk semua umur.
Adapun responden yang pernah mengalami cedera 84.774 orang dan tidak cedera
942.984 orang. Prevalensi cedera secara nasional adalah 8,2% dan prevalensi
angka cedera kepala di Sulawesi utara sebesar 8,3%. Prevalensi cedera tertinggi
berdasarkan karakteristik responden yaitu pada kelompok umur 15-24 tahun
(11,7%), dan pada laki-laki (10,1%), (Takatelide, 2013).
Berdasarkan hasil rekam medik rumah sakit Bhayangkara Makassar pada
tahun 2017 terdapat sebanyak ( ) kasus Trauma Capitis
Berdasarkan uraian diatas dan penentuan kasus bersama-sama dengan
pembimbing, penulis membuat karya tulis ilmiah dengan judul Penurunan
Kapasitas Adaptif Intrakranial di Rumah Sakit Bhayangkara Makassar.
B. Rumusan Masalah
Bagaimanakah Asuhan Keperawatan pada klien yang mengalami cedera
kepala dengan Masalah Keperawatan penurunan kapasitas adaptif intrakranial di
Rumah Sakit Bhayangkara Makassar?.
C. Tujuan
1. Tujuan umum
Untuk mengetahui kesenjangan antara teori dan praktek Asuhan
Keperawatan pada pasien yang mengalami cedera kepala dengan Masalah
29
Keperawatan penurunan kapasitas adaptif intrakranial di Rumah Sakit
Bhayangkara Makassar.
2. Tujuan Khusus
a. Diketahuinya kesenjangan antara teori dan praktek dalam melaksanakan
pengkajian keperawatan pada pasien yang mengalami Cedra Kepala
dengan Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial di Rumah Sakit
b. Diketahuinya kesenjangan antara teori dan praktek dalam menegakkan
diagnosa keperawatan pada pasien yang mengalami Cedera Kepala
dengan Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial di Rumah Sakit
c. Diketahuinya kesenjangan antara teori dan praktek dalam menetapkan
rencana keperawatan pada pasien yang mengalami Cedera Kepala dengan
Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial di Rumah Sakit Bhayangkara
Makassar.
d. Diketahuinya kesenjangan antara teori dan praktek dalam
mengimplementasikan rencana asuhan keperawatan pada pasien yang
mengalami Cedera Kepala dengan Penurunan Kapasitas Adaptif
Intrakranial di Rumah Sakit Bhayangkara Makassar.
e. Diketahuinya kesenjangan antara teori dan praktek dalam melaksanakan
evaluasi Keperawatan pada pasien yang mengalami Cedera Kepala dengan
Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial di Rumah Sakit Bhayangkara
Makassar.
30
D. Manfaat
1. Teoritis
Meningkatkan pengembangan Ilmu Keperawatan dan pengetahuan bagi
pembaca agar dapat menambah wawasan dan dapat melakukan pencegahan
untuk diri sendiri dan orang disekitarnya agar tidak terkena Cedera Kepala
2. Praktisi
a. Perawat
Dapat menjadi masukan bagi Perawat dalam meningkatkan kualitas
Asuhan Keperawatan khususnya bagi klien Cedera Kepala untuk
membantu penyembuhan bagi Perawat.
b. Rumah Sakit
Meningkatkan mutu pelayanan di Rumah Sakit sebagai acuan asuhan
keperawatan pada klien khususnya pada penderita Cedera Kepala
c. Institusi Pendidikan
1) Sebagai sumber informasi bagi institusi dalam meningkatkan program
Diploma III Keperawatan pada masa yang akan datang.
2) Sebagai bahan bacaan di perpustakaan.
3) Sebagai salah satu persyaratan dalam menyelesaikan program Diploma
III Keperawatan di Akademi Keperawatan Mappa Oudang Makassar
program khusus Diploma III.
d. Klien dan Peneliti
1) Untuk meningkatkan pengetahuan klien tentang pencegahan, cara
perawatan dan pengobatan pada klien Cedera Kepala
31
2) Sebagai pembelajaran untuk penulis dalam mengembangkan
kemampuan diri penulis dalam menerapkan Asuhan Keperawatan
khususnya pada klien Cedera Kepala
3) Sebagai salah satu persyaratan dalam meneyelesaikan program
Diploma III Keperawatan di Akademi Keperawatan Mappa Oudang
Makassar program khusus Diploma III.
32
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Tinjuan tentang penurunan kapasitas adaptif intrakranial
1. Defenisi
Menurut DPP PPNI (2016), Penurunan kapasitas adaptif intrakranial
adalah gangguan mekanisme dinamika intrakranial dalam melakukan
kompensasi terhadap stimulus yang dapat menurunkan kapasitas
intrakranial.
2. Batasan karakteristik
Menurut wilkinson dan Ahern (2014), Batasan Karakteristik
Penurunan Kapasitas Intrakranial dibagi menjadi :
a. Nilai dasar TIK ≥ 10 mmHg.
b. Peningkatan TIK yang tidak profesional setelah terdapat satu stimulus
lingkungan atau stimulus tindakan keperawatan.
c. Peningkatan bentuk gelombang P2 TIK.
d. Peningkatan TIK > 10 mmHg secara berulang selama lebih dari lima
menit setelah terdapat stimulus eksternal yang bermacam.
e. Variasi hasil uji respons-volume ( rasio volume-tekanan >2,
perhatikan bahwa indeks tekanan-volume < 10 ).
f. Bentuk gelombang TIK amplitudo yang luas.
3. Faktor yang berhubungan
Menurut wilkinson dan Ahern (2014), Faktor yang berhubungan
dengan penurunan kapasitas adaptif intra kranial adalah sebagai berikut :
33
a. Cedera otak.
b. Penurunan tekanan perfusi serebral ≤ 50-60 mmHg.
c. Peningkatan kontinuTIK ≥ 10-15 mmHg.
d. Hipotensi sistemik dengan hipertensi intrakranial.
4. Hasil Nursing Outcome Classification (NOC)
Menurut Wilkinson dan Ahern (2014), Nursing Outcome Classication
penurunanan kapasitas adaptif intrakranial adalah sebagai berikut :
a. Status neurologis :
Kemampuan sistem saraf perifer dan sistem saraf pusat untuk
menerima, memproses, dan merespon stimulus ionternal dan eksternal.
b. Status neurologis kesadaran :
kondisi terjaga, orientasi, dan perhatian terhadap lingkungan.
c. Pengendalian kejang :
Tindakan individu untuk menurunkan atau meminimalkan terjadinya
episode kejang.
d. Perfusi jaringan serebral.
e. Keadekuatan aliran darah yang melewati vaskulatur serebral untuk
mempertahankan fungsi otak.
5. Tujuan / kriteria Evaluasi
Menurut Wilkinson dan Ahern (2014), Tujuan / Kriteria Evaluasi
adalah sebagai berikut :
contoh menggunakan bahasa NOC.
a. Mendemonstrasikan peningkatan kapasitas adaptif intrakranial, yang di
buktikan oleh status neorologis : kesadaran, pengendalian kejang.
34
b. Menunjukkan status neorologis yang di buktikan oleh indikator
sebagai berikut ( sebutkan 1-5 : gangguan eksterm, berat sedang,
ringan atau tidak ada gangguan ) :
1) Ukuran dan reaktifitas pupil.
2) Komunikasi sesuai dengan situasi.
3) Pola napas.
4) Tekanan darah tekanan intrakranial.
5) Fungsi sensory / motorik spinal.
6) Fungsi sensori / motorik pusat.
Contoh lain
1) Tekanan perfusi serebral akan mencapai ≥ mmHg (pada orang
dewasa), dengan kurang dari lima episode abnormal dalam 24 jam.
2) Tekanan intrakranial akan stabil pada empat episode atau kurang
dalam 24 jam.
6. Intervensi NIC
Menurut Wilkinson dan Ahern (2014), Intervensi Pada konsep
keperawatan Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial adalah sebagai
berikut :
a. Menegement edema serebral :
Membatasi cedera serebral sekunder akibat pembengkakan jaringan
otak
35
b. Promosi perfusi serebral :
meningkatkan keadekuatan perfusi dan pembatasan komplikasi bagi
pasien yang mengalami atau beresiko mengalami ketikadekuatan
perfusi serebral
c. Pemantauan tekanan intrakranial (TIK) : mengukur dan
menginterpretasi data pasien untuk mengtur tekanan intrakranial
d. Pemantauan neorologis :
Mengumpulkan data menganalisa data pasien untuk mencegah atau
meminimalkan komplikasi neorologis
e. Management kejang :
Merawat pasien selama status kejang dan setelah kejang
f. Kewaspadaan kejang :
Mencegah atau meminimalkan potensi cedera lebih lanjut pada pasien
yang di ketahui menderita gangguan kejang
g. Surveilans :
Mengumpulkan, menginterprestasi, dan mengintesis secara terarah dan
kontinu untuk membuat keputusamn klinis
B. Tinjauan tentang focus penelitian
1. Konsep Dasar Medis
a. Defenisi
Trauma kepala atau trauma kapitis adalah suatu ruda paksa (trauma
) yang menimpa struktur kepla sehingga dapat menimbulkan kelainan
struktural dan atau gangguan fungsional jaringan otak ( bararah dkk,
2013 )
36
Cedera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak
yang disertai atau tanpa perdarahan intertistial dalam subtansi otak
tanpa di ikuti terputusnya kontiunitas otak ( Krisanty dkk, 2013)
Cedera kepala merupakan cedera yang meliputi trauma kulit
kepala, tengkorak dan otak. (Nurarif & Kusuma, 2015).
Cedera kepala secara luas di definisikan sebagai adanya tanda-
tanda sebagai berikut : (Adanya riwayat benturan pada kepala, adanya
cedera pada sclap yang dapat berupa hematom atau abrasi, adanya
gambaran fraktur, pada polos atau pada CT-scan kepala, adanya
gambaran klinis fraktur basis kranial, adanya gambaran klinis cedera
otak seperti : penurunan kesadaran, amnesia, defisit neorologis, kejang
) ( Arifin & Risdianto, 2013)
Cedera kepala merupakan pukulan / benturan mendadak pada
kepala dengan atau tanpa kehilangan kesadaran ( Wijaya & Putri,
2013).
Cedera kepala yaitu adanya deformitas berupa penyimpanagan
bentuk atau penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan
dan perlambatan perlambatan (accelerasi-Descalarasi) yang merupakan
perubahan bentuk dipengaruhi oleh perubahan peningkatan pada
percepatan fector dan penurunan percepatan, serta rotasi yaitu
pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat
perputaran pada tingkat pencegahan (padilla, 2012)
Trauma kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit
kepala, tulang tengkorak kepala atau otak yang terjadi akibat cedera
37
baik secara langsung maupun langsung pada kepala (iqbal wahit, Dkk
2015)
b. Anatomi fisiolgi
Gambar 2.1:
Gambar Anatomi fisiologi Bagian-bagian Otak.
Menurut Yunivitasari (2014) Seperti terlihat pada gambar di atas,
otak terdiri dari tiga bagian, yaitu :
1) Serebrum (Otak Besar)
Serebrum adalah bagian terbesar dari otak yang terdiri dari dua
hamisfer. Hamisfer kanan berfungsi untuk mengontrol bagian
tubuh sebelah kiri dan hamisfer kiri berfungsi untuk mengontrol
bagian tubuh sebelah kanan. Masing-masing hamisfer terdiri dari
empat lobus. Bagian lobus yang menonjol disebut gyrus dan bagian
lekukan yang menyerupai parit disebut sulkus. Keempat lobus
tersebut masing-masing adalah lobus frontal, lobus parietal, lobus
oksipital dan lobus temporal
a) Lobus parietal merupakan lobus yang berada di bagian tengah
serebrum. Lobus parietal bagian depan dibatasi oleh sulkus
38
sentralis dan bagian belakang oleh garis yang ditarik dari
sulkus parieto-oksipital ke ujung posterior sulkus lateralis
(Sylvian). Daerah ini berfungsi untuk menerima implus dari
sebuah saraf sensorik thalamus yang berkaitan dengan segala
bentuk sensasi dan mengenali segala jenis rangsangan somatik
b) Lobus frontal merupakan bagian lobus yang ada di bagian
paling depan dari serebrum. Lobus ini mencakup semua
korteks anterior sulkus sentral dari Rolando. Pada daerah ini
terdapat area motorik untuk mengontrol gerakan otot-otot,
gerakan bola mata; area borca sebagai pusat bicara; dan area
frontal (area asosiasi) yang mengontrol aktivitas intelektual
c) Lobus temporal berada di bagian bawah dan dipisahkan dari
lobus oksipital oleh garis yang ditarik secara vertikal ke bawah
dari ujung atas sulkus lateral. Lobus temproral berperan
penting dalam kemampuan 10 pendengaran, pemaknaan
informasi dan bahasa dalam bentuk suara
d) Lobus okspital berada di belakang lobus parietal dan lobus
temporal. Lobus ini berhubungan dengan rangsangan visual
yang memungkinkan manusia mampu melakukan interpretasi
terhadap objek yang ditangkap oleh retina mata.
2) Serebrum (Otak Kecil)
Sereblum atau otak kecil adalah komponen terbesar kedua otak.
Sebelum terletak di bagian bawah belakang kepala, berada di
belakang 11 batang otak dan di bawah lobus oksipital, dekat
39
dengan ujung leher bagian atas. Sereblum adalah pusat tubuuh
dalam mengontrol kualitas gerakan. Sereblum adalah pusat tubuh
dalam mengontrol kualitas gerakan. Sereblum juga mengontrol
banyak fungsi otomatis otak, diantaranya : mengatur sikap atau
posisi tubuh, mengontrol keseimbangan, koordinasi otot dan
gerakan tubuh. Selain itu, sereblum berfungsi menyimpan dan
melaksanakan serangkaian gerakan otomatis yang dipelajari seperti
gerakan mengendarai mobil, gerakan tangan saat menulis, gerakan
mengunci pintu dan sebagainya.
3) Batang Otak
Batang otak berada di dalam tulang tengkorak atau rongga
kepala bagian dasar dan memanjang sampai medulla spinalis.
Batang otak bertugas untuk mengontrol tekanan darah, denyut
jantung, pernafasan, kesadaran, serta pola makan dan tidur. Bila
terdapat massa pada batang otak maka gejala yang sering timbul
berupa muntah, kelemahan otak wajah baik satu maupun dua sisi,
kesulitan menelan, diploma, dan sakit kepala ketika bangun.
Batang otak terdiri dari tiga bagian, yaitu :
a) Mesensefalon atau otak tengah (disebut juga mid brain) adalah
bagian teratas dari batang otak yang menghubungkan serebrum
dan serebelum. Saraf kranial III dan IV diasosiasikan dengan
otak tengah. Otak tengah berfungsi dalam hal mengontrol
respon penglihatan, gerakan mata, 12 pembesaran pupil mata,
mengatur gerakan tubuh dan pendengaran.
40
b) Pons merupakan bagian dari batang otak yang berada diantara
midbrain dan medulla oblongata. Pons terletak di fossa kranial
posterior. Saraf Kranial (CN) V diasosiasikan dengan pons.
c) Medulla oblongata adalah bagian paling bawah belakang dari
batang otak yang akan berlanjut menjadi medulla spinalis.
Medulla oblongata terletak juga di fossa kranial posterior. CN
IX, X, dan XII disosiasikan dengan medulla, sedangkan CN VI
dan VIII berada pada perhubungan dari pons dan medulla.
c. Etiologi
Menurut Nurarif dan Kusuma (2016), Etiologi Cedera Kepala
terbagi menjadi :
1) Cedera Akselerasi
Terjadi jika objek bergerak menghantam kepala yang tidak
bergerak (Mis. Alat pemukul menghantam kepala atau peluru yang
di tembakkan kekepala).
2) Cedera Deselerasi
Terjadi jika kepala yang bergerak membentur obyek diam,
seperti pada kasus jatuh atau tabrakan mobil ketika kepala
membentur kaca depan mobil.
3) Cedera Akselerasi-deselerasi
Sering terjadi dalam kasus kecelakaan kendaraan bermotor dan
episode kekerasan fisik.
41
4) Cedera Coup-countre coup
Terjadi jika kepala terbentur yang menyebabkan otak bergerak
dalam ruang kranial dan dengan kuat mengenai area tulang
tengkorak yang berlawanan serta area kepala yang pertama kali
terbentuk. Sebagai contoh pasien di pukul di bagian belakang
kepala.
5) Cedera Ratisional
Terjadi jika pukulan atau benturan menyebabkan otak berputar
dalam rongga tengkorak, yang mengakibatkan peregangan atau
robeknya neuron dalam subtansia alba serta robeknya pembuluh
darah yang memfiksasi otak dengan bagian dalam rongga
tengkorak.
d. Manifestasi Klinik
Menurut Krisanty dkk (2013), Manifestasi Klinis Cedrea Kepala
terdiri dari :
1) Peningkatan TIK, dengan Manifestasi klinia sebagai berikut :
a) Trias TIK : penurunan tingkat kesadaran, gelisah / Iritable
b) Penurunan fungsi Neurologis, seperti : perubahan berbicara
c) Sakit Kepala, Mual, Pandangan kabur
2) Fraktur Tengkorak, dengan Manifestasi Klinis sebagai berikut :
a. CSF atau darah mengalir dari telinga dan hidung.
b. Pendarahan di belakang membran timpani.
c. Periorbital Ekhimosis.
d. Battle’s Sign (Memar di daerah Mastoid).
42
3) Kerusakan saraf Cranial dan telinga tengah dapat terjadi saat
kecelakaan terjadi atau kemudian dengan Manifestasi sebagai
berikut:
a) Perubahan penglihatan akibat kerusakan Nervus Optikus.
b) Pendengaran berkurang akibat kerusakan Nervus Auditory.
c) Hilangnya daya penciuman akibat kerusakan Nervus
Olfaktorius.
d) Pupil dilatasi, ketidakmapuan mata bergerak akibat kerusakan
Nervus Okulomotor.
e) Vertigo akibat kerusakan Otolith di telinga tengah.
f) Nistagmus karna kerusakan sistem Vestibular.
4) Komosio Cerebri, dengan Manifestasi sebagai berikut :
a) Sakit kepala-pusing
b) Retrograde Amnesia
c) Tidak sadar atau sama dengan 5 menit
5) Kontusio Cerebri, dengan Manifestasi sebagai berikut : terjadi pada
injuri berat, termasuk fraktur servikalis
Menurut Wijaya dan putri (2013), Manifestasi Klinis Cedera
Kepala adalah sebagai berikut :
1) Gangguan otak
2) Pendarahan Epidural / Hematoma Epidural
3) Hematoma Subdural
4) Hematoma Intrakranial
5) Fraktur Tengkorak
43
e. Klasifikasi Cedera Kepala
Menurut Nurarif dan Kusuma (2016), Klasifikasi Cedera Kepala
berdasarkan patologi dibagi menjadi dua yaitu :
1) Cedera kepala primer
Merupakan akibat cedera awal. Cedera awal menyebabkan
gangguan integritas fisik, kimia dan listrik dari sel di area tersebut,
yang menyebabkan kematian sel.
2) Cedera kepala sekunder
Cedera ini merupakan cedera yang menyebabkan kerusakan
otak lebih lanjut yang terjadi setelah trauma sehingga
meningkatkan tekanan intrakranial yang tidak terkendali, meliputi
respon fisiologis cedera otak, termasuk edema cerebral, iskemia
cerebral, hipotensi sistemik dan infeksi lokal atau sistem.
f. Karakteristik trauma kepala
Menurut Barara dan Jauhar (2013), karakteristik trauma kepala
terbagi menjadi :
1) Jenis kelamin
Pada populasi secara keseluruhan laki-laki dua kali ganda lebih
banyak mengalami trauma kepala dari perempuan. Namun, pada
usia lebih tua perbandingan hampir sama. Hal ini dapat terjadi pada
usia yang lebih tua di sebabkan karna terjatuh
2) Umur
Resiko trauam kepala adalah dari umur 15-30 tahun, hal ini di
sebabkan karena pada kelompok umur ini banyak terpengaruh
44
dengan alkohol narkoba dan kehidupan sosial yang tidak
bertanggung jawab.
g. Tipe trauma kepala
Menurut Rendi & Margareth (2012), Tipe Trauma Kepala dibagi
menjadi :
1) Trauma kepala terbuka
Kerusakan otak dapat terjadi bila tulang tengkorak masuk
kedalam jaringan otak dan melukai :
a) Merobek durameter LCS merembes.
b) Saraf otak
c) Jaringan otak
Gejala fraktur basis :
a) Battle sign.
b) Hemotympanum
c) Periorbital echymosis.
d) Rhinorrhoe.
e) Orthorrhoe.
f) Brill hematom
2) Trauama kepala tertutup
a) Komosio / geger otak
b) Kontosio / memar otak
c) Hematom epidural
d) Hematom subdural
e) Hematom intrakranial
45
h. Patofisiologi
Menurut Krisanty dkk (2013), Patofisiologi Cedera Kepala adalah
sebagai berikut:
Suatu sentakan traumatik pada kepala menyebabkan cedera kepala.
Sentakan biasanya tiba-tiba dan dengan kekuatan penuh, seperti jatuh,
kekelakaan kendaraan bermotor, atau kepala terbentur. Jika sentakan
menyebabkan suatu trauma akselerasi-deselerasi atau caup-
countercoup, maka kontusio serebri dapat terjadi. Trauma akselerasi-
deselerasi dapat terjadi langsung dibawah sisih yang terkena ketika
otak terpantul ke arah tengkorak dari kekuatan suatu sentakan (suatu
pukulan benta tumpul, sebagai contoh), ketika kekuatan sentakan
mendorong otak terpantul ke arah sisi berlawanan tengkorak, atau
ketika kepala terdorong kedepan dan terhenti seketika. Otak terus
bergerak dan terbentur kembali ketengkorak (akselerasi) dan terpantul
(deselerasi).
i. Pemeriksan penunjang
Menurut Nurarif dan Kusuma (2016), pemeriksaan penunjang
terdiri dari :
1) Foto polos tengkorak (skull X-ray)
2) Angiografi Serebral
3) Pemeriksaan MRI
4) CT-Scan : indikasi ct-scan nyeri kepala atau muntah-muntah,
penurunan GCS lebih 1 point, adanya lateralisasi, bradikardi
(nadi<60x/mnt), Fraktur impresi dengan laterisasi yang tidak
46
sesuai, tidak ada perubahan selama 3 hari perawatan dan luka
tembus akibat benda tajam atau peluru
j. Penatalaksanaan
Menurut Nurarif dan Kusuma (2016), Penatalaksanaan cedera
kepala adalah sebagai berikut :
1) Stabilisasi kardiopulmoner mencakup prinsip-prinsip ABC (
Airway-Breaiting-Circulation ).
2) Semua cedera kepala berat memerlukan tindakan intubasi pada
kesempatan pertama.
3) Pemeriksaan umum untuk mendeteksi berbagai macam cedera atau
gangguan-gangguan di bagian tubuh lainnya.
4) Pemeriksaan neorologis mencakup respon mata, motorik, verbal,
pemeriksaan pupil, reflex okulosefalik dan reflex okulover tubuler.
Penilaian neurologis kurang bermanfaat bila tekanan darah rendah
(syok).
5) Penanganan cedera di bagian-bagian lainnya.
6) Pemberian pengobatan seperti : antiedemaserebri, anti kejang dan
natrium bikarbonat.
7) Tindakan pemeriksaan diaknostik seperti : sken tomografi
komputer otak, angiografi serebral, dan lainnya.
k. Komplikasi
Menurut Wijaya & Putri (2013), komplikasi Cedera Kepala dibagi
menjadi :
47
1) Epilepsi pasca trauma
Adalah suatu kelaianan dimana kejang terjadi beberapa waktu
setelah otak mengalami cedera setelah mengalami benturan di
kepala. Kejang bisa saja baru terjadi setelah beberapa kemudian
setelah terjadinya cedera.
2) Afasia
adalah hilangnya kemampuan untuk menggunakan bahasa
karena terjadinya cedera pada area bahasa di otak. Penderita tidak
mampu memahami atau mengekspresikan kata-kata. Bagian otak
yang mengendalikan fungsi bahasa adalah lobus temporalis sebelah
kiri dan bagian lobus frontalis di sebelahnya. Kerusakan pada
bagian manapun dari area tersebut karena stroke , tumor, cedera
kepala atau infeksi,akan mempengaruhi beberapa aspek dari fungsi
bahasa.
3) Apraksia
Adalah ketidakmampuan untuk melakukan tugas yang
memerlukaan ingatan atau serangkaian gerakan.
4) Agnosis
Merupakan suatau kelaianan dimana penderita dapat melihat
dan merasakan sebuah benda tetapi tidak dapat menghubungkan
nya dengan peran atau fungsi normal dari benda tersebut.
48
5) Amnesia
Hilangnya sebagian atau seluruh kemampuan untuk mengingat
peristiwa yang baru saja terjadi atau peristiwa yang lama berlalu.
Penyebab masih belum bisa di mengerti.
6) Fistel karotis-kavernosus
Ditandai oleh trias gejala : eksoftalmus, kemosis, dan buit orbite,
dapat timbul segera atau beberapa hari setelah cedera.
7) Diabetes insipidus
Disebabkan oleh kerusakan traumatik pada tingkai hipofisis,
menyebabkan penghentian sekresi hormone antidiuretik.
8) Kejang pasca trauma
Kejang dini menunjukkan resiko yang meningkat untuk kejang
lanjut, dan pasien harus dipertahankan dengan antikonvulsan
9) Kebocoran cairan sesrebrospinal
dapat di sebabkan oleh rusaknya leptomeningen dan terjadi pada 2-
6 % pasien dengan cedera kepala tertutup
10) Edema sesrebral & herniasi
Penyebab paling umum dari peningkatan TIK, puncak edema
terjadi 72 jam setelah cedera. Perubahan TD, frekuensi Nadi,
pernafasan tidak teratur merupakan gejala klinis adanya
peningkatan TIK.
11) Defisit Neurologis & fisiologis Tanda awal penurunan fungsi
neurologis : perubahan TK kesadaran, Nyeri kepala hebat, mual /
muntah proyektil ( tanda dari peningkatan TIK )
49
2. Konsep Keperawatan
a. Pengkajian
Menurut Wilkinson dan Ahern (2014), Pengkajian Asuhan
Keperawatan adalah sebagai berikut :
1) Pantau tekanan intrakranial (TIK) dan tekanan perfusi serebral
(TPS) secara kontinu dengan persi alarm aktif.
2) Pantau status neorologis pada interval yang teratur (misalnya,
tanda vital, ukuran, bentuk dan reaksi pupil cahaya, kesimetrisan
pupil ; status kesadaran/ mental ; respon terhadap stimulus nyeri ;
kemampuan untuk mengikuti perintash ; kesimetrisan respon
motorik ; refleks, seperti babinski, berkedip, batuk, muntah atau
gag ).
3) Perhatikan kejadian yang merangsang terjadinya perubahan bentuk
gelombang TIK (mis, perubahan posisi dan tindakan penghisapan)
4) Tentukan data dasar tanda vital dan irama jantung, dan pantau
adanya perubahan selamadan setelah aktivitas.
5) Pemantauan tekanan intrakranial (TIK) (NIC) :
a) Pantau selang tekanan terhadap ada nya gelembung.
b) Pantau jumlah dan kecepatan drainase cairan serebrospinal.
c) Pantau asupan dan haluaran.
d) Pantau area insersi terhdap infeksi.
e) Pantau suhu dan hitung jumlah sel darah putih.
f) Periksa kaku kuduk pada pasien.
50
b. PenyimpanganKDM
Menurut Nurarif dan Kusuma (2016), Penyimpngan KDM Cedera
Kepala sebagai berikut.
Trauma kepala
ekstra kranial tulang kranial intrakranial
jaringan kontiunitas resiko pendarahan terputusnya kontiunitas jaringan otak

jaringan kulit, otot jaringan tulang rusak
vaskuler
-perubahan autoregulasi
-odema cerebral
-perubahan gangguan suplai resiko infeksi nyeri akut
-hemastoma darah kejang
Kerusakan memori
Perubahan iskemia gangguan -bersihan jalan

sirkulasi CSS neourologi vokal napas
resiko ketidak efektifan vokal -obtruksi jalan
peningkatan TIK perfusi jaringan otak napas
-dipsnea
- henti napas
-perubahan pola
napas
defisit neurologis
gillus medialis lobus -mual muntah penurunan kapasitas
temporalis bergeser -papilodema adaptif intrakranial ganguan persepsi
-pandangan kabur sensori
herniasi ulkus -penurunan fungsi resiko kekurangan
-pendengaran volume cairan
-nyeri kepala
Kompresi medula
Oblongata
Mensefalon tertekan
Resiko cedera tongsil cerebrum
bergeser
Gangguan kesadaran Mobilisasi kerusakan mobilisasi

Fisik
Ansietas
Ketidakefektifan
bersihan jalan napas
67
c. Diagnosa (Wilkinson & Ahern, 2014; Nurarif & Kusuma, 2016)
1) Penurunan kapasitas adaptif intrakranial.
2) Nyeri b.d agen cidera biologis kontraktur, terputusnya jaringan
tulang.
3) Hambatan mobilitas fisik b.d kerusakan persepsi / kognitif, terapi
pembatasan / kewaspadaan keamanan, misal tirah baring,
immobilisasi.
4) kerusakan memori b.d hipoksia, gangguan neurologis
ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d oobtruksi jalan nafas,
ditandai, dengan depsnea.
5) ketidak efektifan bersihan jalan napas b.d obstruksi jalan napas,
ditandai dengan depsnea.
6) Resiko kekurangan volume cairan b.d perubahan kadar elektrolit
serum, muntah.
7) Resiko ketidak seimbangan suhu tubuh Resiko pendarahan b.d
trauma, riwayat jatuh.
8) Resiko pendarahan b.d trauma, riwayat jatuh.
9) Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d penurunan
ruangan untuk perfusi serebral, sumbatan aliran darah serebral.
10) Resiko infeksi.
11) Resiko cidera b.d penurunman tingkat kesadaran, gelisah, agitasi,
gerakan involunter dan kejang.
12) Ansietas.
68
d. Intervensi
Menurut Nurarif dan Kusuma (2016), Intervensi Asuhan
Keperawatan Cedera Kepala sebagai berikut
1) Penurunan kapasitas adaptif intrakranial
No Diagnosa Tujuan dan kriteria INTERVENSI

Keperawatan hasil (NOC) (NIC)
1 Penurunan NOC Intrakranial

kapasitas 1. Circulation pressure (ICP)
adaptif status monitoring
intrakranial 2. Tissue (monitor tekanan
Batasan prefusion : intrakranial)
karakteristik : cerebral a. berikan
1. Nilai dasar Kriteria hasil : informasi
TIK ≥ 10 1. Mendemonstr kepada
mmHg asikan status keluarga
2. Peningkatan sirkulasi yang b. monitor
TIK yang di tandai tekanan perfusi
tidak dengan serebral
profesional c. catan respon
setelah a. Tekanan pasien
terdapat systol dan terhadap
satu stimulus dyastol stimulasi
lingkungan dalam d. monitor
atau rentang tekanan
stimulus yang di intrakranial
tindakan harapkan dan respon
keperawatan 120 / 80 neurologi
3. Peningkatan mmHg terhadap
bentuk b. tidak ada aktivitas
gelombang ortostatik e. monitor
P2 TIK hipertensi jumlah
4. Peningkatan c. tidak ada drainage
TIK > 10 tanda- cairan
mmHg tanda cerbrospinal
secara peningkata f. monitor intake
berulang n tekanan dan output
selama lebih intrakrani cairan
dari lima al (lebih g. monitor
menit setelah dari 15 suhu dan
terdapat mmHg) angka
stimulus WBC
2. mendemonstr
eksternal h. kolaborasi
asikan
yang pemberian anti
kemampuan
69
bermacam kognitif yang biotik
ditandai i. posisikan
5. Variasi hasil dengan : pasien pada
uji respons- posisi semi
volume ( a. berkomuni fowler
rasio kasi j. minimalkan
volume- dengan stimulus dari
tekanan >2, jelas dan lingkungan
perhatikan sesuai 4. peripheral sensation
bahwa dengan management
indeks kemampua (management
tekanan- n sensasi perifer)
volume < 10
b. menunjuk a. monitor adanya
)
kan daerah tertentu
6. Bentuk
perhatian yang hanya
gelombang
konsentras peka terhadap
TIK
i dan panas atau
amplitudo
orientasi dingin, tajam
yang luas
c. memproses atau tumpul
Faktor yang
informasi
berhubungan :
d. membuka b. monitor adanya
1. Cedera otak
keputusan paretese
2. Penurunan
dengan c. intruksikan
tekanan
benar keluarga untuk
perfusi
3. menunjuk mengobservasi
serebral ≤
sensory kulit jika ada isi
50-60 mmHg
motorik atau leserasi
3. Peningkatan
kranial yang d. gunakan sarung
kontinuTIK
utuh : tangan untuk
≥ 10-15
proteksi
mmHg a. tingkat e. batasi gerakan
4. Hipotensi kesadaran pada kepala,
sistemik b. tidak ada leher dan
dengan gerakan punggung
hipertensi involunter f. monitor
intrakranial
kemampuan
BAB
g. kolaborasi
pemberian
analgesik
h. monitor adanya
tromboplebits
Tabel 2.1:Intervensi Keperawatan NIC dan Kriteria Hasil NOC Diagnosa
Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial
70
2) Nyeri b.d agen cidera biologis kontraktur terputusnya jaringan
tulang

keperawatan hasil (NOC) (NIC)
2 Nyeri Nursing Outcome Nursing
Batasan Classification Intervention
karakteristik : (NOC) Classification
1. Perubahan (NIC)
selera makan 1. Pain Level
2. Perubahan 2. Pain control Pain Management
tekanan 3. Comfort level
Kriteria Hasil: 1. Lakukan
darah
pengkajian
3. Perubahan
1. Mampu nyeri secara
frekwensi
mengontrol komprenhensif
pernapa-san
nyeri (tahu termasuk
4. Laporan
penyebaab lokasi,
isyarat
nyeri, mampu karakteristik,
5. Diaphoresis
menggunakan durasi,
6. Perilaku
tehnik frekuensi,
Distraksi
nonfarmakolo kualiaas dan
7. Mengeks-
-gi untuk faktor
presikan
menguragi presipitasi
perilaku
nyeri, 2. Observasi
8. Sikap
mencari reaksi non
melindungi
bantuan) verbal dari
area nyeri
2. Melaporkan ketidaknyaman
9. Sikap tubuh
bahwa an
melindungi
nyerinya 3. Gunakan
10. D
bekurag teknik
ilatasi pupil
dengan komunikasi
11. M
menggunakan terapeutik
elaporkan
manajemen untuk
nyeri secara
nyeri mengetahui
verbal
3. Mampu pengalaman
12. M
mengenali nyeri pasien
asker wajah
nyeri (skala, 4. Kaji kultur
(misalnya,
intesitas, yang
tampak
frekuensi dan mempengaruhi
kacau,gera-
tanda nyeri) resep nyeri
kan mata
Menyatakan 5. Evaluasi
kurang
rasa nyaman pengalaman
71
bercahaya setelah nyeri nyeri masa
dan tetap berkurang. lampau
satu fokus 6. Evaluasi
meringis) bersama pasien
dan tim
kesehatan lain
Faktor yang tentang
berhubungan: ketidakefektifa
n kontrol nyeri
Agen cidera
masa lampau
(misalnya
biologis, zat
7. Bantu pasien
kimia, fisik,
dan keluarga
psikologis).
untuk mencari
dan
menemukan
dukungan
8. Control
lingkungan
yang dapat
mempengaruhi
nyeri seperti
suhu ruangan ,
pencahayaan
dan kebisingan
9. Kurangi faktor
presipitasi
nyeri
10. Pilih dan
lakukan
penanganan
nyeri
(farmakologi,
non
farmakologi
dan
interpersonal)
11. Kaji tipe dan
sumber nyeri
untuk
menentukan
intervensi
12. Ajarkan
tentang teknik
non
farmakologi
13. Berikan
analgetik untuk
72
mengurangi
nyeri
14. Evaluasi
ketidakefektifa
n control nyeri
15. Tingkatkan
istirahat
16. Kolaborasi
dengan dokter
jika ada
keluhan dan
tindakan nyeri
yang tidak
berhasil
17. Monitor
penerimaan
pasien tenang
manajemen
nyeri
Analgesic
Adminiistration
1. Tentukan
lokasi,
karakteristik,
kualitas, dan
derajat nyeri
2. sebelum
pemberian obat
3. Cek intruksi
dokter tentang
jenis obat, dosis
dan frekuensi
4. Cek riwayat
alergi Pilih
analgesik yang
diperlukan atau
kombinasi
analgesik
ketika
pemberian
lebih dari satu
5. Tentukan
pilihan
analgesik
tergantung tipe
dan beratnya
nyeri
73
6. Tentukan
analgesik
pilihan,rute
pemberian ,
dan dosis
optimal
7. Pilih rute
pemberian
secara IV,IM
untuk
pengobatan
nyeri secara
teratur
8. Monitor vital
sign sebelum
dan sesudah
pemberian
analgesik
pertama kali
9. Berikan
analgesik tepat
waktu terutama
saat nyeri hebat
10. Evaluasi
afektivitas
analgesik,tanda
dan gejala
Tabel 2.2: Intervensi Keperawatan NIC dan Kriteria Hasil NOC Diagnosa Nyeri
3) Hambatan mobilitas fisik b.d kerusakan persepsi / kognitif, terapi
pembatasan / kewaspadaan keamanan, misal tirah baring,
immobilisasi

Keperawatan hasil (NOC) (NIC)
1 Hambatan Noc 1.Monitoring vital

mobilitas fisik sign
Batasan 1.Joint sebelum/sesudah
karakteristik : Movement : latihan dan lihat
1. penurunan Active respon pasien
waktu reaksi saat latihan
2.Mobility level
2. kesulitan
membolak 2.Konsultasikan
3.Self care :
balik posisi dengan terapi
74
3. melakukan ADLs fisik tentang
aktifitas lain rencana
sebagai 4.Transfer ambulasi sesuai
pengganti performance dengan
penggerakan kebutuhan
Kriteria hasil
(mis:
meningkatka 3.Bantu klien
1.Klien
n perhatian untuk
meningkat
pada menggunakan
dalam
aktivitas tongkat saat
aktivitas fisik
orang lain, berjalan dan
menegendali 2.Mengerti cegah terhadap
kan perilaku, tujuan dan cedera
fokus pada peningkatan
4.Ajarkan pasien
ketidakdaya mobilitas
atau tenaga
an /aktivitas
3.Memverbalis kesehatan lain
sebelum
asikan tentang teknik
sakit )
perasaan ambulasi
4. dipsnea
setelah dalam
5.Kaji
beraktivitas meningkatka
kemampuan
5. perubahan n kekuatan
pasien dalam
cara dan
mobilisasi
berjalan kemampuan
keter berpindah 6.Latih pasien
batasan dalam
4.Memperagak
6. kemampuan pemenuhan
an
melakukan kebutuhan ADLs
penggunaan
keterampilan secara mandiri
alat
motorik sesuai
kasar 5.Bantu untuk kemampuan
7. Tremor mobilisasi
akibat 7.Dampingi dan
(walker)
pergerakan Bantu pasien
8. Ketidakstabi saat mobilisasi
lan postur dan bantu
9. Pergerakan penuhi
lambat kebutuhan ADLs
10. Pergerakan pasien.
tidak 8.Berikan alat
terkoordinas bantu jika klien
i memerlukan.
Faktor Yang 9.Ajarkan pasien
Berhubungan : bagaimana
merubah posisi
1. Intoleransi dan berikan
aktivitas bantuan jika
75
2. Perubahan diperlukan.
metabolism
e selular 10.
3. Ansietas
4. Indeks
masa tubuh
diatas
perentil ke
75 sesuai
usia
5. Gangguan
kognitif
6. Konstraktu
r
7. Kepercayaa
n budaya
tentang
aktivitas
sesuai usia
8. Fisik tidak
bugar
9. Penurunan
ketahanan
tubuh
10. Penurunan
kendali otot
11. Penurunan
massa otot
12. Malnutrisi
13. Gangguan
muskuloske
letal
14. Gangguan
neuromusk
ular, Nyeri
15. Agens obat
16. Penurunan
kekuatan
otot
17. Kurang
pengetahua
n tentang
aktvitas
fisik
18. Keadaan
mood
depresif
19. Keterlamba
76
tan
perkemban
gan
20. Ketidaknya
mananDisus
e, Kaku
sendi
21. Kurang
dukungan
Iingkungan
(mis, fisik
atau sosiaI)
22. Keterbatasa
n
ketahanan
kardiovask
ular
23. Kerusakan
integritas
struktur
tulang
24. Program
pembatasan
gerak
25. Keenggana
n memulai
pergerakan
Gaya hidup
monoton
26. Gangguan
sensori
perseptual
Tabel 2.3: Intervensi Keperawatan NIC dan Kriteria Hasil NOC Diagnosa
Hambatan Mobilitas Fisik
No Diagnosa Tujuan / kriteria

Intervensi (Nic)
keperawatan hasil (Noc)
1 Kerusakan Noc Nic
memori 1. Tissue Nurologi motoring
Karakteristik : perfussion 1. memantau
6) Lupa cerebral ukuran pupil,
melakukan 2. Acute bentuk,
perilaku confucion level simetri dan
pada 3. Environment aktifitas
77
waktu interprestation 2. memantau
yang telah syndrome tingkat
di impaired kesadaran
jadwalkan Kriteria hasil : 3. memantau
7) Ketidakma 1. Mampu untuk tingkat
mpuan melakukan orientasi
mempelaja proses mental 4. memantau
ri yang kompleks tren glascow
informasi 2. Orientasi coma scale
baru kognitif : 5. monitor
8) Ketidampu mampu untuk memori baru
an mengidentifika rentang
melakukan si orang, perhatian,
keterampil tempat dan memori masa
an yang waktu secara lalu, suasana
telah di akurat hati,
pelajari 3. Konsentrasi : mempengaruh
sebelumny mampu fokus i, dan perilaku
a pada stimulus 6. monitor
9) Ketidak tertentu tanda-tanda
mampuan 4. Ingatan vital : suhu,
mengingat (memori) : tekanan
peristiwa mampu untuk darah, denyut
10) Ketid mendapatkan nadi,
akmampua kembali secara pernapasan
n kognitif dan 7. monitor status
mengingat menyampaikan pernapasan :
informasi kembali ABG tingkat,
factual informasi yang oksimetri,
11) Ketid di simpan pulsa,
akmampua sebelum nya kedalaman,
n 5. Kondisi pola, tingkat,
mengingat neurologis : dan usaha
perilaku kemampuan 8. memantau
tertentu sistem saraf refleks kornea
yang perifer dan 9. memantau
pernah sistem saraf ICP dan CPP
dilakukan pusat untuk 10. memantau
12) Ketid menerima, refleks batuk
akmampua memproses, dan muntah
n dan memberi memantau
menyimpa respon otot, gerakan
n informasi terhadap motorik,
baru stimuli internal kiprah, dan
13) Ketid dan eksternal proprioception
akmampua 6. Kondisi 11. memantau
n neurologis : untuk drift
menetrasi kesadaran pronator
78
keterampil 7. Menyatakan 12. memantau
an baru mampu kekuatan
14) Meng mengingat cengkreman
eluh lebih baik 13. mamantau
mengalami untuk gemetar
lupa 14. memantau
Faktor yang simetri wajah
berhubungan : 15. memantau
tonjolan lidah
1. Anemia 16. memantau
2. Penuruna tanggapan
n pengamatan
3. curah 17. memantauEO
jantung Ms dan
4. Ketidakse karakteristik
imbangan tatapan
elektrolit 18. memantau
5. Ganggua untuk
nlingkung gangguan
an visial diplopia,
berlebiha nystagmus,
n pemotongan
6. Ketidakse bidang visual,
imbangan penglihatan
cairan kabur dan
dan ketajaman
elektrolit visual
7. Hipoksia 19. catatan
8. Ganggua keluhan sakit
n kepala
neurologi 20. memeanatau
s karakteristik
berbicara,
kelancaran
keberadaan
aphasias, atau
kata-temuan
kesulitan
21. pantau respon
terhadap
rangsangan,
verbal taktil,
dan berbahaya
22. memantai
diskriminasi
tajam / tumpul
dan
panas/dingin
79
23. memantau
untuk
paresthesia :
mati rasa dan
kesemutan
24. memantau
indra
penciuman
25. memantau
pola
berkeringat
26. memantau
respon
babinski
27. memantauresp
on cushing
28. memantau
kreniatomi /
laminektomi
pembalut
untuk
drainase
29. pantau respon
terhadap obat
30. konsultasikan
dengan rekan
kerja untuk
mengkonfirma
si data sesuai
31. mengidentifika
si pola pola
yang muncul
dalam data
32. meningkatkan
frekuensi
33. pemantauan
neurologis,
sesuai
34. hindari
kegiatan yang
mampu
meningkatkan
tekanan
intrakranial
35. ruang
kegiatan
keperawatan
yang
80
diperlukan
yang
meningkatkan
tekanan
intrakramnial
36. beritahu
dokter dari
perubahan
dalam kondisi
pasien
37. melakukan
protokol
darurat
Kerusakan Memori
5) ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d oobtruksi jalan nafas,
ditandai, dengan depsnea
No Diagnosa Tujuan / kriteria Intervensi (Nic)

1 Ketidakefektif NOC NIC
an bersihan
jalan nafas 1. respiratory Airway
status; management
Definisi: ventilation
ketidakmampu 2. respiratory 1. buka jalan
an untuk status: airway nafas
membersihkan patency 2. auskultasi
sekresi atau suara nafas,
obstruksi dari Kriteria hasil: catat adanya
saluran suara
pernafasan 1. mendemonst tambahan
untuk rasikan 3. atur posisi
mempertahank batuk efektif senyaman
an kebersihan dan suara mungkin
jalan nafas nafas yang 4. identifikasi
bersih pasien
2. menunjukka perlunya
n jalan nafas pemasangan
Batasan yang paten alat jalan
karakteristik: 3. mampu nafas buatan
mengidentifi 5. lakukan
1.Tidak ada
kasi dan fisioterapi
batuk
mencegah dada
2.Suara nafas faktor yang 6. keluarkan
81
tambahan dapat sekret dengan
menghambat batuk atau
3.Perubahan jalan nafas suction
frekuensi 7. anjurkan
nafas untuk minum
air putih
4.Perubahan
hangat
irama nafas
8. berikan
5.Sianosis bronkodilator
bila perlu
6.Kesulitan
berbicara
atau
mengeluarka
n suara
7.Penurunan
bunyi nafas
8.Dispneu
9.Sputum
dalam
jumlah yang
berlebihan
10. Batuk yang
tidak efektif
11. Gelisah
12. Mata
terbuka
lebar
Faktor yang
berhubungan:
Lingkungan
1. Perokok
pasif
2. Mengisap
asap
3. Merokok
obstruksi
jalan nafas
1. spasme
82
jalan nafas
2. mukos
dalam
jumlah
berlebihan
3. eksudat
dalam jalan
alveoli
4. materi asing
dalam jalan
nafas
5. adanya
jalan nafas
buatan
6. sekresi
bertahan/sis
a sekresi
7. sekresi
dalam
bronki
fisiologis
8. jalan nafas
alergik
9. asma
10. penyakit
paru
obstruktif
kronik
11. hiperplasi
dinding
bronkial
12. infeksi
disfungsi
neuromusk
ular
Ketidak Efektifan Jalan Napas
83
serum, muntah

1 Resiko NOC Fluid management
kekurangan
volume cairan 1. Fluid balance 1. Timbang
popok/pembal
Definisi : 2. Hydration ut jika
Berisiko diperlukan
3. Nutritional
mengalami
Status: Food 2. Pertahankan
dehidrasi
and Fluid catatan intake
vaskular,
Intake dan output
selular, atau
intraselular. yang akurat
Faktor Risiko : 3. Monitor status

Kriteria Hasil :
hidrasi
1. Kehilangan 1. Mempertahan (kelembaban
volume kan urine membran
cairan aktif output sesuai mukosa, nadi
dengan usia adekuat,
2. Kurang tekanan darah
dan BB, BJ
pengetahua ortostatik ),
urine normal,
n jika
HT normal
diperlukan
4. Monitor vital
3. Penyimpan
2. Tekanan sign
gan yang
darah, nadi,
mempenga 5. Monitor
suhu tubuh
ruhi masukan
dalam batas
absorbs makanan /
normal
cairan cairan dan
3. Tidak ada hitung intake
4. Penyimpan
tanda-tanda kalori harian
gan yang
dehidrasi,
mempenga 6. Kolaborasikan
Elastisitas
ruhi akses pemberian
turgor kulit
cairan cairan IV
baik,
5. Penyimpan membran
7. Monitor status
gan yang mukosa
nutrisi
mempenga lembab, tidak
ruhi ada rasa haus 8. Berikan cairan
asupan yang IV pada suhu
cairan berlebihan ruangan
6. Kehilangan 9. Dorong
84
bertebihan masukan oral
melalui
rute 10. Berikan
normal penggantian
(mis, diare) nesogatrik
sesuai output
7. Usia lanjut
11. Dorong
8. Berat keluarga untuk
badan membantu
ekstrem pasien makan
9. Faktor 12. Tawarkan
yang snack (jus
mempenga buah, buah
ruhi segar)
kebutuhan
cairan (mis, 13. Kolaborasi
status dengan dokter
hipermetab
14. Atur
olik)
kemungkinan
10. Kegagalan tranfusi
fungsi
15. Persiapan
regulator
untuk tranfusi
11. Kehilangan
Hypovolemia
cairan
Management
melalul
rute 1. Monitor status
abnormal cairan
(mis, slang termasuk
menetap) intake dan
ourput cairan
12. Agens
farmasutik 2. Pelihara IV
al (mis., line
diuretik)
3. Monitor
tingkat Hb dan
hematokrit
4. Monitor tanda
vital
5. Monitor
respon pasien
terhadap
penambahan
cairan
85
6. Monitor berat
badan
7. Dorong pasien
untuk
menambah
intake oral
8. Pemberian
cairnan IV
monitor
adanya tanda
dan gejala
kelebihan
volume cairan
9. Monitor
adanya tanda
gagal ginjal
Tabel 2.6:Intervensi Keperawatan NIC dan Kriteria Hasil NOC Diagnosa

Resiko Kekurangan Volume Cairan
7) Resiko ketidak seimbangan suhu tubuh

Intervensi (Nic)
Risiko NOC NIC
ketidakseimban
gan suhu tubuh 1. Termoregulasi Newborn Care
Definisi 2. Termoregulasi 1. Pengaturan

: Berisiko : Newborn suhu :
mengalami mencapai dan
kegagalanmem atau
pertahankan mempertahan
Kriteria Hasil :
suhu tubuh kan suhu
dalam kisaran 1. Suhu kulit tubuh dalam
normal normal range normal
Faktor Risiko : 2. Suhu badan 2. Pantau suhu

36-37 C bayi baru
Perubahan lahir sampai
laju 3. TTV dalam stabil
metabolisme batas normal
3. Pantau
1. Dehidrasi 4. Hidrasi tekanan
2. Pemajanan adekuat darah, nadi,
suhu dan
lingkungan 5. Tidak hanya pernafasan
86
yang menggigil dengan tepat
ekstrem
1. Usia 6. Gula darah 4. Pantau warna
ekstrem DBN dan suhu kuilt
2. Berat badan
7. Keseimbanga 5. Pantau dan
ekstrem
n asam basa laporkan
3. Penyakit
DBN tanda dan
yang
Bilirubin gejala
mempengar
DBN hipotermi dan
uhi regulasi
hipertemi.
suhu
1. Tidak 6. Tingkatkan
beraktivitas keadekuatan
2. Pakaian masukan
yang tidak cairan dan
sesuai untuk nurtisi
suhu
lingkungan 7. Tempatkan
3. Obat yang bayi baru
menyebabka lahir pada
n ruangan
fasokontriks isolasi atau
i bawah
4. Obat yang pemanas
menyebabka
n 8. Pertahankan
vasodilatasi panas tubuh
1. Sedasi bayi
2. Trauma 9. Gunakan
yang matras panas
mempengar dan
uhi selimuthangat
pengaturan yang
suhum disesuaikan
3. Aktvitas dengan kebut
yang uhan.
berlebihan
10. Berikan
pengobatan
dengan tepat
untuk
mencegah
atau control
menggigil
11. Gunakan
matras sejuk
dan mandi
87
dengan air
hangat untuk
menyesuaikan
dengan suhu
tubuh dengan
tepat
Temperature
regulation
(pengaturan suhu)
1. Monitor suhu
minimal tiap 2
jam
2. Rencanakan
monitoring
suhu secara
kontinyu
3. Monitor TD,
nadi, dan RR
4. Monitor warna
dan suhu kulit
5. Monitor tanda-
tanda
hipertermi dan
hipotermi
6. Tingkatkan
intake cairan
dan nutrisi
7. Selimuti pasien
untuk
mencegah
hilangnya
kehangatan
tubuh
8. Ajarkan pada
pasien cara
mencegah
keletihan
akibat panas
9. Diskusikan
tentang
pentingnya
88
pengaturan
suhu dan
kemungkinan
efek negative
dan kedinginan
10. Beritahu
tentang
indikasi
terjadinya
keletihan dan
penanganan
emergency
yang
diperlukan
11. Ajarkan
indikasi dan
hipotermi dan
penanganan
yang
diperlukan
12. Berikan anti
piretik jika
perlu
Temperature
regulation :
Intraoperative
1. Mempertahan
kan suhu
tubuh
interaoperatif
yang
diharapkan
2. Atur
kemungkinan
tranfusi
3. Persiapan
untuk tranfusi
Fluid Monitoring
1. Tentukan
riwayat
jumlah dan
tipe intake
89
cairan dan
eliminasi
2. Tentukan
kemungkinan
faktor resiko
dan ketidak
seimbangan
cairan
(Hipertermia,
terapi
diuretik,
kelainan
renal, gagal
jantung,
diaporesis,
disfungsi hati,
dll)
3. Monitor berat
badan
4. Monitor
serum dan
elektrolit
urine
5. Monitor
serum dan
osmilalitas
urine
6. Monitor BP <
HR, dan RR
7. Monitor
tekanan
darah
orthostatik
dan
perubahan
irama
jantung
8. Monitor
parameter
hemodinamik
infasif
9. Catat secara
90
akutar intake
dan output
10. Monitor
membrari
mukosa dan
turgor kulit,
serta rasa
haus
11. Catat monitor
warna,
jumlah dan
12. Monitor
adanya
distensi leher,
rinchi, eodem
perifer dan
penambahan
BB
13. Monitor
tanda dan
gejala dan
odema
14. Beri cairan
sesuai
keperluan
15. Kolaborasi
pemberian
obat yang
dapat
meningkatka
n output urin
16. Lakukan
hemodialisis
bila perlu dan
catat respons
pasien
Vital Sign
Monitoring
1. Monitor TD,
nadi, suhu, dan
RR
91
2. Catat adanya
fluktuasi
tekanan darah
3. Monitor VS
saat pasien
berbaring,
duduk
4. atau berdiri
5. Auskultasi TD
pada kedua
lengan dan
bandingkan
6. Monitor TD,
nadi, RR,
sebelum,
selama, dan
setelah
aktivitas
7. Monitor
kualitas dari
nadi
8. Monitor
adanya pulsus
paradoksus
9. Monitor
adanya pulsus
alterans
10. Monitor
jumlah dan
irama jantung
11. Monitor bunyi
jantung
12. Monitor
frekuensi dan
irama
pernapasan
13. Monitor suara
paru
14. Monitor pola
92
pernapasan
abnormal
15. Monitor suhu,
warna, dan
kelembaban
kulit
16. Monitor
sianosis perifer
17. Monitor
adanya
cushing triad
(tekanan nadi
yang melebar,
bradikardi,
18. peningkatan
sistolik)
19. Identifikasi
penyebab dan
perubahan
vital sign
Resiko Ketidak Seimbangan Suhu Tubuh
8) Resiko pendarahan b.d trauma, riwayat jatuh

1 Resiko NOC NIC
pendarahan
1. Blood lose Bleeding
Definisi : severity precautions
Beresiko 2. Blood
mengalami koagulation 1. Monitor ketat
penurunan Kriteria Hasil : tanda-tanda
volume darah perdarahan
yang dapat 1. Tidak ada
hematuria 2. Catat nilai Hb
mengganggu
dan dan HT
kesehatan
hematemesis sebelum dan
Faktor Resiko sesudah
2. Kehilangan terjadìnya
93
: darah yang perdarahan
terlihat
1. Aneurisme 3. Monitor nilai
3. Tekanan lab (koagulasi)
2. Sirkumsisi darah dalam yang meliputi
batas normal PT, PTT,
3. Defisiensi
sistol dan trombosit
pengetahua
diastole
n 4. Monitor TTV
4. Tidak ada ortostatik
4. Koagulopat
perdarahan
i 5. Pertahankan
pervagina
intravaskul bed rest
er 5. Tidak ada selama
diseminata distensi perdarahan
abdominal aktif
5. Riwayat
jatuh 6. Hemoglobin 6. Kolaborasi
dan dalam
6. Gangguan
hematrokrit pemberian
gastrointest
dalam batas produk darah
inal
normal (platelet atau
7. (mis.,penya fresh frozen
7. Plasma, PT, plasma)
kit ulkus
PTT dalam
lambung,
batas normal 7. Lindungi
polip,
pasien dari
varises)
trauma yang
8. Gangguan dapat
fungsi hati menyebabkan
(mis, perdarahan
sirosis,
8. Hindari
hepatitis)
mengukur
9. Koagulopat suhu lewat
i inheren rectal
(mis,
9. Hindari
trombosito
pemberian
penia)
aspirin dan
10. Komplikasi anticoagulant
pascapartu
10. Anjurkan
m (mis,
pasien untuk
atoni uteri,
meningkatkan
retensi
intake
plasenta)
makanan yang
11. Komplikasi banyak
terkait mengandung
kehamilan vitamin K
94
(mis, 11. Hindari
plasenta terjadinya
previa, konstipasi
kehamilan dengan
mola, menganjurkan
solusio untuk
plasenta) mempertahank
an intake
12. Trauma cairan yang
adekuat dan
13. Efek
pelembut feses
samping
terkait
terapi (mis,
pembedaha Bleeding reduction
n,
pemberian 1. Identifikasi
obat, penyebab
pemberian perdarahan
produk
2. Monitor trend
darah
tekanan darah
defisiensi
dan parameter
trombosit,
hemodinamik
kemoterapi
(CVP,pulmona
)
ry capillary /
artery wedge
pressure
3. Monitor status
cairan yang
meliputi intake
dan output
4. Monitor
penentu
pengiriman
oksigen ke
jaringan
(PaO2, SaO2
dan level Hb
dan cardiac
output)
5. Pertahankan
patensi IV line
Bleeding
reduction:
wound/luka
95
1. Lakukan
manual
pressure
(tekanan) pada
area
perdarahan
2. Gunakan ice
pack pada area
perdarahan
3. Lakukan
pressure
dressing
(perban yang
menekan) pada
area luka
4. Tinggikan
ekstremitas
yarg
perdarahan
5. Monitor
ukuran dan
karakteristik
hematoma
6. Monitor nadi
distal dari area
yang luka atau
perdarahan
7. Instruksikan
pasien untuk
menekan area
luka pada saat
bersin atau
batuk
8. Instruksikan
pasien untuk
membatasi
aktivitas
Bleeding reduction
: gastrointestinal
1. Observasi
adanya darah
dalam sekresi
96
cairan tubuh:
emesis, feces,
urine, residu
lambung, dan
drainase luka
2. Monitor
complete blood
count dan
leukosit
3. Kolaborasi
dalam
pemberian
terapi :
lactulose atau
vasopressin
4. Lakukan
pemasangan
NGT untuk
memonitor
sekresi dan
perdarahan
lambung
5. Lakukan bilas
lambung
dengan NaCI
dingin
6. Dokumentasik
an warna,
jumlah dan
karakteristik
feses
7. Hindari pH
lambung yang
ekstrem
dengan
kolaborasi
pemberian
antacids atau
histamine
blocking agent
8. Kurangi faktor
stress
97
9. Pertahankan
jalan nafas
10. Hindari
penggunaan
anticoagulant
11. Monitor status
nutrisi pasien
12. Berikan cairan
Intravena
13. Hindari
penggunaan
aspirin dan
ibuprofen
Resiko Pendarahan
9) Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d penurungan
ruangan untuk perfusi cerebral, sumbatan aliran darah cerebral

1 Resiko NOC NIC
ketidakefektifan
perfusi jaringan 1. Circulation Peripheral
otak status Sensation
Management
Definisi 2. Tissue
: Berisiko Prefusion : (Manajemen
mengalami cerebral sensasi perifer)
penurunan Kriteria Hasil : 1. Monitor
sirkulasi
adanya daerah
janngan otak 1. Mendemonst tertentu yang
yang dapat rasikan hanya peka
mengganggu status terhadap
kesehatan. sirkulasi panas/dirigin/t
yang ajam/tumpul
batasan
ditandai
Karakteristik :
dengan : 2. Monitor
1. Massa adanya
2. Tekanan paretese
tromboplas
systole dan
98
tin parsial diastole 3. Instruksikan
abnormal dalam keluarga untuk
rentang yang mengobservasi
2. Massa diharapkan kulit jika ada
protrombin Isi atau
abnormal 3. Tidak ada laserasi
ortostatik
3. Sekmen hipertensi 4. Gunakan
ventrikel sarun tangan
kiri 4. Tidak ada untuk proteksi
akinetik tanda-tanda
peningkatan 5. Batasi gerakan
4. Aterokleros tekanan pada kepala,
is aerotik intrakranial leher dan
(tidak lebih punggung
5. Diseksi
dari 15
arteri 6. Monitor
mmHg)
kemampuan
6. Fibrilasi
5. Mendemonst BAB
atrium
rasikan
kemampuan 7. Kolaborasi
7. Miksoma
kognitif yang pemberian
atrium
ditandai analgetik
8. Tumor dengan:
8. Monitor
otak
6. Berkomunik adanya
9. Stenosis asi dengan tromboplebitis
karotid jelas dan
9. Diskusikan
sesuai
10. Aneurisme menganai
dengan
serebri penyebab
kemampuan
perubahan
11. Koagulopat 7. Menunjukka sensasi
i (mis, n perhatian,
anemia sel konsentrasi
sabit) dan orientasi
12. Kardiomio 8. Memproses
pati dilatasi informasi
13. Koagulasi 9. Membuat
intravaskul keputusan
ar dengan
diseminata benar
14. Embolisme 10. Menunjukka
15. Trauma n fungsi
kepala sensori
motori
16. Hierkoleste cranial yang
99
rolemia utuh :
tingkat
17. Hipertensi kesadaran
membaik,
18. Endokardit
tidak ada
is infeksi
gerakan
19. Katup gerakan
prostetik involunter
mekanis
20. Stenosis
mitral
21. Neoplasma
otak
22. Baru
terjadi
infak
miokardiu
m
23. Sindrom
sick sinus
24. Penyalahgu
naan zat
25. Terapi
trombolitik
26. Efek
samping
terkait
terapi
(bypass
kardiopulm
unal, obat)
Resiko ketidak efektifan perfusi jaringan otak
10) Resiko infeksi

Intervensi (Nic)
1 Risiko infeksi NOC NIC
100
Definisi: 1. immune status Kontrol infeksi
mengalami 2. knowladge:
peningkatan infection 1. monitor tanda
risiko control dan gejala
terserang 3. risk control infeksi
organisme Kriteria hasil: 2. bersihkan
patogenik lingkungan
1. klien bebas setelah dipakai
Faktor yang dari tanda pasien
berhubungan: dan gejala 3. pertahankan
infeksi teknik isolasi
penyakit 2. mendiskripsi 4. batasi
kronis kan pengunjung bla
penularan perlu
1. DM
penyakit, 5. instruksikan
2. obesitas
faktor yang pengunjung
pengetahuan
mempengaru untuk mencuci
yang tidak
hi penularan tangan
cukup untuk
serta 6. cuci tangan
menghindari
penatalaksan setiap seblemu
pemajanan
aannya dan sesuda
patogen
3. menunjukka melakukan
pertahanan
n tindakan
tubuh primer
kemampuan keperawatan
yang tidak
untuk 7. gunakan APD
adekuat
mencegah 8. tingkatkan
3. gangguan timbulnya
peristalsis infeksi
4. kerusakan 4. jumlah
integritas leukosit
kulit dalam batas
(pemasan normalmenu
gan IV, njukkan
prosedur perilaku
invasif) hidup sehat
5. perubaha
n sekresi
PH
6. penuruna
n kerja
siliaris
7. pecah
ketuban
dini dan
lama
8. merokok
9. stasis
cairan
101
tubuh
10. trauma
jaringan
(mis,
trauma
11. destruksi
jaringan)
12. ketidakad
ekuatan
pertahana
n
sekunder
13. penuruna
n Hb
14. imunosup
resi
15. supresi
respon
inflamas
16. vaksinasi
yang tdk
ade kuat
17. pemajana
n
terhadap
patogen
lingkunga
n
meningka
t (wabah
18. prosedur
invasif
malnutrisi
resiko infekasi
11) Resiko Cidera

1 Risiko cidera NOC NIC
Definisi: 1. Risk kontrol Manajemen
berisiko Kriteria hasil : lingkungan
mengalami
cidera 1. klien terbebas 1. sediakan
sebagai dari cidera lingkungan
akibat 2. mampu yang aman
102
kondisi memodifikasi 2. identifikasi
lingkungan gaya hidup kebutuhan
yang untuk keamanan,
berinteraksi mencegah sesuai kondisi
dengan cidera fisik
sumber 3. menggunakan
adaptif dan fasilitas 3. menghindarkan
sumber kesehatan yang lingkungan
defensif ada yang berbahaya
individu 4. mampu
4. memasang side
mengenali
Faktor risiko: rail tempat
perubahan
tidur
status kesehatan
eksternal
5. menyediakan
1. biologis tempat tidur
(mis, yang nyaman
tingkat dan bersih
imunisasi,
komunitas, 6. membatasi
mikroorga pengunjung
nisme)
7. menganjurkan
2. zat kimia
keluarga untuk
(mis,
menemani
racun,
pasien
polutan,
obat, 8. memindahkan
alkohol, barang-barang
kosmetik, yang dapat
pengawet, membahayakan
pewarnaa
3. manusia
(agen,
nosokomia
l)
4. cara
pemindaha
n
5. nurisi
6. interna
7. profil
darah
yang
abnormal
8. disfungsi
biokimia
9. usia
perkemba
ngan
103
10. disfungsi
efektordisf
ungsi
imun-
autoimun
11. disfungsi
integratif
12. malnutrisi
13. fisikpsikol
ogis
14. disfungsi
sensori
15. hipoksia
jaringan
Resiko Cedera
12) Ansietas
No Tujuan / Intervensi
Diagnosa
kriteria hasil NIC
keperawatan
NOC
1 Ansietas NOC NIC
Definsi 1. Anxiety Anxiety Reduction

: Perasaan tidak self-control (penurunan
nyaman atau kecemasan)
2. Anxiety
kekawatiran yang
Samar disertai level 1. Gunakan
respon autonom pendekatan
3. Coping yang
(sumber sering
kali tidak spesifik menenangkan
atau tidak Kriteria Hasil : 2. Nyatakan
diketahui oleh dengan jelas
1. Klien
individu); harapan
mampu
perasaan takut terhadap pelaku
mengidentif
yang disebabkan pasien
ikasi dan
oleh antisipasi
mengungka
terhadap bahaya. 3. Jelaskan semua
pkan gejala prosedur dan
Hal ini
cemas. apa yang
merupakan
isyarat 2. Mengidentif dirasakan
kewaspadaan ikasi, selama prosedur
104
yang mengungka 4. Pahami
memperingatkan pkan dan prespektif
individu akan menunjukka pasien terhadap
adanya bahaya n tehnik situasi stres
dan kemampuan untuk
individu untuk mengontol 5. Temani pasien
bertindak cemas. untuk
memberikan
menghadapi
ancaman. 3. Vital sign keamanan dan
dalam batas mengurangi
Batasan normal. takut
Karakteristik
4. Postur 6. Dorong
Perilaku : tubuh, keluarga untuk
ekspresi menemani anak
1. Penurunan wajah,
produktivitas bahasa 7. Lakukan back /
2. Gerakan yang tubuh dan neck rub
ireleven tingkat 8. Dengarkan
3. Gelisah aktivfitas
4. Melihat dengan penuh
menunjukka perhatian
sepintas n
5. Insomnia berkurangny 9. Identifikasi
6. Kontak mata a tingkat
yang buruk kecemasan
kecemasan.
7. Mengekspresi
kan 10. Bantu pasien
kekawatiran mengenal
karena situasi yang
perubahan menimbulkan
dalam kecemasan
peristiwa
11. Dorong pasien
hidup
untuk
8. Agitasi
mengungkapka
9. Mengintai
n perasaan,
10. Tampak
ketakutan,
waspada
persepsi
Affektif :
12. Instruksikan
1. Gelisah,
pasien
Distres
menggunakan
2. Kesedihan teknik relaksasi
yang
105
mendalam 13. Berikan obat
untuk
3. Ketakutan mengurangi
4. Perasaan tidak kecemasan
adekuat
5. Berfokus pada
diri sendiri
6. Peningkatan
kewaspadaan
7. Iritabihtas
8. Gugup senang
beniebihan
9. Rasa nyeri
yang
meningkatkan
ketidakberday
aan
10. Peningkatan
rasa ketidak
berdayaan
yang persisten
11. Bingung,
Menyesal
12. Ragu/tidak
percaya diri
13. Khawatir
Fisiologis :
1. Wajah tegang,
Tremor
tangan
2. Peningkatan
keringat
3. Peningkatan
106
ketegangan
4. Gemetar,
Tremor
5. Suara bergetar
Simpatik :
1. Anoreksia
2. Eksitasi
kardiovaskula
r
3. Diare, Mulut
kering
4. Wajah merah
5. Jantung
berdebar-
debar
6. Peningkatan
tekanan darah
7. Peningkatan
denyut nadi
8. Peningkatan
reflek
9. Peningkatan
frekwensi
pernapasan
10. Pupil melebar
11. Kesulitan
bernapas
12. Vasokontriksi
superfisial
13. Lemah,
Kedutan pada
107
otot
14. Menyadari
gejala
fisiologis
15. Bloking
fikiran,
Konfusi
16. Penurunan
lapang
persepsi
17. KesuIitan
berkonsentrasi
18. Penurunan
kemampuan
belajar
19. Penurunan
kemampuan
untuk
memecahkan
masalah
20. Ketakutan
terhadap
konsekwensi
yang tidak
spesifik
21. Lupa,
Gangguan
perhatian
22. Khawatir,
Melamun
23. Cenderun
24. menyalahkan
orang lain.
Faktor Yang
108
Berhubungan :
1. Perubahan
dalam (status
ekonomi,
lingkungan,st
atus
kesehatan,
pola interaksi,
fungsi peran,
status peran)
2. Pemajanan
toksin
3. Terkait
keluarga
4. Herediter
5. Infeksi/konta
minan
interpersonal
Aansietas
e. Implementasi
Menurut Bararah & Jauhar (2012), Implementasi dilakukan
berdasarkan pengkajian diagnosa keperawatan dan intervensi.
f. Evaluasi
Menurut Bararah & Jauhar (2012), evaluasi dilakukan berdasarkan
pengkajian, diagnosa keperawatan intervensi dan implementasi.
109
BAB III
METODE PENELITIAN
A. Pendekatan Penelitian
Penelitian ini menggunakan desain Studi Kasus untuk mengeksploriasi
masalah Asuhan Keperawatan pada pasien yang Mengalami Cedera Kepala
110
dengan Masalah Keperawatan Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial di
Rumah Sakit Bhayangkara Makassar.
B. Subyek Penelitian
Subjek dalam penelitian ini adalah pasien Cedera Kepala dengan masalah
keperawatan Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial
C. Fokus Studi
Diarahkan pada pasien yang mengalami Cedera Kepala dengan masalah
keperawatan Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial. Adapun kriteria
inklusi dan eksklusi yaitu diantaranya sebagai berikut :
1. Kriteria inklusi ;
a. Bersedia menjadi responden
b. Pasien yang didiagnosa Trauma Capitis dengan masalah Keperawatan
Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial
c. Klien yang mengalami Peningkatan TIK yang ditandai dengan
1) Tekakanan darah sistolis meningkat
2) Bradicardi
3) Papil edema
4) Muntah proyektil
5) Nyeri kepala
2. Kriteria eksklusi ;
a. Pasien tidak bersedia menjadi responden
b. Pasien yang dipulangkan sebelum 3 hari perawatan
c. Mengalami perubahan diagnosa medis
D. Defenisi Operasional Fokus Studi
111
1. Cedera Kepala
Cedera kepala atau trauma kapitis adalah suatu trauma yang terjadi
pada bagian kepala, kulit kepala, tulang tengkorak kepala dan otak akibat
cedera pada bagian kepala.
2. Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial
Penurunan kapasitas adaptif intrakranial adalah gangguan mekanisme
dinamika intrakranial dalam melakukan kompensasi terhadap stimulus
yang dapat menurunkan kapasitas intracranial
E. Instrumen Penelitian
Lembar observasi GCS.
F. Metode Pengumpulan Data
Untuk melengkapi data atau informasi dalam pelaksanaan studi kasus
digunakan tekhnik:
1. Wawancara
Melakukan pengumpulan data dengan melakukan Tanya jawab secara
langsung pada penderita, keluarga dan tim kesehatan lainnya.
2. Pemeriksaan Fisik
Tekhnik yang dgunakan pada pemeriksaan fisik yaitu inspeksi,
palpasi, perkusi dan auskultasi.
3. Observasi
Mengadakan pengamatan langsung pada klien dengan melakukan
tindakan pemeriksaan yang berkaitan dengan keadaan perkembangan klien.
4. Studi Dokumentasi
112
Mengumpulkan data melalui dokumen atau catatan tentang hasil
pemeriksaan Klien yang ada pada medical record.
G. Lokasi & Waktu Penelitian
1. Lokasi
Adapun alasan pemilihan lokasi adalah penelitian ini dilakukan di
Rumah Sakit Bhayangkara Makassar karena letaknya strategis dan dekat
dengan kampus Akademi Keperawatan Mappaoudang Makassar, dan lebih
mudah mendapatkan data di Rumah Sakit Bhayangkara Makassar
2. Waktu Penelitian
Penelitian ini dilakukan pada tanggal 18 januari yang telah
ditentukan di Rumah Sakit Bhayangkara Makassar.
Bulan (2018)
No Jenis kegiatan
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli
1. Konsul dan acc 

judul proposal
2. Penyusunan 
proposal
3. Ujian proposal 
4. Pengumpulan 
data dan
supervisi
5. Analisis dan 
penyusunan
KTI
7. Ujian akhir KTI 
Tabel 3.1: (Jadwal Penelitian)
113
H. Analisis Data & Penyajian Data
1. Analisa Data
Analisa data dilakukan dengan cara mengemukakan fakta, selanjutnya
membandingkan dengan teori yang ada dan selanjutnya dituangkan dalam
opini pembahasan. Teknik analisis yang digunakan dengan cara
menarasikan jawaban-jawaban yang diperoleh dari hasil interpretasi
wawancara mendalam yang dilakukan untuk menjawab rumusan masalah.
Teknik analisis digunakan dengan cara observasi oleh peneliti dan studi
dokumentasi yang menghasilkan data untuk selanjutnya diinterpretasikan
dan dibandingkan teori yang ada sebagai bahan untuk memberikan
rekomendasi dalam intervensi tersebut.
2. Penyajian Data
Penyajian data dilakukan dengan table dan teks naratif.
I. Etika Penelitian
1. Informed consent (informasi untuk responden)
Imform consent diberikan kepada responden. Setelah calon responden
memahami atas penjelasan peneliti terkait penelitian ini, selanjutnya
peneliti memberikan lembar Informed Consent untuk ditandatangani oleh
responden.
2. Anonimity (tanpa nama)
Untuk menjaga kerahasian tentang hal-hal yang berkaitan dengan data
responden, Peneliti tidak mencantumkan nama responden pada kuesioner
atau lembar observasi dan hanya diberikan kode atau nomor responden.
114
3. Confidentiality (kerahasiaan informasi)
Semua informasi yang telah dikumpulkan dari responden dijamin
kerahasiannya oleh peneliti.
115
BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN
A. Hasil
1. Gambaran lokasi pengambilan data
Rumah Sakit Bhyangkara Makasassar yaitu salah satu Rumah Sakit
polri yang ada di indonesia tepatnya di kota makassar Provinsi Sulawesi-
Selatan di jl. Letjen. Pol. Mappaoudang No. 63. Makassar 90223. Telepon:
0411-830841, Rumah Sakit Bhyangkara Makassar merupakan tempat
penulis melakukan penelitian kepada pasien yang mengalami Trauma
Capitis dengan Masalah Keperawatan Penurunan Kapaisitas Adaptif
Intrakranial tepat nya di Ruang perawatan Maleo kamar 3. Rumah Sakit
ini sudah menjadi badan pelayanan umum (BLU), dan tetap memberikan
layanan badan penyelenggara jaminan sosial (BPJS) kesehatan, juga
menjadi rumah sakit rujukan khususnya anggota polisi dan keluarganya
dari kawasan indonesia timur dan dilayani oleh para Dokter-dokter
spesialis. Letak rumah sakit ini disebelah barat berbatasan dengan jalan
letjen pol mappaoudang makassar sebelah utara kampus akper
mappaoudang makassar, sebelah timur jalan kumala dan sebelah selatan
jalan mallombassang.
2. Asuhan Keperawatan
a. Pengkajian
1) Pengumpulan Data
a) Identitas
(1) Identitas klien
116
Nama : Ny. R
Usia : 61 Tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Agama : Islam
Suku : Makassar
Status Pernikahan : Menikah
Pekerjaan : Dosen
No. RM :
Tanggal Masuk :
Tanggal Pengkajian :
(2) Penanggung jawab
Nama : Ny. F
Usia :49 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan Klien : Saudara
Alamat : Minasaupa
b) Keluhan Utama
(1) Keluham utama : Muntah dan Sakit Kepala
(2) Faktor Pencetus : Trauma pasca kecelakaan
(3) Lamanya Keluhan : ± 6 Jam
(4) Faktor memperberat : Berdiri, duduk, bergerak
(5) Upaya yang dilakukan : baring dan berdoa
(6) Diagnosa medic : Trauma Capitis Ringan
68
c) Riwayat Kesehatan
(1) Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan nyeri kepala dan tampak ada Hematome
di bagia kepala dan hematom pada lingkaran matanya.
(2) Riwayat Kesehatan Lalu
Klien mengatakan tidak pernah dirawat Rumah Sakit
sebelum nya
(3) Riwayat kesehatan keluarga
Genogram 3 generasi
GI
GII
GIII
Gambar 4.1 Genogram Tiga Generasi
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Garis pernikahan
? : Umur tidak di ketahui
: Pasien
69
------- : Garis Serumah
X : Meninggal
GI : Kakek dan nenek dari bapak dan ibu klien sudah
meninggal
GII : bapak dan ibu klien sudah meninggal
GIII : klien anak ke 2 dari 8 bersaudara
(4) Riwayat Psikososial
(a) Pola Konsep Diri
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang
kerumahnya.
(b) Pola Kognitif
Klien tidak mengetahui penyakit apa yang di derita nya
saat ini.
(c) Pola Koping
Klien sangat berharab agar dapat
(d) Pola interaksi
klien kurang dapat berinteraksi dengan keluarga,
Perawat, Dokter dan tenaga kesehatan lainnya
(5) Riwayat Spiritual :
(a) Keadaan pasien beribadah
Pasien mengatakan sebelum dia sakit dia selalu rajin
beribadah, namun ketika di rawat di rumah sakit klien
jarang melakukan ibadah
(b) Dukungan keluarga pasien
70
(c) Ritual yang biasa dijalankan pasien
Pasien seing berdoa dan berzikir untuk kesembuhannya
d) Pemeriksaan fisik
(1) Keadaan umum klien
(a) Tanda–tanda distrus
Pasien mengatakan dengan perawatan yang cukup dan
minum obat teratur pasien percaya bisa sembuh.
(b) Penampilan di hubunngkan dengan usia
Pasien berpenampilan rapi dan penanmpilan paien
sesuai dengan umur nya.
(c) Ekspresi wajah
Wajah pasien tampak sediki meringis, pasien berbicara
dengan pelan
(d) Tinggi badan : 158 dan berat badan : 60
(2) Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 120 / 90 mmHg
Nadi : 80
Suhu : 36
Pernapasan : 22 x/menit
(3) Sistem pernapasan
(a) Hidung
Hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada polip, tidak
ada pernapasan cuping hidung, tidak terjadi apistaksis,
penciumnan baik
71
(b) Leher
Tidak ada pembesaran kelerjar tyroid, tidak ada tumor.
(c) Dada
Bentuk dada simetris kiri dan kanan, gerakan dada baik
dan tidak ada kelaianan, dan tidak menggunakan otot
bantu pernapasan.
(4) Sistem csrdiovaskuler
(a) Konjungtiva tidak terjadi anemis
(b) Ukuran jantung simetris pada bagian kiri dan pada
bagian kanan, tidak ada nyeri tekan.
(5) Sistem indra
(a) Mata : kelopak mata baik, alis mata tidak simetris
(b) Hidung : penciuman normal, dapat membedakan bau
(balsem dan minyak gosok) tidak ada nyeri tekan dan
tidak ada cuping hidung.
(c) Telinga : daun telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada
serumen, fungsi pendengaran baik.
(6) Sistem saraf
(a) Fungsi serebral
Status mental baik, daya ingat baik, dimana pasien
dapat mengingat masa lalu nya dengan baik.
(b) Fungsi cranial
1. Nerfus I (olfaktorius)
72
Pasien mampu membedakan bau denga baik (antara
balsem dan minyak gosok).
2. Nervus II (optikus)
Pasien dapat melihat dan membaca dengam baik
pada jarak kurang lebih 4 meter.
3. Nervus III,IV,VI (okumulatoris, troklearis, abducen)
Kontaksi pupil baik dan gerakan bola mata baik.
4. Nervus V (trigeminus)
Pasien dapat mengunyah dengan baik, dan refleks
mata baik.
5. Nervus VII (vacialis)
Pasien dapat membedakan rasa dengan baik dan
mampu membuka mulut dengan baik.
6. Nervus IX (glosofaringeus), Nervux X (Vagus)
Refleks menelan baik dan muntah
7. Nervus XI (Axesesorius)
Pasien tidak mampu memalingkan kepala kekanan
dan pasien dapat mengangkat bahu nya dengan baik
8. Nervus XII (hypolagus)
Pasien mampu menggerakan lidah ke bawah, atas,
samping kiri dan kanan dengan baik.
(c) Fungsi motorik
Kekuatan bahu baik klien mampu mengangkat bahu ke
atas dan ke bawah
73
(d) Fungsi sesnsorik
Pasien dapat merasakan nyeri saat di berikan refleks
(e) Fungsi cerebellum
Keseimbangan dari pasien tidak bagus
(f) Refleks
Refleks atau Gerakan ekstimitas atas dan bawah baik.
(7) Sistem musculoskeletal
(a) Kepala : bentuk kepala menchepalon, gerakan kepala
tidak baik, ada hematom pada kepala pasca kecelakaan
(b) Vetebra : fungsi gerak tidak baik
(c) Lutut : tidak ada pembengkakan, ada lesi
(d) Kaki : tidak ada edema pada kaki, dan gerakan kaki
normal
(e) Tangan : tidak ada edema dan dapat di gerakkan kaki
dengan baik.
(f) Bahu : bahu kanan dan kiri tampak simetris.
(8) Sistem integumen
(a) Rambut : warna rambut hitam
(b) Kulit : warna kulit sawoo matang dan kulit tampak
bersih
(9) Sistem endokrin
Tidak ada pembesaran thypoid suhu tubuh normal, air
kemih berwarna kuning.
74
(10) Sistem reproduksi
Tidak ada kelainan pada sistem reproduksi
(11) Sistem imun
Tidak ada alergi, namun pada saat terjadi musim hujan
kadang-kadang terkena flu dan batuk.
(12) Sistem pencernaan
(a) Sklera :
Pada sklera tidak nampak tanda terjadinya ikterus, bibir
tampak sedikit kering, tidak terjadi labio skiziz,
(b) Gaster :
Perut tampak tidak kembung, nyeri pada bagian perut
kanan atas gerakan peristaltik usus normal
(c) Abdomen :
Tidak ada nyeri pada abdomen
(d) Anus :
Tidak ada kelainan pada anus atau terjadi haemoroid
e) Aktivitas sehari-hari
Aktivitas Saat sakit

Sebelum sakit
No
Sehari-hari
1 Nutrisi
1. Selera makan baik Kurang baik
2. Frekuensi 3 x sehari 3 x sehari
makan
3. Menu makan Nasi + sayur + Bubur
lauk pauk
2 Cairan
75
1. Jenis cairan Air putih + teh Air putih+cairan
RL
2. Jumlah ± 2500 cc / hari ± 2500 cc / hari
3. Cara Oral Oral + Infus
pemenuhan
3 Personal
hygiene
1. Mandi Mandiri Badan di lap
Cara mandi menggunakan
tissu basah
2. Sikat gigi Mandiri Dibanatu
keluarga
3. Kuku Tidak menentu Tidak pernah
Frekuensi jika sudah
memotong panjang baru di
kuku potong
4 Eliminasi
BAB
1. Frekuensi 1x/ hari 1 x/ hari
2. konsistensi Lembek Lembek
3. Tempat WC Pispo
pembuangan
BAK
1. Frekuensi ± 3-4 x/ hari ± 3-4 x/ hari
2. Warna, bau Kuning Kuning
3. Tempat WC Pispot
pembuangan
5 Istirahat dan
tidur
1. Jam tidur 13.00 – 15.00 Tidak menentu
siang
76
2. Jam tidur 21.00 - 05.00 22.00-05.30
malam
3. Kebiasaan Nonton bersama Tidak ada
sebelum tidur keluarga
6 Pola Aktivitas
1. Olahraga Jalan pagi Tidak pernah
2. Kegiatan Nonton TV Istirahat
luang
Tabel 4.1 aktivitas sehari-hari
f) Therapy / obat-obatan
(1) Tanggal :
Ambacim : 1 Gram / 12 Jam via (IV)
Santagesik : 1000 mg / 8 jam via (IV)
Ranitidin : 50 mg / 8 jam via (IV)
Citicoline : 250 mg / 12 jam via (IV)
Dimenhydinate : 50 mg / 12 jam via (oral)
Betahistine : 6 mg / 8 jam via (oral)
Ringer Laktat : 20 Tetes / menit via (IV)
(2) Tanggal :
Ambacim : 1 Gram / 12 Jam via (IV)
Santagesik : 1000 mg / 8 jam via (IV)
Ranitidin : 50 mg / 8 jam via (IV)
Citicoline : 250 mg / 12 jam via (IV)
Ringer Laktat : 20 Tetes / menit via (IV)
77
(3) Tanggal :
g) Pemeriksaan Laboratorium
(1) Pemeriksaan darah rutin
No Pemeriksaan Result Unit Ref-range
1 4,00- 10,00
WBC 18,83 10 ^3/µL
2
HBG 12,1 -
3 37,0 – 48,0
HCT 37,1 %
4 150 – 400
PLT 175 10 ^3/µL
Tabel 4.2 Pemeriksaan Darah Rutin
2) Klasifikasi Data
Data Subjektif Data Objektif
1. Klien mengatakan muntah 1. Pasien tampak GCS dengan

proyektil Compos mentis
2. Pasien mengatakan sakit E : Spontan (4)
kepala M : Mengikuti perintah (6)
3. Klien mengatakan pasien V : Orientasi Baik (5)
mengatakan kepala 2. CT-Scan
bengkak 3. Pasien tampak benjol pada
4. Klien mengatakan tidak pada bagian atas kepala /
mampu bangun, BAB dan hematom di bagian fronto
BAK di bantu keluarga occipital
4. Pasien tampak meringis
P : Cedera kepala / trauma
78
capitis
Q : Nyut-nyut
R : kepala
S : sedang
T : Terus-menerus
5. Tanda tanda vital
Tekanan Darh : 120 / 80
Nadi : 70
Suhu : 36 °C
P : 20 / menit
6. Periobrital hematom
Tabel 4.3 klasifikasi data
3) Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1 DS : Trauma kepala Penurunan

1. Pasien kapasitas
Ekstra kranial adaptif
mengatakan
intrakranial
Jaringan kontinutas
muntah jika
jaringan kulit, otot
bangun / vaskuler
banyak gerak
dan pusing Perubahan
DO : Hematom
1. Tampak
benjol di Perubahan sirculasi
CCS
bagian atas
kepala / P.TIK
hematom di
Mual muntah, nyeri
bagian fronto
kepala
occipital
79
2. CT-Scan Penurunan kapasitas
3. GCS 15 adaptif intrakranial
2 DS : Trauma kepala
1. Pasien
mengatakan
Ekstra kranial
nyeri
DO :
1. Pasien Jaringan kontiunitas
tampak jaringan kulit otot
vaskuler
meringis
P : Trauma
kepala / Nyeri akut
trauma
capitis
Q : Nyut-nyut
R : kepala
S : sedang (4)
T : terus menerus
2. TTV
TD : 120 /
80
S : 36 °C
N : 70 /
menit
P : 20 x /
menit
3 DS : Trauma Capitis Defisit
perawatan diri :
Pasien Ekstrakranial Eliminasi
mengatakan
BAK dan BAB Jaringan kontiunitas
di bantu oleh jaringan kulit, otot
keluarga dan vaskuler
80
menggunakan
pispot Perubahan sirkulasi
CSS
DO :
Pasien tampak Peningkatan TIK
di bantu oleh
keluarga pada
saat ingin BAK Mual muntah, papil
dan BAB odema, pandangan
kabur, penurunan
fungsi pendengaran,
nyeri kepala
Defisit perawatan diri

: eliminasi
b. Diagnosa keperawatan
1) Penurunan kapasitas adaptif intra kranial b.d hematoma
2) Nyeri akut b.d cedera fisik
3) Defisit perawatan diri : Eliminasi
81
82
c. Intervensi
No Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
1 Penurunan kapasitas adaptif NOC a) Pantau peningkatan tekanan

intrakranial b.d Hematoma a. Circulation status inttrakrania
DS : b. Tissue prefusion : cerebral b) Observasi TTV
1. Pasien mengatakan Kriteria hasil : Tekanan darah meningkat dan Nadi
muntah proyektil a. Mendemonstrasikan status sirkulasi yang di menurun
2. Pasien mengatakan tandai dengan c) Observasi GCS ( tingkat kesadaran
bengkak di bagian )
kepala dan lingkaran 1) Tekanan systol dan dyastol dalam d) Observasi muntah proyektil
rentang yang di harapkan 120 / 80
mata e) Observasi adanya lateralisasi
DO : mmHg f) Penatalaksanaa pemberian obat
1. Muntah sebanyak 400 2) tidak ada ortostatik hipertensi
3) tidak ada tanda-tanda peningkatan
cc
2. Tampak Hematom di tekanan intrakranial (lebih dari 15
bagian kepala dan di mmHg)
b. mendemonstrasikan kemampuan kognitif
bagian lingkaran mata
3. CT-Scan yang ditandai dengan :
4. TTV 1) berkomunikasi dengan jelas dan sesuai
dengan kemampuan
TD : 120 /80mmHG
S : 36 °C 2) menunjukkan perhatian konsentrasi dan
N : 70 X/Menit orientasi
83
P : 20 x/menit 3) memproses informasi
5. GCS 15 4) membuka keputusan dengan benar
c. menunjuk sensory motorik kranial yang

utuh :
1) tingkat kesadaran
2) tidak ada gerakan involunter
2 DS : NOC 1) Lakukan pengkajian nyeri secara

1. Pasien mengatakan komprehensif
sakit kepala a. Pain Level 2) Gunakan tekhnik komunikasi
2. Pasien mengatakan b. Pain control teraoupetik untuk mengkaji
c. Comfort level
sulit begerak atau pengalaman nyeri
bangun Kriteria Hasil: 3) Ajarkan teknik nonfarmakologi
DS : a. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebaab 4) Tingkatkan istirahat
1. Pasien nampak nyeri, mampu menggunakan tehnik 5) Pemberian obat / terapi farmakologi
meringis nonfarmakolo-gi untuk menguragi nyeri,
2. Pengkajian nyeri : mencari bantuan)
P : Trauma capitis b. Melaporkan bahwa nyerinya bekurag
Q : Nyut-nyut dengan menggunakan manajemen nyeri
R : Kepala c. Mampu mengenali nyeri (skala, intesitas,
S : Sedang (6) frekuensi dan tanda nyeri)
T : Hilang timbul d. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang.
84
3 DS : NOC 1) Instruksikan keluarga untuk
1. Pasien mengatakan a. Activiti tolerance menjaga privasi saat membantu
BAK dan BAB di b. Mobility : physical impaired pasien BAB dan BAK
bantu oleh keluarga c. Fatique level 2) Instruksikan keluarga untuk
menggunakan pispot d. Anxiety Self Control memfasilitasi kebersihan toiet
DO : e. Ambulation setelah membuang kotoran atau
1. Pasien tampak di bantu f. Self Care Deficit toileting urine
oleh keluarga pada saat g. Self Care Deficit Hygiene 3) Instruksikan keluarga
BAK dan BAB h. Urinari Incontinence Fungcitional membersihkan alat bantu BAK dan
Kriteria Hasil BAB (pispot) setelah di gunakan
a. Pengetahuan perawatan ostomy : tingkat 4) Instruksikan keluarga untuk
pemeliharaan yang ditunjukkan tentang mengganti pakaian pasien jika
pemeliharaan ostomy untuk eliminasi sudah kotor atau terkontamina si
b. Perawatan diri ostomy : tindakan pribadi setelah BAK atau BAB
untuk mempertahankan ostomy untuk
eliminasi
c. Perawatan diri aktivitas kegiatan sehari-
hari (ADL) mampu untuk melakukan
aktivitas perawatan fisik dan pribadi secara
mandiri
d. Perawatan diri hygienene : mampu untuk
melakukan BAK / BAB dengan mandiri
85
d. Implementasi keperawatan
Hari III (Kamis 05 mei2018)

Hari I (selasa 03 mei 2018) Hari II (Rabu 04 mei 2018)
No DX Jam Jam Jam
Implementasi Implementasi Implementasi
1 1 1. Memantau peningkatan 1. Memantau peningkatan 1. Memantau peningkatan

tekanan inttrakrania tekanan inttrakrania tekanan inttrakrania
Hasil :
Tidak ada peningkatan TIK Hasil : Hasil :
2. Mengobservasi TTV Tidak ada peningkatan TIK Tidak ada peningkatan
TIK
Tekanan darah meningkat 2. Mengobservasi TTV
dan Nadi menurun Tekanan darah 2. Mengobservasi TTV
Hasil : meningkat dan Nadi Tekanan darah
TD : 110 / 70 menurun meningkat dan Nadi
S : 36,5 °C menurun
N : 70 x/ Menit Hasil :
P : 23 x/ Menit TD : 120 / 80 Hasil :
3. Mengobservasi GCS ( S : 36 °C TD : 110 / 80
86
tingkat kesadaran ) N : 75 x/ Menit S : 36,3 °C
Hasil : P : 21 x/ Menit N : 80 x/ Menit
Compos mentis (15) P : 20 x/ Menit
4. Mengobservasi muntah 3. Mengobservasi GCS ( 3. Mengobservasi GCS (
proyektil tingkat kesadaran ) tingkat kesadaran )
Hasil : Hasil : Hasil :
Tidak ada muntah proyektil Compos mentis (15) Compos mentis (15)
5. Mengobservasi adanya 4. Mengobservasi muntah
lateralisasi 4. Mengobservasi muntah proyektil
Hasil : proyektil Hasil :
Tidak ada tanda laterelisasi Tidak ada muntah
Hasil :
6. Melakukan proyektil
Tidak ada muntah
Penatalaksanaan pemberian 5. Mengobservasi adanya
proyektil
obat lateralisasi
5. Mengobservasi adanya
Hasil : Hasil :
lateralisasi
a. Citocoline via (IV) / 12 Tidak ada tanda
Hasil :
jam laterelisasi
Tidak ada tanda laterelisasi
b. Trombophop GEL 6. Melakukan
6. Melakukan
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pemberian
pemberian obat
obat
Hasil :
Hasil :
a. Citocoline via (IV) /
a. Citocoline via (IV) / 12
12 jam
jam
87
b. Trombophop GEL b. Trombophop GEL
2 II 1. Melakukan pengkajian 1. Melakukan pengkajian 1. Melakukan pengkajian

nyeri secara komprehensif nyeri secara komprehensif nyeri secara komprehensif
P :Pasca Trauma Capitis P :Pasca Trauma Capitis P :Pasca Trauma Capitis
Q : Nyut-nyut Q : Nyut-nyut Q : Nyut-nyut
R : Kepala R : Kepala R : Kepala
S : sedang (6) S : sedang (6) S : sedang (6)
T : Hilang Timbul T : Hilang Timbul T : Hilang Timbul
2. Menggunakan tekhnik 2. Menggunakan tekhnik 2. Menggunakan tekhnik
komunikasi teraoupetik komunikasi teraoupetik komunikasi teraoupetik
untuk mengkaji pengalaman untuk mengkaji pengalaman untuk mengkaji
nyeri nyeri pengalaman nyeri
Pasien mengatakan nyeri Pasien mengatakan nyeri Pasien mengatakan nyeri
semenjak setelah terjadi semenjak setelah terjadi semenjak setelah terjadi
kecelakaan mobil bersama kecelakaan mobil bersama kecelakaan mobil
anak keluarga nya anak keluarga nya bersama anak keluarga
3. Mengajarkan teknik 3. Mengajarkan teknik nya
nonfarmakologi nonfarmakologi 3. Mengajarkan teknik
Hasil : Hasil : nonfarmakologi
Pasien diberikaan teknik Pasien diberikaan teknik Hasil :
relaksasi napas dalam untuk relaksasi napas dalam untuk Pasien diberikaan teknik
penanganan nyeri Non penanganan nyeri Non relaksasi napas dalam
88
Farmakologi Farmakologi untuk penanganan nyeri
4. Meningkatkan istirahat 4. Meningkatkan istirahat Non Farmakologi
Hasil : Hasil : 4. Meningkatkan istirahat
pasien diberi waktu istirahat pasien diberi waktu istirahat Hasil :
yang optimal dengan baring yang optimal dengan baring pasien diberi waktu
dan memberi ruang waktu dan memberi ruang waktu istirahat yang optimal
kepada pasien untuk tidak kepada pasien untuk tidak dengan baring dan
terlalu di ganggu dengan terlalu di ganggu dengan memberi ruang waktu
interaksi / komunikasi interaksi / komunikasi kepada pasien untuk tidak
5. Pemberian obat / terapi 5. Pemberian obat / terapi terlalu di ganggu dengan
farmakologi farmakologi interaksi / komunikasi
Hasil : Hasil : 5. Pemberian obat / terapi
a. BETAHISTINE a. BETAHISTINE farmakologi
MESYLATE 6 mg / 8 MESYLATE 6 mg / 8 Hasil :
jam jam a. BETAHISTINE
b. DIMENHYDRINATE b. DIMENHYDRINATE MESYLATE 6 mg / 8
50 mg / 12 jam 50 mg / 12 jam jam\
b. DIMENHYDRINATE
50 mg / 12 jam
3 III 1. menginstruksikan keluarga 1. menginstruksikan keluarga 1. menginstruksikan

untuk menjaga privasi saat untuk menjaga privasi saat keluarga untuk menjaga
membantu pasien BAB dan membantu pasien BAB dan privasi saat membantu
BAK BAK pasien BAB dan BAK
Hasil :
89
keluarga mengerti dan Hasil : Hasil :
menjaga privasi pasien keluarga mengerti dan keluarga mengerti dan
dengan menginstruksikan menjaga privasi pasien menjaga privasi pasien
kepada keluarga supaya dengan menginstruksikan dengan menginstruksikan
bisa keluar kamar dan kepada keluarga supaya kepada keluarga supaya
menutup pintu bisa keluar kamar dan bisa keluar kamar dan
2. menginstruksikan keluarga menutup pintu menutup pintu
untuk memfasilitasi 2. menginstruksikan keluarga 2. menginstruksikan
kebersihan toiet setelah untuk memfasilitasi keluarga untuk
membuang kotoran atau kebersihan toiet setelah memfasilitasi kebersihan
urine \ membuang kotoran atau toiet setelah membuang
Hasil : urine \ kotoran atau urine \
Keluarga selalu menjaga Hasil : Hasil :
kebersihan toilet Keluarga selalu menjaga Keluarga selalu menjaga
3. Instruksikan keluarga kebersihan toilet kebersihan toilet
membersihkan alat bantu 3. Instruksikan keluarga 3. Instruksikan keluarga
BAK dan BAB (pispot) membersihkan alat bantu membersihkan alat bantu
setelah di gunakan BAK dan BAB (pispot) BAK dan BAB (pispot)
Hasil : setelah di gunakan setelah di gunakan
Keluarga pasien selalu Hasil : Hasil :
membersihkan pispot Keluarga pasien selalu Keluarga pasien selalu
setelah di gunakan pasien membersihkan pispot membersihkan pispot
4. Instruksikan keluarga untuk setelah di gunakan pasien setelah di gunakan pasien
mengganti pakaian pasien 4. Instruksikan keluarga untuk 4. Instruksikan keluarga
jika sudah kotor atau mengganti pakaian pasien untuk mengganti pakaian
90
terkontamina si setelah jika sudah kotor atau pasien jika sudah kotor
BAK atau BAB terkontamina si setelah atau terkontamina si
Hasil : BAK atau BAB setelah BAK atau BAB
Keluarga mengerti dan Hasil : Hasil :
selalu memperhatikan Keluarga mengerti dan Keluarga mengerti dan
kebersihan pasien selalu memperhatikan selalu memperhatikan
kebersihan pasien kebersihan pasien
e. Evaluasi keperawatan
Hari I (selasa 03 mei 2018) Hari I (rabu 04 mei 2018) Hari I (kamis 03 mei 2018)
No DX Jam
Evaluasi Evaluasi Evaluasi
1 1 S : Pasien mengatakan bagian S : Pasien mengatakan kepala S : Pasien mengatakan kepala

kepala masih bengkak dan masih bengkak dan sudah tidak terlalu bengkak
mengatakan belum bisa mengatakan belum bisa atau sudah mengecil klien
bangun bangun mengatakan sudah bisa
bangun duduk
O: tampak hematom di bagian O: tampak hematom di bagian
kepala dan pinggiran mata kepala dan pinggiran mata O: tampak hematom di bagian
dan badan pasien masih dan badan pasien masih kepala nya sudah kecil dan
91
lemah lemah hampir tidak bengkak lagi
dan pasien sudah bisa duduk
A:Masalah belum teratasi A:Masalah belum teratasi
A:Masalah teratasi
P :Lanjutkan intervensi: P :Lanjutkan intervensi:
P : hentikan intervensi:
1. Pantau peningkatan 1. Pantau peningkatan
tekanan intrakranial tekanan intrakranial
2. Observasi TTV Tekanan 2. Observasi TTV Tekanan
darah meningkat dan darah meningkat dan Nadi
Nadi menurun menurun
3. Observasi GCS ( tingkat 3. Observasi GCS ( tingkat
kesadaran ) kesadaran )
4. Observasi muntah 4. Observasi muntah
proyektil proyektil
5. Observasi 5. Observasi adanya

adanyalateralisasi lateralisasi
6. Penatalaksanaa 6. Penatalaksanaa pemberian
pemberian obat obat
2 II S : Pasien mengatakan masih S : Pasien mengatakan masih S : Pasien mengatakan sakit

merasa sakit kepala merasa sakit kepala kepala tinggal sedikit
O: pasien nampak meringis O: pasien nampak meringis O: pasien nampak tidak meringis
dengan skala nyeri sedang dengan skala nyeri ringan (3) lagi dengan skala nyeri ringan
92
(4) A:Masalah belum teratasi (1)
A:Masalah belum teratasi P :Lanjutkan intervensi: A:Masalah teratasi
P :Lanjutkan intervensi: 1. Lakukan pengkajian nyeri P :hentikan intervensi:

secara komprehensif
1. Lakukan pengkajian 2. Gunakan tekhnik
nyeri secara komunikasi teraoupetik
komprehensif untuk mengkaji
2. Gunakan tekhnik pengalaman nyeri
komunikasi teraoupetik 3. Ajarkan teknik
untuk mengkaji nonfarmakologi
pengalaman nyeri 4. Tingkatkan istirahat
3. Ajarkan teknik 5. Pemberian obat / terapi
nonfarmakologi farmakologi
4. Tingkatkan istirahat
5. Pemberian obat / terapi
farmakologi
3 III S : Pasien mengatakan tidak S : Pasien mengatakan masih S : Pasien mengatakan sudah
bisa bangun dari tempat belum bisa bangun dari bisa bangun namun masih di
tidur dan BAB dan BAK di tempat tidur dan BAB dan bantu keluarga BAB dan
bantu keluarga BAK di bantu keluarga BAK
O: pasien nampak di bantu O: pasien nampak BAK dan O: pasien nampak sudah bisa
keluarga BAK dan BAB BAB di bantu keluarga bngun tapi BAK dan BAB
93
menggunakan pispot menggunakan pispot masih di bantu menggunakan
pispot
A:Masalah belum teratasi A:Masalah belum teratasi
A:Masalah teratasi
P :Lanjutkan intervensi: P :Lanjutkan intervensi:
P :hentikan intervensi:
1. Instruksikan keluarga 1. Instruksikan keluarga
untuk menjaga privasi untuk menjaga privasi
saat membantu pasien saat membantu pasien
BAB dan BAK BAB dan BAK
untuk memfasilitasi untuk memfasilitasi
kebersihan toiet setelah kebersihan toiet setelah
membuang kotoran atau membuang kotoran atau
urine urine
membersihkan alat membersihkan alat bantu
bantu BAK dan BAB BAK dan BAB (pispot)
(pispot) setelah di setelah di gunakan
gunakan 4. Instruksikan keluarga
4. Instruksikan keluarga untuk mengganti pakaian
untuk mengganti pasien jika sudah kotor
pakaian pasien jika atau terkontamina si
sudah kotor atau setelah BAK atau BAB
terkontamina si setelah
94
BAK atau BAB
95
B. Pembahasan
1. Pengkajian
Menurut Wilkinson dan Ahern (2014) penggkajian pada pasien
Trauma Capitis adalah tentang peningkatan tekanan intrakrania (TIK),
status neurologis seperti tanda vital, ukuran, bentuk dan reaksi pupil
cahaya, kesimetrisan pupil ; status kesadaran/ mental ; respon terhadap
stimulus nyeri ; kemampuan untuk mengikuti perintash ; kesimetrisan
respon motorik ; refleks, seperti babinski, berkedip, batuk, muntah atau
gag
Seadngkan yang di temukan selama tiga hari supervisi pengkajian
pada pasien Trauma Capitis di temukan data subjektif pasien mengatakan
muntah proyektil, pasien mengatakan nyeri kepala, pasien mengatakan
kepalanya bengkak, pasien mengtakan BAK dan BAB di bantu oleh
keluarga menggunakan pispot dan data objektif pasien tampak bagian
kepala terdapat hematom atau benjolan di bagian Fronto Occipital pasien
tampak dengan GCS Compos Mentis, pasien tampak meringis, P : Trauma
Capitis, Q : Nyut-nyut, R : kepala, S : sedang (5), T : hilang timbul, TTV :
TD : 120 / 80 mmHg, S: 36 °C, N : 70 x/menit, P : 20 x/menit, pasin
tampak BAB dan BAK di bantu oleh keluarga menggunakan pispot
Dengan demikian terdapat kesenjangan antara teori dan praktek
penelitian yaitu :
a. Data yang ditemukan dalam studi kasus tetapi tidak terdapat dalam
konsep teori adalah :BAK dan BAB di bantu keluarga menggunakan
pispot, penulis menilai data ini muncul karna pasien tidak bisa bangun
i
b. Data yang tidak di temukan dalam studi kasus tapi di temukan dalam
konsep teori adalah : Bradicardi, penulis menilai data ini tidak di
temukan karna Ny.R tida menunjujjkan tanda dari Bradicardi
2. Diagnosa keperawatan
Menurut (Wilkinson & Ahern, 2014; Nurarif & Kusuma, 2016)
diagnosa keperawatan yang dapat di temukan pada pasien Trauma Capitis
adalah Penurunan Kapasitas Adaptif Intrkranial, Nyeri akut berhubungan
cedera fisik, Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan
persepsi / kognitif, terapi pembatasan / kewaspadaan keamanan, misal
tirah baring, immobilisasi, kerusakan memori berhubungan dengan
hipoksia, gangguan neurologis ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d
oobtruksi jalan nafas, ditandai, dengan depsnea, ketidak efektifan bersihan
jalan napas berhubungan dengan obstruksi jalan napas, ditandai dengan
depsnea, Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan
perubahan kadar elektrolit serum, muntah, Resiko ketidak seimbangan
suhu tubuh Resiko pendarahan berhubungan dengan trauma, riwayat jatuh,
Resiko pendarahan berhubungan dengan trauma, riwayat jatuh, Resiko
ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan penurunan
ruangan untuk perfusi serebral, sumbatan aliran darah serebral, resiko
infeksi, Resiko cidera berhubungan dengan penurunman tingkat kesadaran,
gelisah, agitasi, gerakan involunter dan kejang, ansietas.
Sedangkan diagnosa keperawatan yang di temukan pada pasien Ny.
R selama tiga hari supervisi adalah penurunan kapasitas adaptif
ii
intrakranial berhubungan dengan Hematom, Nyeri akut berhubungan
dengan cedera akut, Defisit perawatan diri : eliminasi.
Dengan demikian terdapat kesenjangan antara diagnosa yang ada
pada teori dengan diagnosa yang di temukan pada kasus
a. Diagnosa yang ditemukan dalam studi kasus tapi tidak terdapat dalam
konsep teori adalah : Defisit perwatan diri : elimnasi, penulis menilai
diagnosa ini di tegakkan karna terdapat data-data yang mendukung
mengenai diagnosa ini, dimana pasien tidak mampu bangun dan
eliminasinya di bantu oleh keluarga.
b. Diagnosa yang tidak di temukan dalam studi kasus tetapi terapat dalam
konsep teori adalah :
ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d oobtruksi jalan nafas,
ditandai, dengan depsnea, penulis menilai diagnosa ini di tegakkan
di kasus karna pasien karna pasien tidak menunjukkan adanya
tanda tanda lupa ingatan, daya ingat pasien bagus
2) ketidak efektifan bersihan jalan napas b.d obstruksi jalan napas,
ditandai dengan depsnea, penulis menilai diagnosa ini di tegakkan
di kasus karna pasien karna pasien tidak menunjukkan adanya
tanda tanda sesak napas, bunyi ronghi dan tidak batuk
3) Hambatan mobilisasi fisik, penulis menilai diagnosa ini di
tegakkan di kasus karna pasien karna pasien tidak menunjukkan
adanya tanda tanda kerusakan atau cacat pada tubuh pasien
iii
serum, muntah. penulis menilai diagnosa ini di tegakkan di kasus
karna pasien karna pasien tidak menunjukkan adanya tanda tanda
dehidrasi turgor kulit baik
5) Resiko ketidak seimbangan suhu tubuh Resiko pendarahan b.d
trauma, riwayat jatuh, penulis menilai diagnosa ini di tegakkan di
kasus karna pasien karna pasien tidak menunjukkan adanya tanda
tanda Hipertermi atau Hipotermi
6) Resiko pendarahan b.d trauma, riwayat jatuh, penulis menilai
diagnosa ini di tegakkan di kasus karna pasien karna pasien tidak
menunjukkan adanya luka robek atau luka tusuk di tubuh pasien
7) Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d penurunan
ruangan untuk perfusi serebral, sumbatan aliran darah serebral,
penulis menilai diagnosa ini di tegakkan di kasus karna pasien
karna pasien tidak menunjukkan adanya tanda tanda penurunan
tingkat kesadaran ≤ 13.
8) Resiko infeksi, penulis menilai diagnosa ini di tegakkan di kasus
karna pasien karna pasien tidak menunjukkan adanya tanda tanda
infeksi seperti lika terbuka atau lesi pada pasien.
9) Resiko cidera b.d penurunman tingkat kesadaran, gelisah, agitasi,
gerakan involunter dan kejang, penulis menilai diagnosa ini di
tegakkan di kasus karna pasien karna pasien tidak menunjukkan
adanya tanda tanda gelisah atau banyak bergerak.
iv
10) Ansietas, penulis menilai diagnosa ini di tegakkan di kasus karna
pasien karna pasien tidak menunjukkan adanya tanda tanda
kecemasan pada diri pasien.
3. Perencanaan
Penurunan kapasitas adaptif intrakranial berhubungan dengan
Hematom adapun intervensi keperwatan yang di terapkan oleh penulis
antara lain : Pantau peningkatan tekanan inttrakrania, observasi TTV,
tekanan darah meningkat dan nadi menurun, observasi GCS ( tingkat
kesadaran ), observasi muntah proyektil, observasi adanya lateralisasi,
penatalaksanaa pemberian obat
Nyeri akut berhubungan dengan cedera fisik adapun intervensi
keperwatan yang di terapkan oleh penulis antara lain : lakukan pengkajian
nyeri secara komprehensif , gunakan tekhnik komunikasi teraoupetik
untuk mengkaji pengalaman nyeri, ajarkan teknik nonfarmakologi,
tingkatkan istirahat, pemberian obat / terapi farmakologi
Defisit perawatan diri : Eliminasi adapun intervensi keperwatan
yang di terapkan oleh penulis antara lain : Instruksikan keluarga untuk
menjaga privasi saat membantu pasien BAB dan BAK, instruksikan
keluarga untuk memfasilitasi kebersihan toiet setelah membuang kotoran
atau urine, instruksikan keluarga membersihkan alat bantu BAK dan BAB
(pispot) setelah di gunakan, instruksikan keluarga untuk mengganti
pakaian pasien jika sudah kotor atau terkontamina si setelah BAK atau
BAB
v
Penulis dalam menetapkan suatu intervensi keperwatan harus
mempertimbangkan beberapa faktor baik faktor pendukung dan faktor
penghambat. Adapun faktor pendukung diantaranya kelengkapan alat
pemeriksaan fisik yang di siapkan oleh penulis sebelum turun ke lahaan
praktek, pasien koperatif, adanya dukungan dari keluarga, pasien dan
tenaga medis yang ada di ruangan. Sedangkan faktor penghambat
diantaranya kurang nya waktu dalam berinteraksi dengan pasien.
4. Implementasi keperawatan
Penurunan kapasitas adaptif intrakranial berhubungan dengan
Hematom adapun intervensi keperwatan yang di implementasikan pada
hari pertama antara lain : Memantau peningkatan tekanan inttrakrania,
mengobservasi TTV tekanan darah meningkat dan Nadi menurun,
mengobservasi GCS ( tingkat kesadaran ), mengobservasi muntah
proyektil, mengobservasi adanya lateralisasi Melakukan pemberian obat.
Pada hari ke dua rencana keperawatan yang di implementasikan antara lain
: Memantau peningkatan tekanan inttrakrania, mengobservasi TTV
tekanan darah meningkat dan Nadi menurun, mengobservasi GCS ( tingkat
kesadaran ), mengobservasi muntah proyektil, mengobservasi adanya
lateralisasi Melakukan pemberian obat. Pada hari ketiga rencana
keperawatan yang di implementasikan antara lain : Memantau peningkatan
tekanan inttrakrania, mengobservasi TTV tekanan darah meningkat dan
Nadi menurun, mengobservasi GCS ( tingkat kesadaran ), mengobservasi
muntah proyektil, mengobservasi adanya lateralisasi Melakukan
pemberian obat.
vi
Nyeri akut berhubungan dengan cedera fisik adapun intervensi
keperwatan yang di implementasikan pada hari pertama antara lain :
Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif, menggunakan tekhnik
komunikasi teraoupetik untuk mengkaji pengalaman nyeri,mengajarkan
teknik nonfarmakologi, meningkatkan istirahat, melakukan pemberian
obat / terapi farmakologi. Pada hari kedua rencana keperawatan yang di
implementasikan antara lain : Melakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif, menggunakan tekhnik komunikasi teraoupetik untuk
mengkaji pengalaman nyeri, mengajarkan teknik nonfarmakologi,
meningkatkan istirahat, melakukan pemberian obat / terapi farmakologi.
Pada hari ketiga rencana keperwatan yang di implementasikan antara lain :
Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif, menggunakan tekhnik
komunikasi teraoupetik untuk mengkaji pengalaman nyeri,mengajarkan
teknik nonfarmakologi, meningkatkan istirahat, melakukan pemberian
obat / terapi farmakologi
Defisit perawatan diri : Eliminasi adapun intervensi keperwatan
yang di implementasikan pada hari pertama antara lain : Menginstruksikan
keluarga untuk menjaga privasi saat membantu pasien BAB dan BAK,
menginstruksikan keluarga untuk memfasilitasi kebersihan toiet setelah
membuang kotoran atau urine, menginstruksikan keluarga membersihkan
alat bantu BAK dan BAB (pispot) setelah di gunakan, menginstruksikan
keluarga untuk mengganti pakaian pasien jika sudah kotor atau
terkontamina si setelah BAK atau BAB. Pada hari kedua rencana
keperawatan yang di implementasikan antara lain : Menginstruksikan
vii
terkontamina si setelah BAK atau BAB. Pada hari ketiga rencana
keperwatan yang di implementasikan antara lain : Menginstruksikan
terkontamina si setelah BAK atau BAB
5. Evaluasi keperawatan
Diagnosa keperawata yang teratasi yaitu :
a. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial berhubungan dengan
Hematom. Diagnosa ini sudah teratasi karna pada bagian kepala yang
bengkak sudah hampir kembali normal
b. Nyeri akut berhubungan dengan cedera fisik. Diagnosa ini sudah
teratasi karna pasien sudah tidak meringis dan skala nyeri sudah
menjadi ringan yakni dengan skala nyeri 1
c. Defisit perawatan diri : Eliminasi. Diagnosa ini sudah teratasi karna
pasien sudah bisa bangun dan besok sudah bisa pulang kerumah
viii
Dengan demikian dalam evaluasi keperawatan diagnosa yang
ditegakkan pada pasien Ny S tidak ada diagnosa keperawatan yang
tidak teratasi semuanya teratasi.
ix
BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN.
A. Kesimpulan
1. Dalam melakukan pengkajian pada Ny R dengan masalah Trauma Capits ,
Data yang tidak dapat ditemukan dalam praktek tetapi terdapat dalam konsep
teori adalah Bradicardi dan penurunan tingkat kesadaran Sedangkan data
yang ditemukan pada praktek dan tidak ada pada konsep teori adalah
gangguan Eliminasi dimana pasien BAK dan BAB di bantu keluarga
menggunakan pispot.
2. Dalam menetapkan Diagnosa Keperawatan pada Ny R dengan maslah Trauma
Capitis. Menurut konsep teori terdapat 12 diagnosa keperawatan yang
ditetapkan adalah Penurunan kapasitas adaptif intrakranial, Nyeri b.d agen
cidera biologis kontraktur, terputusnya jaringan tulang, Hambatan mobilitas
fisik b.d kerusakan persepsi / kognitif, terapi pembatasan / kewaspadaan
keamanan, misal tirah baring, immobilisasi, kerusakan memori b.d hipoksia,
gangguan neurologis ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d oobtruksi jalan
nafas, ditandai, dengan depsnea, ketidak efektifan bersihan jalan napas b.d
obstruksi jalan napas, ditandai dengan depsnea, resiko kekurangan volume
cairan b.d perubahan kadar elektrolit serum, muntah, resiko ketidak
seimbangan suhu tubuh Resiko pendarahan b.d trauma, riwayat jatuh, resiko
pendarahan berhubungan dengan trauma, riwayat jatuh, resiko
ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan penurunan ruangan
untuk perfusi serebral, sumbatan aliran darah serebral, resiko infeksi, resiko
x
cidera berhubunngan dengan penurunman tingkat kesadaran, gelisah, agitasi,
gerakan involunter dan kejang, ansietas.
Sedangkan pada Ny R ditemukan tiga Diagnosa Keperawatan yaitu:
Penurunan kapasitas adaptif intrakranial, Nyeri akut berhubungan dengan
cedera fisik, Defisit keperawatan diri : Eliminasi
3. Dalam menentukan rencana keperawatan pada Ny R dengan masalah Trauma
Capitis Pada dasarnya rencana intervensi keperawatan yang ditetapkan penulis
berpedoman pada rencana intervensi keperawatan yang ada dalam konsep teori.
4. Pada tahap implementasi pada Ny R dengan masalah Trauma Capitis. Penulis
dalam melakukan implementasi keperawatan berpedoman pada implementasi
keperawatan yang ada pada konsep teori. Adapun faktor pendukung dalam
melaksanakan implementasi antara lain: pasien kooperatif, kerja sama yang
baik dari keluarga pasien, dan dukungan perawat dan pembimbing dalam
melakukan implementasi keperawatan, Sedangkan faktor penghambat dalam
melakukan implementasi adalah kurangnya waktu interaksi dengan pasien.
5. Dari hasil eveluasi keperawatan pada Ny R dengan masalah Trauma Capitis
terdapat tiga diagnosa yang teratasi yaitu Penurunan Kapasitas Adaptif
Intrakranial, Nyeri akut berhubungan denngan cedera fisik, Defisit perwatan diri
:Eliminasi
B. Saran
1. Diharapkan kepada bagian Rumah Sakit / staff agar dapat meningkatkan
pelayanan keperawatan di Rumah Sakit, khususnya pada pasien yang
mengalami Trauma Capitis. dan apabila mendiagnosa hasil pengkajian agar bisa
betul betul berpodaman pada data yang didapatkan dan memberikan lebih cepat
xi
pelayanan karena diketahui penyakit Trauma Capitis ini sangatlah berbahaya
bagi tubuh pasien
2. Diharapkan kepada semua perawat agar tetap menggunakan proses keperawatan
sebagai metode acuan pemecahan masalah, terutama dalam penangganan
masalah pada pasien yang mengalami hepatitis, mengingat begitu banyak
diagnosa keperawatan yang dapat muncul dalam proses keperawatannya.
3. Diharapkan kepada keluarga atau masyarakat agar mengetahui penyebab dan
dampak penyakit Trauma Capitis, serta dapat mencegah terjadinya Trauma
Capitis khususnya pada keluarga.
4. Dalam hal ini penulis ketika menyelesaikan pendidikan diharapkan dapat
mengaplikasikan pengetahuan yang diperoleh selama di Akper Mappa Ouddang
Makassar
xii
DAFTAR PUSTAKA
Arifin & risdianto. 2013. Cedera Kepala. Jakarta: Sagung Seto

Awloei dkk. 2016. Gambaran Cedera Kepala yang menyebabkan kematian
dibagian Forensik dan Medikolegal RSUP Prof Dr. R. D. Kandou.Manado:
e-jurnal Keperawatan Vol. 5 No. 1
Barara & jauhar. 2013. Asuhan Keperawatan Panduan Lengkap Menjadi Perawat
Profesiona. Jakarta: Pustaka Raya
Krisanty Dkk. 2013. Asuhan Keperawatan Gawat Darurat: Jakarta CV Trans Info
Media.
Mubarak. 2015. Standar Asuhan Keperawatan Dan Posedur Tetap dalam Praktik
Keperawatan. Jakarta: Salemba medika
Nurarif Amin & Kusuma Hardi.2016. Asuhan Keperawatan Berdasarkan

Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC.Jogjakarta:Medi Action
PPNI. 2016. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan:

Dewan Pengurus Pusat PPNI
Padilla. 2012. Keperawatan Medikal Bedah. Jogjakarta: Nuha Medika
RISKESDAS. 2013. Badan penelirian dan pengembangan kesehatan kementrian

kesehatan RI. Jakarta : RISKESDAS
Rendi & Margereth. 2012. Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. Jogjakarta:

Nuha Medika
Takalide dkk. 2017 Pengaruh terhadap Oksigenasi Prong terhadap perubahan

Saturasi Oksigen pasien Cedera Kepala Di Instalasi Gawat Darurat RSUP
Prof DR R D Kandou, Manado : e-jurnal Keperawatan Vol. 5 No. 1
Zamzami dkk. 2013. Angka Kejadian dan Outcome Cedera Otak di RS. Hasan
Sadikin, Bandung : Jurnal Neuroanestesia Indonesia. Vol. 2. No. 2
Winkinson & Ahern. 2014. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi 9. Jakarta:
EGC
xiii
Lampiran 1
INSTRUMEN PENELITIAN
A. Pengkajian
1. Pengkajian identitas klien
Nama :
MR :
Masuk ke RS :
Tanggal Lahir :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Alamat :
2. Penaggung jawab
Nama :
Usia :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Hub dengan klien :
B. Keluhan Utama
1. Alasan kunjungan/ keluhan utama
2. Faktor pencetus
3. Lamanya keluhan
4. Timbulnya keluhan
5. Faktor yang memeperberat
xiv
6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
7. Diagnosa medik
a. .................................................................................... Tanggal
b. .................................................................................... Tanggal
c. .................................................................................... Tanggal
C. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat kesehatan sekarang :
2. Riwayat kesehatan lalu :
3. Riwayat kesehatan keluarga :
Genogram 3 generasi
D. Riwayat Psikososial
1. Pola konsep diri :
2. Pola kognitif :
3. Pola koping :
4. Pola interaksi :
E. Riwayat Spritual
1. Keadaan klien beribadah :
2. Dukungan keluarga klien :
3. Ritual yang biasa dijalankan klien :
F. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum klien
a. Tanda-tanda distrus:
b. Penampilan dihubungkan dengan usia:
xv
c. Ekspresi wajah..................................... Bicara..........................................
Mood..........................................
d. Tinggi badan.......................................... Berat badan................................
Gaya berjalan
2. Tanda-tanda vital
Suhu.................................... Nadi................................... Pernafasan...............
Tekanan Darah........................................
3. Sistem pernafasan
a. Hidung (simetris).......................... Pernafasan cuping hidung..................
Secret........................... Polip..................... Epistaksis..............................
b. Leher : Pembesaran Kelenjar.............................. Tumor...........................
c. Dada : Bentuk dada...................................... Perbandingan ukuran
anterior dengan tranversal.............................. gerakan dada (kiri-kanan
apakah terdapat retraksi)........................ otot bantu pernafasan................
Suara nafas:........................... vocal premitus............. ronchi....................
wheezing................. stridor, rales. Clubbing finger..................................
4. Sistem Cardio Vaskular
a. Conjungtiva (anemia/tidak)................................... Bibir (pucat/cyanosis)
Arteri caritia (kuat/lemah)................................ Tekanan vena jugularis
(meninggi/tidak)
b. Ukuran jantung (normal-membesar).................. Ictus cordis/ Apes.........
c. Suara jantung : S1........................ S2....................... Bising......................
aorta....................... mur-mur.................... gallop......................................
5. Sistem pencernaan
xvi
a. Sklera (ikterus/tidak)........................ bibir (lembab, kering, pecah-
pecah)............................. labio skisis..................................
b. Mulut : stomatitis......................... palato skizis......................... jumlah
gigi...................... kemampuan menelan (baik/sulit).................................
c. Gaster : kembung.................................. nyeri......................... gerakan
peristaltik................................
d. Abdomen : hati (teraba/tidak)................................ line................... ginjal
................ faces.......................
e. Anus (lecet/tidak).............................. Haemorroid....................................
6. Sistem indra
a. Mata
- Kelopak mata....................... bulu mata...................... alis..................
- Visus (gunakan Sneller Chard)..................................
- Lapang-Pandang........................................................
b. Hidung
- Penciuman........................... perih di hidung..............................
trauma mimisan
- Sekret yang menghalangi penciuman..........................
c. Telinga
- Keadaan daun telinga..................................... kanal uaditorius bersih
............... serumen.................... fungsi pendengaran...........................
membran tympani.......................
7. Sistem syaraf
a. Fungsi celebral
xvii
- Status mental orientasi............................ daya ingat.........................
perhatian dan perhitungan................... bahasa....................................
- Kesadaran (eyes............................ motorik............................. verbal)
- Bicara (ekspresi dan resiptive)
b. Fungsi cranial
Nervus I : ..................................
Nervus II : Visus ............................ lapang pandang.................
Nervus III, IV, VI : Gerak bola mata............... pupil isokhor/ anisokhor
Nervus V : Sensorik............................. Motorik.........................
Nervus VII : Sensorik................. otonom................ motorik........
Nervus VIII : Pendengaran............ otonom........... motorik...........
Nervus IX : ..............................
Nervus X : Gerakan uvula........... rangsangan muntah/menelan
Nervus XI : Stemocledomatoideus................ tonus otot.............
kekuatan otot
Nervus XII : Gerakan lidah..............................
c. Fungsi motorik : massa otot............................ tonus otot....................
kekuatan otot...................
d. Fungsi sensorik suhu....................... nyeri...................... getaran..............
posisi................................ diskriminasi................................
e. Fungsi cerebellans : kordinasi.................... keseimbangan.......................
f. Refleks :
g. Iritasi meningan :
8. Sistem Muskulo Skeletal
xviii
a. Kepala : bentuk kepala................................... gerakan..............................
b. Vertebrae : scoleosia....................... lerdosis............... kiposia..................
gerakan........................ POM..................... fungsi gerak...........................
c. Pelvis : gaya jalan...................... gerakan....................... POM..................
trandelberg test........................ ortolani/barlow.........................................
d. Lutut : bengkak................ kaku........................ gerakan...........................
MC murray test...................... ballotement test
e. Kaki bengkak, gerakan..................... kemampuan berjalan
f. Kaki : bengkak........... gerakan............. ROM........... bahu.......................
9. Sistem integumen
a. Rambut : Warna.............................. mudah dicabut
b. Kulit : warna........... temperatur............. kelembaban.............. bulu kulit
...... erupsi........... tahi lalat............ ruam................
c. Kuku : warna.......................... permukaan kuku.................... mudah
patah.......................... kebersihan
10. Sistem endokrin
a. Kelenjar thypoid............................
b. Ekskresi urine berlebihan.................. polydipsi...................... poly phagi
c. Suhu tubuh yang tidak seimbang................... keringat berlebihan............
d. Riwayat bekas air seni dikelilingi semut.............................
11. Sistem perkemihan
a. Odema palpebra................ moon face................. odema anasarka...........
b. Keadaan kandung kemih...................................
c. Nocturia.................... Dysuria......................... kencing batu.....................
xix
d. Penyakit hubungan seksual
12. Sistem reproduksi
a. Wanita
 Payudara : puting.............. areola mammae.............. simetris..............
 Labia mayora dan minora bersih............... secret............... bau...........
b. Laki-laki
 Keadaan gland penis : Urethra....................... kebersihan.....................
 Testis : sudah turun/ belum)..........................
 Pertumbuhan rambut : kumis................ janggut............. ketiak...........
 Pertumbuhan jakun....................... perubahan suara.............................
13. Sistem immun
a. Allergi : (cuaca debu, bulu binatang, zat kimia).......................................
b. Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : flu.......................
ulticaria................... lain-lain.............................
G. Aktivitas sehari-hari
1. Nutrisi
a. Selera makan : ..........................
b. Menu makan dalam 24 jam : ........................
c. Frekwensi makan dalam 24 jam : .......................
d. Makanan yang disukai dan makanan pantangan : ....................
e. Pembatasan pola makan : ...................................
f. Cara makan (bersama keluarga/ alat makan yang digunakan...................
2. Cairan
a. Jenis minuman yang dikonsumsi dalam 24 jam........................................
xx
b. Frekuensi minuman............................
c. Kebutuhan cairan dalam 24 jam..........................
3. Eliminasi BAB dan BAK
a. Tempat pembuangan : .............................
b. Frekwensi : .................../ hari............ teratur/tidak
c. Konsistensi : keras................ lembek.................. cair
4. Olahraga
a. Program olah raga : .......................................
xxi

330cecd642623c5de29479ed49ae24a4 (1)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

330cecd642623c5de29479ed49ae24a4 (1)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KARYA TULIS ILMIAH

ASUHAN KEPERWATAN KLIEN YANG MENGALAMI CEDERA

AKADEMI KEPERAWATAN MAPPA OUDANG

ASUHAN KEPERWATAN KLIEN YANG MENGALAMI CEDERA

AKADEMI KEPERAWATAN MAPPA OUDANG

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : MUH. YASIN

Judul KTI : ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN YANG MENGALAMI

CEDERA KEPALA DENGAN MASALAH KEPERAWATAN NYERI

PENURUNAN KAPASITAS ADAPTIF INTRAKRANIAL DI RUMAH SAKIT

Dengan ini menyatakan bahwa Karya Tulis Ilmiah sebagaimana disebutkan

pernah dikumpulkan oleh orang lain untuk memperoleh gelar akademik.

Makassar, 14 April 2018

Nama : Muh. Yasin

Tempat/Tanggal Lahir : Sumbarrang, 09 April 1998

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat Lengkap : Sumbarrang, Desa Borong Pa’la’la’, Kecamatan

Pattallassang, Kabupaten Gowa

1. Pada Tahun 2003-2009 SD MIS Borong Pa’la’la’

2. Pada Tahun 2009-201 SMP Negeri 2 Pattallassang

3. Pada Tahun 2012-2015 SMK Pratidina Makassar

4. Pada Tahun 2015-2018AKPER Mappa Oudang Makassar

Menghidupkan dan Mematikan, yang Rahmat-Nya meliputi langit dan bumi,

mudah-mudahan terlimpah kepada Nabiullah Muhammad SAW, yang membawa

“Asuhan Keperawatan CederaKepala Dengan Masalah Penurunan Kapasitas

Adaptif Intrakranial di Rumah Sakit Bhayangkara Makassar”.

Penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini dimaksudkan untuk menguraikan secara

singkat pelayanan dan perawatan klien mengalami “Cedera Kepala”. Di ruang

Perawatan ICU Rumah Sakit Bhayangkara Makassar.

yang sebesar-besarnya kepada:

Peneliti menyadari bahwa dalam penyusunan karya tulis ilmiah ini

bersifat membangun penulis akan menerima dengan senang hati.

Makassar,05 Mei 2018

MUH. YASIN. ASUHAN KEPERWATAN KLIEN YANG MENGALAMI

MUH. YASIN. NURSING CLIENT TREATMENT EXPERIENCING

A. Latar Belakang ................................................................... 1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Tinjauan Tentang Subyek Masalah ..................................... 7

BAB III METODE PENELITIAN

A. Pendekatan Penelitian ......................................................... 62

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan ........................................................................ 103

DAFTAR PUSTAKA ................................................................. 106

Tabel 2.1 Tujuan dan intervensi diagnosa keperawatan penurunan

ketidakseimbangan suhu tubuh………………...........….................... 47

Tabel 2.8 Tujuan dan Intervensi Diagnosa Keperawatan

Tabel 2.9 Tujuan dan Intervensi Diagnosa Keperawatan

resiko Ketidak efektifan perfusi jaringan otak.................................. 53

Tabel 2.10 Tujuan dan Intervensi Diagnosa Keperawatan

Tabel 2.11Tujuan dan Intervensi Diagnosa Keperawatan

Tabel 2.12 Tujuan dan Intervensi Diagnosa Keperawatan

Tabel 3. 1 Jadwal Penelitian ………………………………………………....... 64

Tabel 4. 1 Aktivitas Sehari hari........................................................................... 77

Tabel 4. 2 Pemeriksaan Darah Rutin................................................................... 78

Tabel 4. 3 klasifikasi data.................................................................................... 79

Tabel 4. 4 Analisa Data ....................................................................................... 79

Tabel 4. 5 Intervensi ............................................................................................ 82

Tabel 4. 6 Implementasi ...................................................................................... 85

Tabel 4. 7 Evaluasi .............................................................................................. 90

Gambar 2.1 Anatomi Otak ................................................................................. 12

Gambar 4.1 Genogram tiga generasi .................................................................. 69

Trauma Capitis : Cedera Kepala

Lampiran 1 : Instrumen Penelitian