Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Lumban Ruhap menerangkan bahwa dengan
sesungguhnya bahwa:

Nama : Roida Sibarani

NIP : 1212046504580002

Tempat /Tanggal Lahir : Tigalingga/ 24 April 1958

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Bertani

Kewarganegaraan : Indonesia

Agama : Kristen Prostestan

Alamat : Dusun Bange, Desa Lumban Ruhap, Kecamatan Habinsaran.

Telah meninggal dunia pada :

Hari/Tanggal : Minggu/19 Februari 2017

Tempat Kematian : RSU Murni Teguh Medan

Sebab Kematian : Sakit Kanker

Demikian surat keterangan kematian ini kami buat untuk dapat dipergunakan sesuai
keperluannya.

Lumban Ruhap, 28 September 2018

Kepala Desa Lumban Ruhap

Dosman Panjaitan

Anda mungkin juga menyukai